第四章 外科休克病人的護(hù)理-PPT課件 (2)

1、 復(fù) 習(xí) 舊 課 1、低鉀血癥的主要臨床表現(xiàn)？ 2、補(bǔ)鉀“四原則”？ 3、代謝性酸中毒主要臨床表現(xiàn)？ 1 2 0 講 授 新 課 休 克 病因分類 病理生理 機(jī)制 實(shí)驗(yàn)室 輔助檢查 治 療 臨床表現(xiàn) 診 斷 休 克 基 礎(chǔ) 理 論休克的概念休克的病因分類休克的病理生理第 一 部 分 一、休 克（shock）概念 ：是機(jī)體受到強(qiáng)烈有害的刺激后, 有效循環(huán)血量銳減,微循環(huán)灌注不 足,細(xì)胞缺氧以及各重要器官功能代謝紊亂的一種危急臨床綜合征。 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神經(jīng)性休克 過敏性休克 二、病因分類 三、 病理生理 （一）始動環(huán)節(jié) 1.血容量減少 失血失液性休克。 2.心輸出量減少

2、 心源性休克。 3.外周血管容量擴(kuò)大 過敏性休克、神經(jīng)源性休克。共同的病理生理變化極性微循環(huán)灌注不足細(xì)胞代謝紊亂全身重要臟器功能障礙 1、微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期、休克早期、代償期） 微循環(huán)變化特點(diǎn)： 微循環(huán)缺血，毛細(xì)血管痙攣關(guān)閉； 前后阻力均，前阻力大于后阻力。 少灌少流、灌少于流 血壓可不下降,心腦等供血基本保證。（二）共同發(fā)病環(huán)節(jié) 微循環(huán)障礙（三期） 主要臨床表現(xiàn)： 煩躁不安、面色蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈搏細(xì)數(shù)、血壓正?；蛏杂猩?、尿量正常或者稍少，脈壓30mmHg。 微循環(huán)變化特點(diǎn)： 微循環(huán)淤血，毛細(xì)血管擴(kuò)張； 前阻力，后阻力相對，前后阻力。多灌少流、 灌多于流， 血壓下降。血漿滲

3、出，回心血量。2、微循環(huán)擴(kuò)張（淤血缺氧期、休克期、失代償期）休克期（淤血期、失代償期） 微循環(huán)變化對機(jī)體的影響： 失代償期。有效循環(huán)血量減少、回心血量減少、心輸出量減少、血壓進(jìn)行性下降，組織血灌流量更進(jìn)行性下降。形成惡性循環(huán)。 臨床表現(xiàn)： 表情淡漠、皮膚紫紺、花斑、皮膚發(fā)冷，脈壓20mmHg，呼吸淺促少尿無尿。微循環(huán)變化特點(diǎn)：血液濃縮，高凝狀態(tài)，微循環(huán)凝血，毛細(xì)血管麻痹擴(kuò)張。微循環(huán)不灌不流、灌流停止，組織器官缺氧嚴(yán)重。 DIC形成。凝血因子消耗，纖溶系統(tǒng)激活，內(nèi)臟全身廣泛出血，細(xì)胞組織壞死，臟器功能受損。3、微循環(huán)衰竭期（DIC期，休克晚期、難治期）MODS的概念若原無器官功能異常的病人，同時

4、或短時間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個以上器官功能障礙，則形成多器官功能障礙綜合征（MODS）. 1、急性腎功能衰竭（休克腎） 由于腎血灌流不足。早期為功能性腎衰。 休克持續(xù)時間較長后，發(fā)生急性腎小管壞死，為器質(zhì)性腎衰。重要器官功能衰竭2、急性呼吸功能衰竭（休克肺） 嚴(yán)重休克病人可出現(xiàn)進(jìn)行性缺氧和呼吸困難，造成低氧血癥性呼吸衰竭。屬急性呼吸窘迫綜合征之一。 形態(tài)變化：肺淤血、水腫、出血、肺不張、肺透明膜形成、DIC。 病生變化：氣體彌散障礙，通氣血流比例失調(diào)，Pao2和血氧含量降低。 3、心功能障礙 可發(fā)生急性心力衰竭。 機(jī)制： 冠狀動脈血流量減少、心肌耗氧量增加，使心肌缺氧。 酸中毒和高鉀血癥 心肌抑制因子

5、 心肌內(nèi)DIC 細(xì)菌毒素 4、腦功能的改變： 早期，由于血液重分布和腦循環(huán)自身調(diào)節(jié)，保證了腦血液供應(yīng),除了因應(yīng)激引起的煩躁不安外，沒有明顯功能障礙表現(xiàn)。當(dāng)血壓降低到7kPa以下或腦循環(huán)出現(xiàn)DIC時，腦的血液循環(huán)障礙加重，腦組織缺血缺氧，患者神志淡漠，甚至昏迷。缺氧可引起腦水腫，使腦功能障礙加重。 5、肝和胃腸功能的改變： 肝功能障礙。胃腸運(yùn)動減弱，消化液分泌減少。6、多系統(tǒng)器官功能衰竭 多系統(tǒng)器官功能衰竭是指患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血或感染所致休克或復(fù)蘇后，短時間內(nèi)出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)、器官功能的衰竭的危急狀態(tài)。 休克早期(缺血性缺氧期、代償期)休克期(淤血性缺氧期、失代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭

6、期、難治期)病理生理機(jī)制 分期 護(hù) 理 評 估 一、健康史二、心理-社會狀況第 二 部 分 三、身 體 狀 況 早期休克： 精神緊張、興奮或煩躁不安 （輕度休克） 皮膚蒼白、肢冷 心率加快、血壓稍高、脈壓縮小 脈搏快強(qiáng) 呼吸加快 尿量減少 （標(biāo)志是脈壓縮?。?中期休克：神情淡漠、反應(yīng)遲鈍 （中度休克）面色蒼白、紫紺、皮膚濕冷 呼吸急促 脈搏細(xì)速（快弱） 血壓下降 尿量減少 （標(biāo)志是血壓下降） 晚期休克：昏迷 （重度休克）皮膚粘膜紫紺、濕冷 呼吸不規(guī)律 血壓測不到 脈搏觸不清 少尿或無尿 （特征是發(fā)生器官功能衰竭）臨床特點(diǎn) 分期休克代償期 休克抑制期 精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動過速脈壓

7、減小、尿量減少神志淡漠、反應(yīng)遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小 無尿代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS輔助檢查血、尿和糞常規(guī)動脈血?dú)夥治鯟VPPCWP(肺毛細(xì)血管楔壓) 特殊監(jiān)測 主要反映回心血量及右心射血能力 正常值：50-100Pa(5-10cmH2O) 150Pa示右心功能不全、 靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高； 200Pa則示充血性心力衰竭 中心靜脈壓肺動脈楔壓心電圖 護(hù) 理 診 斷 體 液 不 足 氣體交換受損體溫調(diào)節(jié)無效 恐 懼潛在并發(fā)癥第 三 部 分治療原則盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量積極處理原發(fā)病糾正代謝紊亂保護(hù)重要臟器功能預(yù)防MODS 護(hù) 理 措施 急

8、救護(hù)理一般護(hù)理病情觀察 治療配合 第 四 部 分急救護(hù)理1.保持呼吸道通暢:氣道通暢、給氧，氣管切開2.平臥位或者休克臥位3.處理原發(fā)傷4.其他措施 ：鎮(zhèn)靜止痛、保暖 一 、急救護(hù)理 1、體位 平臥位 “V”型位1、積極消除病因 止血鎮(zhèn)痛 包扎傷口 固定骨折 控制感染 補(bǔ)充失血 充分給氧 有效補(bǔ)液 2、穿用抗休克褲 注 意 頭、胸部外傷引起 的失血性休克不宜采用。 心壓塞、張力性氣 胸、高血壓患者禁忌使用 妊娠后期為避免胎 兒受壓，僅能充氣壓迫下 肢一般護(hù)理休息和體位保持呼吸道通暢和吸氧：6-8L/min維持正常體溫預(yù)防損傷保暖但不加溫 注 意 應(yīng)注意保暖， 但不要行體表加 溫，以免皮膚血 管

9、擴(kuò)張影響重要 器官的血供。精 神 狀 態(tài)（意識）：腦生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓尿 量輔助動態(tài)監(jiān)測血壓皮 膚 溫 度、色 澤 休克的病情觀察一般監(jiān)測 治療配合1.擴(kuò)容的護(hù)理運(yùn)用輸液、輸血等方法使病人的有效循環(huán)血容量迅速得到恢復(fù)，是最基本最有效的措施1.建立靜脈通道：兩條以上，必要時中心靜脈穿刺，同時監(jiān)測CVP2.合理補(bǔ)液：正確執(zhí)行醫(yī)囑，合理安排輸液順序，首選平衡液。3.應(yīng)用血管活性藥物：A從小劑量、低濃度開始，控制速度B血管擴(kuò)張藥在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上用C避免血管收縮劑漏到皮下3.配合處理原發(fā)病積極術(shù)前準(zhǔn)備積極抗感染4.糾正代謝紊亂的護(hù)理1.大多伴有酸中毒：擴(kuò)容不緩解需補(bǔ)堿糾酸2.抗應(yīng)激反應(yīng)

10、：糖皮質(zhì)激素：大劑量沖擊療法 +短程3.改善細(xì)胞代謝：ATP-MgCl2、輔酶A，細(xì)胞色素C5.維護(hù)重要器官功能的護(hù)理呼吸通暢、吸氧護(hù)肺：必要時氣管插管、輔助通氣護(hù)腎：休克+少尿者需擴(kuò)容+利尿護(hù)心：強(qiáng)心劑6、防治感染無菌操作及時換藥預(yù)防肺部感染導(dǎo)尿管護(hù)理正確使用有效抗生素 心理護(hù)理 溝通疏導(dǎo) 穩(wěn)定情緒 解釋安慰 說明病情 樹立信心第 五部 分健康指導(dǎo)第 六 部 分常用藥物使用血管活性藥物 1、血管擴(kuò)張劑 多巴胺 多巴酚丁胺 酚妥拉明 654-2 （東莨菪鹼） 2、血管收縮劑 腎上腺素 麻黃素 3、強(qiáng)心劑 西地蘭 0.2 0.4mg iv 生脈注射液糾正酸中毒 補(bǔ)5碳酸氫鈉（24x) 體重0.40.6 1、腎上腺糖皮質(zhì)激素 2、抗氧化劑 3、嗎啡受體拮抗劑 （納洛酮）預(yù)防急性腎功能衰竭 避免腎毒性藥物 補(bǔ)充血容量 多巴胺 速 尿 甘露醇防治急性