肝腫瘤分類和鑒別診斷

1、肝腫瘤分類和鑒別診斷肝腫瘤（tumor of liver）分為良、惡性兩種。良性腫瘤少見。惡性腫瘤常見的是肝癌。它又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。一、原發(fā)性肝癌primary carcinoma of the liver 原發(fā)性肝癌是我國常見惡性腫瘤之一。全世界每年約發(fā)病26萬例，其中42.5%發(fā)生在中國，并有上升趨勢。1995年衛(wèi)生部統(tǒng)計，我國肝癌年死亡率占腫瘤死亡率的第二位。概念 原發(fā)性肝癌是指自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的腫瘤有別于繼發(fā)性肝癌病因與發(fā)病機(jī)制 病毒性肝炎：肝癌患者中約有1/3有慢性肝炎史肝癌高發(fā)區(qū)人群HBsAg陽性率低發(fā)肝癌患者血清HBV標(biāo)志物陽性率達(dá)90%免疫組化法示肝癌細(xì)胞中有

2、HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝細(xì)胞的DNA中HCV與肝癌發(fā)病密切相關(guān) 肝炎病毒是促癌因素之一病因與發(fā)病機(jī)制 肝硬化 肝癌患者合并肝硬化占5090%； 肝癌合并肝硬化的類型大結(jié)節(jié)性 肝硬化發(fā)展為肝癌20左右 惡變的原因：壞死增生不典型性增 生肝細(xì)胞癌病因與發(fā)病機(jī)制黃曲霉毒素 代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強(qiáng)烈致癌作用 動物實(shí)驗(yàn)化學(xué)物質(zhì)：苯并芘、六氯芘、氯仿、亞 硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機(jī)氯農(nóng)藥寄生蟲：肝吸蟲病膽管細(xì)胞癌 多種因素協(xié)同作用，肝炎病毒為主病理大體形態(tài)分類 結(jié)節(jié)型 巨塊型 彌漫型 現(xiàn)在新分類：微小肝癌 直徑2cm小肝癌 2cm直徑5cm 大肝癌 5cm直徑10cm 巨大肝癌

3、直徑10cm巨 大 肝 癌巨 大 肝 癌病理2. 細(xì)胞分型 肝細(xì)胞型：占91.5%，由肝細(xì)胞發(fā)展而來 膽管細(xì)胞型：少見，由膽管上皮細(xì)胞發(fā) 展而來 混合型：更少見，癌細(xì)胞呈過渡形態(tài)轉(zhuǎn)移途徑1血行轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早、最常見，肝內(nèi)播散、門脈癌栓 肝外轉(zhuǎn)移：肺最多見，次之骨、腦等2淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)，其次為胰周、腹膜后、主動脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)3直接蔓延：橫膈和附近臟器； 種植轉(zhuǎn)移：腹膜、盆腔臨床表現(xiàn) 起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，就診 時多為中晚期。 臨床表現(xiàn)1.肝區(qū)疼痛多為首發(fā)癥狀 性質(zhì)：持續(xù)性脹痛或鈍痛 機(jī)制：腫瘤增長快，肝包膜受牽拉 疼痛的有無、早晚及程度：與腫瘤生長速 度和所在部位有關(guān)臨床表

4、現(xiàn)2. 全身和消化系統(tǒng)表現(xiàn)乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等，可伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀；（非特異癥狀）晚期貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)；發(fā)熱：低熱腫瘤代謝旺盛； 腫瘤壞死產(chǎn)物吸收 高熱并發(fā)膽道感染黃疸：晚期征象肝細(xì)胞性黃疸； 梗阻性黃疸； 機(jī)制：肝細(xì)胞大面積損害 癌腫壓迫或侵犯肝門膽道 癌組織堵塞膽道臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹水特點(diǎn)：增長快、血性臨床表現(xiàn)3. 肝腫大 為重要基本體征 特點(diǎn)：進(jìn)行性腫大 典型體征：質(zhì)硬、凹凸不平、有結(jié)節(jié)或巨塊、邊緣不整、有壓痛。 血管雜音：肝癌動脈血管豐富而紆曲，粗動脈突然變細(xì)；巨大癌腫壓迫肝動脈或腹主動脈 4. 轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：肺： 常見，可有咳嗽、咯血。

5、胸膜：可有胸水和呼吸困難。骨： 可有局部壓痛或神經(jīng)壓迫。顱內(nèi)：可有神經(jīng)定位體征，顱內(nèi)高 壓的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4. 伴癌綜合征： 自發(fā)性低血糖 高紅細(xì)胞血癥 高脂血癥 高鈣血癥5. 并發(fā)癥：肝性昏迷、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn) 分 期 期：（亞臨床期）無明顯癥狀和 體征 期：出現(xiàn)臨床癥狀或體征但無 期表現(xiàn) 期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或 惡液質(zhì)之一者。 分 型單純型：無肝硬化表現(xiàn)，肝功能基本 正常硬化型：有肝硬化臨床和或化驗(yàn)表 現(xiàn)炎癥型：持續(xù)性癌性高熱或轉(zhuǎn)氨酶成 倍升高伴或不伴肝硬化。 輔助檢查一、甲胎蛋白（AFP）1臨床意義：診斷原發(fā)性肝癌特異性強(qiáng)，陽性率 70-90%，假陽性極

6、少；早期診斷肝癌，先于癥狀8-11月；判斷病情、療效、術(shù)后復(fù)發(fā)、估計預(yù)后2診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）AFP500g/l，持續(xù)4周 （2）AFP由低濃度逐漸升高不降 （3）AFP200g/l，持續(xù)8周3假陽性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、 肝病活動期4假陰性：與腫瘤分化程度、病理 變化、 檢測方法有關(guān)（二）其它腫瘤標(biāo)記物： GGT、ALP等 （三）影像學(xué)檢查 1超聲顯像：多與AFP結(jié)合使用； 2CT： 動態(tài)增強(qiáng)掃描有助于鑒別血 管瘤 3MRI：與CT類似 4數(shù)字減影肝動脈造影：小肝癌 5放射性核素掃描： 6肝穿： 7. 腹腔鏡 診斷 中晚期肝癌易診斷 早期肝癌的診斷： AFP+B超是診斷早期肝癌的基本措施 低濃

7、度AFP持續(xù)增高，ALT正常 AFP500g/l持續(xù)1月或200g/l持 續(xù)8周 鑒別診斷1繼發(fā)性肝癌2肝硬化3活動性肝病 AFP與ALT同時升高肝病 AFP升高，ALT下降肝癌 AFP500mg/l肝癌 AFP200-400g/l追蹤觀察鑒別診斷4肝膿腫5肝良性占位疾6鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤（一）手術(shù)治療 首選和最有效的方法5年生存率30%-40%；微小肝癌術(shù)后可達(dá)90%；小肝癌為75%左右。治 療手術(shù)適應(yīng)癥： 1.一般情況： 無重要臟器器質(zhì)性病變； 肝功能正常（A級或經(jīng)治療恢復(fù)到A級）； 無廣泛轉(zhuǎn)移；治 療2.下列情況可作根治性切除： 單發(fā)微小肝癌、小肝癌； 單發(fā)向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，

8、受破壞的肝組織30%； 多發(fā)腫瘤，結(jié)節(jié)3個，局限于一個肝段或肝葉內(nèi)；治 療3. 必要時作姑息性切除；4.合并膽管癌栓、門靜脈癌栓和（或）腔靜脈癌栓者，可作取出癌栓；5.伴脾亢和食管靜脈曲張者，可同時切除脾，并作斷流術(shù)；治 療（二）不能手術(shù)的肝癌的外科治療 根據(jù)情況采用： 肝動脈結(jié)扎、化療栓塞； （B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺）射頻、微波、體外高能超聲聚焦； 冷凍； 激光； 治 療（三）根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌的再手術(shù)治療： 檢測AFP和B超； 一般情況好、肝功能正常、病灶局限者，可再次切除。治 療（四）肝癌破裂出血治療（四）化療、放療、生物治療、中醫(yī)中藥治療預(yù)后根治性切除者，5年內(nèi)仍有60%70%復(fù)發(fā)率。堅持隨診，AFP和B超。根治性切除后復(fù)發(fā)性肝癌再切除術(shù)后5年生存率達(dá)53.2%。（五）肝移植治療肝癌明星傅彪二、繼發(fā)性肝癌secondary carcinoma of the liver結(jié)、直腸癌最易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移；結(jié)、直腸癌僅有肝轉(zhuǎn)移者，可行根治性切除，有長期生存可能；肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)較小時，無癥狀；可能無法找到原發(fā)灶，而首先發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶；影像檢查有重要價值，而AFP常為陰性；繼發(fā)性肝癌的治療類似于原發(fā)性肝癌；原發(fā)灶須同時切除；肝繼發(fā)癌切除術(shù)后療效不佳