高血壓藥物治療（64頁）醫(yī)學(xué)課件教學(xué)課件

1、高血壓藥物治療2021/7/91血壓的調(diào)節(jié)2021/7/92血壓水平的定義和分類分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓12080正常高值1201398089高血壓 140 90 1級(jí)高血壓(輕度)1401599099 2級(jí)高血壓(中度)160179100109 3級(jí)高血壓(重度)180110單純收縮期高血壓1403.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病年齡10mol/L-心血管危險(xiǎn)因素去掉：缺乏體力活動(dòng)、CRP新增新增變化2021/7/95影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素左心室肥厚：心電圖：Sokolo

2、w-Lyons38mv或Cornell2440mmmms，超聲心動(dòng)圖LVMI：男125,女120g/m2 頸動(dòng)脈超聲IMT0.9mm,或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s（* 選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)0.9（* 選擇使用）估算的腎小球?yàn)V過率降低（eGFR133mol/L(1.5mg/dL) ;女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿?。嚎崭寡牵?.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL）、糖化血紅蛋白：（HbA1c）6.5%-伴臨床疾患（原為并存的臨床情況

3、（ACC） ）糖尿病原為單獨(dú)一列，現(xiàn)并入伴臨床疾患一列微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol） 新增2021/7/97降壓藥治療對象血壓160/100mmHg；高血壓合并糖尿病、或已有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥者；凡血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制者。從心血管危險(xiǎn)分層的角度，高危和極高危的患者必須使用高血壓藥物強(qiáng)化治療。2021/7/98降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量：初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要。盡量應(yīng)用長效制劑：建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓

4、與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合用藥：2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對血壓160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。2021/7/99治療目標(biāo)值高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。細(xì)化降壓目標(biāo)2005年2010年一般高血壓患者140/90140/90高血壓伴慢性腎病130/80130/80高血壓伴糖尿病130/80130/

5、80高血壓冠心病-130/80高血壓合并心力衰竭-130/80高血壓伴腦卒中-140/90老年高血壓SBP150SBP1502021/7/9109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:34:07 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday,

6、July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/1220

7、21/7/911抗高血壓藥作用部位及機(jī)制2021/7/9129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:34:07 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/122

8、022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/122021/7/913常用降壓藥種類的臨床選擇CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血

9、管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑；D:噻嗪類利尿劑；BK：受體阻滯劑；+：適用； ：證據(jù)不足或不適用； ：可能適用； *：袢利尿劑； *：螺內(nèi)酯：對伴心肌梗死病史者可用長效CCB控制高血壓。 分 類適 應(yīng) 癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（去掉：妊娠）無快速型心律失常, 心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過速-度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動(dòng)脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/

10、微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑 (醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、穩(wěn)定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運(yùn)動(dòng)員-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭ARB&ACEI適應(yīng)癥得到擴(kuò)展新增4項(xiàng)新增4項(xiàng)2021/7/9

11、142021/7/915一、ACEI類作用機(jī)制ACEI能競爭性地阻斷AngI轉(zhuǎn)化為AngII，從而降低循環(huán)和局部的AngII水平。ACEI可增高緩激肽的水平，增加一氧化氮和有血管活性的前列腺素(前列環(huán)素和前列腺素E，)的釋放。ACET還能阻斷血管緊張素1-7的降解，使其水平增加，從而通過加強(qiáng)刺激血管緊張素1-7受體，迸一步起到擴(kuò)張血管及抗增生作用。2021/7/916擴(kuò)張血管，外周血管阻力；AngII水平，對交感縮血管纖維末梢作用，去甲腎上腺素的釋放，直接作用與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制交感活性；抑制和逆轉(zhuǎn)心血管重塑；2021/7/917抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，抑制粥樣斑塊的形成；醛固酮合成，水鈉潴留作用

12、，心臟負(fù)荷；醛固酮對心血管系統(tǒng)的不良影響；尿蛋白排泄，間質(zhì)纖維化，延緩腎功能惡化。2021/7/918適應(yīng)癥：1、肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效；特別適用于伴有心衰、心梗后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。2021/7/919不良反應(yīng)：刺激性干咳血管性水腫低血壓、皮疹（少見）2021/7/920禁忌癥：高鉀血癥妊娠婦女雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐超過225mmol/L時(shí)慎用2021/7/921用量和用法卡托普利：商品名： 開博通規(guī)格：12.5mg；25mg1小時(shí)達(dá)最高血濃度，t1/2約4小時(shí)，作用維持68小時(shí)。 口服：1次2550mg，1日75150mg。開始時(shí)

13、每次25mg，1日3次（飯前服用）；漸增至每次50mg，1日3次。每日最大劑量為300mg 2021/7/922培哚普利 商品名：雅施達(dá);規(guī)格：橢圓形刻痕片，4mg/片用法：1小時(shí)后血藥濃度達(dá)峰值。生物利用度6595，食物對吸收影響明顯。t1/2約30小時(shí) ；用法：口服，4mgQd，可根據(jù)病情增至1日8mg。老年患者及腎功能低下患者酌情減量 2021/7/923培垛普利半衰期大于24小時(shí)，優(yōu)于其它ACEILpez-Sendn J, et al. European Heart Journal (2004) 25, 14541470.培哚普利半衰期更長，降壓療效覆蓋24小時(shí)藥物半衰期培哚普利24小

14、時(shí)雷米普利8-14小時(shí)賴諾普利12小時(shí)福辛普利12小時(shí)依那普利11小時(shí)貝那普利11小時(shí)卡托普利2小時(shí)2021/7/924Physicians desk reference. 2001. 培哚普利T/P比值更高，降壓更平穩(wěn)培垛普利 2021/7/925Tan KW, Leenen FH. Br J Clin Pharmacol. 1999;48:628-630培哚普利降壓療效更持久即使漏服不影響降壓療效組間比較，血壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性2021/7/926依那普利 商品名：依蘇規(guī)格：5mg；10mg藥動(dòng)學(xué)：吸收迅速，0.52h血藥達(dá)峰，半衰期11小時(shí) ；體內(nèi)可被水解，水解產(chǎn)物仍具藥理活性；吸收不

15、受食物的影響。適應(yīng)癥：各期原發(fā)性高血壓；腎血管性高血壓；各級(jí)心力衰竭。 2021/7/927用法：ET：根據(jù)嚴(yán)重程度，起始劑量為10-20mgQd.輕度ET ，起始10mgQd。其它程度ET，起始20mgQd。維持量20mgQd，最大量40mgQd;RET：較小量（5mg或以下）開始.根據(jù)需要調(diào)整。對于多數(shù)病人，服用20mgQd多收到預(yù)期的療效。慎與與利尿劑合用2021/7/928貝那普利商品名：洛丁新規(guī)格：10mg吸收迅速，生物利用度低（約28）。半衰期約11小時(shí)；用法：首劑10mgQd，據(jù)病情可漸增至40mgQd；嚴(yán)重腎功不全或心衰者或服用利尿藥患者，首劑5mg，充血性心衰患者，每日劑量為

16、2.520mg 2021/7/929二、ARB類作用機(jī)制阻斷血管緊張素1型受體而起到降壓作用適應(yīng)癥：同ARB類，以及不能耐受其副反應(yīng)的患者。不良反應(yīng)2021/7/930常見藥物的用法氯沙坦(科索亞)規(guī)格：50mg起始和維持劑量50mgQd。3-6周可達(dá)最大降壓效果。最大量100mg。血容量不足的病人(例如應(yīng)用大劑量利尿劑)，可考慮 25mgQd的起始量；老年病人或腎損害病人包括做血液透析的病人，不必調(diào)整起始劑量。對有肝功能損害病史的的病人應(yīng)考慮使用較低劑量2021/7/931纈沙坦：商品名：代文、托平規(guī)格：80mg推薦劑量：80mg，qd，2周內(nèi)出現(xiàn)抗高血壓作用，4周后作用達(dá)最大。不影響心率。

17、日劑量可增至160mg或加用利尿劑。老年患者無需調(diào)整劑量。突然停藥時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)血壓反跳和其它臨床不良反應(yīng)。多劑量服用本藥對總膽固醇、空腹甘油三酯、空腹血糖和尿酸無明顯影響。2021/7/932厄貝沙坦 （安博維）規(guī)格：0.15g藥動(dòng)：不受食物的影響；達(dá)峰11.5h，半衰期為1115h.適應(yīng)癥：EHT EHT+ Diabetic Nephropathy推薦起始劑量為0.15gQd。根據(jù)病情可增至0.3gQd。2021/7/933替米沙坦(嘉瑟宜、美卡素)規(guī)格：40mg ;80mg 用法：常用首劑40mgQd,2080mg的范圍內(nèi)，降壓療效與劑量有關(guān)。最大量為80mgQd。48周達(dá)最大療效；輕中度

18、腎功能不良的病人，不需調(diào)整劑量； 輕中度肝功能不全的病人，每日不應(yīng)超過40mg。老年人服用本品不需調(diào)整劑量。2021/7/934三、受體阻滯劑作用機(jī)制 抑制腎上腺素能受體,減慢心率,減弱心肌收縮力,降低血壓,減少心肌耗氧量,防止兒茶酚胺對心臟的損害,改善左室和血管的重構(gòu)及功能。降壓迅速、強(qiáng)力 2021/7/935三、受體阻滯劑適應(yīng)癥各種不同嚴(yán)重程度的高血壓，尤其是心律較快的中青年患者或合并心絞痛患者；對老年高血壓療效較差。2021/7/936三、受體阻滯劑不良反應(yīng)心動(dòng)過緩；撤藥綜合征；增加胰島素抵抗；掩蓋和延長降糖治療過程中的低血糖癥。2021/7/937三、受體阻滯劑禁忌癥急性心衰支氣管哮喘

19、病竇綜合征房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病患者禁用2021/7/938常見代表藥物美托洛爾（倍他洛克）：規(guī)格：25mg;47.5mg2A類 (心臟選擇性-受體阻斷藥)。1-受體選擇性阻斷作用，對心臟的作用如減慢心率、抑制心收縮力、降低自律性和延緩房室傳導(dǎo)時(shí)間。其對血管和支氣管平滑肌的收縮作用較弱，因此對呼吸道的影響也較小。美托洛爾也能降低血漿腎素活性。2021/7/939用法：治療高血壓100200mg Bid.適應(yīng)證：高血壓、心絞痛，心律失常，甲亢，心肌梗塞后的維持治療。 禁忌癥：低血壓、顯著心動(dòng)過緩(心率90%），首過效應(yīng)低（10%），血藥濃度達(dá)峰時(shí)間1.73.0小時(shí)，穩(wěn)定血藥濃度在2060g/L

20、，給藥后肺、腎、肝含量最高，體內(nèi)半衰期長（t1/2 10小時(shí)）。該藥的50%經(jīng)肝臟代謝，50%由腎臟排泄，有平衡消除的特點(diǎn)。規(guī)格：康忻2.5mg，白色心形刻痕薄膜衣片。 康忻5mg：淡黃色心形刻痕薄膜衣片。 2021/7/941適應(yīng)證：原發(fā)性高血壓、心絞痛。 用法：Qd，起始劑量2.5mg，最大劑量每日不超過10mg。對有輕中度肝腎功能不全者劑量不需調(diào)整，晚期腎功能不全(肌肝廓清率20毫升/分)及嚴(yán)重肝功能不全者，每日劑量不宜超過10mg。 2021/7/942四、鈣離子拮抗劑（CCB）40多年前 合成異搏定60年代 心痛定問世70年代初 Fleckenstein提出鈣拮抗劑（CCBs) 概念

21、70年代后 用于心絞痛、心律失常、HMC等治療70年代末 用于高血壓治療90年代 安全性方面爭議及探討2021/7/943一、鈣通道阻滯藥分類二氫吡啶類（dihydropyridines, DHPs）：硝苯地平（nifedipine）、尼卡地平（nicardipine）、尼群地平（nitrendipine）、氨氯地平（amlodipine）、尼莫地平（nimodipine）等。苯二噻氮卓類（benzothiazepines BTZs）：地爾硫zhuo（diltiazem）、克侖硫zhuo（clentiazem）、二氯呋利（diclofurine）等。苯烷胺類（phenylalkylamines

22、, PAAs）：維拉帕米（verapamil）、加洛帕米（gallopamil）、噻帕米（tiapamil）等。2021/7/944鈣離子拮抗劑機(jī)理：通過阻斷細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮-收縮偶聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。還能減輕血管緊張素和1腎上腺受體的縮血管反應(yīng)，減少腎小管鈉重吸收。2021/7/945本類藥物特點(diǎn)老年患者有較好的療效；高鈉攝入不影響療效；非甾體抗炎藥不干擾降壓效果；嗜酒患者也有較好降壓效果；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長期使用有抗動(dòng)脈硬化作用2021/7/946不良反應(yīng)心率加快，面部潮紅，頭痛，下肢水腫，禁忌癥：非二氫嘧啶

23、類：心衰，竇房功能低下或心室傳導(dǎo)阻滯患者2021/7/947硝苯地平商品名：心痛定，拜新同用法：心痛定（硝苯地平片）短效規(guī)格：10mg適應(yīng)癥：（1）心絞痛：變異型心絞痛；不穩(wěn)定型心絞痛；慢性穩(wěn)定型心絞痛。（2)高血壓（單獨(dú)或與其他降壓藥合用)。 2021/7/948心痛定（硝苯地平片）用法：(1)從小劑量開始服用,起始量1片Tid；維持劑量1-2片Tid 。部分有明顯冠脈痙攣的患者,可用至23片Tid 。最大劑量不宜超過120mgQd。如果病情緊急,可嚼碎服或舌下含服10mg/次(一次1片),根據(jù)患者對藥物的反應(yīng),決定再次給藥。(2)通常調(diào)整劑量需714天。如果患者癥狀明顯,病情緊急,劑量調(diào)整

24、期可縮短。根據(jù)患者對藥物的反應(yīng)、發(fā)作的頻率和舌下含化硝酸甘油的劑量,可在3天內(nèi)將硝苯地平的用量從1020mg調(diào)至30mgTid。(3)在嚴(yán)格監(jiān)測下的住院患者,可根據(jù)心絞痛或缺血性心律失常的控制情況,每隔46小時(shí)增加1次,每次10mg(每次1片)。2021/7/949拜新同（長效）拜新同為圓形雙凸的堅(jiān)硬玫瑰紅色薄膜衣片。 規(guī)格：30mg用法：拜新同 30mg片劑一次30mg(一次1片)，一日1次、 注意：通常整片藥片用少量液體吞服，請勿咬、嚼、掰斷藥片；胃腸道嚴(yán)重狹窄的患者慎用！2021/7/950氨氯地平商品名：絡(luò)活喜、蘭迪、壓氏達(dá)、規(guī)格：5mg(白色片)。 用法：初始劑量約為5mgQd，根據(jù)

25、患者的臨床反應(yīng)，可將劑量增加至10mgQd，本品與噻嗪類利尿劑、-受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑合用時(shí)不需調(diào)整劑量。禁忌癥：對二氫吡啶類鈣拮抗劑過敏的病人禁用。2021/7/951非洛地平商品名：波依定（緩釋片）、立諾等 規(guī)格：（1）2.5mg （2）5mg （3）10mg 用法：劑量應(yīng)個(gè)體化。晨服，藥片不能掰、壓或嚼碎。 最初劑量一次5mgQd，可根據(jù)患者反應(yīng)將劑量減少至2.5mgQd或增加至10mgQd。劑量調(diào)整間隔一般不少于2周。建議劑量范圍2.510mgQd。老年患者（65歲以上）的初始劑量為每日2.5mg 2021/7/952吲達(dá)帕胺 商品名：壽比山規(guī)格：2.5mg 適應(yīng)癥：用于

26、治療高血壓。 主要用于治療輕度、中度高血壓，對腎性高血壓、糖尿病性高血壓有較好的療效。 用法用量：成人常用量 2.5mgQd。 禁忌癥：對磺胺過敏者，嚴(yán)重腎功能不全，肝性腦病或嚴(yán)重肝功能不全，低鉀血癥。 2021/7/953地爾硫卓商品名：恬爾心規(guī)格：30mg 主要適應(yīng)癥：1.冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心絞痛和勞力型心絞痛。 2.高血壓。 用法：起始劑量一次30mg，一日4次，餐前及睡前服藥，每1-2天增加一次劑量，直至獲得最佳療效。平均劑量范圍為一日90-360mg(3-12片)。 2021/7/954五、D（利尿劑）利尿藥1. 藥理作用：初期血容量 后期血管壁細(xì)胞內(nèi)Na+2. 藥物及應(yīng)用：雙氫氯噻

27、嗪(單用-輕度；合用-中重度)呋噻米(用于高血壓危象)3. 不良反應(yīng)：長期大劑量用，低血鉀、高血糖、高血脂、 高尿酸2021/7/955指南高血壓藥物選擇推薦JNC 7大多數(shù)高血壓患者應(yīng)常規(guī)單一或聯(lián)合使用噻嗪類利尿劑ESH 20075類主流降壓藥（噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI、ARB、受體阻滯劑）均可以單藥或聯(lián)合的方式用于起始及維持降壓JSH 2009降壓治療應(yīng)首選利尿劑、CCB、ACEI、ARB或受體阻滯劑，單藥或聯(lián)合中國高血壓指南2005利尿劑、受體阻滯劑、CCB、ACEI和ARB及低劑量復(fù)方制劑使幾種主要的降壓藥物，均可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥NICE 200655歲或黑人患

28、者應(yīng)首選噻嗪類利尿劑或CCB多項(xiàng)權(quán)威指南推薦利尿劑作為高血壓治療首選用藥Hypertension Research (2009) 32, 3339.uk/nicemedia/live/10986/30114/30114.pdfHypertension. 2003;42:1206-1252European Heart Journal (2007) 28, 146215362021/7/956 利尿劑適用于大多數(shù)無利尿劑禁忌證高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓/單純收縮期高血壓血壓控制不佳/難治性高血壓充血性心力衰竭合并高血壓利尿劑降壓的優(yōu)勢人群2021/7/957利尿劑分類Saund

29、ers：2006-11-10；ISBN: 1416030530Hypertension: a companion to Braunwalds heart disease噻嗪類利尿劑保鉀利尿劑襻利尿劑腎髓襻升支粗段皮質(zhì)部阻斷鈉-鉀-氯共同轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制對氯化鈉的主動(dòng)重吸收作用于遠(yuǎn)曲小管阻斷鈉-氯共同轉(zhuǎn)運(yùn)體減少Na+和Cl-重吸收遠(yuǎn)曲小管和集合管抑制鈉-氫共同轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制Na+再吸收和減少K+分泌2021/7/958噻嗪類利尿劑的降壓機(jī)制N Engl J Med 2009;361:2153-642021/7/959不同種類利尿劑適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證禁忌證噻嗪類利尿劑 大多數(shù)無利尿劑禁忌證高血壓患者的初始

30、和維持治療尤其適合老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴肥胖或充血性心力衰竭的高血壓患者可作為二線用藥與RAAS抑制劑聯(lián)合用于合并2型糖尿病高血壓患者禁忌證：痛風(fēng)、低鉀血癥重度腎功能不全相對禁忌證：妊娠，妊娠前7個(gè)月盡量不用利尿劑，但可用于血容量過高患者襻利尿劑 主要用于伴腎功能不全、充血性心力衰竭、腎病綜合征的高血壓患者以及某些難控制的高血壓保鉀利尿劑常與其他利尿劑合用原發(fā)性醛固酮增多癥所致高血壓首選降壓藥物由于可能導(dǎo)致高血鉀，腎功能不全者慎用服藥前血清鉀超過5.5mmol/L者禁用。2021/7/960不同種類利尿劑的正確用法和用量利尿劑類型推薦的用法和用量噻嗪類利尿劑推薦使用小劑量每日HCTZ

31、12.525mg每日吲達(dá)帕胺1.252.5mg或其緩釋片1.5mg；或另一種噻嗪類利尿劑的等效劑量推薦小劑量噻嗪類利尿劑與RAAS抑制劑合用，或使用利尿劑緩釋劑型吲達(dá)帕胺緩釋片1.5mg與普通片2.5mg相比，降壓療效相似，但降壓更平穩(wěn)，低血鉀發(fā)生相對危險(xiǎn)降低62.5%襻利尿劑當(dāng)eGFR低于30ml/min/1.73m2時(shí)，可選用襻利尿劑呋塞米降壓劑量通常為每日2080mg，分2次口服治療心衰的劑量為每次2080 mg，每日23次保鉀利尿劑復(fù)方阿米洛利每片含阿米洛利2.5 mg，每次2片，每日2次口服醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯每日2040mg；依普利酮每日50100mg。2021/7/961應(yīng)對利

32、尿劑代謝不良反應(yīng)基本策略不良反應(yīng)應(yīng)對方法電解質(zhì)紊亂低鉀血癥：基線血鉀水平3.8mmol/L，推薦與RAAS抑制劑或保鉀利尿劑合用低鈉血癥：應(yīng)增加飲食鈉鹽攝入，限制水?dāng)z入，必要時(shí)停用利尿劑并輸注等滲或高滲鹽水低磷血癥：一般無需特殊治療糖代謝障礙在使用噻嗪類利尿劑同時(shí)，給予補(bǔ)鉀或合用保鉀利尿劑，糖代謝異?？稍谝欢ǔ潭鹊玫礁纳剖褂美騽┢陂g出現(xiàn)糖尿病，推薦加用或改用ACEI、ARB類藥物高尿酸血癥尚不建議對無癥狀高尿酸血癥進(jìn)行治療出現(xiàn)臨床癥狀，應(yīng)多飲水，口服碳酸氫鈉堿化尿液，必要時(shí)同時(shí)給予丙磺舒、苯溴馬隆等藥物促進(jìn)尿酸排出血清肌酐水平增加推薦減少利尿劑使用劑量，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充容量治療體位性低血壓 建

33、議晨服利尿劑，并指導(dǎo)患者避免快速直立，必要時(shí)減少利尿劑用量或停用利尿劑在利尿劑使用前和使用過程中定期監(jiān)測血離子、腎功和血糖，助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正噻嗪類利尿劑所致不良反應(yīng)。2021/7/962降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢三藥聯(lián)合推薦：A+C+D優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+阻滯劑ACEI+阻滯劑D-CCB+ACEI阻滯劑+阻滯劑ARB+阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+阻滯劑明確優(yōu)選聯(lián)合治療方案2021

34、/7/963選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖BDAC確診高血壓血壓160/100mmHg; 或低危患者血壓160/100mmHg ；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊?對象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； : 受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。 C+D+AC+DC+BA+DC+AC+