收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講

1、收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn) 何 秉 賢收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講控制高血壓為突破口綜合治理危險(xiǎn)因素 發(fā)現(xiàn)、延緩亞臨床病變（中間終點(diǎn)）預(yù)防心血管事件，降低死亡率 心血管病的治療策略收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講WHO World Health Report 2000, CVD infobase 1.8（30）億患者來自高收入國(guó)家 4.2(70)億分布于中低收入國(guó)家全球6億的高血壓患者面臨發(fā)生心梗，中風(fēng)和心力衰竭的危險(xiǎn)World Heart Federation2000世界心臟協(xié)會(huì)高血壓和心血管病的嚴(yán)重性收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講The Seventh Report of th

2、e Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) 最近的調(diào)查顯示美國(guó)有近 5000 萬高血壓患者,血壓控制 仍不容樂觀34%27%29%10%控制率59%54%55%31%治療率70%68%73%51%知曉率19992000II(Phase 2)199194II(Phase 1)198891II197680全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)調(diào)研比例美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告(JNC 7)收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)

3、何秉賢講4%5%15%Jones DW et al. Am J Hypertens 1995;8:111S 中國(guó)韓國(guó)日本1990年東亞地區(qū)統(tǒng)計(jì)（160/95或已經(jīng)服藥）高血壓病的控制情況-亞洲收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講8.1 28.2 44.7 約1.3億27.2 20002001年亞洲國(guó)際心血管病合作研究中全國(guó)3574歲人口的大樣調(diào)查2.9 12.2 26.6 約9400萬11.26 1991年再次全國(guó)抽樣調(diào)查(15歲以上)控制率服藥率知曉率全國(guó)患者患病率我國(guó)廣大的高血壓患者,血壓控制任務(wù)艱巨我國(guó)高血壓的控制率收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康綜合調(diào)查揭示(2

4、004 年10月12日發(fā)布) ：國(guó)人健康令人擔(dān)憂！全國(guó)高血壓現(xiàn)患人數(shù)約為1.6個(gè)億,患病率達(dá)18.8！知曉率僅 30.2！治療率僅 24.7！ ！控制率僅 6.1 ！收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講人口數(shù) (百萬)DBP range (mm Hg)2030304040505060607070808090901001001101101201201301301401401500.02.04.06.08.010.012.014.0 27%未達(dá)標(biāo) 73%達(dá)標(biāo)Lapuerta P, LItalien G. Am J Hypertens. 1999;12:92A.高血壓患者的舒張壓控制率情況NHANES

5、 III收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講高血壓患者的收縮壓控制率低 NHANES III人口數(shù) (百萬)SBP range (mm Hg)0.02.04.06.08.010.012.014.08090101110121130141150161170181190201210221230241250 66%未達(dá)標(biāo)！ 34%達(dá)標(biāo)Lapuerta P, LItalien G. Am J Hypertens. 1999;12:92A.收縮壓未能控制的患者人群是舒張壓未能控制人群的 2倍收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講JNC 3 舒張壓依然比收縮壓重要 JNC 5 收縮壓與舒張壓同樣重要 JNC 7收

6、縮壓是比舒張壓更重要的心血管危險(xiǎn)因素1977年1984年1993年2003年 JNC指南的衍變看收縮壓的重要性 JNC 1以舒張壓為主要診斷依據(jù)收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講ESH/ESC歐洲高血壓指南 2003 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 最佳血壓 120 80正常血壓 120 - 129 80 84正常高值血壓 130 - 139 85 - 89I級(jí)高血壓（輕度） 140 159 90 - 99II級(jí)高血壓（中度） 160 179 100 - 109 III級(jí)高血壓（重度） 180 110單純收縮期高血壓 140 50 歲的患者，收縮壓是比舒張壓更重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素收

7、縮壓達(dá)標(biāo)是治療的首要目標(biāo)更加關(guān)注收縮壓2003年美國(guó)高血壓指南(JNC 7)收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講不同年代中國(guó)高血壓指南對(duì)收縮期高血壓逐漸重視 - 1959年 1979年 1999年 - SBP 170（2次） 正常： 140/90 理想血壓： 120/80 DBP 90 (2 次） 100(1次） 臨界： 140-159/90-94 正常血壓： 130/85 高血壓： 160/95 正常高限： 130-139/85-89 高血壓： 140/90 單純收縮期高血壓： SBP 140 ，DBP 90 - 收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講國(guó)際和中國(guó)高血壓指南均越來越強(qiáng)調(diào)對(duì)收縮壓的重視

8、為什么？收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講收縮壓，而不是舒張壓，隨著年齡的增長(zhǎng)持續(xù)升高隨著年齡的增長(zhǎng)，收縮壓持續(xù)升高，而舒張壓有降低的趨勢(shì) 收縮壓的升高呈線性舒張壓較平緩地升高，經(jīng)過平臺(tái)期，在60歲左右緩慢下降A(chǔ)dapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.血壓 (mm Hg)1601401201008060 1524 2534 3544 45545564 6574 7584 8599年齡組 (歲)SBPDBP收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講Adapted from Neaton JD

9、 et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.單純收縮期高血壓冠心病死亡率最高舒張壓(mm Hg)收縮壓(mm Hg)CHD 死亡率100+909980897579707470120120139140159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講 單純收縮期高血壓發(fā)生卒中的危險(xiǎn)最高男性女性NT=NORMOTENSIVESIDH=ISOLATED DIASTOLIC HYPER

10、TENSIONSDH=COMBINED SYSTOLIC AND DIASTOLIC HYPERTENSIONISH=ISOLATED SYSTOLIC HYPERTENSIONAdjusted relative risk of stroke according to categories of baseline blood pressure in the subjects for the Copenhagen City Heart Study. Am J Hypertens 1997;10:634相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講血壓直接機(jī)制(自動(dòng)調(diào)節(jié))腎上腺素能機(jī)制 (，)鹽機(jī)制(

11、氯化鈉)體液/激素機(jī)制(血管緊張素II、去甲腎上腺素、內(nèi)皮素)DirectAdrenergicSaltHumours 血壓升高的主要機(jī)制 DASH原理收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講僵硬的血管的壓力曲線比彈性血管陡ISH 的發(fā)病機(jī)理心臟收縮心臟舒張心臟收縮心臟舒張大動(dòng)脈血管彈性好血管僵硬主動(dòng)脈彈性減退 + 潛在的血管收縮小動(dòng)脈收縮以幫助在收縮期阻抗血流舒張期主動(dòng)脈回縮力減退，血流量小增加主動(dòng)脈的容積和主動(dòng)脈壁張力收縮壓升高脈壓差增加收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講降低收縮壓對(duì)預(yù)防心血管疾病的重要性SHEP (老年收縮期高血壓項(xiàng)目)Syst-Eur (歐洲收縮期高血壓)Syst-China（

12、中國(guó)收縮期高血壓）收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講相對(duì)危險(xiǎn)降低百分率 (95% CI)StrokeCHD活性治療組對(duì)安慰劑組CHFDeath37%54%32%13%CVD25%SHEP研究心血管疾病終點(diǎn)0%-20%-40%-60%40%20%收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講相對(duì)危險(xiǎn)降低百分率 (95% CI)StrokeMI活性治療組對(duì)安慰劑組CHFDeath42%P=0.00329%31%P0.00114%All CVD30%Syst-Eur 研究心血管疾病終點(diǎn)0%-20%-40%-60%收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講Syst-China: 結(jié)果*P=.01; P=.003; P=.

13、03; &P=.02P=.004.危險(xiǎn)性降低 %05101520253035404538*腦卒中所有原因引起的死亡39心血管病死亡39致死性腦卒中58&所有致死/非致死心臟終點(diǎn)37危險(xiǎn)性降低收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講收縮壓升高與心腦血管事件* 男性 女性冠心病 1.5 倍 1.6倍 中風(fēng) 2.6倍 1.8倍 心力衰竭 2.0倍 1.5倍 外周血管病 1.8倍 2.1倍 Age-adjusted risk ratios.Adapted from Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S; Kannel WB. J Am Coll Cardiol.

14、 1990;15:206-211.* 在65-94歲的人群中隨訪36年收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講收縮壓升高, 冠心病的危險(xiǎn)性增加Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090 110 130 150 170 190210收縮壓 (mm Hg)MRFIT中根據(jù)男性收縮壓水平年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講因此，目前全球的共識(shí)是： 通過流行病學(xué)調(diào)查、臨床研究均證實(shí)收縮壓是 比舒張壓更

15、重要的危險(xiǎn)因素； 國(guó)際指南越來越重視收縮壓對(duì)于心腦血管疾病終點(diǎn)的影響； 臨床應(yīng)該更加重視對(duì)于收縮壓的治療。收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講收縮壓持續(xù)增高的危害性如此之大 該如何治療？收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講Dusing R et al. Blood Pressure. 1998;7:313-315.高血壓治療中改變方案的原因5050404030302020101000病例n=1603n=1603血壓控制不佳不良事件患者不滿意依從性差費(fèi)用5050404030302020101000（）n=1603例接受治療高血壓患者（德國(guó)）48.4%30.1%20.0%16.8%4.9%收縮性高血壓

16、防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講需要多少藥物控制血壓Hansson et al. Lancet 1998; 351:17562個(gè)及以上藥物(69%)1個(gè)藥物(31%)The HOTStudyThe HOT Study收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講需要多少藥物控制血壓UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-713控制不嚴(yán)格 n=390嚴(yán)格控制血壓組n=7581個(gè)藥物(29%)2 個(gè)藥物(44%) 3個(gè)以上(27%)0 或 1 (69%) 2 個(gè)藥物(23%) 3 個(gè)以上(8%)The UKPDS Study收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講血壓達(dá)標(biāo)的速度幾天-幾周-幾月? 臨床研究表明

17、較快血壓達(dá)標(biāo)的獲益 若血壓能在治療數(shù)周(不是數(shù)月)內(nèi)達(dá)標(biāo) 病人的信心和服藥的順應(yīng)性增加 減少病人處于持續(xù)高血壓狀態(tài)的不良影響 嚴(yán)格遵循個(gè)體差異 !收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講低劑量聯(lián)合降壓藥物更少不良反應(yīng)兩種互補(bǔ)的降壓藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用，最大程度的血壓控制、最小程度的不良反應(yīng)低劑量聯(lián)合阻滯劑比索洛爾10mg和HCTZ 6.25mg的降壓效果優(yōu)于單用比索洛爾40mg 或HCTZ 25mgFrishman WH etal. Arch Intern Med 1994; 154:1463收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講聯(lián)合的原則Cambridge AB/CD法則ACEIAAIIA抑制腎素系統(tǒng)活

18、性B-阻滯劑CCCB激發(fā)腎素系統(tǒng)活性D利尿劑 兩藥聯(lián)合A（或B）+C（或D），三藥聯(lián)合A+C+DLancet 1999; 353: 2008-13. 收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用2003歐洲高血壓指南利尿劑AIIACCBACEI阻滯劑阻滯劑有效且耐受性好按需使用和3-4藥聯(lián)用收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講Materson BJ et al. J Human Hypertens 1996; 12:1130利尿劑聯(lián)合用藥提高有效率020406080100聯(lián)用利尿劑020406080100聯(lián)用利尿劑未聯(lián)用利尿劑020406080100P20/10 mmHg 以上， (即

19、160 / 100 mmHg)，初始治療即應(yīng)啟用兩種藥物的聯(lián)合治療，其中一類藥物為噻嗪類利尿劑The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)更加關(guān)注收縮壓最新的高血壓指南JNC 7(2003)高血壓治療的趨勢(shì)收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講聯(lián)合用藥的意義單藥治療只能控制30-40%病人血壓達(dá)標(biāo)， 聯(lián)合治療可達(dá)到80%以上單藥治療只干預(yù)一種升壓機(jī)理，聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理減少或抵

20、銷不良反應(yīng)不同峰效應(yīng)時(shí)間的藥物聯(lián)合有可能延長(zhǎng)降壓作用時(shí)間收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講MacKay et al. Arch Int Med 1996; 156:278Arch Intern Med 1996;156:278基線 3周 6周 9周 12周舒張壓降低 (mmHg)0-5-10-15-20安慰劑氫氯噻嗪12.5mg氯沙坦50mg海捷亞AIIA和利尿劑的聯(lián)合更強(qiáng)效降壓作用收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講MacKay et al. Arch Int Med 1996; 156:278基線 3周 6周 9周 12周收縮壓降低 (mmHg)0-5-10-15-20安慰劑氫氯噻嗪12.5

21、mg氯沙坦50mg海捷亞AIIA和利尿劑的聯(lián)合更強(qiáng)效降壓作用收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講Adapted from MacKay JH et al Arch Intern Med 156:278-285, 1996， B;as G E et al American.JH 2003 vol 16 No.5 116A 12周時(shí)，坐位DBP的平均改變值(mmHg)n=114海捷亞 -高效平穩(wěn)的血壓控制，24小時(shí)降壓平滑指數(shù)高達(dá)1.280例高血壓患者，2周安慰劑洗脫，4周治療，ABPM監(jiān)測(cè)1.201海捷亞聯(lián)合用藥-更強(qiáng)效降壓作用T/P=85%平滑指數(shù)1.2收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講低劑量利

22、尿劑的作用和安全性 HCTZ劑量 血鉀下降 低血鉀（3.5mmol/L發(fā)生率） 50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L 20% 25mg/d 0.2-0.7mmol/L 12.5mg/d 0.3mmol/L 5% Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149不良反應(yīng)是劑量依賴性的抗高血壓和用于利尿治療的劑量不同， 12.5mg/天 HCTZ 即可使50%高血壓患者血壓下降收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講觀察12,550例患者6年顯示：小劑量噻嗪類利尿劑治療高血壓并不增加新發(fā)糖尿病T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:90

23、5-12低劑量利尿劑的作用和安全性* p2收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講固定劑量復(fù)方抗高血壓制劑1970s, 1980satenolol/chlorthalidone Tenoreticmetoprolol/HCTZ Lopressor HCTenalaprid/HCTZVasereticlisinopril/HCTZPrinzidebenazepril/HCTZCapozide阻滯劑HCTZACEI+HCTZ收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講固定劑量復(fù)方抗高血壓制劑1990slosartan/HCTZ Hyzaar 海捷亞valsartan/HCTZ Codiovanamlodipine/benazepril Lotrelfelodipine/enalapril Lexxelverapamil/trandolapril tarkaAIIAHCTZCCB+ ACEI收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講2003年美國(guó)高血壓指南(JNC 7)除了臨床常用的降壓藥物類別，固定復(fù)方制劑單獨(dú)成列（6小類，30種藥物）收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)何秉賢講JNC7 固定復(fù)方制劑單獨(dú)成列 聯(lián)用方法固定劑量聯(lián)合，單位mg商品名AC