腸外營養(yǎng)液的合理使用（行業(yè)經(jīng)驗）

1、腸外營養(yǎng)液的安全合理使用自貢第三人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室1陽山書屋c主要內(nèi)容腸外營養(yǎng)的臨床應(yīng)用腸外營養(yǎng)液及其安全性腸外營養(yǎng)制劑,組方及穩(wěn)定性腸外營養(yǎng)液的配置及常見問題2陽山書屋c腸外營養(yǎng)(PN)目的維持無法正常進食患者的營養(yǎng)需求加速創(chuàng)傷愈合恢復(fù)健康 是不能應(yīng)用胃腸道的病人唯一供給營養(yǎng)途徑3陽山書屋c營養(yǎng)不良是臨床普遍問題國家病人組 發(fā)生率(%)USA普外科50USA內(nèi)科3245UK矯形外科18UK普外科1744UK炎性腸病30504陽山書屋c國內(nèi)住院患者營養(yǎng)風險情況臨床?？芅RS2002適用率（%）營養(yǎng)不良（%）營養(yǎng)風險（%）營養(yǎng)支持多于3天（%）普外99.712.429.029.9胸外98.615

2、.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7腎內(nèi)95.130.043.05.8神經(jīng)86.711.337.811.3總計/平均95.718.738.624.05陽山書屋c何時需要營養(yǎng)支持？、確定對象 （營養(yǎng)篩查）主觀全面評定 (subjective globe assessment,SGA) 美國ASPEN指南推薦 1987微型營養(yǎng)評估(mini nutritional assessment, MNA1999) 營養(yǎng)不良風險篩查2002(nutrition risk screening NRS 2002) 歐洲ESPEN指南推薦 2002、確定時機

3、6陽山書屋cESPEN推薦應(yīng)用 “營養(yǎng)風險篩查”推薦使營養(yǎng)風險篩查(NRS 2002)作為判斷患者是否需要營養(yǎng)支持的工具推薦的根據(jù)： 1、以住院患者為對象 2、具有循證基礎(chǔ) 3、相對簡單易用的原則7陽山書屋c營養(yǎng)風險篩查2002 Nutrition Risk Screening，NRS 2002歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會ESPEN8陽山書屋c營養(yǎng)風險篩查的內(nèi)容營養(yǎng)狀況受損評分(0-3分)疾病嚴重程度評分(0-3分)年齡評分：70歲及以上加1分3項總評分為營養(yǎng)風險篩查總分Kondrup J, Allison SP, Elia M, el. ESPEN Guidelines for Nutrition

4、Screening 2002.Clinical Nutrition. 2003; 22(4): 415429陽山書屋c營養(yǎng)風險篩查評分結(jié)果判定總分3分：有營養(yǎng)不足/營養(yǎng)風險 應(yīng)結(jié)合臨床，制定營養(yǎng)支持計劃分值90 8090 6079 60體重指數(shù) 18.523 1718.4 1616.9 90 8090 6080 90 8090 6079 30 3025 24.920 20轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l) 2.04.0 1.52.0 1.01.5 2 1.62.0 1.21.5 1500 12001500 8001200 800氮平衡(g/l) +1 5 10 10 15 4周胃/空腸造口PEG/PEJ鼻/空

5、腸管無胃腸道功能腸外營養(yǎng)短期(2周)胃腸道功能恢復(fù)中心靜脈腸外營養(yǎng)PICC外周靜脈腸外營養(yǎng)是否是否營養(yǎng)支持途徑的選擇胃腸道功能再評估腸梗阻腸麻痹胃腸缺血頑固性嘔吐頑固性腹瀉彌漫性腹膜炎1515陽山書屋c16腸外營養(yǎng)液及其安全性16陽山書屋c17組成葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素和微量元素等20種左右的藥品關(guān)注點安全性17陽山書屋c三小營養(yǎng)素電解質(zhì)： 鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、 錳、磷 8種14種維生素： 水溶性9種:B、C和生物素等 脂溶性4種：A、D、E、K1818陽山書屋c19腸外營養(yǎng)輸注并發(fā)癥-藥物性化學(xué)性靜脈炎導(dǎo)管阻塞 19陽山書屋c20-化學(xué)性靜

6、脈炎形成原因刺激性的藥物抗菌藥、抗腫瘤藥pH/滲透壓超出正常范圍 不合理的稀釋載體溶媒的選擇等 快速輸注 微粒 20陽山書屋c21-刺激性藥物的影響刺激性藥物短時間內(nèi)大量快速給藥超過其血液緩沖應(yīng)激的能力在血管受損處堆積，使血流受阻，出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)21陽山書屋c22-pH值的影響正常血漿pH值為7.35-7.45pH值改變干擾血管內(nèi)膜的正常代謝和機能，引起靜脈炎pH4 或pH的溶液對血管內(nèi)皮造成嚴重損傷22陽山書屋c23-血漿滲透壓的影響 人體血漿正常滲透壓為280-310mosm/L注入機體的溶液一般要求等滲，否則易產(chǎn)生刺激性或溶血 病理生理學(xué)，第7版，人民衛(wèi)生出版社23陽山書屋c24滲透壓耐受

7、范圍脊髓腔內(nèi)注射易受滲透壓影響，必須調(diào)節(jié)至等滲肌內(nèi)注射耐受范圍0.45%-2.7%的氯化鈉溶液相當于0.5-3個等滲度的溶液24陽山書屋c25滲透壓耐受范圍靜脈注射滲透壓低于0.45%的氯化鈉溶液將有溶血現(xiàn)象發(fā)生注射高滲溶液，紅細胞將發(fā)生萎縮如注射速度足夠慢，血液可自行調(diào)節(jié)使?jié)B透壓恢復(fù)正常25陽山書屋c26毛細血管內(nèi)皮細胞脫水，萎縮和壞死產(chǎn)生無菌性炎癥局部血小板凝集-形成血栓血管中膜層出現(xiàn)白細胞浸潤的炎癥改變 使靜脈收縮變硬輸入高滲液體26陽山書屋c27-不溶性微粒指進入人體的非代謝的顆粒性雜質(zhì)直徑為1300m或更大，50m以上可見微粒的物性不能被機體代謝吸收不受體內(nèi)抗凝系統(tǒng)的影響危害嚴重并持

8、久27陽山書屋c不溶性微粒的危害直接阻塞血管引起局部組織缺血和水腫滯留在肺部由巨噬細胞包圍和增殖形成肉芽腫紅細胞聚在微粒上形成血栓或引起靜脈炎微粒碰撞血小板，使血小板減少，甚至造成出血某些微粒刺激組織而產(chǎn)生炎癥性腫塊引起熱源反應(yīng)和過敏反應(yīng) 2828陽山書屋c29-化學(xué)性靜脈炎預(yù)防控制速度及藥物濃度根據(jù)輸注血管管徑控制給藥精密過濾器的應(yīng)用 0.2m（不可過濾脂肪乳劑）1.2m（可過濾脂肪乳劑）5.0m北京協(xié)和醫(yī)院腸外營養(yǎng)輸注常規(guī)采用1.2m過濾器29陽山書屋c30-輸液過濾器輸液終端過濾器截留10m以上的微粒3-10m微粒不能截留人體最小的毛細血管徑(3m-4m)大于3m的微粒足以阻塞細小的毛細

9、血管 30陽山書屋c31-導(dǎo)管阻塞原因藥物因素配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍藥物不相溶-鈣和鎂超量與脂肪乳脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞護理因素未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管 未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管靜脈血管內(nèi)膜損傷 31陽山書屋c32腸外營養(yǎng)輸注途徑周圍靜脈輸注（PV)中心靜脈輸注(CV) -外周經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管（PICC） -頸靜脈 -鎖骨下靜脈 -股靜脈32陽山書屋c中央和外周靜脈營養(yǎng)CPNPPN用途全靜脈營養(yǎng)靜脈補充營養(yǎng)葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L900mOsm/L輸入地點中央靜脈外周靜脈營養(yǎng)時間周-年3.5mmol/l權(quán)衡利弊）血中清除時間5-6小

10、時，生化檢驗采血應(yīng)在清除后干擾膽紅素、乳酸脫氫酶、氧飽和度血紅蛋白的測定50陽山書屋c51例：中/長鏈脂肪乳(C8-24）規(guī)格： 20% 250 ml/瓶滲透壓：273mosm/LpH:6.5-8.7用法用量：必須使用單獨的輸注系統(tǒng)和靜脈最大輸注速度為：0.125g/kg/h(即8h輸完）注意事項TNA中加入鈣或鎂離子可能發(fā)生不相容尤其鈣與肝素結(jié)合可能產(chǎn)生不溶性物質(zhì)51陽山書屋c52中/長鏈脂肪乳 添加肝素可降低全合一營養(yǎng)液中脂肪乳劑的穩(wěn)定性，出現(xiàn)脂肪分層 Trissel LA, Gilbert DL, Martinez JF, et al. Compatibility of medicati

11、ons with 3-in-1 parenteral nutrition admixtures. JPEN, 1999; 23, 2: 67-74 52陽山書屋c53例：水樂維他（9種水溶性維生素）無菌條件下，在可配伍性得到保證時用下列溶液10ml溶解（1）脂溶性維生素注射液（2）脂肪乳注射液（3）無電解質(zhì)的葡萄糖注射液（4）注射用水方法1、2配制的混合液須加入脂肪乳后靜脈輸注方法3、4配制的混合液加入脂肪乳或葡萄糖注射液后輸注53陽山書屋c54例：甘油磷酸鈉注射液成分：相當于磷10mmol,鈉20mmol。滲透壓：2760mosm/kg.H2OpH：7.4 注意事項高滲溶液，未經(jīng)稀釋不得使用

12、54陽山書屋c非蛋白質(zhì)熱卡供給量計算實例舉例：某男，50歲，身高165cm，體重65kg，行全胃切除術(shù)后。用HB公式算出BEE：BEE（男性）= 66.47+13.75W+5.0033H6.755A = 66.47+13.7565+5.00331656.75550 1448 (kcal/day) MEE= BEE應(yīng)激因子 = 14481.3 = 1882.4 (kcal/day) 55陽山書屋c非蛋白質(zhì)熱卡供給量計算 根據(jù)代謝能量消耗MEE決定非蛋白質(zhì)熱卡的供給量 脂肪乳劑一般占非蛋白質(zhì)熱卡供給量的15%40%三大營養(yǎng)素的產(chǎn)熱量：糖 4.0 kcal/g脂肪 9.0 kcal/g蛋白質(zhì) 4.0

13、 kcal/g56陽山書屋c非蛋白質(zhì)熱卡供給量計算實例以脂肪乳劑供給非蛋白質(zhì)熱卡40%：188240% = 752.8 (kcal)葡萄糖非蛋白熱卡= 1882752 = 1130 (kcal)20%脂肪乳劑 2 kcal/ml，7522 = 376 (ml)葡萄糖需要量(g) = 11304 = 282.5 (g)（4.0 kcal/g）57陽山書屋c蛋白質(zhì)的需要量根據(jù)熱氮比決定 一般情況，熱氮比為1001501，每提供100150 kcal的非蛋白質(zhì)熱卡，給1g氮。應(yīng)激病人應(yīng)增加氮量，降低非蛋白質(zhì)熱卡。腎衰（排氮障礙）和氮質(zhì)血癥患者熱氮比為 3004001。58陽山書屋c小結(jié)熱氮比 糖脂比

14、100150112 159陽山書屋c常用TPN配方1 中心靜脈配方60陽山書屋c常用TPN配方2 中心靜脈配方61陽山書屋c周圍靜脈配方62陽山書屋c低容量低熱量配方 中心靜脈配方63陽山書屋cTPN中的其他成分64陽山書屋c關(guān)于全營養(yǎng)混合液穩(wěn)定性陽離子濃度（K+Na+=150mmol/L）酸堿度(pH 5-8)各成分占比保存溫度（2-8C）保存時間(24h)配伍的合理性(no drugs)6565陽山書屋c66超標會引起乳劑的聚集一價陽離子總量150mmol/L二價陽離子總量4mmol/LTPN總液量應(yīng)1000ml不應(yīng)加入其他未經(jīng)配伍穩(wěn)定性驗證的藥物 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，200

15、6陽離子濃度66陽山書屋c陽離子濃度控制Na+100mmol/L，1L液體最多能加6支10%NaCL，含5%GNS500ml的，最多加1.5支10%NaCL。K+ 50mmol/L，1L液體最多只能加3.5支10%KCL。Mg2+3.4mmol/L, 1L液體最多只能加3ml25%MgSO4Ca2+1.7mmol/L, 1L液體最多只能加5ml10%葡萄糖酸鈣葡萄糖、氨基酸最佳比例為1:1或1:2。氨基酸:葡萄糖:脂肪乳=2：1：1或2：1：0.5葡萄糖： 濃度約 10% 20%6767陽山書屋c68-pH的影響葡萄糖液pH值約3.55.5，故不能直接與脂肪乳劑混合，會因pH值的急速下降而破壞

16、脂肪乳劑的穩(wěn)定性氨基酸具緩沖和調(diào)節(jié)pH的作用,量越多，緩沖能力越強68陽山書屋c69-pH的影響當TPN液的pH值下降時脂肪顆粒面磷脂分子的親水端發(fā)生電離改變、負電位下降，以致脂粒之間排斥力減弱。當pH降至5.0以下時，脂肪乳劑即喪失其穩(wěn)定性69陽山書屋c70-電解質(zhì)的影響TPN液中電解質(zhì)的陽離子達一定濃度時中和脂粒表面的負電荷、消除其相互間的排斥力促使脂粒凝聚為保持TNA液的穩(wěn)定性，電解質(zhì)含量應(yīng)有限制一價陽離子總量150mmol/L二價陽離子總量4mmol/L 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，200670陽山書屋c71各成分占比葡萄糖酸性液體，TNA中葡萄糖的最終濃度25%氨基酸緩沖劑，T

17、NA中氨基酸液量應(yīng)達到總液量的1/3左右 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，200671陽山書屋c72腸外營養(yǎng)液的配置及常見問題72陽山書屋c全靜脈營養(yǎng)液（TPN）氨基酸葡萄糖脂肪乳水微量元素電解質(zhì)維生素一定比例一定順序按一定速度，直接輸入體內(nèi)7373陽山書屋cTPN配制順序 將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)將水溶性維生素加入到葡萄糖溶液內(nèi)將脂溶性維生素加入到脂肪乳劑中將葡萄糖液與氨基酸液混入營養(yǎng)袋內(nèi)最后把脂肪乳劑緩緩混入營養(yǎng)袋內(nèi)7474陽山書屋cTPN的配制程序1、將無磷酸鹽的電解質(zhì)加入氨基酸內(nèi) 2、將磷酸鹽加入葡萄糖溶液 3、將上述溶液注入營養(yǎng)袋內(nèi)（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也

18、應(yīng)在此時加入袋內(nèi) 4、用脂溶性維生素溶解水溶性維生素，然后一起加入脂肪乳內(nèi)5、將含有復(fù)合維生素的脂肪乳加入袋內(nèi) 6、用輕搖的方法混勻袋中內(nèi)容物 注意：所有的操作應(yīng)在嚴格的無菌條件下進行 7575陽山書屋c1.鈣劑和格利福斯（磷制劑）應(yīng)分別加在不同的溶液內(nèi)，以免發(fā)生鈣-磷沉淀。2.TPN中不要加入其他藥物。3.加入液體總量應(yīng)1.5升?；旌弦褐衅咸烟堑淖罱K濃度20%，有利于混合液的穩(wěn)定。當pH值降至5.0以下時,脂肪乳劑喪失其穩(wěn)定性。4.TPN應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。國產(chǎn)PVC口袋應(yīng)于24小時內(nèi)輸完，最多不能超過48小時。5.陽離子可中和脂肪顆粒上的負電荷，使脂肪顆粒相互靠近，發(fā)生聚集和融合，最終導(dǎo)致水油分層。6.胰島素在混合營養(yǎng)液中性質(zhì)穩(wěn)定，可與各種靜脈制劑配伍混合。配置的注意事項7676陽山書屋c77腸外營養(yǎng)輸注常見問題組方穩(wěn)定性問題PH、電解質(zhì)、加入未經(jīng)驗證的藥物組方合理性問題熱氮比、糖脂比、營養(yǎng)制劑的選用單瓶輸注問題氨基酸作為合成蛋白質(zhì)的底物，應(yīng)與糖和脂肪乳共同輸注 77陽山書屋c在保證有效性前，安全性是前提脂肪乳破乳是安全性的最致命隱患氨基酸必不可少-緩沖劑輸注順序 ：氨基酸和葡萄糖先混合，最后加入脂肪乳劑，（當無脂肪乳劑時，不能使用脂溶性維生素）防止沉淀反應(yīng)