胃十二指腸疾病優(yōu)秀

1、 胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病優(yōu)秀解剖生理概要胃十二指腸潰瘍的外科治療胃腫瘤胃十二指腸疾病優(yōu)秀解剖生理概要胃的位置和形態(tài)胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸疾病優(yōu)秀 胃的位置和分區(qū)胃位于食管和十二指腸之間，上端與食管相連的人口部位稱賁門(mén)，距離門(mén)齒約40 cm，下端與十二指腸相連接的出口為幽門(mén)。腹段食管與胃大彎的交角稱賁門(mén)切跡，該切跡的粘膜面形成賁門(mén)皺璧，有防止胃內(nèi)容物向食管逆流的作用。幽門(mén)部環(huán)狀肌增厚，漿膜面可見(jiàn)一環(huán)形淺溝，幽門(mén)前靜脈沿此溝的腹側(cè)面下行，是術(shù)中區(qū)分胃幽門(mén)與十二指腸的解剖標(biāo)志。胃十二指腸疾病優(yōu)秀解剖生理概要 胃的血管 胃的動(dòng)脈血供豐富，來(lái)源于腹腔動(dòng)脈。發(fā)自腹腔動(dòng)脈干的胃左動(dòng)脈和來(lái)自肝固有

2、動(dòng)脈的胃右動(dòng)脈形成胃小彎動(dòng)脈弓供血胃小彎。胃大彎由來(lái)自胃十二指腸動(dòng)脈的胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和來(lái)自脾動(dòng)脈的胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈構(gòu)成胃大彎的動(dòng)脈弓。來(lái)自脾動(dòng)脈的數(shù)支胃短動(dòng)脈供應(yīng)胃底。胃后動(dòng)脈可以是一支或兩支，起自脾動(dòng)脈的中1/3段，于小網(wǎng)膜囊后壁的腹膜后面伴同名靜脈上行，分布于胃體上部與胃底的后壁。胃有豐富的粘膜下血管叢，靜脈回流匯集到門(mén)靜脈系統(tǒng)。胃的靜脈與同名動(dòng)脈伴行，胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈均回流入脾靜脈; 胃網(wǎng)膜右靜脈則回流人腸系膜上靜脈;胃左靜脈(即冠狀靜脈)的血液可直接注人門(mén)靜脈或匯人脾靜脈;胃右靜脈直接注入門(mén)靜脈。胃十二指腸疾病優(yōu)秀 在十二指腸與幽門(mén)交界處，還有幽門(mén)靜脈，這是胃和十二指腸分界標(biāo)志。手術(shù)時(shí)

3、，外科醫(yī)生常根據(jù)此靜脈識(shí)別幽門(mén)。賁門(mén)部的靜脈與食管下端的食管靜脈吻合而形成靜脈網(wǎng)。門(mén)靜脈與上腔靜脈之間借此靜脈肉相聯(lián)接。當(dāng)門(mén)靜脈回流障礙時(shí)，這些吻合支可曲張而引起出血。 胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸疾病優(yōu)秀解剖生理概要 胃壁的結(jié)構(gòu) 漿膜層 肌層 粘膜下層 粘膜層 粘膜上皮 固有膜 粘膜肌胃十二指腸疾病優(yōu)秀解剖生理概要 胃的韌帶 肝胃韌帶 胃膈韌帶 胃脾韌帶 胃結(jié)腸韌帶 胃胰韌帶胃十二指腸疾病優(yōu)秀解剖生理概要 胃的淋巴引流胃粘膜下淋巴管網(wǎng)豐富，并經(jīng)賁門(mén)與食管、經(jīng)幽門(mén)與十二指腸交通。胃周淋巴結(jié)，沿胃的主要?jiǎng)用}及其分支分布，淋巴管回流逆動(dòng)脈血流方向走行，經(jīng)多個(gè)淋巴結(jié)逐步向動(dòng)脈根部聚集。胃周共有16組

4、淋巴結(jié)。按淋巴的主要引流方向可分為以下四群:腹腔淋巴結(jié)群，引流胃小彎上部淋巴液;幽門(mén)上淋巴結(jié)群，引流胃小彎下部淋巴液;幽門(mén)下淋巴結(jié)群，引流胃大彎右側(cè)淋巴液;胰脾淋巴結(jié)群，引流胃大彎上部淋巴液。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸疾病優(yōu)秀解剖生理概要 胃的神經(jīng)胃受自主神經(jīng)支配，支配胃的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)。胃的交感神經(jīng)為來(lái)自腹腔神經(jīng)叢的節(jié)后纖維，和動(dòng)脈分支伴行進(jìn)入胃，主要抑制胃的分泌和運(yùn)動(dòng)并傳出痛覺(jué); 胃的副交感神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)，主要促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)。交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)纖維共同在肌層間和粘膜下層組成神經(jīng)網(wǎng)，以協(xié)調(diào)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能。左、右迷走神經(jīng)沿食管下行，左迷走神經(jīng)在責(zé)門(mén)前面，分出肝膽

5、支和胃前支; 右迷走神經(jīng)在責(zé)門(mén)背側(cè)，分出腹腔支和胃后支。迷走神經(jīng)的胃前支、后支都沿胃小彎行走，發(fā)出的分支和胃動(dòng)、靜脈分支伴行，進(jìn)人胃的前、后壁。最后的3-4終末支，在距幽門(mén)約5-7 cm處進(jìn)人胃竇，形似“鴉爪”，管理幽門(mén)的排空功能，在行高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)時(shí)作為保留分支的標(biāo)志胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸疾病優(yōu)秀解剖生理概要胃的功能: 近端胃:接納、儲(chǔ)存、分泌胃酸 遠(yuǎn)端胃:分泌堿性胃液，磨碎(2mm)、攪拌、初步消化胃的運(yùn)動(dòng): 近端胃:緊張性收縮(慢縮) 遠(yuǎn)端胃:蠕動(dòng) 胃排空:混合食物46h，受近端胃慢縮程度、遠(yuǎn)端胃蠕動(dòng)強(qiáng)度及幽門(mén)括約肌活動(dòng)調(diào)節(jié)。 神經(jīng)調(diào)節(jié):副交感和交感胃十二指腸疾病優(yōu)秀 胃

6、的分泌胃底、胃體腺:主細(xì)胞、壁細(xì)胞、粘液細(xì)胞成。胃竇腺:粘液細(xì)胞、 G細(xì)胞、D細(xì)胞。壁細(xì)胞HCl和抗貧血因子主細(xì)胞胃蛋白酶原和凝乳酶原粘液細(xì)胞堿性粘液G細(xì)胞胃泌素/促胃液素D細(xì)胞生長(zhǎng)抑素肥大細(xì)胞組胺嗜銀細(xì)胞及內(nèi)分泌細(xì)胞多肽、組胺、五羥色胺(5-HT)胃十二指腸疾病優(yōu)秀 胃的分泌基礎(chǔ)分泌(消化間期分泌):基礎(chǔ)胃液餐后分泌(消化期分泌)頭相、胃相、腸相頭相:味、嗅、視覺(jué)刺激迷走興奮壁、主、粘液、G細(xì)胞胃相:食物擴(kuò)張、化學(xué)刺激造成胃壁內(nèi)膽堿反射(胃泌素介導(dǎo))促胃液素腸相:小腸膨脹、化學(xué)刺激胃泌素、膽囊收縮素(CCK)、促胰液素、腸抑胃肽交感興奮、生長(zhǎng)抑素、脂肪、胃竇pH2.5、高滲液抑制胃酸分泌。胃

7、十二指腸疾病優(yōu)秀解剖生理概要(二)十二指腸的解剖和生理 十二指腸分為四部分:1)球部-潰瘍好發(fā)部位.2)降部-十二指腸乳頭于幽門(mén)下8-10公分.3)水平部-腸系膜上動(dòng)靜脈與其末端前方下行.4)升部-以Treitz韌帶與空腸分隔.胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸疾病優(yōu)秀 十二指腸是幽門(mén)和十二指腸懸韌帶(Treitz韌帶)之間的小腸，長(zhǎng)約25 cm，呈C形，是小腸最粗和最固定的部分。十二指腸分為四部分:球部:長(zhǎng)約4-5 cm，屬腹膜間位，活動(dòng)度大，粘膜平整光滑，球部是十二指腸潰瘍好發(fā)部位。膽總管、胃十二指腸動(dòng)脈和門(mén)靜脈在球部后方通過(guò)。降部:與球部呈銳角下行，固定于后腹壁，腹膜外位，僅前外側(cè)有腹膜遮蓋，

8、內(nèi)側(cè)與胰頭緊密相連，膽總管和胰管開(kāi)口于此部中下1/3交界處內(nèi)側(cè)腸壁的十二指腸乳頭，距幽門(mén)8-10 cm，距門(mén)齒約75 cm。從降部起十二指腸粘膜呈環(huán)形皺璧。胃十二指腸疾病優(yōu)秀 水平部:自降部向左走行，長(zhǎng)約10 cm，完全固定于腹后壁，屬腹膜外位，橫部末端的前方有腸系膜上動(dòng)、靜脈跨越下行。升部:先向上行，然后急轉(zhuǎn)向下、向前，與空腸相接，形成十二指腸空腸曲，由十二指腸懸韌帶(Treitz韌帶)固定于后腹壁，此韌帶是十二指腸空腸分界的解剖標(biāo)志。整個(gè)十二指腸環(huán)抱在胰頭周?chē)Ｊ改c的血供來(lái)自胰十二指腸上動(dòng)脈和胰十二指腸下動(dòng)脈，兩者分別起源于胃十二指腸動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈。胰十二指腸上、下動(dòng)脈的分支在胰腺

9、前后吻合成動(dòng)脈弓。胃十二指腸疾病優(yōu)秀 十二指腸接受胃內(nèi)食糜以及膽汁、胰液。十二指腸粘膜分泌的十二指腸液含有多種消化酶如蛋白酶、脂肪酶、蔗糖酶、麥芽糖酶等。十二指腸粘膜內(nèi)的內(nèi)分泌細(xì)胞能分泌胃泌素、胰泌素、膽囊收縮素、促胰液素等腸道激素。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍的外科治療概述十二指腸潰瘍的外科治療胃潰瘍的外科治療胃十二指腸急性穿孔胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻手術(shù)方式胃十二指腸疾病優(yōu)秀概 述 胃十二指腸粘膜的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損,稱為胃十二指腸潰瘍. 消化性潰瘍?cè)谖覈?guó)常稱為十二指腸潰瘍或潰瘍病,其診斷和治療已發(fā)生了根本性改變.胃十二指腸疾病優(yōu)秀十二指腸潰瘍的外

10、科治療多發(fā)男性青壯年多發(fā)十二指腸球部，少數(shù)胃幽門(mén)、小彎十二指腸潰瘍與胃潰瘍之比為34:1胃潰瘍5%癌變胃十二指腸疾病優(yōu)秀十二指腸潰瘍的外科治療病因:幽門(mén)螺桿菌(helicobacter pylori,HP)。無(wú)胃酸就無(wú)潰瘍。胃酸 “自家消化”。胃粘膜屏障受損:非甾體類抗炎藥、酒精等。“潰瘍素質(zhì)”:“多愁善感”者、精神緊張、0型血。 病理:單發(fā)，胃十二指腸壁圓形、橢圓形缺損，直徑2cm，深達(dá)肌層。并發(fā):急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻。 胃十二指腸疾病優(yōu)秀十二指腸潰瘍的外科治療臨床表現(xiàn)：節(jié)律性、周期性上腹部疼痛。十二指腸潰瘍:餐后3-4小時(shí)延遲痛、饑餓痛或夜間痛，灼、鈍痛抗酸藥能止痛，進(jìn)食后緩解

11、周期性發(fā)作特點(diǎn)，好發(fā)秋冬。臍右上方壓痛胃潰瘍:節(jié)律性不如十二指腸潰瘍餐后1-2h疼痛，持續(xù)1-2h，進(jìn)食不緩解，甚至加重?？顾崴幆熜Р幻?。易復(fù)發(fā)、并發(fā)大出血、急性穿孔臍劍正中或偏左壓痛。胃潰瘍、胃潰瘍惡變和潰瘍型胃癌區(qū)分困難胃十二指腸疾病優(yōu)秀十二指腸潰瘍的外科治療外科治療適應(yīng)證內(nèi)科治療無(wú)效急性穿孔急性大出血瘢痕性幽門(mén)梗阻胃潰瘍惡變巨大潰瘍(2.5cm) 穿透性潰瘍復(fù)合潰瘍球后潰瘍?cè)写蟪鲅虼┛椎膹?fù)發(fā)性潰瘍。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃角部潰瘍胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍急性穿孔 急性穿孔是胃十二指腸潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥，為常見(jiàn)的外科急腹癥。起病急、病情重、變化快，需要緊急處理，若診治不當(dāng)可危及生命。胃

12、十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍急性穿孔病因與病理： 活動(dòng)期潰瘍向深部侵蝕，穿破漿膜。90%的十二指腸潰瘍穿孔發(fā)生在球部前壁，而胃潰瘍穿孔60%發(fā)生在胃小彎，40%分布于胃竇及其他各部。急性穿孔后，有強(qiáng)烈刺激性的胃酸、膽汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎。導(dǎo)致劇烈的腹痛和大量腹腔滲出液，約6-8小時(shí)后細(xì)菌開(kāi)始繁殖并逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ?。病原菌以大腸桿菌、鏈球菌為多見(jiàn)。由于強(qiáng)烈的化學(xué)刺激、細(xì)胞外液的丟失以及細(xì)菌毒素吸收等因素，病人可出現(xiàn)休克。胃十二指腸后壁潰瘍，可穿透全層并與周?chē)M織包裹，形成慢性穿透性潰瘍。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍急性穿孔臨床表現(xiàn):70-80有潰瘍病史，穿

13、孔前常有暴飲暴食、情緒激動(dòng)或過(guò)度疲勞等誘因。腹痛： 突然劇烈腹痛呈刀割或燒灼樣痛，疼 痛很快擴(kuò)散至全腹部。因消化液沿升結(jié)腸旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激橫膈可放散到肩部。 休克 主要是腹膜受刺激后引起的神經(jīng)性休克，病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹時(shí)，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克。 胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍急性穿孔惡心、嘔吐 早期為反射性，并不劇烈，嘔吐胃內(nèi)容物，晚期為麻痹性,嘔吐加重，同時(shí)有腹脹，便秘等癥狀。腹部觸痛 穿孔早期觸痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有時(shí)右下腹觸痛也明顯，很像急性闌尾炎。但不久觸痛可布及整個(gè)腹部。腹壁的反跳痛陽(yáng)性。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍急性穿孔腹肌緊張 腹

14、肌明顯緊張強(qiáng)直如“木板樣”，腹肌強(qiáng)直在初期最明顯，晚期腹膜炎形成后，強(qiáng)直程度反有所減輕。 腹腔游離氣體 腹腔有游離氣體是診斷潰瘍穿孔的有力證據(jù)。約有75病人中發(fā)現(xiàn)肝濁音區(qū)縮小或消失。X線: 8090%病人膈下可見(jiàn)半月形的游離氣體影。其他:發(fā)熱、脈快、白細(xì)胞增加等。腹膜大量滲出，腹腔積液超過(guò)500毫升時(shí)，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍急性穿孔右側(cè)膈下游離氣體，呈新月形透亮區(qū)，上方線條影為膈肌，下方為肝臟影。注意與左膈對(duì)比。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍急性穿孔診斷及鑒別診斷: 有潰瘍病史，突感上腹劇烈而持續(xù)疼痛，遍及全腹，同時(shí)輕度休克，

15、應(yīng)考慮有穿孔的可能。檢查發(fā)現(xiàn)腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征，肝濁音區(qū)縮小或消失，X線證實(shí)腹腔內(nèi)有游離氣體，診斷確定。腹穿抽出膿液，診斷更肯定。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍急性穿孔需與下列疾病相鑒別:急性闌尾炎 潰瘍穿孔內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流注右下腹，可與闌尾炎粗混淆。但急性闌尾炎一般癥狀沒(méi)有潰瘍穿孔嚴(yán)重。起病時(shí)多為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可為陣發(fā)性逐漸加重，常不伴有休克癥狀，也沒(méi)有氣腹。 急性胰腺炎 突發(fā)上腹劇烈疼痛，伴嘔吐，有腹膜炎癥狀，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。早期腹膜刺激征不明顯。病前多有高脂餐史。檢查無(wú)氣腹征。血清淀粉酶升高。超聲85以上可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大增厚。急性膽囊炎 一般既往有膽

16、道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能觸及腫大的膽囊，超聲可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大或膽囊內(nèi)有結(jié)石。 胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍急性穿孔治療:非手術(shù): 適用于空腹穿孔，癥狀輕，腹膜炎較局限；病人一般情況好，無(wú)嚴(yán)重感染及休克者；無(wú)出血、幽梗、惡變等并發(fā)癥。禁食，胃腸減壓，抗生素，輸液維持水電平衡。非手術(shù)6-8小時(shí)無(wú)效應(yīng)手術(shù)。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍急性穿孔手術(shù): 單純穿孔縫合術(shù):穿孔時(shí)間在8h以上，感染嚴(yán)重，不能耐受徹底手術(shù)。 胃大部切除術(shù):穿孔時(shí)間在8h以內(nèi)，腹腔污染較輕，有幽?；虺鲅?，一般情況好。可行胃大部切除術(shù)。 十二指腸潰瘍穿孔:一般情況好，可迷切加胃竇切除，或

17、穿孔縫合迷切加胃空腸吻合，或縫合穿孔后作高選迷切。 腹腔鏡下手術(shù)：?jiǎn)渭兇┛卓p合術(shù)或胃大部切除術(shù)胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍大出血 胃十二指腸潰瘍出血，是上消化道大出血中最常見(jiàn)的原因，約占50%以上。潰瘍基底的血管壁被侵蝕而導(dǎo)致破裂出血，大多數(shù)為動(dòng)脈出血。引起大出血的十二指腸潰瘍通常位于球部后壁，可侵蝕胃十二指腸動(dòng)脈或胰十二指腸上動(dòng)脈及其分支引起大出血。胃潰瘍大出血多數(shù)發(fā)生在胃小彎，出血源自胃左、右動(dòng)脈及其分支。潰瘍基底部的血管側(cè)壁破裂出血不易自行停止，可引發(fā)致命的動(dòng)脈性出血。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍大出血臨床表現(xiàn): 嘔血和解柏油樣黑便，多數(shù)病人只有黑便而無(wú)嘔血，迅猛的出血?jiǎng)t為大量嘔

18、血與紫黑血便。嘔血前常有惡心，便血前后可有心悸、眼前發(fā)黑、乏力、全身疲軟，甚至出現(xiàn)暈厥。如出血速度緩慢則血壓、脈搏改變不明顯。短期內(nèi)失血量超過(guò)800 ml，可出現(xiàn)休克癥狀。病人焦慮不安、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、呼吸急促、血壓下降。大出血通常指的是每分鐘出血量超過(guò)1 ml且速度較快的出血。病人可呈貧血貌、面色蒼白，脈搏增快; 腹部體征不明顯，腹部稍脹，上腹部可有輕度壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。腹痛嚴(yán)重的病人應(yīng)注意有無(wú)伴發(fā)潰瘍穿孔。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍大出血診斷：有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便。無(wú)潰瘍病史時(shí)，應(yīng)與應(yīng)激性潰瘍出血、胃癌出血、食管曲張靜脈破裂出血、食管炎、責(zé)門(mén)粘膜撕裂綜合征和膽道出

19、血鑒別。胃鏡及選擇性動(dòng)脈造影確定出血部位。急診纖維胃鏡檢查可迅速明確出血部位和病因，出血24小時(shí)內(nèi)胃鏡檢查陽(yáng)性率可達(dá)70%-80%胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍大出血鑒別診斷：胃十二指腸出血有慢性潰瘍史，近期可有加重；潰瘍處壓痛（）胃鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)潰瘍及出血灶多有黑便為主，胃液內(nèi)混有小血塊、嘔鮮血者少，多少量或中量出血門(mén)靜脈高壓、食管或胃底靜脈破裂出血 有血吸蟲(chóng)病或接觸史、慢性肝炎史；肝脾腫大史；腹壁靜脈怒張；皮膚有蜘蛛痣、鞏膜黃染全血、尤其是血小板及白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，鋇餐檢查可見(jiàn)食管胃底靜脈曲張，多以嘔血為主，往往量大，為新鮮全血或血塊，便血多在嘔血之后胃癌出血 在胃病史，可有消瘦貧血，胃痛

20、多為脹痛，或刺痛，少數(shù)上腹部可觸及腫塊鋇餐檢查或胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃癌嘔血多為黑褐或黑紅胃液，多為小量出血膽道出血 可有膽道感染、膽道蟈蟲(chóng)史，寒戰(zhàn)發(fā)熱：周期性出血,出血時(shí)可伴膽絞痛，或黃疸，接著出現(xiàn)冷汗、心慌，以后出現(xiàn)黑便為主，嘔血不多，或無(wú)肝臟常有腫大，膽囊可能觸得，右上腹常有壓痛；B型超聲示膽囊腫大；出血期十二指腸鏡檢查可能有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)多為黑便為主，嘔血亦以黑血或黑血塊多見(jiàn)，多能自止，有周期性特點(diǎn)，一個(gè)周期約10 20天。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍大出血治療原則： 是補(bǔ)充血容量防治失血性休克，盡快明確出血部位并采取有效止血措施。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍大出血 非手術(shù)治療： 1.補(bǔ)充

21、血容量建立可靠暢通的靜脈通道，快速滴注平衡鹽液，作輸血配型試驗(yàn)。同時(shí)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、尿量和周?chē)h(huán)狀況，并判斷失血量指導(dǎo)補(bǔ)液。失血量達(dá)全身總血量的20%時(shí)，應(yīng)輸注經(jīng)乙基淀粉、右旋糖配或其他血漿代用品，用量在1000 ml左右。出血量較大時(shí)可輸注濃縮紅細(xì)胞，也可輸全血，并維持血細(xì)胞比容不低于30%。輸人液體中晶體與膠體之比以3：1為宜。監(jiān)測(cè)生命體征，測(cè)定中心靜脈壓、尿量，維持循環(huán)功能穩(wěn)定和良好呼吸、腎功能十分重要。 2.留置鼻胃管，用生理鹽水沖洗胃腔，清除血凝塊，直至胃液變清，持續(xù)低負(fù)壓吸引，動(dòng)態(tài)觀察出血情況?？山?jīng)胃管注人200 ml含8 mg去甲腎上腺素的生理鹽水溶液，每4-6小時(shí)一次。

22、3.急診纖維胃鏡檢查可明確出血病灶，還可同時(shí)施行內(nèi)鏡下電凝、激光灼凝、注射或噴灑藥物等局部止血措施。檢查前必須糾正病人的低血容量狀態(tài)。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍大出血 急癥手術(shù)止血： 約10%的胃十二指腸潰瘍病人需急癥手術(shù)止血。手術(shù)指征為:出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克，或較短時(shí)間內(nèi)(6-8小時(shí))需要輸人較大量血液方能維持血壓和血細(xì)胞比容者;年齡在60歲以上伴動(dòng)脈硬化癥者自行止血機(jī)會(huì)較小，對(duì)再出血耐受性差，應(yīng)及早手術(shù);近期發(fā)生過(guò)類似的大出血或合并穿孔或幽門(mén)梗阻;正在進(jìn)行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人發(fā)生大出血，表明潰瘍侵蝕性大，非手術(shù)治療難以止血;纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血，或潰瘍底部血管

23、顯露再出血危險(xiǎn)很大。急診手術(shù)應(yīng)爭(zhēng)取在出血48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，反復(fù)止血無(wú)效，拖延時(shí)間越長(zhǎng)危險(xiǎn)越大。胃潰瘍較十二指腸潰瘍?cè)俪鲅獧C(jī)會(huì)高3倍，應(yīng)爭(zhēng)取及早手術(shù)。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍大出血 手術(shù)治療: 采取積極的復(fù)蘇措施，力爭(zhēng)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下手術(shù)止血。手術(shù)方法有:包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)。如術(shù)前未經(jīng)內(nèi)鏡定位，術(shù)中可切開(kāi)胃前壁，明確出血潰瘍的部位，縫扎止血同時(shí)檢查是否有其他出血性病灶。對(duì)十二指腸后壁穿透性潰瘍出血，先切開(kāi)十二指腸前壁，貫穿縫扎潰瘍底的出血?jiǎng)用}，再行選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除或加幽門(mén)成形術(shù)，一或作曠置潰瘍的畢2式胃大部切除術(shù)外加胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸上動(dòng)脈結(jié)扎。重癥病人

24、難以耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者，可采用潰瘍底部貫穿縫扎止血方法。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻 胃、十二指腸潰瘍病人因幽門(mén)管、幽門(mén)潰瘍或十二指腸球部潰瘍反復(fù)發(fā)作形成疲痕狹窄，合并幽門(mén)痙攣水腫可以造成幽門(mén)梗阻。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻病因和病理 癱痕性幽門(mén)梗阻常見(jiàn)于十二指腸球部潰瘍與Il型胃潰瘍。潰瘍引起幽門(mén)梗阻的機(jī)制有痙攣、炎癥水腫和癱痕三種，前兩種情況是暫時(shí)的、可逆性的，在炎癥消退、痙攣緩解后幽門(mén)恢復(fù)通暢，癱痕造成的梗阻是永久性的，需要手術(shù)方能解除。癱痕性幽門(mén)梗阻是由于潰瘍愈合過(guò)程中癱痕收縮所致，由于胃內(nèi)容物不能進(jìn)入十二指腸，因吸收不良病人有貧血、營(yíng)養(yǎng)障礙;嘔吐

25、引起的水電解質(zhì)丟失，導(dǎo)致脫水、低鉀低氯性堿中毒。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻臨床表現(xiàn) 幽門(mén)梗阻的主要表現(xiàn)為腹痛與反復(fù)發(fā)作的嘔吐。病人最初有上腹膨脹不適并出現(xiàn)陣發(fā)性胃收縮痛，伴暖氣、惡心與嘔吐。嘔吐多發(fā)生在下午或晚間，嘔吐量大，嘔吐物含大量宿食有腐敗酸臭味，但不含膽汁。嘔吐后自覺(jué)胃部飽脹改善，常有少尿、便秘、貧血等慢性消耗表現(xiàn)。體檢時(shí)見(jiàn)病人有營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、皮膚干燥，彈性消失，上腹隆起可見(jiàn)胃型，有時(shí)有自左向右的胃蠕動(dòng)波，及振水音。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻診斷 長(zhǎng)期潰瘍病史，特征性嘔吐和體征，即可診斷幽門(mén)梗阻。診斷步驟:清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭胃液和食

26、物殘?jiān)?X線鋇餐檢查，見(jiàn)胃擴(kuò)大，張力減低，鋇劑人胃后有下沉現(xiàn)象。正常人胃內(nèi)鋇劑4小時(shí)即排空，如6小時(shí)尚有1/4鋇劑存留者，提示有胃儲(chǔ)留。24小時(shí)后仍有鋇劑存留者，提示有癱痕性幽門(mén)梗阻。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻鑒別診斷：痙攣水腫性幽門(mén)梗阻，系活動(dòng)潰瘍所致，有潰瘍疼痛癥狀，梗阻癥狀為間歇性，經(jīng)胃腸減壓和應(yīng)用解痙制酸藥，疼痛和梗阻癥狀可緩解。十二指腸球部以下的梗阻性病變，十二指腸腫瘤、胰頭癌、十二指腸淤滯癥也可以引起上消化道梗阻，據(jù)其嘔吐物含膽汁，X線、胃鏡、鋇餐檢查可助鑒別。胃竇部與幽門(mén)的癌腫可引起梗阻，但病程較短，胃擴(kuò)張程度輕，鋇餐與胃鏡活檢可明確診斷。 胃十二指腸疾病優(yōu)秀

27、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻治療 癱痕性梗阻是外科手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)證。術(shù)前需要充分準(zhǔn)備，包括禁食，留置鼻胃管以溫生理鹽水洗胃，糾正貧血與低蛋白血癥，改善營(yíng)養(yǎng)狀況;維持水、電解質(zhì)平衡，糾正脫水、低鉀低氯性堿中毒。手術(shù)目的在于解除梗阻，消除病因。術(shù)式以胃大部切除為主，也可行迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇部切除術(shù)。如老年病人、全身情況極差或合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者可行胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療。胃十二指腸疾病優(yōu)秀外科治療潰瘍病的理論根據(jù)和地位切除潰瘍本身。切除潰瘍好發(fā)部位。切除大部胃體，減少壁細(xì)胞、主細(xì)胞。切除胃竇部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。術(shù)后堿性腸液返流入胃中和胃酸?？s短食物在胃內(nèi)停留時(shí)間，減少胃

28、粘膜刺激。胃迷走切斷，基礎(chǔ)胃酸分泌減少8090，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。胃迷走切斷，游離酸完全消失，消除了胃泌素分泌，從而減少體液性胃酸分泌。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式胃空腸吻合術(shù)僅用于:瘢痕性幽門(mén)梗阻、年老體弱；無(wú)胃大部切除的條件。 胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式 胃大部切除術(shù)是治療胃十二指腸潰瘍最常用的兩種手術(shù)方式。 胃大部切除治療胃十二指腸潰瘍的原理是:切除了大部分胃，因壁細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)量減少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大為減少;切除胃竇部，減少G細(xì)胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌;切除潰瘍本身及潰瘍的好發(fā)部位。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式手術(shù)適應(yīng)癥： 胃十二指

29、腸潰瘍急性穿孔，大出血 或幽門(mén)梗阻；慢性胃十二指腸潰瘍反復(fù)發(fā)作；手術(shù)后復(fù)發(fā)性潰瘍。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式切除范圍:胃的遠(yuǎn)側(cè)的2/33/4是胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3-3/4，包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分、胃竇部、幽門(mén)和十二指腸球部的近胃部分。病灶本身可曠置。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式畢羅(Billroth)氏式多用于胃潰瘍。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式 畢羅(Billroth)氏式：優(yōu)點(diǎn)是吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，食物經(jīng)吻合口進(jìn)人十二指腸，減少膽汁胰液反流人殘胃，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥較少。對(duì)十二指腸潰瘍較大，炎癥、水腫較重，癱痕、粘連較多，殘胃與十

30、二指腸吻合有一定張力，行畢I式手術(shù)比較困難，易致胃切除范圍不夠，增加術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式畢羅(Billroth)氏式優(yōu)點(diǎn):胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少。適用:各種胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。缺點(diǎn):手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多。 胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式Billroth 式胃空腸吻合的不同方法胃-空腸Roux-en-Y吻合胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式胃大部切除術(shù)的共同原則：胃切除范圍: 2/33/4

31、，60% 。潰瘍可切除或曠置(Bancroft-Plank) 吻合口大小:一般3-4cm約二橫指。近端空腸的長(zhǎng)度:原則上近端空腸越短越好。結(jié)腸前術(shù)式810cm，結(jié)腸后術(shù)式68cm。吻合口與橫結(jié)腸的關(guān)系:胃空腸吻合口位于結(jié)腸前或結(jié)腸后，可按術(shù)者習(xí)慣。近端空腸與胃大小彎的關(guān)系:按術(shù)者習(xí)慣。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)： 通過(guò)切斷胃迷走神經(jīng)阻斷迷走神經(jīng)對(duì)壁細(xì)胞的刺激，消除神經(jīng)性胃酸分泌;消除迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，減少體液性胃酸分泌。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(truncal vagotomy,TV)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(

32、selective vagotomy,SV)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highly selective vagotomy,HSV)胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式迷走神經(jīng)干切斷術(shù)在食管裂孔水平，將左右迷走干分離并切除56cm。缺點(diǎn):管理肝、膽、胰、腸的分支切斷，造成器官功能紊亂。胃張力及蠕動(dòng)減退，胃內(nèi)容物潴留。頑固性腹瀉，可能和食物長(zhǎng)期潴留，引起腸炎有關(guān)。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)： 將胃左迷走分離出肝支后切斷，胃右迷走分離出腹腔支后，加以切斷。 解決胃潴留，需加胃引流術(shù):幽門(mén)成形術(shù)。胃竇部或半胃切除胃空腸吻合。胃空腸吻合。 胃十二指腸

33、疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式胃十二指腸疾病優(yōu)秀高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：僅切斷胃近端支配胃體、胃底的壁細(xì)胞的迷走神經(jīng)，而保留胃竇部的迷走神經(jīng)，也稱為胃壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)或近端胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。保留鴉爪支。 優(yōu)點(diǎn):消除了神經(jīng)性胃酸分泌。保留胃竇部的張力和蠕動(dòng)，不需附加引流術(shù)。保留了幽門(mén)括約肌的功能。保留了胃的正常容積。手術(shù)較胃大部切除術(shù)簡(jiǎn)單安全。分離胃小彎，造成胃小彎缺血、壞死和穿孔。胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式胃十二指腸疾病優(yōu)秀潰瘍外科治療的并發(fā)癥術(shù)后胃出血十二指腸殘端破裂胃吻合口破裂或瘺術(shù)后嘔吐殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或胃排空延遲術(shù)后梗阻晚期:傾倒綜合癥:早期、晚期

34、堿性返流性胃炎、吻合口潰瘍營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥、殘胃癌胃十二指腸疾病優(yōu)秀潰瘍外科治療的并發(fā)癥1.術(shù)后胃出血術(shù)后24小時(shí)，胃管抽出暗紅或咖啡色胃液。術(shù)中殘留胃內(nèi)的血液、胃腸吻合創(chuàng)傷面少量滲血、切端或吻合口小血管未結(jié)扎或縫合不夠緊密、胃粘膜被鉗夾傷或曠置的十二指腸潰瘍止血不徹底等原因所致嘔血、黑便、嚴(yán)重者出血性休克出血也可是繼發(fā)的，多因結(jié)扎或縫合過(guò)緊，組織壞死，結(jié)扎線脫落所致。胃鏡或血管造影明確診斷。禁食、止血、栓塞動(dòng)脈、輸血、再手術(shù)止血。胃十二指腸疾病優(yōu)秀潰瘍外科治療的并發(fā)癥2.殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或胃排空延遲原因:膽汁腸液返流入胃干擾殘胃功能；輸出段麻痹，功能紊亂；與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。表現(xiàn):術(shù)后7-10天，進(jìn)流質(zhì)數(shù)

35、日改進(jìn)半流質(zhì)或不易消化的食物后突發(fā)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐食物和膽汁。處理:禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)，胃動(dòng)力藥:嗎丁林、胃復(fù)安。胃十二指腸疾病優(yōu)秀潰瘍外科治療的并發(fā)癥3.胃腸吻合口破裂或瘺術(shù)后57天由于縫合張力過(guò)大、組織血供不足，局部組織水腫或低蛋白血癥等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成膿腫或腹外瘺。早期手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)后胃腸減壓，加強(qiáng)支持。晚期形成膿腫或瘺:引流胃腸減壓支持。若經(jīng)久不愈者，須再次胃切除術(shù)。 胃十二指腸疾病優(yōu)秀潰瘍外科治療的并發(fā)癥4.十二指腸殘端破裂 畢羅式最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率約1015。原因:十二指腸殘端處理不當(dāng)、愈合不良。輸入段梗阻，腸腔內(nèi)壓力增高而致殘端破裂。表現(xiàn):術(shù)

36、后36天。右上腹突發(fā)劇痛，明顯腹膜刺激征。腹穿抽出膽汁樣液體。預(yù)防:殘端縫合不滿意者，可預(yù)作十二指腸造瘺。潰瘍病灶切除困難可曠置。避免吻合口輸入段排空不暢。處理:手術(shù)修補(bǔ)困難，應(yīng)立即十二指腸造瘺與腹腔引流術(shù)。保護(hù)引流管周?chē)つw(氧化鋅軟膏)。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡?？咕胤乐胃骨桓腥?。因輸入段梗阻所致，可行輸入、輸出空腸側(cè)側(cè)吻合。胃十二指腸疾病優(yōu)秀潰瘍外科治療的并發(fā)癥十二指腸殘端破裂內(nèi)外引流1.十二指腸殘端造口2.腹腔雙腔引流管負(fù)壓吸引3.鼻胃減壓管放于十二指腸內(nèi)持續(xù)吸引4.鼻腸管放于空腸輸出袢內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)5.空腸造口供給營(yíng)養(yǎng)胃十二指腸疾病優(yōu)秀潰瘍外科治療的并發(fā)癥5.術(shù)后梗阻吻合口梗阻表現(xiàn)

37、:進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐食物，不含膽汁。原因:手術(shù)時(shí)吻合口過(guò)小，吻合口胃腸壁內(nèi)翻過(guò)多，吻合口炎癥水腫，畢后輸出段逆行套疊堵塞吻合口所致。X線造影劑完全留在胃內(nèi)。處理:先非手術(shù)治療:禁食，胃腸減壓，輸液。經(jīng)2周仍有腹脹、嘔吐，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。胃十二指腸疾病優(yōu)秀潰瘍外科治療的并發(fā)癥急性完全性輸入段梗阻:畢羅式術(shù)后，結(jié)腸前輸入段對(duì)胃小彎。原因:腸系膜牽拉過(guò)緊形成索帶壓迫輸入段，或輸入段過(guò)長(zhǎng)，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間的孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻易發(fā)生腸絞窄。表現(xiàn):突發(fā)上腹劇痛，頻繁嘔吐，不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解。應(yīng)緊急手術(shù)。 胃十二指腸疾病優(yōu)秀潰瘍外科治療的并發(fā)癥輸入段過(guò)長(zhǎng)，穿入輸出段系膜與橫結(jié)

38、腸之間的孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻。胃十二指腸疾病優(yōu)秀潰瘍外科治療的并發(fā)癥慢性不完全性輸入段梗阻:畢羅式術(shù)后原因:或輸入段太長(zhǎng)扭曲，或輸入段太短在吻合處形成銳角影響排空形成梗阻。表現(xiàn):進(jìn)食后15-30分鐘，突發(fā)上腹脹痛或絞痛，噴射樣嘔吐大量膽汁，嘔吐后癥狀消失，稱為“輸入段綜合征”。處理:禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持，數(shù)周或數(shù)月不緩解，可手術(shù)側(cè)側(cè)吻合或胃空腸Roux-en-Y吻合。胃十二指腸疾病優(yōu)秀潰瘍外科治療的并發(fā)癥慢性不完全性輸入段梗阻胃十二指腸疾病優(yōu)秀潰瘍外科治療的并發(fā)癥胃十二指腸疾病優(yōu)秀潰瘍外科治療的并發(fā)癥輸出段梗阻 畢羅式術(shù)后原因:輸出段粘連、大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓迫或結(jié)腸后吻合，將

39、橫結(jié)腸系膜裂口固定在小腸側(cè)，引起縮窄或壓迫導(dǎo)致梗阻。表現(xiàn):嘔吐食物和膽汁。確診應(yīng)鋇餐，以示梗阻部位。非手術(shù)無(wú)效,應(yīng)手術(shù)。胃十二指腸疾病優(yōu)秀潰瘍外科治療的并發(fā)癥術(shù)后梗阻小結(jié)吻合口梗阻: BillrothI 、式嘔吐食物，不含膽汁輸入段梗阻: Billroth 式慢性不完全梗阻:嘔吐物主要為膽汁、急性完全性梗阻:嘔吐物不含膽汁輸出段梗阻: Billroth式嘔吐食物和膽汁胃十二指腸疾病優(yōu)秀潰瘍外科治療的并發(fā)癥6.傾倒綜合癥 由于胃大部切除術(shù)后，原有的控制胃排空的幽門(mén)竇、幽門(mén)括約肌及十二指腸球部解剖結(jié)構(gòu)不復(fù)存在，加上部分病人胃腸吻合口過(guò)大(特別是畢2式)，導(dǎo)致胃排空過(guò)速所產(chǎn)生的一系列綜合征。根據(jù)進(jìn)食

40、后出現(xiàn)癥狀的時(shí)間可分為早期與晚期兩種類型。胃十二指腸疾病優(yōu)秀潰瘍外科治療的并發(fā)癥早期傾倒綜合癥:原因:高滲食物或液體快速進(jìn)入腸腔，大量細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量聚然減少；腸管膨脹、蠕動(dòng)亢進(jìn)、排空加速；高滲刺激腸道分泌腸源性血管活性物質(zhì):5-HT、緩激肽樣多肽、血管活性肽、神經(jīng)緊張素、血管活性腸肽等引起血管舒縮功能紊亂。表現(xiàn):進(jìn)食后半小時(shí)胃腸道癥狀為上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、絞痛繼而腹瀉。心血管系統(tǒng)有全身無(wú)力、頭昏、暈厥、心悸、心動(dòng)過(guò)速、出汗、面色蒼白或潮紅，持續(xù)6090分鐘自行緩解。防治:少食多餐。避免過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)濃流質(zhì)，低糖高蛋白飲食，限制飲水。進(jìn)餐后平臥10-20分鐘。飲食調(diào)節(jié)

41、無(wú)效，用生長(zhǎng)抑素。1年后畢或Roux-en-Y。胃十二指腸疾病優(yōu)秀潰瘍外科治療的并發(fā)癥晚期傾倒綜合癥 術(shù)后半年左右，餐后24小時(shí)發(fā)作。原因:胃排空過(guò)快，含糖高滲食物進(jìn)入小腸、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺產(chǎn)生大量胰島素，繼發(fā)反應(yīng)低血糖，故又稱低血糖綜合癥。表現(xiàn):心慌、無(wú)力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡、饑餓感、皮膚蒼白、脈細(xì)弱等。預(yù)防:少食多餐、食物中添加果膠延緩碳水化合物吸收、增加蛋白，減少糖類飲食。處理:發(fā)作后進(jìn)食糖類可緩解。嚴(yán)重者可用生長(zhǎng)抑素奧曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善癥狀。胃十二指腸疾病優(yōu)秀潰瘍外科治療的并發(fā)癥7.堿性反流性胃炎 多在胃切除手術(shù)或迷走神經(jīng)切斷加胃引流術(shù)后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生

42、，由于畢11式術(shù)后堿性膽汁、胰液、腸液流人胃中，破壞胃粘膜屏障，導(dǎo)致胃粘膜充血、水腫、糜爛等改變。臨床主要表現(xiàn)為，上腹或胸骨后燒灼痛、嘔吐膽汁樣液和體重減輕。抑酸劑治療無(wú)效，較為頑固。治療可服用胃粘膜保護(hù)劑、胃動(dòng)力藥及膽汁酸結(jié)合藥物考來(lái)烯胺(消膽胺)。癥狀嚴(yán)重者可行手術(shù)治療，一般采用改行Roux-en-Y胃腸吻合，以減少膽汁反流人胃的機(jī)會(huì)。胃十二指腸疾病優(yōu)秀潰瘍外科治療的并發(fā)癥8、潰瘍復(fù)發(fā) 由于胃切除量不夠，胃竇部粘膜殘留;迷走神經(jīng)切斷不完全;或是輸人空腸過(guò)長(zhǎng)等因素引起。也要警惕胃泌素瘤或胃泌素增多癥引起的潰瘍復(fù)發(fā)。胃切除術(shù)后可形成吻合口潰瘍，臨床表現(xiàn)為潰瘍病癥狀再現(xiàn)，有腹痛及出血?？刹捎弥扑?/p>

43、劑、抗HP感染保守治療，無(wú)效者可再次手術(shù)，胃十二指腸疾病優(yōu)秀潰瘍外科治療的并發(fā)癥9、殘胃癌胃十二指腸潰瘍病人行胃大部切除術(shù)后5年以上，殘余胃發(fā)生的原發(fā)癌稱殘胃癌。隨訪顯示發(fā)生率在2%左右，大多在手術(shù)后20-25年出現(xiàn)。可能與殘胃常有萎縮性胃炎有關(guān)。病人有上腹疼痛不適、進(jìn)食后飽脹、消瘦、貧血等癥狀，胃鏡及活檢可以確診。一旦確診應(yīng)采用手術(shù)治療。胃十二指腸疾病優(yōu)秀潰瘍外科治療的并發(fā)癥迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥吞咽困難:迷走神經(jīng)切斷術(shù)后食管下端運(yùn)動(dòng)失調(diào)或食管炎所致。術(shù)后早期進(jìn)固體食物胸骨后疼痛。吞鋇食管下段狹窄。術(shù)后1-4月自行緩解。胃潴留:迷走神經(jīng)切斷術(shù)術(shù)后34天，拔除胃管后，出現(xiàn)上腹飽脹不適，嘔吐食物

44、和膽汁。鋇劑可見(jiàn)胃擴(kuò)張、大量潴留、無(wú)排空。治療:持續(xù)胃腸減壓，溫?zé)岣邼B鹽水一日多次洗胃，輸血、輸液。新斯的明、胃動(dòng)力嗎丁啉。術(shù)后10-14天消失。胃十二指腸疾病優(yōu)秀潰瘍外科治療的并發(fā)癥迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥：腹瀉:迷走神經(jīng)切斷術(shù)后5-40%發(fā)生，表現(xiàn)為進(jìn)食后腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腸鳴、腹痛、腹瀉。 胃小彎壞死穿孔:迷走神經(jīng)切斷術(shù)術(shù)后。多因手術(shù)時(shí)分離胃小彎，造成胃小彎胃壁缺血、壞死和穿孔。術(shù)中縫合胃小彎前后緣漿肌層可預(yù)防。臨床表現(xiàn)為突然上腹部疼痛及腹膜炎癥狀。應(yīng)立即手術(shù)修補(bǔ)。抑制腸蠕動(dòng)藥洛哌丁胺(易蒙停)有效，無(wú)效用考來(lái)烯胺(消膽胺)。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃 癌概述:源自胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。胃癌(ga

45、stric carcinoma)在各種惡性腫瘤中我國(guó)居首位，好發(fā)年齡在50歲以上，男女發(fā)病率之比為2:1胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃 癌病因?qū)W：胃良性慢性疾病:潰瘍5%、腺瘤性息肉10%20%、萎縮性胃炎10%、術(shù)后殘胃胃粘膜上皮異型性增生重度異型增生75-80%發(fā)展成胃癌胃幽門(mén)螺桿菌HP感染是陰性者胃癌發(fā)生率的3-6倍HP感染產(chǎn)氨中和胃酸、使硝酸鹽降解為亞硝酸鹽、HP代謝產(chǎn)物中的酶及毒素誘發(fā)基因突變環(huán)境、飲食、遺傳因素?zé)熝?、腌制食品與亞硝酸鹽；胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃 癌病理 病灶多見(jiàn)于胃竇，其次為賁門(mén)，胃體較少，95%為腺癌，其次為腺鱗癌，鱗狀細(xì)胞癌，未分化癌及未分化類癌等。 胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃 癌

46、早期胃癌僅侵及粘膜及粘膜下層。局限在粘膜內(nèi)為原位癌。隆起型淺表型凹陷型直徑在610mm者稱小胃癌，直徑5mm稱微小胃癌。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃 癌進(jìn)展期胃癌的Borrmann 分型(國(guó)際) Borrmann型(結(jié)節(jié)型)、Borrmann型(潰瘍局限型癌)、Borrmann型(潰瘍浸潤(rùn)型癌)、Borrmann型(彌漫浸潤(rùn)型病)胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃 癌組織分型組織結(jié)構(gòu)分4型:普通型：（腺癌）乳頭狀、管狀、粘液、低分化和印戒細(xì)胞癌；特殊型：腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌、未分化癌。組織發(fā)生分三型:腸型胃癌:起源于腸腺化生的上皮，分化較好，局限性生長(zhǎng)，多蕈傘型；彌漫型:起源于胃固有粘膜，包括未分化癌與粘液癌，

47、分化較差，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，多為潰瘍型和彌漫浸潤(rùn)型。其他型胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃 癌轉(zhuǎn)移途徑 直接浸潤(rùn):胃癌可直接向胃壁內(nèi)、橫結(jié)腸、肝胰、橫隔、食管或十二指腸發(fā)展。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:為最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式，占轉(zhuǎn)移的70%，胃下部癌腫常轉(zhuǎn)移至幽門(mén)下、胃下及腹腔動(dòng)脈旁等淋巴結(jié)，而上部癌腫常轉(zhuǎn)移至胰旁、賁門(mén)旁、胃上等淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移:發(fā)生較晚，最常見(jiàn)是肝轉(zhuǎn)移，其次為肺、骨、腎和腦。腹腔種植:穿透漿膜、脫落于腹膜、大網(wǎng)膜，卵巢等形成血性腹水。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃 癌胃癌分期 PTNM分期分為IV期:表示術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí)表示腫瘤浸潤(rùn)的深度T1浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下T2浸潤(rùn)至肌層或漿膜下

48、T3穿破漿膜T4侵及臨近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴(kuò)展至食管、十二指腸表示淋巴轉(zhuǎn)移狀況N1距原發(fā)灶3cm以內(nèi)為第一站N2距原發(fā)灶3cm以外為第二站表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃 癌 臨床表現(xiàn) 早期胃癌多數(shù)病人無(wú)明顯癥狀，少數(shù)人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀，無(wú)特異性。疼痛與體重減輕是進(jìn)展期胃癌最常見(jiàn)的臨床癥狀。病人常有較為明確的上消化道癥狀，如上腹不適、進(jìn)食后飽脹，隨著病情進(jìn)展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，部分病人有惡心、嘔吐。另外，根據(jù)腫瘤的部位不同，也有其特殊表現(xiàn)。責(zé)門(mén)胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性吞咽困難;幽門(mén)附近的胃癌有幽門(mén)梗阻表現(xiàn);腫瘤破壞血管后可有嘔血、黑便等消化道出血癥狀。腹部持

49、續(xù)疼痛常提示腫瘤擴(kuò)展超出胃壁。大約10%的病人有胃癌擴(kuò)散的癥狀和體征，諸如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水、黃疽、腹部包塊及腫塊等。晚期胃癌病人?？沙霈F(xiàn)貧血、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃 癌 體征 早期無(wú)任何體征，僅有上腹深壓痛。晚期捫及上腹部腫塊，結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬、壓痛。肝腫大、腹水。鎖骨上淋巴結(jié)腫大。 并發(fā)癥出血、穿孔、梗阻、胃腸瘺管、胃周?chē)尺B及膿腫形成等。 胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃 癌診斷 通過(guò)X線鋇餐檢查和纖維胃鏡加活組織檢查，診斷胃癌已不再困難。由于早期胃癌無(wú)特異性癥狀，病人的就診率低，加上缺乏有效便利的普查篩選手段，目前國(guó)內(nèi)早期胃癌占胃癌住院病人的比例還不到10%。為提高早

50、期胃癌診斷率，對(duì)有胃癌家族史或原有胃病史的人群定期檢查。對(duì)40歲以上有上消化道癥狀而無(wú)膽道疾病者;有癌前病變者;有長(zhǎng)期潰瘍病史癥狀加重者，以防漏診胃癌。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃 癌輔助檢查X線檢查 確診86.2%氣鋇雙重對(duì)比。 充盈缺損胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃 癌中晚期胃癌的X線表現(xiàn)胃竇蕈傘型胃癌 胃竇部不規(guī)則充盈缺損，呈息肉樣胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃 癌內(nèi)鏡檢查早期胃癌: 隆起型主要表現(xiàn)為局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或廣基，表面粗糙，有的呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀，表面可有糜爛。表淺型表現(xiàn)為邊界不整齊，界限不明顯的局部粘膜粗糙，略為隆起或凹陷，表面顏色變淡或發(fā)紅，可有糜爛，此類病變最易遺漏。凹陷型有較為明顯的潰瘍

51、，凹陷多超過(guò)粘膜層?；旌闲?。中晚期胃癌: 具有胃癌典型表現(xiàn)，內(nèi)鏡診斷不難。隆起型的病變直徑較大，形態(tài)不規(guī)則，呈菜花或菊花狀。 胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃 癌 賁門(mén)在食管與胃連接處，淡紅色的食管黏膜與橘紅色的胃黏膜形成明顯的分界線，兩者互相交錯(cuò)，構(gòu)成齒狀線。 正常胃底黏膜皺襞排列雜亂，與胃體大彎側(cè)皺襞相連接?？梢?jiàn)少量澄清的胃液聚集于胃底。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃 癌呈管狀，有環(huán)形皺襞，色澤與球部相同，黏膜也呈天鵝絨狀。腸管有些彎曲，在中段內(nèi)側(cè)壁偏后處可見(jiàn)到十二指腸乳頭。胃竇的黏膜皺襞容易因充氣而消失，故胃鏡下表現(xiàn)為光潤(rùn)平滑。幽門(mén)呈圓形，常處于收縮關(guān)閉狀態(tài)，也可呈松弛開(kāi)放狀態(tài)。胃十二指腸疾病優(yōu)秀胃 癌胃角部可見(jiàn)一2.5cm2.8cm圓形深潰瘍,內(nèi)附的黃色壞死苔,周邊糜爛浸潤(rùn)，脆易出血，基底僵硬，蠕動(dòng)缺失。胃體部可見(jiàn)約3.0cm5.0cm范圍內(nèi)多發(fā)性大小不等的不規(guī)