造影劑外滲的預(yù)防和外滲后的正確預(yù)防和處理方法(節(jié)選)

1、造影劑外滲的預(yù)防和外滲后的正確預(yù)防和處理方法(節(jié)選) 1.2 造影方法： 本院運(yùn)用GE公司生產(chǎn)的64排螺旋CT專用高壓注射器，使用非離子型造影劑：碘海醇注射液(350mgI/ml)，給藥量按每公斤體重1.52.0ml HYPERLINK /jisuanji/ 計(jì)算(成人一般用藥量在7595ml之間)，注射速率1.55.5ml/s,注射時(shí)間2540s。掃描時(shí)根據(jù)掃描部位及病灶的強(qiáng)化情況決定掃描部位的動(dòng)脈期、靜脈期以及是否需延遲掃描。1.3 臨床表現(xiàn)： 本科造影劑外滲的病例中，肥胖和肌肉松弛的老年人較常見。輕者范圍局限，表現(xiàn)為針刺局部皮丘樣腫脹，較重者表現(xiàn)為穿刺部位腫脹、皮膚蒼白、前臂因?yàn)槟[脹而飽

2、滿;重者腫脹可以累及整個(gè)上肢軟組織。除了軟組織腫脹外，皮膚可出現(xiàn)水泡。由于造影劑濃度高，久留于肌間隙內(nèi)，有發(fā)生肌肉壞死的可能，因此我們必須及時(shí)處理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。 2 護(hù)理措施 2.1 穿刺前的護(hù)理 (1) CT增強(qiáng)掃描，護(hù)士必須嚴(yán)格按CT增強(qiáng)掃描操作流程進(jìn)行操作，耐心向病員講解注意事項(xiàng)，了解有無(wú)過(guò)敏史，了解肝、腎功能以及臨床的用藥情況。(2)為患者做好心理護(hù)理，耐心詢問并回答患者提出的疑問，在造影操作過(guò)程中可能出現(xiàn)的任何問題，囑咐患者及時(shí)向操作技師、護(hù)士反映。 2.2 發(fā)生造影劑外滲時(shí)的處理：(1)注藥過(guò)程中一旦發(fā)現(xiàn)造影劑外滲，立即停止注射并拔針，拔針前盡量回抽外滲液，用棉簽按壓穿刺部位，

3、避免血液外滲加重局部腫脹。(2)造影劑外滲時(shí)立即用50%硫酸鎂+地塞米松濕敷,嚴(yán)重者濕敷30分鐘后用舒康博水凝膠敷料密閉性敷貼37天后疼痛、腫脹等癥狀可消失；皮膚顏色恢復(fù)正常。(3)囑其抬高患肢，促進(jìn)局部靜脈回流，有利于外滲造影劑的吸收，減輕組織水腫滲出。【另一家之言】：將市售的土豆大者一枚洗凈，切成薄片在患處濕敷(軟組織腫脹的部位全部要敷上)，待土豆片干后再另?yè)Q一片，這樣反復(fù)進(jìn)行，直至腫脹的軟組織明顯消腫為止。據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，濕土豆片對(duì)于組織水腫有很好的療效，一般10小時(shí)左右就有明顯效果，療效明顯優(yōu)于臨床常用的硫酸鎂濕敷。 3 造影劑外滲的預(yù)防 3.1 穿刺血管的選擇：高壓注射器注藥速度快，壓

4、力大，因此其靜脈穿刺技術(shù)比一般的靜脈穿刺要求高，應(yīng)首先選擇粗、直、富有彈性，并能很好固定的血管。要避開關(guān)節(jié)靜脈竇、血管分叉等處?kù)o脈。常用有手背靜脈，前臂淺靜脈和肘正中靜脈。對(duì)于老年人，長(zhǎng)期化療血管損傷嚴(yán)重者，可選用鎖骨下靜脈置管或頸外靜脈穿刺（一般情況下不選擇）。穿刺時(shí)護(hù)士要仔細(xì)尋找有把握的血管，不要盲目穿刺。穿刺時(shí)將套管全部送進(jìn)血管并固定好，以防造影劑在快速注射時(shí)引起套管針的移動(dòng)，造成藥物外滲。 3.2 穿刺方法的改進(jìn)： 64排CT高壓注射器從原來(lái)使用蝶形12號(hào)頭皮針到使用套管針，我們根據(jù)檢查部位和注射壓力選擇套管針，注射速度為1.02.0ml/s，用24G；注射速度為2.53.5ml/s，

5、用22G；注射速度為4.04.5ml/s，用20G；注射速度為5.05.5ml/s，用18G套管針。由于套管針是軟管，針尖又粗，這樣可提高注射速度降低注射壓力，血管要選擇較粗直有彈性的，易于穿刺和固定，也可避免壓力引起外滲。穿刺完回抽回血，一定要保證針頭在血管內(nèi)。大角度靜脈穿刺法對(duì)穿刺部位的組織損傷小，比常規(guī)靜脈穿刺更加安全可靠1，因此我們一般采用大角度，直刺法進(jìn)針，針頭刺入血管見回血后抽出針?biāo)?mm再平行順靜脈腔全部進(jìn)入血管后抽出針?biāo)ń舆B接管，同時(shí)避免反復(fù)來(lái)回穿刺血管。 3.3穿刺部位的固定：穿刺針頭部位要妥善固定，先用3M透明膠布以穿刺點(diǎn)為中心點(diǎn)橫向粘貼，然后再固定針柄，最后固定螺紋連接管

6、在患者手臂上，使之能隨著掃描時(shí)機(jī)床的移動(dòng)而移動(dòng)。 3.4降低血管外滲發(fā)生率方法：在穿刺成功后，要確認(rèn)套管針在血管內(nèi)，方可連接高壓注射器，注射前認(rèn)真檢查高壓注射器及連接管，排盡空氣，旋緊套管針和連接管的螺紋接頭，防止注藥時(shí)壓力過(guò)大，針頭與連接管脫出。保持管道通暢，打開套管針小夾子。高壓注射器放于合適位置，使管道連接留有余地，以防過(guò)度牽拉造成套管針及連接管脫出。上機(jī)床定好掃描體位，用高壓注射器設(shè)定生理鹽水20ml快速靜脈試推，并將食指輕放在患者注射部位感覺液體在患者血管內(nèi)向心性流動(dòng)。如果患者穿刺部位無(wú)疼痛及腫脹，表明血管無(wú)損傷，才能進(jìn)行正常掃描，如果患者局部疼痛或腫脹，立即停止注射拔針并更換穿刺部

7、位，直至無(wú)外滲發(fā)生時(shí)才可進(jìn)行增強(qiáng)造影檢查。 3.5觀察高壓注射過(guò)程：掃描延遲時(shí)間內(nèi)通過(guò)機(jī)房攝像頭持續(xù)密切觀察，注藥過(guò)程中一旦發(fā)生外滲，立即停止高壓注射。輕度的可不予處理或僅予50%硫酸鎂+地塞米松局部濕敷；更換注射部位重新穿刺。嚴(yán)重滲漏者停止當(dāng)天增強(qiáng)掃描，立即給予50%的硫酸鎂+地塞米松局部濕敷，濕敷范圍超過(guò)外滲面積1cm，嚴(yán)重者濕敷30分鐘后用舒康博水凝膠敷料密閉性敷貼并門診或病區(qū)隨訪。局部冷敷，忌熱敷，并囑其抬高患肢，以促進(jìn)靜脈回流，有利造影劑的吸收。一般37天局部疼痛、腫脹等癥狀可完全消失，皮膚顏色恢復(fù)正常。 3.6注意注射速度，觀察患者反應(yīng)：造影劑常規(guī)增強(qiáng)的速度應(yīng)為3.5ml/s，血管

8、成像的速度4.05.5ml/s。下肢靜脈注射的速度是4.5ml/s，CCTA檢查，心率70次/分且平穩(wěn)者。檢查時(shí)應(yīng)告知患者注射造影劑時(shí)全身發(fā)熱是正常現(xiàn)象，不要緊張，身體不要?jiǎng)?，配合檢查；注射造影劑時(shí)嚴(yán)密觀察病人的一般狀況及穿刺部位有無(wú)造影劑外滲。如有局部外滲，應(yīng)立即停止注射給予處置。如患者出現(xiàn)輕微不適、惡心、局部血管脹痛，告訴患者堅(jiān)持檢查完畢給予處置。如出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，過(guò)敏性休克，喉頭水腫，應(yīng)立即停止注射造影劑，馬上與當(dāng)班醫(yī)生聯(lián)系，就地緊急搶救。 3.7過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防及處理：由于過(guò)敏反應(yīng)的不可預(yù)測(cè)性，CT室機(jī)房必備急救車和急救器材，一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)立即停止檢查，積極進(jìn)行搶救。由于注射碘造影劑

9、易出現(xiàn)毒副反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)，CT增強(qiáng)前應(yīng)了解病人有無(wú)碘劑過(guò)敏史，全身健康狀況，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并告知患者或其監(jiān)護(hù)人使用造影劑的適應(yīng)癥、禁忌癥及可能發(fā)生的不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)2。必須讓患者或家屬簽署CT增強(qiáng)掃描檢查同意書，碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性者方可行CT增強(qiáng)檢查掃描。在穿刺成功后常規(guī)先靜推10mg地塞米松，以防止或減輕過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。注藥時(shí)必須隨時(shí)觀察患者的反應(yīng)，一旦出現(xiàn)問題就應(yīng)即時(shí)地給予相應(yīng)的處理。檢查完畢應(yīng)詢問患者有無(wú)不良反應(yīng)，保留套管針，每個(gè)患者均應(yīng)在檢查觀察區(qū)留觀30min,無(wú)不良反應(yīng)方可離開檢查觀察區(qū)并囑其回去后多喝水，加速造影劑排出體外，避免造影劑對(duì)腎臟的毒性損害。由于套管針針頭粗，拔針后應(yīng)按

10、壓510分鐘，無(wú)出血方可松手。 3.8防止空氣栓塞：空氣栓塞可導(dǎo)致患者嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡，操作時(shí)必須慎之又慎，要特別注意連接管是否扣緊，防止在高壓作用下脫裂。注射前一定要將針筒、螺紋連接管、導(dǎo)管針頭中的空氣排出，注射時(shí)注射頭向下，使一些小氣泡浮出而位于針筒尾部，注射量應(yīng)小于吸藥量，針筒內(nèi)應(yīng)殘留藥液12ml。 4 結(jié)論 64排CT高壓注射器注藥速度快，對(duì)血管壁的沖擊力大是造成造影劑外滲的主要原因。對(duì)高危人群如長(zhǎng)期化療、老年血管硬化、肥胖、小兒等患者進(jìn)行增強(qiáng)掃描時(shí)，造影劑外滲的機(jī)率相對(duì)比較高，所以造影劑外滲的關(guān)鍵是預(yù)防。在我們實(shí)際操作中， HYPERLINK /fanwen/list_758.h

11、tml 總結(jié)出提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，做到早預(yù)防早處理，不斷加強(qiáng)高壓注射器的操作技能及穿刺技術(shù)培訓(xùn)，使造影劑外滲的發(fā)生率降到最低限度。這樣才能為增強(qiáng)掃描的成功提供保障，減輕病人的痛苦，進(jìn)而獲得更有價(jià)值的影像資料，為臨床提供合理準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。造影劑血管外滲的發(fā)生和治療經(jīng)靜脈注射含碘造影劑發(fā)生血管外滲，有時(shí)產(chǎn)生嚴(yán)重皮膚及皮下潰瘍和壞死，無(wú)論離子型造影劑(ICM)或非離子型造影劑(NICM)都可導(dǎo)致大面積損傷。隨著我院64排CT增強(qiáng)患者數(shù)量的增加和采用自動(dòng)高壓注射器設(shè)備，此種情況也時(shí)有發(fā)生。當(dāng)前，螺旋CT，造影劑的注射速度(35ml/s)較快，用量亦大，若不密切觀察，有時(shí)造影劑已不再進(jìn)入血管系統(tǒng)，自

12、動(dòng)注射器仍按原泵壓注射，容易發(fā)生造影劑血管外滲。 1 發(fā)生造影劑血管外滲的危險(xiǎn)因素 主要有以下幾項(xiàng)：老年人、神智不清及躁動(dòng)患者；末梢小靜脈及皮下組織較少的部位；置留靜脈導(dǎo)管或穿刺針注射超過(guò)20小時(shí)；多處血管穿刺；用膠布固定過(guò)嚴(yán)而不易被察覺者或監(jiān)視器看不到的位置；肢體注射部位動(dòng)脈功能不全或靜脈、淋巴管引流受阻，如動(dòng)脈硬化、糖尿病、結(jié)締組織疾病、中心或末梢靜脈形成血栓，局部放療或血管手術(shù)后、切除過(guò)淋巴結(jié)等。 2 外滲原因 靜脈穿刺不成功。由于技術(shù)原因，靜脈穿刺時(shí)太深或太淺刺破血管沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。在擺放病人體位及檢查中病人配合不好活動(dòng)肢體使針尖刺破血管或針尖移位。血管脆弱，彈性差。老年病人，長(zhǎng)期化療病

13、人，營(yíng)養(yǎng)不良病人血管彈性差，脆性高，注射時(shí)要特別小心。注射速度快，壓力高。CT增強(qiáng)必須以每秒2.56亳升速度快速團(tuán)注，壓力達(dá)150250磅每平方英寸。 3 預(yù)防和處理 擺放病人體位時(shí)要細(xì)心，用鋼針穿刺應(yīng)先擺好體位再穿刺，向病人交待檢查中不可隨意活動(dòng)肢體，以防針尖刺穿血管。進(jìn)行高壓注射前應(yīng)先用生理鹽水10毫升或造影劑12毫升試注射觀察有無(wú)腫脹。注射中也要觀察有無(wú)外滲腫脹。穿刺血管的選擇 一般選用粗、直、有彈性的表淺靜脈，且穿刺部位易于固定，盡量避開關(guān)節(jié)、靜脈血管分叉處，一般常用手背靜脈、前臂淺靜脈和肘正中靜脈等部位。另外，在穿刺時(shí)力爭(zhēng)“一針見血”，避免在同一部位反復(fù)穿刺。使用高壓注射器時(shí)，選用與

14、注射流率匹配的穿刺針頭和導(dǎo)管；對(duì)穿刺針頭進(jìn)行恰當(dāng)固定；與患者溝通，取得配合。最佳的是用靜脈留置針，以20G（1.1mm*30mm）為宜。由于留置針是軟管，避免刺破血管，且針尖粗可提高注射速度降低注射壓力。血管要選擇較粗直有彈性的，易于穿刺和固定，也可避免壓力引起外滲。氣溫低時(shí)造影劑應(yīng)先干燥加熱至37攝氏度或接近體溫再注射可降低壓力，減輕疼痛感出現(xiàn)外滲應(yīng)立即停止注射。 4 穿刺前的護(hù)理 (1) CT增強(qiáng)掃描，護(hù)師必須嚴(yán)格按CT增強(qiáng)掃描操作流程進(jìn)行操作，耐心向病員講解注意事項(xiàng)，了解有無(wú)過(guò)敏史，了解肝腎功以及臨床的用藥情況。(2)為患者做好心理護(hù)理，耐心詢問并回答患者提出的各種問題，在造影操作過(guò)程中

15、出現(xiàn)的任何問題，要求患者及時(shí)向操作護(hù)士反應(yīng)，相互間及時(shí)溝通。 5 發(fā)生造影劑血管外滲的臨床表現(xiàn) 一般在6小時(shí)出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)，并于2448小時(shí)達(dá)高峰、伴有壞死、水腫和出血，隨后轉(zhuǎn)為慢性，包括特殊炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生及鄰近肌肉萎縮等。局部有刺痛，燒灼感。外觀局部水腫、形成紅斑、有壓痛，持續(xù)27天。容易發(fā)生靜脈炎。 6 治療 主要包括以下幾方面： (1)用針抽吸皮下滲液、一般不會(huì)獲得太多液體，但可在拔針前進(jìn)行。 (2)受累肢體抬高，與心臟相平或更高。它能降低毛細(xì)血管靜水壓、促進(jìn)液體吸收、減輕炎癥，但可能增加疼痛，另外，抬高程度以不影響動(dòng)脈血流入或靜脈引流為準(zhǔn)。 (3)可考慮用地塞米松、普魯卡

16、因封閉患處。腫痛部位用硫酸鎂或75%乙醇或20%甘露醇或地塞米松加100ml冰水濕敷。具體做法如：紗布浸濕50%硫酸鎂，覆蓋在腫脹部位及其上下10cm的肢體部位，也可將碎冰裝在塑料袋內(nèi)，包裹腫脹的肢體，要求超過(guò)注射部位上下部位關(guān)節(jié)，注意防止凍傷。24小時(shí)內(nèi)禁忌熱敷。 (4)起皰時(shí)，建議用磺胺嘧啶銀軟膏涂抹局部，重復(fù)用時(shí)以肥皂和水洗掉表面陳舊藥物。 (5)醋蜜膏外敷治療造影劑外滲：將高溫消毒后的食醋、蜂蜜按1:1的比例混合、攪拌成均勻膏狀。用溫開水清洗皮膚，用棉簽蘸醋蜜膏少許均勻涂于患處，持續(xù)濕敷。重度患者用紗布包裹，抬高患肢，以利于靜脈回流。 (6)可具患者情況口服消炎藥。 (7)金黃散清熱散

17、瘀、抗炎消腫作用有利于改善局部微循環(huán)，促進(jìn)滲漏藥物吸收并能減少炎類介質(zhì)的釋放，從而促進(jìn)損傷組織修復(fù)。 7 體會(huì)CT高壓注射器注藥速度快，對(duì)血管壁的沖擊力大是造成造影劑外滲的主要原因。對(duì)高危人群如長(zhǎng)期化療、老年血管硬化、肥胖等患者進(jìn)行增強(qiáng)掃描時(shí)，造影劑外滲的機(jī)率相對(duì)較高，應(yīng)引起高度重視。造影劑粘滯度大、滲透壓高，外滲后對(duì)皮下組織刺激性強(qiáng)，腫脹組織局部壓迫血管神經(jīng)引起血液循環(huán)障礙和腫脹疼痛，皮膚出現(xiàn)一串串的水泡甚至出現(xiàn)組織潰瘍和壞死，因此在發(fā)生造影劑外滲時(shí)應(yīng)積極處理，盡量避免皮膚壞死和潰瘍的發(fā)生。在我們的經(jīng)驗(yàn)中，避免造影劑外滲最好的方法是提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，不斷加強(qiáng)自身專業(yè)水平和素養(yǎng)，早預(yù)防早處

18、理，使造影劑外滲的發(fā)生率降到最低限度。高壓注射外滲后，該怎么辦？高壓注射外滲是指在進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描時(shí)，被注射的淺靜脈血管破裂，造影劑漏出血管滲入鄰近組織間隙，造成相應(yīng)組織充血腫脹的表現(xiàn)。大部分造影劑外滲經(jīng)非手術(shù)治療能夠自行消退，不遺留后遺癥。然而小劑量的造影劑也可造成皮膚軟組織潰瘍及壞死，甚至引發(fā)骨筋膜室綜合征的發(fā)生，給患者帶來(lái)巨大的損害。在進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描時(shí)通常需使用與高壓注射器想匹配的一次性專用針筒及專用注射針頭。因其注射速度快或CT增強(qiáng)時(shí)掃描床的移動(dòng)，為了防止穿刺針滑出血管外，粘貼穿刺針的膠布一定要足夠長(zhǎng)，必須牢固地固定穿刺針，防止推注造影劑過(guò)程中膠布脫起穿刺針滑出血管外，造成造影劑外露。若注射過(guò)程中發(fā)現(xiàn)注射側(cè)肢體局部皮膚腫起，應(yīng)立即關(guān)閉高壓注射泵，停止注射。之后患者注射側(cè)前臂會(huì)出現(xiàn)腫脹，劇痛，顏色無(wú)改變，6小時(shí)后發(fā)展到整個(gè)手臂腫脹，且出現(xiàn)青紫色、壓之不褪色，皮溫低，質(zhì)感硬。因此當(dāng)發(fā)生造影劑外滲時(shí)，一定不要慌，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況立即為患者采取積極補(bǔ)救措施，那么具體的補(bǔ)救措施有哪些呢？首先應(yīng)抬高受累肢體，與心臟相平或更高。其次腫痛部位用硫酸