2.中性粒細(xì)胞缺乏患者細(xì)菌感染的診治_吳德沛

1、 粒細(xì)胞缺乏癥患者 細(xì)菌感染的診治 吳德沛 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 江蘇省血液研究所一、感染流行病學(xué) 細(xì)菌感染： 革蘭陰性（G ）菌 革蘭陽(yáng)性（G ）菌 大腸埃希菌 金黃色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 表皮葡萄球菌 銅綠假單胞菌 溶血性鏈球菌 不動(dòng)桿菌屬 腸球菌 真菌感染： 念珠菌 粒減2周左右 曲霉菌 粒減第3周或以后 粒缺期延長(zhǎng)真菌感染的高危因素 嚴(yán)重的真菌感染，如侵襲性曲霉菌感染 如未接受治療，死亡率高達(dá)100 即便充分治療，預(yù)后仍惡劣 病毒感染：?jiǎn)渭儼捳畈《荆℉SV）水痘帶狀皰疹病毒（VZV）巨細(xì)胞病毒（CMV）EB病毒（EBV）腺病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒 其他感染流行病學(xué)近年G菌感染率及

2、死亡率下降，而G菌感染率呈上升趨勢(shì)侵襲性真菌感染率及死亡率上升 （念珠菌、曲霉菌及其它真菌）病毒感染（如皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等），合并免疫缺陷者常見(jiàn)其它病原微生物感染（如結(jié)核等）在粒缺患者發(fā)生率高于普通人群惡性血液病患者免疫防御缺陷及常見(jiàn)感染病原體細(xì)菌感染的流行病學(xué) 5060年代 金黃色葡萄球菌占主導(dǎo)地位 -內(nèi)酰胺酶抑制劑的引進(jìn) 7080年代 G-桿菌成為主要病原體 常見(jiàn)：大腸埃希桿菌屬、克雷白桿菌屬 及假單胞菌屬 可能與更多的留置導(dǎo)管 第三代頭孢和氟喹諾酮類(lèi)的廣泛使用 及大劑量放/化療所致黏膜炎有關(guān) 90年代 革蘭氏陽(yáng)性菌比例明顯升高 國(guó)外：G+菌感染占主導(dǎo) 國(guó)內(nèi)：G-菌感染為主，但G+菌感

3、染呈上升趨勢(shì) 不同的地區(qū)，不同的流行病學(xué)細(xì)菌感染的流行病學(xué)美國(guó)醫(yī)院感染病原菌變化趨勢(shì) 孫景勇等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006;3:206-217銅綠假單胞菌 克雷伯菌 大腸埃希菌 表皮葡萄球菌 糞腸球菌 金葡菌 屎腸球菌 52/39747/39743/39735/39730/39720/39722/397G+菌：34.8%G菌： 65.2%血液病患者感染的病原菌王繼軍等。中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志。2003;4:416-417010205060701997(年份)百分比(%)4030199819992000200120028090一項(xiàng)自1997-2002年北京大學(xué)第三醫(yī)院2159例次血液病患者分離561

4、株病原菌統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果G+菌G-菌宿主、藥物和病原三者間的相互關(guān)系知“己”知“彼”知“彼”溫故-知新-對(duì)粒缺常見(jiàn)感染細(xì)菌的認(rèn)識(shí) G+菌： G+菌感染的重要來(lái)源：患者自身菌群 皮膚：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌 口腔：草綠色鏈球菌 上呼吸道：肺炎球菌 腸道：腸球菌 凝固酶陰性葡萄球菌 粒缺或恢復(fù)期、中心靜脈置管的BMT患者最常見(jiàn)的 醫(yī)源性致病菌 可致傷口感染和導(dǎo)管相關(guān)感染 推薦的治療方案： 甲氧西林敏感菌：氯唑西林或第一代頭孢菌素 甲氧西林耐藥菌：糖肽類(lèi)藥物 金黃色葡萄球菌 常定植于皮膚、鼻腔中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)金葡菌感染：插管部位感染、導(dǎo)管內(nèi) 感染和血栓性靜脈炎等部分菌株對(duì)甲氧西林耐藥（ MR

5、SA） 金葡菌感染者、帶菌患者和醫(yī)務(wù)工 均可成為 MRSA院內(nèi)感染的傳播途徑推薦治療方案： 甲氧西林敏感菌：半合成青霉素 MRSA：糖肽類(lèi)藥物（萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或替考拉寧） 草綠色鏈球菌 兼性厭氧菌，分布：口腔，上呼吸道及胃腸道 感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素： 粒缺、粘膜炎、單純皰疹病毒感染、預(yù)防性抗生素、 質(zhì)子泵抑制劑或2型組胺受體拮抗劑 減少口腔來(lái)源草鏈菌感染風(fēng)險(xiǎn)：BMT前處理病齒，粒缺期 堅(jiān)持抗菌溶液漱口 推薦治療：青霉素敏感菌株：首選青霉素 嚴(yán)重感染如心內(nèi)膜炎等：同時(shí)加用氨基糖甙類(lèi) 青霉素高度耐藥菌株：推薦糖甙類(lèi) 肺炎鏈球菌 BMT后長(zhǎng)期的最常見(jiàn)致病菌，可致浸潤(rùn)性甚至致死性感染 BMT后對(duì)

6、肺鏈易感性：可能與移植后產(chǎn)生肺炎球菌特異性 抗體的能力降低有關(guān) 移植后肺鏈感染可表現(xiàn)：肺炎、播散性膿毒癥、腦膜炎 （?？芍旅?推薦治療：敏感菌株：首選青霉素 肺鏈菌膿毒癥：推薦靜脈使用頭孢菌素 存在耐藥菌株的單位：加用糖肽類(lèi) 腸球菌 糞腸球菌：80 90，屎腸球菌：5 10 BMT后可發(fā)生糞腸球菌菌血癥（多術(shù)后351天），可合并 其它細(xì)菌引起肛周感染 常合并其它細(xì)菌參與多重感染 可存在：天然耐藥（如氨基糖甙類(lèi)、-內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥） 獲得性耐藥（如萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥） 治療：敏感菌首選青霉素 耐藥菌可選萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺諾卡菌 厭氧革蘭陽(yáng)性桿菌 諾卡菌肺部感染胸片表現(xiàn)：變化較大，最常

7、見(jiàn)為結(jié)節(jié)、 結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)性病變、胸膜腔積液或厚壁偏心空洞 采用真菌培養(yǎng)基可以提高陽(yáng)性率 治療首選:磺胺類(lèi)藥物，治療持續(xù)時(shí)間3個(gè)月難辨梭狀芽胞桿菌 產(chǎn)芽孢G+厭氧桿菌，條件致病菌，可醫(yī)源性傳播 3種毒力因子：毒素A（腸毒性）、毒素B（細(xì)胞毒性) 及抑制腸道蠕動(dòng)物質(zhì) 化療后、多種廣譜抗生素應(yīng)用，產(chǎn)生菌群失調(diào)，該菌 過(guò)度生長(zhǎng)，致病菌株產(chǎn)生毒素，引起腹瀉及偽膜性結(jié)腸炎 BMT后腹瀉的常見(jiàn)病原體 癥狀多于抗生素治療中出現(xiàn)，1/3患者在結(jié)束后1-10天出現(xiàn) 臨床表現(xiàn)相差大，從單純的稀便到伴有血性腹瀉、腹痛、 發(fā)熱、白細(xì)胞增多的活動(dòng)性結(jié)腸炎及蛋白丟失性腸病 如何診斷難辨梭狀芽胞桿菌相關(guān)性腹瀉？ 毒素檢測(cè)及毒素

8、中和試驗(yàn)：通常被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)” 產(chǎn)毒素培養(yǎng)：檢測(cè)艱難梭菌毒素產(chǎn)生情況，具有較高 的敏感性和相當(dāng)?shù)奶禺愋?直接糞便標(biāo)本毒素中和實(shí)驗(yàn)：已確診患者中有 1538檢測(cè)不到毒素 多數(shù)對(duì)萬(wàn)古霉素、甲硝唑、替硝唑等敏感 口服萬(wàn)古霉素療法：可保留用于最嚴(yán)重或耐藥的病例革蘭陰性菌 G- 桿菌： 大腸桿菌 克雷伯桿菌 綠膿桿菌 流感嗜血桿菌 沙門(mén)氏菌 腸桿菌科細(xì)菌 常棲于胃腸道，包括大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌及檸檬酸桿菌等 BMT后腸桿菌感染表現(xiàn)多種多樣，最嚴(yán)重的是G-菌血癥引起的膿毒癥性休克腸桿菌對(duì)碳青酶烯類(lèi)很少耐藥，對(duì)-內(nèi)酰胺類(lèi)或喹諾酮類(lèi)敏感，發(fā)生耐藥機(jī)制為產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶，嚴(yán)重G-桿菌

9、感染，碳青霉烯類(lèi)常是最后的有效藥物 大腸桿菌 腸道正常棲居菌，正常條件下不致病，進(jìn)入膽囊、膀胱等處可引起炎癥 腸道外感染：多為內(nèi)源性感染，以泌尿系感染為主，也可引起腹膜炎、膽囊炎、闌尾炎等，或侵入血流致敗血癥 急性腹瀉：某些血清型腸桿菌可致腹瀉：細(xì)菌侵入腸道，十二指腸、空腸和回腸上段大量繁殖 治療： -內(nèi)酰胺類(lèi)或喹諾酮類(lèi)敏感，嚴(yán)重感染：碳青霉烯類(lèi) 克雷伯桿菌 常存在于上呼吸道和腸道 機(jī)體抵抗力降低，可經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)，引起大葉或小葉融合性實(shí)變。病變滲出液粘稠而重，致葉間隙下墜。 院內(nèi)感染敗血癥中，克雷伯桿菌、綠膿桿菌和沙雷菌等為常見(jiàn)病原菌，病死率高 X線：肺葉或小葉實(shí)變，多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫，葉

10、間隙下墜 僅占細(xì)菌性肺炎的2，但病死率高（約30） 急性肺炎、中毒癥狀重、且有血性粘稠痰者考慮本病可能 確診有待于痰細(xì)菌學(xué)，并與葡萄球菌、結(jié)核菌以及其它G-桿菌所致肺炎鑒別 治療：首選氨基甙類(lèi)，重癥宜加用頭孢菌素 哌拉西林/美洛西林與氨基甙類(lèi)聯(lián)用、或氧氟沙星均可 非發(fā)酵類(lèi)G-桿菌 銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假單胞菌 自然界廣泛分布，在人類(lèi)屬條件致病菌 長(zhǎng)期應(yīng)用激素、免疫抑制劑，化療/放療等免疫功能 低下者易致感染，院內(nèi)感染的重要病原之一 存在復(fù)雜耐藥機(jī)制，嚴(yán)重感染多選擇聯(lián)合用藥：最常見(jiàn) 為哌拉西林或替卡西林加氨基糖甙類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌 院感重要病原菌，近年增多趨勢(shì)，耐藥性日益嚴(yán)重

11、多引起呼吸道感染，也可引發(fā)敗血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎等 醫(yī)院環(huán)境中分布廣，可長(zhǎng)期存活，尤威脅危重或ICU患者 （“ICU獲得性感染”） 不動(dòng)桿菌屬中臨床分離率和耐藥率最高，用藥最棘手的是鮑曼不動(dòng)桿菌，已被冠名為“革蘭氏陰性桿菌的MRSA” 研究表明：鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥譜存在地區(qū)差異，與環(huán)境和抗生素使用模式有關(guān)，抗生素使用起點(diǎn)越高則耐藥株產(chǎn)生的越快，亞胺培南耐藥率越高 嗜麥芽窄食單胞菌 自然界廣泛存在，咽部、痰及糞便中均可分離出 院感主要致病菌之一 對(duì)多種抗生素耐藥，尤其是對(duì)碳青酶烯類(lèi)天然耐藥 大部分菌株對(duì)替卡西林-克拉維酸敏感 氨芐西林-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦耐藥 通常對(duì)所有氨基糖甙類(lèi)

12、耐藥 甲氧芐氨嘧啶磺胺甲噁唑、替卡西林-克拉維酸等 可作為首選藥物，嚴(yán)重感染時(shí)可考慮聯(lián)合用藥 流感嗜血桿菌 分為莢膜菌株及無(wú)莢膜菌株 多數(shù)為機(jī)會(huì)性感染菌 對(duì)磺胺、青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、氨芐青霉素 和氯霉素均敏感二、粒缺并發(fā)感染患者的病原學(xué)特點(diǎn)： 耐藥菌株增加 多重感染中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)（2006年） 菌種分布100.0 34468合計(jì)其中2005年流感嗜血桿菌0.6%（139株），溶血性鏈球菌1.3%、肺炎鏈球菌0.4%。2006年均有增加！1.35 467 奇異變形桿菌1.77 609 流感嗜血桿菌0.77 217 草綠色鏈球菌3.21 1105 腸桿菌屬1.88 596 肺炎鏈球菌3.5

13、0 1207 嗜麥芽窄食單胞菌2.07 599 溶血性鏈球菌8.78 3026 不動(dòng)桿菌屬7.72 1334腸球菌屬10.23 3526 克雷伯菌屬9.30 1835 金葡菌14.03 4837 銅綠假單胞菌10.30 2721 凝固酶陰性葡萄球菌17.91 6172 大腸埃希菌革蘭陽(yáng)性菌 革蘭陰性菌株數(shù)細(xì)菌株數(shù)細(xì)菌血液病患者G+菌耐藥率耐藥率(%)血液病患者2000年-2004年環(huán)丙沙星耐藥率（%）(年)20002001200220032004孫景勇等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2006;3:206-217 耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)及耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)在血液科內(nèi)檢出率： MRSA：48

14、.8% MRCNS：89.4% VRE：28%沈楊等，中華血液學(xué)雜志，2004;6:328-332產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌瑞金醫(yī)院血液科ESBL 菌檢出率中大腸埃希菌占273 肺炎克雷佰菌占333常乃柏等，中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11：106310662006-2007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果全國(guó)革蘭陰性桿菌耐藥情況報(bào)告衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)-革蘭陰性桿菌菌種分布2006-2007年度報(bào)告 革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動(dòng)桿菌（10.2%）74859株革蘭陰性菌分布20987株大腸埃希菌對(duì)常用抗

15、菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉10533株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉13720株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟7613株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟 三、 粒缺并發(fā)細(xì)菌感染的 診斷及鑒別粒缺

16、患者感染的臨床特點(diǎn) 臨床癥狀及體征變化迅速，病情兇險(xiǎn)，死亡率高 敗血癥、肺炎等嚴(yán)重感染發(fā)生率高，混合感染多 臨床表現(xiàn)常不典型，不易形成局部化膿病灶綠膿桿菌敗血癥致ARDS 頸部蜂窩織炎：鏈球菌念珠菌粒缺并細(xì)菌感染 ： 臨床特點(diǎn) 肺部感染最常見(jiàn)，其次為皮膚及肛門(mén)感染 由于炎癥反應(yīng)不完全，臨床癥狀多不典型 肺炎患者咳嗽、咯痰、膿性痰和捻發(fā)音：分別僅為67、 58，8和59 咽炎患者膿性滲出：僅22 會(huì)陰蜂窩織炎或膿腫患者觸痛和波動(dòng)感：僅6 隱藏于腋下、臀和生殖器的壞疽性深部膿腫： 多提示綠膿桿菌菌血癥 粘膜、齒齦或牙齦疾?。?常提示草綠色鏈球菌或厭氧菌感染 毛霉菌或曲霉菌感染： 可表現(xiàn)為臉部腫脹或

17、腭及鼻粘膜部黑色焦癡 皮膚丘疹和皮下結(jié)節(jié)： 提示為霉菌種植肺部影像學(xué) X線檢查常滯后于臨床，高分辨CT有助早期診斷及鑒別 細(xì)菌性肺炎： 大小不等片狀陰影。G-桿菌易破壞肺泡壁， 出現(xiàn)壞死液化，表現(xiàn)為大片浸潤(rùn)陰影伴空洞形成。 混合感染表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)中密度不等，合并結(jié)節(jié)、肺不張 等多形態(tài) 真菌： 多樣性。曲霉菌常表現(xiàn)為孤立或多個(gè)結(jié)節(jié)影， 可有特異性的暈輪征，新月征 肺孢子菌： 進(jìn)展迅速，由肺門(mén)向外擴(kuò)展的彌漫性雙側(cè)肺泡和間質(zhì)浸潤(rùn) 病毒性肺炎： 兩肺彌漫性間質(zhì)性浸潤(rùn)，毛玻璃樣改變、網(wǎng)狀改變 結(jié)核： 多樣性早期、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷是改善預(yù)后、降低費(fèi)用的關(guān)鍵！病原體的實(shí)驗(yàn)室診斷 標(biāo)本 組織活檢 體液血液尿C

18、SF 分泌物痰液黏液 體表口腔傷口皮膚診斷直接 鏡檢 普通 熒光培養(yǎng)免疫組化染色間接 代謝產(chǎn)物，如1-3-D-葡聚糖 酶，如烯醇化酶 細(xì)胞壁，如內(nèi)毒素， 半乳甘露聚糖 核酸 PCR 細(xì)胞裂物 其他特異性抗原Diagnosis - obtaining a specimenbody fluidbiopsycommensal florasterilefine needle aspirateInfectionsuperficial specimenBloodbody fluid血培養(yǎng) 粒缺發(fā)熱應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)發(fā)熱之間至少應(yīng)采血 兩組20毫升 ） 懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 ，建議聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)管接頭

19、 血培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)皮膚損害可聯(lián)合導(dǎo)管周?chē)つw 一同培養(yǎng)。懷疑持續(xù)性菌血癥 ，需要幾次取血監(jiān)測(cè) 勿棄取初段血，勿用抗凝劑沖管 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷依據(jù)：從導(dǎo)管片段和外周血標(biāo)本分離出同一病原微生物，且包括以下幾種情況之一:導(dǎo)管遠(yuǎn)端部分半定量培養(yǎng) 15個(gè)菌落，或定量培養(yǎng) 102菌落從中心靜脈導(dǎo)管得到血標(biāo)本的細(xì)菌定量培養(yǎng)外周靜脈血標(biāo)本的5倍從中心靜脈導(dǎo)管得到的血標(biāo)本定性培養(yǎng)呈陽(yáng)性時(shí)間較外周靜脈血標(biāo)本早2小時(shí)以上痰標(biāo)本采樣 抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本 標(biāo)本采集后12h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理 對(duì)于細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)23天。 不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變 懷疑分

20、枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢下呼吸道標(biāo)本采樣 經(jīng)支氣管吸引物（TTA） 經(jīng)胸壁針刺吸引物（TNA） 經(jīng)支氣管鏡采樣標(biāo)本（支氣管肺泡灌洗BAL） 避免上呼吸道菌群污染，用于發(fā)現(xiàn)不寄殖于上呼吸道 的病原體如肺炎支原體、分支桿菌、軍團(tuán)茵、巨細(xì)胞 病毒、卡氏肺孢子蟲(chóng)等，另加作定量培養(yǎng)尚可有效地 區(qū)分污染茵和病原菌 人工氣道吸引標(biāo)本痰和下呼吸道標(biāo)本的比較 咳痰 下呼吸道標(biāo)本方便風(fēng)險(xiǎn)無(wú)或少大敏感性防污染成本低高指導(dǎo)用藥肺部細(xì)菌性感染病原學(xué)診斷：確定意義血或胸液培養(yǎng)到病原菌纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本 細(xì)菌105cfu/ml（2+） BALF：細(xì)菌104cfu/ml（1-2+） 痰或下呼吸道標(biāo)本分離

21、到通常非呼吸道定植的細(xì)菌 或其它特殊病原體 組織病理依據(jù) 肺部細(xì)菌性感染病原學(xué)診斷： 合格痰標(biāo)本培養(yǎng)致病或條件致病菌3+ 少量生長(zhǎng)，但與鏡檢結(jié)果一致 （如肺球、流感、卡他莫拉菌） 入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌 痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌等） 多種病原菌少量生長(zhǎng)有意義無(wú)意義呼吸道標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性的原因 抗生素影響 苛養(yǎng)菌 特殊病原體 檢驗(yàn)技術(shù)受限 采樣運(yùn)送不當(dāng) 非感染性疾病肺活組織檢查 纖支鏡經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB） 經(jīng)胸壁穿刺肺活檢 開(kāi)胸肺活撿 指證： 疑及特殊病原體感染而呼吸道標(biāo)本很難發(fā)現(xiàn)者 已經(jīng)用多種抗生素治療無(wú)效者 需要與非感染性肺病鑒別者肺部感染

22、-臨床診斷困難-“類(lèi)肺炎”充血性心衰、肺栓塞急性肺損傷與ARDS過(guò)敏性肺炎，嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegeners肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺內(nèi)浸潤(rùn)結(jié)節(jié)病粒缺肺部細(xì)菌感染的鑒別診斷 侵襲性真菌病 CMV肺炎 特殊病原體 非感染性肺部并發(fā)癥 四、粒缺并發(fā)感染的治療 哪些病人需要經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療粒缺（ANC7天 合并有下列醫(yī)學(xué)問(wèn)題： -血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 -口腔或胃腸道粘膜炎吞咽困難/腹瀉 -腹部或肛周疼痛 -惡心 / 嘔吐 -腹瀉（6 次/天） -神經(jīng)系統(tǒng) / 精神狀態(tài)改變 -導(dǎo)管感染 -新的肺浸潤(rùn)

23、病灶，低氧血癥，或潛在COPD -肝功能損害（轉(zhuǎn)氨酶5倍正常值） -腎功能損害（肌酐清除率30 ml/min) 低危 預(yù)期粒缺7天內(nèi)恢復(fù) 沒(méi)有任何高危標(biāo)準(zhǔn)所列問(wèn)題 肝腎功能良好IDSA：粒缺伴發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn),2007低危組并發(fā)癥及死亡率均較低 2007年ISDA:MASCC評(píng)估系統(tǒng)證實(shí)：95低危患者口服用藥也可成功治療臨床實(shí)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)于認(rèn)識(shí)高危因素更為重要粒缺持續(xù)時(shí)間 與 經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療有效率經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療有效率45%Kern WV CID 2006;42:533 評(píng)估可能感染的部位及病原菌 血管內(nèi)裝置 皮膚 肺、竇道 消化道腔隙（口、咽、食管、腸道、直腸） 陰道周?chē)?直腸周?chē)跏寂囵B(yǎng)

24、2組血培養(yǎng)（每組2個(gè)培養(yǎng)瓶）導(dǎo)管+外周血或均為外周血或均為導(dǎo)管 尿培養(yǎng)（如有癥狀、尿管、尿檢異常） 其他特異部位培養(yǎng) 腹瀉（艱難梭狀芽孢桿菌，腸道病原菌篩選） 皮膚（皮膚病變針吸/活檢） 血管通道經(jīng)皮部位出現(xiàn)炎癥常規(guī)/真菌/分枝桿菌 病毒培養(yǎng)皮膚或粘膜的水皰或潰瘍部位喉/咽出現(xiàn)呼吸道癥狀，尤其在季節(jié)性發(fā)生期間患者的初始評(píng)估血液標(biāo)本2部位肺部影像學(xué)檢查其它部位標(biāo)本血常規(guī)分類(lèi)、尿素氮/肌酐、高危患者肝功監(jiān)測(cè)IL-6、IL-8、CRP及降鈣素原檢測(cè)？-尚未推薦 外周血導(dǎo)管標(biāo)本 強(qiáng)調(diào)“時(shí)效性” 外周血標(biāo)本2份 （如無(wú)導(dǎo)管） 呼吸道癥狀/體征者 所有高危患者均須考慮 擬排除肺部浸潤(rùn)視癥狀/體征而定Nij

25、uis JCO ,2005;23:7437 發(fā)熱（38.3) + 粒缺 低危組 高危組 環(huán)丙沙星+阿莫西林/克拉維酸（成人） 不需萬(wàn)古霉素需萬(wàn)古霉素單藥治療頭孢吡肟頭孢他啶或碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合治療氨基糖甙類(lèi)+抗綠膿青霉素頭孢吡肟頭孢他啶碳青霉烯類(lèi)萬(wàn)古霉素+頭孢吡肟頭孢他啶碳青霉烯類(lèi)氨基糖類(lèi)IDSA：粒缺腫瘤患者抗生素經(jīng)驗(yàn)性用藥指南 口服用藥 靜脈用藥以上處理3-5天后評(píng)估FN初始經(jīng)驗(yàn)治療sloan-kettering癌癥中心抗假單孢菌內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖甙類(lèi)若抗生素應(yīng)用3天后仍發(fā)熱無(wú)明顯病因+萬(wàn)古霉素48小時(shí) 仍發(fā)熱，且粒缺不能馬上糾正二性霉素B 發(fā)熱（38.3) + 粒缺亞太地區(qū)中性粒細(xì)胞減少伴不明

26、原因發(fā)熱患者的抗生素應(yīng)用規(guī)范(1) FN的經(jīng)驗(yàn)性治療低危高危危險(xiǎn)性評(píng)估單藥、靜脈給藥頭孢吡肟或碳青霉烯類(lèi)（厄他培南除外）口服給藥治療成人：環(huán)丙沙星阿莫西林/克拉維酸如果腸桿菌科耐藥20而且不曾給予預(yù)防用藥如果考慮應(yīng)用頭孢他啶，專(zhuān)家組推薦檢測(cè)該地區(qū)的耐藥模式，特別是銅綠假單胞菌、腸桿菌屬和產(chǎn)生廣譜-內(nèi)酰胺酶的菌屬如果出現(xiàn)嚴(yán)重的粘膜炎、血管插管部位感染體征、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌落、嚴(yán)重的敗血癥、敗血癥性休克和呼吸窘迫聯(lián)合治療、靜脈給藥氨基糖苷類(lèi)頭孢吡肟或抗假單胞菌-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類(lèi)（厄他培南除外）糖肽/氨基糖甙類(lèi)頭孢吡肟或抗假單胞菌內(nèi)酰胺/內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類(lèi)(厄他

27、培南除外)門(mén)診病人住院病人體內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷低無(wú)耐藥可能 如果有感染灶/嚴(yán)重的敗血癥體征（低血壓、皮膚血液灌注不足和臟器功能障礙）亞太地區(qū)中性粒細(xì)胞減少伴不明原因發(fā)熱患者的抗生素應(yīng)用規(guī)范(2)如果發(fā)熱持續(xù)57天并且迫切需要治療中性粒細(xì)胞減少抗真菌藥物+/更換抗生素治療35天內(nèi)持續(xù)發(fā)熱:無(wú)病原體如果患者狀態(tài)沒(méi)有變化（考慮停用萬(wàn)古霉素）如果疾病進(jìn)展如果符合應(yīng)用萬(wàn)古霉素的標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)應(yīng)用初始時(shí)應(yīng)用的抗生素更換抗生素增加其他抗生素嗜麥芽窄食單胞菌、耐萬(wàn)古霉素的腸球菌增加抗真菌治療如果患者正在應(yīng)用唑類(lèi)藥物進(jìn)行預(yù)防治療，經(jīng)驗(yàn)性地給予兩性霉素B增加其他抗生素嗜麥芽窄食單胞菌,耐萬(wàn)古霉素的腸球菌如果3個(gè)檢測(cè)部位念珠菌檢

28、測(cè)呈陽(yáng)性（移植？實(shí)體瘤？）考慮行CT掃描亞太地區(qū)中性粒細(xì)胞減少伴不明原因發(fā)熱患者的抗生素應(yīng)用規(guī)范(3)在抗感染治療期間無(wú)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱/無(wú)病原體連續(xù)2天檢測(cè)ANC0.5 109/L退熱后48小時(shí)ANC0.5 109/L時(shí)，停用抗生素到第7天ANC0.5 109/L初始時(shí)為低?；颊咔遗R床狀態(tài)較好ANC0.5 109/L持續(xù)用藥2周后再次評(píng)價(jià)若未檢測(cè)出病變或臨床狀態(tài)穩(wěn)定則停藥絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（ANC）退熱后57天停藥初始時(shí)為高?；颊逜NC0.5 109/L后45天停藥，并再次進(jìn)行評(píng)價(jià)ANC0.5 109/L 患者臨床特征 抗生素抗菌譜，毒副作用 當(dāng)?shù)亓餍行阅退幉≡瓕W(xué)，如MRSA，綠膿或其他產(chǎn)ESBL菌等 經(jīng)驗(yàn)性治療： 因地制宜，因人而異 經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療注意：何時(shí)主張聯(lián)合治療？ 導(dǎo)管穿刺部位感染 MRSA定植