腸外營(yíng)養(yǎng)的分類和選擇

1、腸外營(yíng)養(yǎng)大慶油田總醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科 常 健 腸外營(yíng)養(yǎng)（PN） 無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取營(yíng)養(yǎng)或攝取營(yíng)養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者，通過(guò)腸道外通路（即靜脈途徑）輸注包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，提供能量，糾正或預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并使胃腸道得到充分休息的營(yíng)養(yǎng)治療方法。 腸外營(yíng)養(yǎng)的分類 分類腸外營(yíng)養(yǎng)完全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）:病人需要的所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)都由靜脈途徑輸入部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）:部分輸入，其余部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可能通過(guò)經(jīng)腸途徑（口服或管飼）補(bǔ)充 分類 周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)在病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入不足情況下應(yīng)用，病人可以經(jīng)腸道攝取一定量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，不足部分由靜脈途徑補(bǔ)充。其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)機(jī)體全身代謝

2、的影響較小，并發(fā)癥也少。置管方式中心靜脈營(yíng)養(yǎng)(CPN)-周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)(PPN)-多由上腔靜脈穿刺置管多由外周靜脈穿刺置管 腸外營(yíng)養(yǎng)的選擇 病人選擇一、病人的選擇 對(duì)于無(wú)法經(jīng)胃腸道途徑獲得必需營(yíng)養(yǎng)需要的病人，必需及時(shí)采用恰當(dāng)?shù)哪c外營(yíng)養(yǎng)支持方法，以避免或糾正營(yíng)養(yǎng)不良，促進(jìn)疾病康復(fù)。 途徑選擇二、腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑的選擇靜脈置管途徑中心靜脈置管途徑-導(dǎo)管末端位于中心靜脈通常在上腔靜脈與右心房交匯處周?chē)o脈置管途徑-導(dǎo)管位于周?chē)o脈通常在前臂 途徑選擇 途徑選擇（一）中心靜脈營(yíng)養(yǎng)適用于預(yù)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)治療需2周以上的病人 由于選擇管徑較粗、血流較快的上/下腔靜脈做為營(yíng)養(yǎng)輸注途徑，可用高滲溶液（900mOsm

3、/L）和高濃度營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)腔靜脈置管輸液不受輸入液體濃度和速度的限制，而且能在24h內(nèi)持續(xù)不斷地輸注液體，能最大限度地依據(jù)機(jī)體的需要，較大幅度地調(diào)整輸液量、液體濃度和輸液速度。 途徑選擇1. 靜脈選擇 多選用上腔靜脈，可穿刺鎖骨下靜脈、鎖骨上靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈，將靜脈導(dǎo)管送入上腔靜脈。或切開(kāi)這些靜脈的屬支插入導(dǎo)管，一般插入1315cm即達(dá)上腔靜脈。當(dāng)上腔靜脈不能進(jìn)行時(shí)，可采用下腔靜脈。 途徑選擇2. 導(dǎo)管 硅膠管刺激性小、保留時(shí)間長(zhǎng)，正常維護(hù)可用三個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間。必要時(shí)，可用X線透視檢查導(dǎo)管位置。 途徑選擇3. 穿刺 患者平臥，雙肩后垂，頭后仰15，使靜脈充盈，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。常規(guī)手術(shù)消毒鋪無(wú)

4、菌巾 鎖骨下靜脈鎖骨上入徑 鎖骨下靜脈鎖骨下入徑 頸內(nèi)靜脈頸前下方入徑 頸內(nèi)靜脈頸后方入徑穿刺途徑 途徑選擇4. 導(dǎo)管護(hù)理 護(hù)理內(nèi)容：導(dǎo)管進(jìn)皮處保持干燥，每隔34天更換一次敷料靜脈導(dǎo)管與輸液器接頭應(yīng)牢固，并用無(wú)菌敷料包裹按無(wú)菌操作要求，每天更換輸液管防止管道扭曲、導(dǎo)管堵塞、輸液瓶?jī)?nèi)氣體進(jìn)入輸液管輸液瓶進(jìn)氣管的前端應(yīng)裝有無(wú)菌棉過(guò)濾裝置，過(guò)濾空氣不可經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)管道輸血、抽血必要時(shí)用肝素抗凝拔管時(shí)應(yīng)按無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行操作，并剪下導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)。 途徑選擇（二）周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng) 周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)療程一般在15天以內(nèi)，主要是改善病人手術(shù)前后的營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正營(yíng)養(yǎng)不良。所用營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓應(yīng)小于900mOsm/L（以

5、600mOsm/L以下為宜），以避免對(duì)靜脈造成損害。 途徑選擇1. 靜脈選擇 采用淺表靜脈，多為上肢末梢靜脈。2. 導(dǎo)管 應(yīng)選擇質(zhì)地較軟、管徑較細(xì)的導(dǎo)管。3. 穿刺 可在病房?jī)?nèi)操作。盡可能采用手背靜脈宜選擇管徑較粗的靜脈選擇靜脈分叉處穿刺不宜選擇緊靠動(dòng)脈的靜脈插管不要跨關(guān)節(jié)盡量避免選用下肢靜脈操作時(shí)注意事項(xiàng) 途徑選擇 鑒于CPN和PPN的局限性，近年來(lái)臨床上開(kāi)始使用一種新的腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑，即經(jīng)周?chē)o脈穿刺至中心靜脈導(dǎo)管(PICC)這種方法操作比較簡(jiǎn)單，并發(fā)癥低，且適用于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)。 方法選擇 重力滴注 泵輸注-危重病人腸外營(yíng)養(yǎng)輸注 方法選擇 在腸外營(yíng)養(yǎng)早期，營(yíng)養(yǎng)液的輸注多采用多瓶輸液系統(tǒng)（

6、MB），即使用0.51.0L輸液瓶同時(shí)或相繼輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。工作量大、易錯(cuò)漏、易污染。 現(xiàn)普遍應(yīng)用 “全合一”（AIO）輸液系統(tǒng)，就是將所有腸外營(yíng)養(yǎng)成分混合在一個(gè)容器中。節(jié)省費(fèi)用、吸收好，減少代謝性并發(fā)癥（如高血糖和電解質(zhì)紊亂）。 方法選擇 腸外營(yíng)養(yǎng)液一般采用持續(xù)輸注，速度不宜過(guò)快，否則容易刺激血管內(nèi)壁，并可能發(fā)生代謝紊亂?？捎?ml/min開(kāi)始低濃度、小量、慢速輸注，根據(jù)耐受程度逐漸遞增。一般全天營(yíng)養(yǎng)液在812h內(nèi)輸完即可。如不耐受，可適當(dāng)延長(zhǎng)或減速。但輸注時(shí)間越長(zhǎng)、應(yīng)用時(shí)間越長(zhǎng)，靜脈的損傷就越大，可能導(dǎo)致或加重相應(yīng)的并發(fā)癥。 方法選擇 改變配方或輸注速度應(yīng)謹(jǐn)慎.忌突然去除某一

7、成份或使某一成份濃度明顯改變亦或明顯改變滴注速度、更不能突然停止輸注。尤其是應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)1周以上者.以上操作均可能導(dǎo)致代謝并發(fā)癥。整個(gè)腸外營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，必需讓病人逐漸適應(yīng)濃度和滲透壓的變化，開(kāi)始PN時(shí)要逐漸遞增，擬停時(shí)也要逐漸遞減。 制劑選擇 腸外營(yíng)養(yǎng)的組成和特殊營(yíng)養(yǎng)素的攝入必須根據(jù)病人代謝狀況和實(shí)際需要準(zhǔn)確計(jì)算給予。 制劑選擇 碳水化合物制劑包括可溶性單糖和由多個(gè)單糖組成的大分子可溶性多聚體，主要功能是提供能量。人體對(duì)葡萄糖代謝的最大利用率一般約為6mg/kg.min，超量后易引起高血糖和糖尿，長(zhǎng)期過(guò)量會(huì)轉(zhuǎn)化成脂肪沉積在肝臟等內(nèi)臟組織。 制劑選擇 葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)主要熱能來(lái)源，葡萄糖輸入血

8、液后，很快被代謝供能，同時(shí)產(chǎn)生CO2和H2O，剩余的則以糖原形式儲(chǔ)存在肝或肌細(xì)胞內(nèi)。葡萄糖最符合人體生理的需求，能被所有器官利用。人體的大腦每天約需120140g葡萄糖作為能量來(lái)源，如不能自外源獲得，機(jī)體則可通過(guò)糖原分解和糖異生保證能量供應(yīng)。 制劑選擇 靜脈輸入的脂肪乳及在血液中分解成甘油三酯，再由脂蛋白酶水解成甘油、脂肪酸和其他甘油酯等，供組織吸收利用。同時(shí)給予葡萄糖有利于游離脂肪酸氧化，并顯著增加游離脂肪酸的清除速度。 制劑選擇 靜脈輸入脂肪乳劑在血液中清除，并不完全表示為人體所利用，但從輸入脂肪乳劑后氮利用增加、必需脂肪酸缺乏得到糾正和體重增加的情況看，人體確能充分利用輸入的脂肪乳劑。

9、靜脈輸入脂肪乳劑，脂肪可能蓄積于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，肝和脾內(nèi)發(fā)現(xiàn)有脂肪色素沉著，還可明顯增加血清脂類，但一般不影響肝功、血液凝固及纖溶系統(tǒng)，也不改變血液滲透壓，不影響心肌收縮力。 制劑選擇 向機(jī)體內(nèi)直接輸入蛋白質(zhì)(全血、白蛋白、血漿)從營(yíng)養(yǎng)支持的角度講是不可取的。不僅因異體蛋白可致過(guò)敏反應(yīng)，而且這些蛋白質(zhì)在機(jī)體內(nèi)半衰期一般較長(zhǎng)，需經(jīng)分解成氨基酸后方能被機(jī)體利用，在分解過(guò)程中需要消耗部分能量，故其利用緩慢且不充分，并可引起病毒行肝炎等并發(fā)癥。血液制品只能作為直接補(bǔ)充血液某一成分的不足。只有水解蛋白或復(fù)方氨基酸液才能被機(jī)體迅速利用，進(jìn)而合成機(jī)體所需的各種蛋白質(zhì) 制劑選擇 半胱氨酸和牛黃酸在體內(nèi)由蛋氨酸轉(zhuǎn)化而來(lái)，在器官功能尚未發(fā)育完善的兒童不能轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)化很少，因而成為必需氨基酸。維生素在人體代謝和生理功能上占有重要地位。碳水化合物、脂肪和氨基酸三大營(yíng)養(yǎng)成分的正常代謝、某些生化和生理功能都需要有各種維生素的參與。電解質(zhì)主要是用于維持血液的酸堿平衡和水鹽平衡，以保持機(jī)體有恒定的內(nèi)環(huán)境。主要有鈉、鉀、鈣、鎂、磷、氯。 能量、氮量、液體量選擇 病人腸道耐受性的限制，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)不會(huì)出現(xiàn)能量過(guò)度的問(wèn)題。而腸外營(yíng)養(yǎng)支持不經(jīng)過(guò)胃腸道途徑，因此容易經(jīng)靜脈途