外科營養(yǎng)和實驗室檢測

1、外科營養(yǎng)和實驗室檢測 二十世紀醫(yī)學的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術重癥監(jiān)護麻醉技術免疫調控體外循環(huán) 第一節(jié) 外科病人的代謝改變一、正常情況下的物質代謝：1. 碳水化合物：主要生理功能是提供能量，同時也是細胞結構的重要成分之一。正常情況下，維持成年人機體正常功能所需的能量中，一般55%-65%由碳水化合物供給，人體大腦、神經組織及其他一些組織則完全依賴葡萄糖氧化供能，食物中的碳水化合物經消化道吸收后以葡萄糖、糖原及含糖復合物三種形式存在。2.蛋白質：主要生理功能是參與構成各種細胞組織，維持細胞組織生長、更新和修復，參與多種重要的生理功能及氧化供能。（1）機體蛋白質合成：蛋白質合成 - 肌肉蛋白、

2、血漿蛋 白、血紅蛋白、白細胞。 熱量充足的情況下，才有蛋白質合成。 正常機體的蛋白質(氨基酸)需要量：0.81.0g/(kg.d),相當于氮量0.15g/(kg.d)。 應激創(chuàng)傷蛋白質需要量增加：1.21.5g/(kg.d)，約為氮 量0.20.25 g/(kg.d)。（2）蛋白質及氨基酸代謝: 1) 氨基酸分類： 必需氨基酸 (EAA)：8種。 非必需氨基酸 (NEAA)：8-12種。 條件必需氨基酸 ( 如精氨酸、谷氨酰胺、組 氨酸、酪氨酸及半胱酰胺) 臨床營養(yǎng)角度，必需和非必需AA都很重要，地位同等重要！谷氨酰胺(Gln)組織中含量豐富，是小腸粘膜、淋巴細胞及胰腺腺泡細胞的主要能源物質，

3、為合成代謝提供底物，促進細胞增殖，并參與谷胱甘肽的合成。創(chuàng)傷應激很容易發(fā)生缺乏。缺乏可導致小腸胰腺萎縮、腸屏障減弱和細菌移位 、脂肪肝，骨骼肌缺乏可導致蛋白質合成下降。Gln是一種條件必需氨基酸，亦是一種特殊藥物。臨床有相應制劑力太。精氨酸可刺激胰島素和生長激素的釋放，促 進蛋白質合成。是淋巴細胞、巨噬細胞及參與傷口愈 合細胞的能源。支鏈氨基酸（BCAA）包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸三種。與芳香族AA競爭通過血腦屏障，在肝 性腦病時有利于對腦內氨基酸譜失衡 的糾正。應激狀態(tài)下可以作為肌肉的能源物質。3.脂肪：主要生理功能是提供能量，構成身體組織、供給必須脂肪酸并攜帶脂溶性維生素等。脂肪在生物細

4、胞內的氧化速率比糖類慢，不能快速產生所需能量，而且需要消耗大量氧氣。糖類氧化既可以在有氧條件下也可以在無氧條件下進行，而脂肪只能在有氧條件下進行。簡而言之，脂肪轉化的化學過程復雜，而糖的簡單，所以糖類是主要供能物質。 因為脂肪自身不能直接參與供能活動；如果缺少糖類的氧化，脂肪就不能完成氧化成二氧化碳和水而放出大量熱能供給人體，供能過程就會中途停止。人體需要的熱量70%是來自糖，糖類在人體內的貯存量很小，而人體每日所消耗的糖類比人體的貯存量要大得多，而大腦的能量供應只靠葡萄糖來提供。蛋白質特有的生長和修復作用是別的物質所不能取代的，它大多靠糖類來庇護保存自身的能量。由于這些原因，糖類成了三大生熱

5、營養(yǎng)素首要供能物質。對于生物體的生命活動而言，糖類和脂肪都可以作為儲備能源，但是糖類是生物體生命活動利用的主要能源物質，脂肪則作為生物體生命活動利用的備用能源物質。人體會首先利用葡萄糖，若糖供應不足時，才去氧化脂肪，脂肪首先分解為脂肪酸和甘油，再轉化為CoA，再進入三羧酸循環(huán)，釋放ATP供能。二、能量代謝：生物體中的三大能量物質為：糖原、蛋白質、脂肪。三種物質及其分解后的成分都能在體內相互轉化。應該說糖類是直接供能物質，他能直接參與線粒體的呼吸作用循環(huán)釋放能量，因此危重病人都是直接輸葡萄糖溶液；但人體內糖原的儲備有限，供能僅3765.6kj(900kcal)，只占一天正常需要量的一半左右。脂肪

6、是人體最大的能源倉庫，約15Kg，是人體內主要的貯存能量的物質，所以人饑餓時消耗脂肪以供能，對器官組織的功能影響不大。 蛋白質體內沒有儲備,是組織器官的組成成分,被消耗后組織器官功能必然受損。顯然，蛋白質不能被作為能源來考慮。 對于長期缺能的人來說,也是遵從先消耗糖,然后脂肪轉化為糖，最后消耗蛋白質的順序來進行，當蛋白質大量消耗后，人體免疫力迅速下降,因為免疫蛋白缺少合成原料,這就就是為什么長期能量供應不良體質變差的原因之一。1. 營養(yǎng)物質的需要量(requirements of nutrition)健康人的營養(yǎng)物質需要量是根據身高、體重、年齡、 性別等數據推算出的基礎能量消耗(based e

7、nergy expenditure,BEE)而定,占每日總能量消耗的60%-70%。BEE的檢測有Harris-benedict公式和Shizgal-Rosa公式。對于手術后病人，由于應激情況下的病理生理變化不 同與健康人，計算結果與實測結果有很大差異，計算 結果應加上臨床校正系數。所計算能量的15%20%為供氮量， 白質，每克蛋白質產生16.72kj能量。 計算健康人BEE的常用公式 1. Harris-Benedict公式 BEE(男性) BEE(女性) 2. Shizgal-Rose公式 BEE(男性) BEE(女性) W=體重(kg)，H=身高(cm)，A=年齡(歲)營養(yǎng)維持量：靜脈:

8、BEE(kj)1.5,口服:BEE(kj)1.2 能量的臨床校正系數 因素 增加量 因素 增加量 體溫升高 +12%(37,每1)嚴重感染/膿毒癥 +10%30% 大范圍手術 +10%30% 呼吸窘迫綜合癥 +20% 成年人每日需要的熱量與氮量也可粗略地按體重計算。 機體正常狀態(tài)下每日所需的熱量為: 105125kj(2535kcal) / kgd 蛋白質為:1.01.5g / kgd 熱氮比為522627kj(125150kcal):1g 對嚴重應激狀態(tài)下的危重病人供給過多的熱量是有害的， 應增加氮量，減少熱量，降低熱氮比率， 應用原則是： 支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成； 減

9、少葡萄糖負荷，40%的非蛋白熱量由脂肪乳劑供給； 每日蛋白質的供給增至23g/kg； 每日提供的非蛋白熱量與氮的比率不超過418kj(100kcal):1g。營養(yǎng)不良的診斷1、蛋白質營養(yǎng)不良營養(yǎng)良好的病人患嚴重疾病時，由于分解代謝和營養(yǎng)素攝取不足，內臟蛋白與免疫功能的測定常降低，但人體測量的數值(體重/身高、皮膚褶折厚度、上臂肌圍)正常，臨床易忽視，應加強前者的測定。多見于營養(yǎng)良好的病人患嚴重疾病時應急狀態(tài)下的反應。2、蛋白質- 能量營養(yǎng)不良 表現為體重下降，人體測量數值及肌酐 身高指數均較低，但血清蛋白可維持在 正常范圍。 多見于疾病已持續(xù)了一個過程，同時伴 有營養(yǎng)攝入不足的病人。3、混合型

10、營養(yǎng)不良 由于長期營養(yǎng)不良所致，骨骼肌與內臟 蛋白均有下降,內源脂肪與蛋白質儲備空 虛，多種器官功能受損,感染與并發(fā)癥的 發(fā)生率均高,表現為同時含有以上兩種營 養(yǎng)不良。 是一種非常嚴重和危及生命的營養(yǎng)不良。三、饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化饑餓血糖下降胰島素胰高糖素生長激素兒茶酚胺糖原分解氨基酸自肌肉動員肝糖異生脂肪水解糖生成機體最主要能源充分利用脂肪能源，減少糖異生，即減少蛋白質分解，是饑餓后期機體為生存的自身保護措施！內分泌及代謝變化：1. 饑餓時的代謝變化：小結： 尿氮(主要是尿素)的排出逐漸下降。 血糖輕度下降，死亡前才突然下降。 血漿脂肪酸、丙酮酸逐漸增多，酮 體的增多可致代酸和酮尿。 尿氨

11、排出逐漸增加。 尿鈉和尿鉀的排泄增加。饑餓時的代謝變化是在神經內分泌的調節(jié)下進行的。饑餓時的代謝變化：機體組成的變化：水分丟失脂肪分解蛋白質分 解重量減輕功能下降腎臟 肝臟 胃腸 肺臟 心臟2. 創(chuàng)傷、感染后的代謝變化：神經內分泌反應：創(chuàng)傷下丘腦神經內分泌反應交感神經系統(tǒng)興奮 胰島素腎上腺素去甲腎上腺素 促腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素抗利尿激素創(chuàng)傷、感染后的代謝變化：抗利尿激素醛固酮導致水鈉潴留，以保存血容量。創(chuàng)傷、感染導致水、電解質及酸堿平衡失調。交感神經所致的高代謝狀態(tài)，機體靜息能量消耗增加。糖利用率下降，容易發(fā)生高血糖、糖尿。蛋白質分解增加，負氮平衡，糖異生活躍,脂肪分解增加。機體代謝變

12、化：小結：手術后的應激狀態(tài)使體內促分解代謝激素，包括兒茶酚胺、糖皮質激素、促生長激素、胰高血糖素等增多。這些分解激素所致的糖、氨基酸代謝難以被外源性營養(yǎng)所糾正，稱之為自身相食(autocannibalism)現象。1987年提出的代謝支持(metabolic support)概念，目的是保護和支持器官的功能與結構，推進各種代謝通路，不致于因不當的營養(yǎng)供給而加重機體器官和功能的損害。 第二節(jié) 營養(yǎng)狀態(tài)的評定與監(jiān)測 (Assessment and surveillance of nutrition)一、臨床指標： 1、體重： 理想體重的計算：男(kg)=身高(cm)-105 女(kg)=身高(cm

13、)-100 結果判定： 80%-90% 為輕度營養(yǎng)不良； 70%-79%為中度營養(yǎng)不良； 0%-69% 為重度營養(yǎng)不良； 110%-120%為超重； 20%為肥胖。人體測量：2、機體脂肪儲存：脂肪組織是機體儲存能量的主要組織，可測量肱三頭肌皮膚褶折厚度來確定。測量方法：取尺骨鷹嘴至肩胛骨喙突的中點，以手指緊捏此處的皮膚及脂肪使其與肌肉分開，以卡尺測量褶折的厚度(mm)。正常參考值：男性為 8.3mm，女性為 15.3mm。 較正常減少35%40%為重度營養(yǎng)不良，減少 25% 34%為中度，減少24%以下為輕度。3、機體肌肉儲存: 可測量上臂肌肉周徑來判斷。 測量部位：同上臂脂肪測量處。 結果：

14、臂肌圍(cm)=臂圍徑(cm)-肱三二、實驗室檢測 清蛋白：是最常應用的指標，但其周轉率慢，合成速度易受其他因素的影響，半壽期為21天，不能迅速顯示總體蛋白質消長的情況。 轉鐵蛋白：半壽期較短(8天)，細胞外儲存量少(4mg)，是一項較敏感的指標。內臟蛋白測定：1、內臟蛋白質狀況 前清蛋白：主要是視黃醇結合蛋白和甲狀 腺素結合前清蛋白，半壽期短，生物特異 性高，但易受肝損害的影響。 纖維連接蛋白：對免疫抗體甚為重要，在 饑餓、創(chuàng)傷及腫瘤情況下下降，半壽期為 2天，可作為短期監(jiān)測指標。2、氮平衡測定：(1) 氮平衡是評價機體蛋白質營養(yǎng)狀況可靠和常用的指標?？煞从硠討B(tài)蛋白質分解和攝入的平衡狀態(tài)，也

15、可了解機體的代謝情況，并可監(jiān)測營養(yǎng)支持的效果。(2) 氮平衡為零，表明機體蛋白的損耗與修復處于動態(tài)平衡。正氮平衡(入出)，負氮平衡(出入)。(3) 計算公式：氮平衡氮攝入量【靜脈輸入氮量或口服蛋白質(g)/6.25】-氮排出量(尿中尿素氮3g)。(4) 。氮平衡試驗：周圍血淋巴細胞計數是評價細胞免疫功能的簡易方法。其正常值：2.5-3.0109/L。1.8-1.5109/L為輕度營養(yǎng)不良，1.5-0.9109/L為中度營養(yǎng)不良,0.9109/L為重度營養(yǎng)不良。以結核菌素純制蛋白衍生物、鏈激酶/鏈菌酶、流行性腮腺炎皮膚抗原或白色念珠菌提取液、植物血球凝集素等作為抗原注入皮內進行試驗，觀察其反應。

16、5種抗原全無反應或部分反應說明有營養(yǎng)不良所致的免疫功能低下。特異性較差。 淋巴細胞計數：3、免疫功能測定： 延遲型皮膚過敏試驗：4、尿3- 甲基組氨酸的測定：肌肉含有各種甲基化氨基酸，因而期望將其作為肌肉分解的指標。肌肉分解的指標應具備下述特點：只在與肌蛋白結合才發(fā)生變化；在蛋白質中不進一步代謝；在肌肉中的含量相對恒定，至少與肌蛋白質有關；在其他組織中的含量低；在代謝釋放其他氨基酸時，該物質釋放的比例與一般肌肉分解的比例相一致； 不在被利用；為已知物質；腎閾低；必須接近100%排泄。3-甲基氨基酸基本符合上述要求。它的增加表示肌肉蛋白質處于分解狀態(tài)，亦提示病人仍處于應激狀態(tài)。第三節(jié) 營養(yǎng)支持的

17、方法(Method of nutritional support)營養(yǎng)支持的方法可分為腸外與腸內兩大類， 選擇的依據是： 病人的病情是否允許經胃腸道進食，有胃 腸道病變時，禁食本身也是治療方法之一； 胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要； 有無腹腔內、外的疾患導致胃腸功能紊亂； 病人有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌，如心衰、腎 功能障礙。腸內、外營養(yǎng)支持方法選擇的原則1.兩者均可，優(yōu)選腸內營養(yǎng)。2.周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng),應優(yōu)選前者。3.腸內營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)加強。4.期望短期內改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)。5.營養(yǎng)支持時間需較長時應選用腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)的途徑 胃造口、鼻胃管、 空腸造口等。腸

18、外營養(yǎng)的途徑 腔靜脈、周圍靜脈。第三節(jié) 完全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)1. 凡不能或不宜經口進食57天的病人都是PN的 適應證。2. 營養(yǎng)不良的術前應用、消化道瘺、嚴重感染、 腹部大手術后。3. 短腸綜合征、大面積燒傷、急性重癥胰腺炎、 肝腎衰竭。4. 腸道炎性疾病(CD、UC)、惡性腫瘤。一、腸外營養(yǎng)適應證：二、腸外營養(yǎng)制劑：葡萄糖脂肪乳劑復方氨基酸溶液電解質維生素微量元素1、氮源的選擇：直接輸注蛋白質來供給氮源是不可取的。全血及血漿清蛋白半壽期較長，需分解后方能利用，且易致免疫抑制和傳染疾病，僅能作補嘗療法。平衡型氨基酸是指制劑中含有血液中的各

19、種氮基酸，且相互比例適當,是腸外營養(yǎng)中理想的氨基酸制劑。推薦的攝入量為1.2-1.5g/(kgd);嚴重分解代謝狀態(tài)下,需要量可增至2.0-2.5g/(kgd)。營養(yǎng)支持氨基酸混合液中必須含有8種必須氨基酸和2種半必須氨基酸。必須強調氨基酸的營養(yǎng)價值在于供給機體合成蛋白質及其它生物活性物質的氮源，而不是作為供給機體能量之用。給手術后應激病人輸注含較高支鏈氮基酸 (BCAA)的復方氮基酸制劑有如下優(yōu)點： 1) 補充外源性BCAA，減少肌肉的分解； 2) 促進肝與器官蛋白質的合成，有利于機體 的恢復； 3) BCAA能在肝外組織中代謝供能，不增加 肝的負擔。 平衡型氮基酸制劑中有高達23%的BCA

20、A，能較好地滿足多數手術后病人的需要。 2、能源的選擇:(1) 葡萄糖：最符合人體生理要求。是腸外營養(yǎng)主 要的能量來源。 葡萄糖加外源性胰島素是腸外營 養(yǎng)常用的能量供給方式。 多器官功能衰竭者，大 量高滲糖作為單一能源會產生某些有害結果。 其供給量一般為3-3.5g/(kgd),供能約占總熱卡的 50%,嚴重應激狀態(tài)下的病人,葡萄糖供給量降至 2-3g/(kgd),以避免攝入過量所致的代謝副作用。(2) 脂肪乳劑制劑：是腸外營養(yǎng)中較理想的能源物質，可提供能量、生物合成碳原子及必須脂肪酸。(9kcal)； 可提供機體必須脂肪酸和甘油三酯； 脂肪乳劑對血管壁無刺激，副反應小； 有利于脂溶性維生素的

21、吸收； 無利尿作用，亦不自尿和糞中失去。是腸外營養(yǎng)中不可缺少的非蛋白能源之一。一般情況下，腸外營養(yǎng)中脂肪乳劑應占30-40%總熱卡，劑量為 甘油三酯/(kgd)。嚴重應激狀態(tài)下，脂肪乳劑攝入量可占50%非蛋白熱卡，其攝入量可增至甘油三酯/(kgd)。輸入速度為1.2-1.7mg/(kgmin)。 脂肪乳劑優(yōu)點： 1) 能量密度大。 2) 提供必需脂肪酸及甘油三酯。 3) 濃度與血液相似，可從靜脈輸入。 4) 有利于脂溶性維生素的吸收。三、腸外營養(yǎng)的實施： 周圍靜脈穿刺：PN2周者。 中心靜脈插管：需長期PN支持者。 經頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺三升袋四、腸外營養(yǎng)的監(jiān)測全身情況。血清電解質、血糖及

22、血氣分析。肝腎功能測定。營養(yǎng)指標。五、腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的防治1. 技術性并發(fā)癥：主要和中心靜脈導管的放置或留置有關。 穿刺可導致： 氣胸。 血管損傷。 胸導管損傷。 空氣栓塞（后果嚴重）。 2. 代謝性并發(fā)癥： A. 補充不足所致。血清電解質紊亂。微量元素缺乏。必需脂肪酸缺乏。 B. 腸外營養(yǎng)本身引起: 膽囊內膽泥和結石形成。 膽汁淤積及肝酶譜升高：多由葡萄糖超負荷、腸道缺少食物刺激、體內谷氨酰胺大量消耗、腸屏障功能受損使細菌及內毒素移位等引起。 粘膜屏障功能減退。 長期采用TPN的病人易致肝損害和膽汁淤積：肝病理表現為中央靜脈周圍肝竇擴張，匯管區(qū)纖維組織增加。小膽管增生，內有膽栓。 防治措施為

23、：有效地控制感染；降低TPN配方中非蛋白能量；減少糖的供給； 盡可能恢復腸道供給；給予外源性縮膽素(CCK)； 補充腺苷蛋氨酸。C.糖代謝紊亂所致的并發(fā)癥包括電解質紊亂、酸堿平衡失調、氮質血癥等。最常見的是糖代謝紊亂，重者發(fā)生高滲高糖非酮性昏迷，原因包括：輸入的糖量或速度過快；病人原有糖尿病或胰島素減少；應激狀態(tài)下體糖原異生增加，并出現胰島素阻抗現象；應用腎上腺皮質激素，促進糖異生；病人有肝疾患或肝功能障礙，體內糖的利用受限。細胞內脫水是高滲高糖非酮性昏迷的主要病理生理改變。 D.預防高滲高糖非酮性昏迷的方法逐步調節(jié)輸液中葡萄糖的輸入濃度和速度， 監(jiān)測血糖在8.4mmol/L以下。改變能源結構

24、，以脂肪乳劑提供30%50%的非蛋白能量。注意水、電平衡，糾正酸中毒。補充外源性胰島素。發(fā)現高糖滲透性利尿明顯而采取措施不能逆 轉時，應停用高糖液。1) 主要是導管性膿毒血癥。 2) 表現：突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，重者可導致感染性休克；拔管前寒戰(zhàn)、高熱呈持續(xù)性間歇發(fā)作；導管拔除后812小時發(fā)熱漸退；導管尖與周圍靜脈血的細菌培養(yǎng)相一致。3) 處置：輸液袋內液體、導管等細菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)，拔處導管，應用抗生素。4) 預防：嚴格遵守無菌技術，避免多用途使用，應用全營養(yǎng)混合液的全封閉輸液系統(tǒng)，規(guī)范的導管護理。3. 感染性并發(fā)癥：第四節(jié) 完全腸內營養(yǎng)(total enteral nutrition,TEN)1) 維持腸粘膜細胞的正常結構，保護粘膜的機械屏障。凡腸 道功能正?；虿糠执嬖谡撸走xEN。2) 維持腸道固有菌叢的生長，保護粘膜的生物屏障。3) 有助于腸道正常分泌IgA，保護粘膜的免疫屏障。4) 刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保護粘膜的化學屏障。5) 刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進膽囊收縮、胃腸蠕 動，增加內臟血流，使代謝更符合生理過程，減少了肝膽 并發(fā)癥的發(fā)生率。6) 食物中谷氨酰胺可營養(yǎng)腸粘膜細胞，有利于其代謝和增生。7) EN無嚴重并發(fā)癥。1、腸內營養(yǎng)的優(yōu)點：2、腸內營養(yǎng)制劑的選擇：應考慮下列因素：評定病人的營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)需要量；根據病人消化吸收能力，確定配方中營