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文檔簡介

1、第三十八章 胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀一、胃的解剖(一)胃的位置和分區(qū) 上端稱賁門,距離門齒約40cm,下端為幽門。賁門切跡-賁門皺襞,幽門環(huán), 幽門前靜脈。胃分為三個(gè)區(qū)域,上1/3為賁門胃底部U(upper)區(qū);中1/3是胃體部M(middle)區(qū),下1/3即幽門部L(lower)區(qū)。第一節(jié) 解剖生理概要胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀(二)胃的韌帶胃膈、肝胃、脾胃、胃結(jié)腸、胃胰韌帶。(三)胃的血管血供豐富,腹腔動脈。胃左動脈,胃右動脈。胃網(wǎng)膜左動脈,胃網(wǎng)膜右動脈,胃短動脈,胃后動脈。胃有豐富的粘膜下血管叢,靜脈回流匯集到門靜脈系統(tǒng)。胃的靜脈與同名動脈伴行。(四)胃的淋巴引流胃粘膜

2、下淋巴管網(wǎng)豐富。胃周共有16組淋巴結(jié)。按淋巴的主要引流方向可分為以下四群:腹腔淋巴結(jié)群,引流胃小彎上部淋巴液;幽門上淋巴結(jié)群,引流胃小彎下部淋巴液;幽門下淋巴結(jié)群,胃大彎右側(cè)淋巴液;脾胰淋巴結(jié)群,引流胃大彎上部淋巴液。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀(五)胃的神經(jīng)胃受自主神經(jīng)支配,支配胃的運(yùn)動神經(jīng)包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)。胃的交感神經(jīng)為來自腹腔神經(jīng)叢的節(jié)后纖維,和動脈分支伴行進(jìn)入胃,主要抑制胃的分泌和運(yùn)動并傳出痛覺;胃的副交感神經(jīng)來自迷走神經(jīng),主要促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動。交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)纖維共同在肌層間和粘膜下層組成神經(jīng)網(wǎng),以協(xié)調(diào)胃的分泌和運(yùn)動功能。左、右迷走神經(jīng)沿食管下

3、行,左迷走神經(jīng)在賁門前面,分出肝膽支和胃前支(Latarjet前神經(jīng));右迷走神經(jīng)在賁門背側(cè),分出腹腔支和胃后支(Latarjet后神經(jīng))。迷走神經(jīng)的胃前支、后支都沿胃小彎行走,發(fā)出的分支和胃動、靜脈分支伴行,進(jìn)入胃的前、后壁。最后的34終未支,在距幽門約57cm處進(jìn)入胃竇,形似“鴉爪”,管理幽門的排空功能,在行高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)時(shí)作為保留分支的標(biāo)志。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀(六)胃壁的結(jié)構(gòu) 從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、粘膜下層和粘膜層。肌層內(nèi)斜、中環(huán)、外縱。賁門和幽門括約肌。粘膜下層為疏松結(jié)締組織,血管、淋巴管及神經(jīng)叢豐富。 胃粘膜層由粘膜上皮、固有膜和粘膜肌構(gòu)成。粘膜層含大

4、量胃腺,分布在胃底和胃體,約占全胃面積的2/3的胃腺為泌酸腺。胃腺由功能不同的細(xì)胞組成,分泌胃酸、電解質(zhì)、蛋白酶原和粘液等。主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原與凝乳酶原;壁細(xì)胞分泌鹽酸和抗貧血因子;粘液細(xì)胞分泌堿性因子。賁門腺分布在賁門部,該部腺體與胃體部粘液細(xì)胞相似,主要分泌粘液。幽門腺分布在胃竇和幽門區(qū),腺體除含主細(xì)胞和粘蛋白原分泌細(xì)胞外,還含有G細(xì)胞分泌胃泌素、D細(xì)胞分泌生長抑素,此外還有嗜銀細(xì)胞以及多種內(nèi)分泌細(xì)胞可分泌多肽類物質(zhì)、組胺及五羥色胺(5一HT)等。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀二、胃的生理胃具有運(yùn)動和分泌兩大功能,通過其接納、儲藏食物,將食物與胃液研磨、攪拌、混勻,初步消化,形成食糜并逐步分次排人十

5、二指腸為其主要的生理功能。此外,胃粘膜還有吸收某些物質(zhì)的功能。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀(一)胃的運(yùn)動食物在胃內(nèi)的儲藏、混合、攪拌以及有規(guī)律的排空,主要由胃的肌肉運(yùn)動參與完成。胃的蠕動波起自胃體通向幽門,蠕動后食糜進(jìn)入十二指腸的量取決于蠕動的強(qiáng)度與幽門的開閉狀況。每次胃的蠕動波大約將515ml食糜送入十二指腸??瘴盖坏娜萘績H為50ml,但在容受性舒張狀況下,可以承受1000ml而無胃內(nèi)壓增高。容受性舒張是迷走神經(jīng)感覺纖維介導(dǎo)的主動過程。胃泌素能延遲胃的排空。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀(二)胃液分泌 胃腺分泌胃液,正常成人每日分泌量約15002500m1,胃液的主要成分 為胃酸、胃酶、電解質(zhì)、粘液和水。壁細(xì)胞分

6、泌鹽酸,而非壁細(xì)胞的分泌成分類似細(xì)胞外液,略呈堿性,其中鈉是主要陽離子。胃液的酸度決定于上述兩種成分的配合比例,并和分泌速度、胃粘膜血液流速有關(guān)。胃液分泌分為基礎(chǔ)分泌(或稱消化間期分泌)和餐后分泌(即消化期分泌)。基礎(chǔ)分泌是指不受食物刺激時(shí)的自然胃液分泌,其量較小。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀餐后分泌可分為三個(gè)時(shí)相:迷走相(頭相):時(shí)間較短,僅占消化期泌酸量的2030。胃相:物理刺激(擴(kuò)張)引起的迷走長反射和化學(xué)性刺激造成的胃壁內(nèi)膽堿反射短通路。胃泌素介導(dǎo)的胃酸分泌占主要部分,當(dāng)胃竇部的pH2.5時(shí)胃泌素釋放受抑制,pH達(dá)到12時(shí),胃泌素分泌完全停止。 胃竇細(xì)胞分泌的生長抑素也抑制胃泌素的釋放。腸相:占

7、消化期胃酸分泌量的 510。十二指腸和近端空腸產(chǎn)生腸促胃泌素,促進(jìn)胃液分泌。進(jìn)入小腸的酸性食糜能夠刺激促胰液素、膽囊收縮素、抑胃肽等的分泌。小腸內(nèi)的脂肪能抑制胃泌素的產(chǎn)生,使胃酸分泌減少。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀消化期胃酸分泌有著復(fù)雜而精確的調(diào)控機(jī)制,維持胃酸分泌的相對穩(wěn)定?;A(chǔ)酸分泌量(BAO):上限值mmol/h 男6,女4。最大酸分泌量(MAO):男40,女30。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀三、十二指腸的解剖和生理 十二指腸長約25m,呈C形,是小腸最 粗和最固定的部分。十二指腸分為四部分:球部:長約45m,屬腹膜間位,是十二指腸潰瘍好發(fā)部位。降部:腹膜外位,中下1/3交界處內(nèi)側(cè)腸壁的十二指腸乳頭,距幽

8、門810cm,距門齒約75m。從降部起十二指腸粘膜呈環(huán)形皺襞。水平部:腹膜外位。升部。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀 十二指腸的血供來自胰十二指腸上動脈和胰十二指腸下動脈。 十二指腸接受胃內(nèi)食糜以及膽汁、胰液。十二指腸粘膜內(nèi)的內(nèi)分泌細(xì)胞能夠分泌胃泌素、抑胃肽、膽囊收縮素、促胰液素等腸道激素。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀一、 概述胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損,稱為胃十二指腸潰瘍(gastroduodenal ulcer)。因潰瘍的形成與胃酸-蛋白酶的消化作用有關(guān),也稱為消化性潰瘍(peptic u1cer)。近年來 對其病因的認(rèn)識、診斷和治療已發(fā)生了很大的改變。纖維內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善、新型制酸劑和抗幽

9、門螺桿菌(helicobacter pylori,HP)藥物的合理應(yīng)用使得消化性潰瘍的內(nèi)科治療效果提高,需要外科手術(shù)治療的潰瘍病人較前顯著減少。外科治療主要用于急性穿孔、出血、幽門梗阻或藥物治療無效的潰瘍病人以及胃潰瘍惡性變等情況。第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀病理和發(fā)病機(jī)制典型潰瘍呈圓形或橢圓形,粘膜缺損深達(dá)粘膜肌層。潰瘍深而壁硬,呈漏斗狀或打洞樣,邊緣增厚或是充血水腫,基底光滑,表面可覆蓋有纖維或膿性呈灰白或灰黃色苔膜。胃潰瘍多發(fā)生在胃小彎,以胃角最多見。十二指腸潰瘍主要在球部,發(fā)生在球部以下的潰瘍稱為球后潰瘍。球部前后壁或是大小彎側(cè)同時(shí)見到的潰瘍稱對吻潰瘍。胃十二指腸潰

10、瘍并非單一致病因素所致,發(fā)病是多個(gè)因素綜合作用的結(jié)果。其中最為重要的是胃酸分泌異常、幽門螺桿菌感染和粘膜防御機(jī)制的破壞,某些藥物的作用以及其他因素也參與潰瘍病的發(fā)病。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀1幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染與消化性潰瘍密切相關(guān)。95以上的十二指腸潰瘍與近80的胃潰瘍病人中檢出HP感染;HP感染使發(fā)生消化性潰瘍的危險(xiǎn)增加數(shù)倍,有1/6左右的HP感染者發(fā)展為消化性潰瘍;清除幽門螺桿菌感染可以明顯降低潰瘍病的復(fù)發(fā)率。2胃酸分泌過多潰瘍只發(fā)生在與胃酸相接觸的粘膜,抑制胃酸分泌可使?jié)冇?,充分說明胃酸分泌過多是胃十二指腸潰瘍的病理生理基礎(chǔ)。十二指腸潰瘍病人的基礎(chǔ)酸分泌和食物等刺激后的胃酸分泌均

11、高于健康人。除與迷走神經(jīng)的張力及興奮性過度增高有關(guān)外,與壁細(xì)胞數(shù)量的增加有關(guān)。此外壁細(xì)胞對胃泌素、組胺、迷走神經(jīng)刺激敏感性亦增高。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀3非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害胃粘膜屏障包括三部分:粘液-碳酸氫鹽屏障的存在,使胃內(nèi)pH保持在2.0,而粘液與上皮細(xì)胞之間pH保持在7.0;胃粘膜上皮細(xì)胞的緊密連接,能防止H+逆向彌散和Na+向胃腔彌散,上皮細(xì)胞再生功能強(qiáng)、更新快也是重要的粘膜屏障功能;豐富的胃粘膜血流,可迅速除去對粘膜屏障有害的物質(zhì)如H+,并分泌HCO-3以緩沖H+ 。粘膜屏障損害是潰瘍產(chǎn)生的重要環(huán)節(jié)。非甾體類抗炎藥(NSAID),腎上腺皮質(zhì)激素、膽汁酸鹽、酒精等均可破壞胃粘膜屏

12、障,造成H+逆流入粘膜上皮細(xì)胞,引起胃粘膜水腫、出血、糜爛,甚至潰瘍。長期使用NSAID胃潰瘍發(fā)生率顯著增加。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀4其他致病因素包括遺傳、吸煙、心理壓力和咖啡因等。遺傳因素在十二指腸潰瘍的發(fā)病中起一定作用,單卵孿生患相同潰瘍病者占50,雙卵孿生僅占14。O型血者患十二指腸潰瘍比其他血型者顯著為高。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀十二指腸潰瘍與胃潰瘍正常情況下,酸性胃液對胃粘膜的侵蝕作用和胃粘膜的防御機(jī)制處于相對平衡狀態(tài)。如平衡受到破壞,侵害因子的作用增強(qiáng)、胃粘膜屏障等防御因子的作用削弱,胃酸、胃蛋白酶分泌增加,最終導(dǎo)致潰瘍。十二指腸潰瘍:壁細(xì)胞過多,比正常多2倍;迷走神經(jīng)的張力及興奮性過度增高

13、致胃酸分泌過多。胃排空過速損傷十二指腸。胃潰瘍病人平均胃酸分泌比正常人低,胃排空延緩、十二指腸液反流是導(dǎo)致胃粘膜屏障破壞形成潰瘍的重要原因。 HP感染和NSAID是影響胃粘膜防御機(jī)制的外源性因素,可促進(jìn)潰瘍形成。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀交界學(xué)說:胃潰瘍多發(fā)生于不同的粘膜或肌肉的交界重合處。胃小彎是胃竇粘膜與泌酸胃體粘膜的移行部位,該處的粘膜下血管網(wǎng)為終未動脈供血吻合少,又是胃壁縱行肌纖維與斜行肌纖維的接合處,在肌肉收縮時(shí)剪切力大,易引起胃小彎粘膜與粘膜下的血供不足,粘膜防御機(jī)制較弱,因此也成為潰瘍的好發(fā)部位。潰瘍病的診斷根據(jù)慢性病程和周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹痛,應(yīng)考慮到潰瘍病的可能,上消化道X線造影檢

14、查或纖維胃鏡檢查是最常用的檢查手段。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀臨床表現(xiàn)十二指腸潰瘍多見于中青年男性。有周期性發(fā)作的特點(diǎn),秋冬、冬春季節(jié)好發(fā)。主要表現(xiàn)為上腹部或劍突下的疼痛,有明顯的節(jié)律性,與進(jìn)食密切相關(guān),多于進(jìn)食后34小時(shí)發(fā)作,服抗酸藥物能止痛,進(jìn)食后腹痛可暫時(shí)緩解。饑餓痛和夜間痛是十二指腸潰瘍的特征性癥狀,與基礎(chǔ)胃酸分泌量過大密切有關(guān),疼痛為燒灼痛或鈍痛,程度不等。體檢時(shí)右上腹可有壓痛。 十二指腸潰瘍每次發(fā)作時(shí),癥狀持續(xù)數(shù)周后緩解,間歇12個(gè)月再發(fā)。如緩解期縮短,發(fā)作期延長,腹痛程度加重,則提示潰瘍病變加重。二、十二指腸潰瘍的外科治療胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀治療促進(jìn)潰瘍愈合,預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā),處理特殊并發(fā)癥以

15、及減少手術(shù)后的副作用是十二指腸潰瘍治療的目的。對無嚴(yán)重并發(fā)癥的十二指腸潰瘍以內(nèi)科治療為主,外科手術(shù)治療的適應(yīng)證為: (1)十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥:急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻。 (2)經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍,即頑固性潰瘍需要外科治療。正規(guī)內(nèi)科治療包括應(yīng)用制酸藥、抗幽門螺桿菌藥物和粘膜保護(hù)藥等,若停藥4周后經(jīng)纖維胃鏡復(fù)查潰瘍未愈者,按上述方案重復(fù)治療,共三個(gè)療程潰瘍?nèi)圆挥险?,視為治療無效。從局部情況看,頑固性潰瘍大多為直徑超過2cm的,位于十二指腸后壁穿透至胰腺,形成較多瘢痕的胼胝性潰瘍以及十二指腸球后潰瘍。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀(3)潰瘍病病程漫長者,為避免過度延長內(nèi)科治療時(shí)間

16、而增加出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn),有以下情況之一者,可考慮手術(shù)治療:潰瘍病史較長、發(fā)作頻繁、癥狀嚴(yán)重;纖維胃鏡觀察潰瘍深大、潰瘍底可見血管或附有凝血塊;X線鋇餐檢查有球部嚴(yán)重變形、龕影較大有穿透至十二指腸外的影像者;既往有嚴(yán)重潰瘍并發(fā)癥而潰瘍?nèi)苑磸?fù)活動者。對十二指腸潰瘍常采用減少胃酸分泌的策略,阻斷迷走神經(jīng)對壁細(xì)胞的刺激、降低胃竇部胃泌素的分泌以及減少壁細(xì)胞的數(shù)量。手術(shù)方法主要有胃大部切除術(shù)和選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。也可以采用迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加幽門成形或迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀臨床特點(diǎn)胃潰瘍發(fā)病年齡平均要比十二指腸潰瘍高1520年,發(fā)病高峰在4060歲。胃潰瘍病人基礎(chǔ)

17、胃酸分泌平均為12 mmolh,明顯低于十二指腸潰瘍病人的40mmolh。部分胃潰瘍可發(fā)展為胃癌,十二指腸潰瘍很少癌變;十二指腸潰瘍在0型血人群較多見,而胃潰瘍(型)多發(fā)于A型血病人中。在過去20年里,胃潰瘍的發(fā)病率無明顯改變而十二指腸潰瘍的發(fā)病率卻有明顯下降;與十二指腸潰瘍相比胃潰瘍的病灶大,對于內(nèi)科治療反應(yīng)差,加上有惡變的可能,使得外科治療尤顯重要。三、胃潰瘍的外科治療胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀臨床表現(xiàn)腹痛的節(jié)律性不如十二指腸潰瘍明顯。進(jìn)餐后051小時(shí)疼痛即開始,持續(xù)12小時(shí)后消失。進(jìn)食不能緩解,有時(shí)反使疼痛加重。體檢時(shí)壓痛點(diǎn)常位于上腹劍突與臍連線中點(diǎn)或略偏左。經(jīng)抗酸治療緩解后常易復(fù)發(fā)。除可發(fā)生大

18、出血、急性穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥外,約有5胃潰瘍可以發(fā)生惡變。 胃潰瘍根據(jù)其部位和胃酸分泌量可分為四型:型最為常見,約占5060,低胃酸,潰瘍位于胃小彎角切跡附近;型約占20,高胃酸,胃潰瘍合并十二指腸潰瘍;型約占20,高胃酸,潰瘍位于幽門管或幽門前,與長期應(yīng)用非甾體類抗炎藥物有關(guān);型約占5,低胃酸,潰瘍位于胃上部1/3,胃小彎高位接近賁門處,常為穿透性潰瘍,易發(fā)生出血或穿孔,老年病人相對多見。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀治療與十二指腸潰瘍相比胃潰瘍發(fā)病年齡偏大,常伴有慢性胃炎,潰瘍愈合后胃炎依然存在,停藥后潰瘍常復(fù)發(fā),且有5的惡變率。因此,臨床上對胃潰瘍手術(shù)治療指征掌握較寬,適應(yīng)證主要有:包括抗HP措施在內(nèi)

19、的嚴(yán)格內(nèi)科治療812周,潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)者;發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻及潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者;潰瘍巨大(直徑25cm)或高位潰瘍;胃十二指腸復(fù)合性潰瘍;潰瘍不能除外惡變或已經(jīng)惡變者。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀胃潰瘍常用的手術(shù)方式是胃大部切除術(shù),胃腸道重建以胃十二指腸吻合(Billroth I 式)為宜。I型胃潰瘍通常采用遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù),胃的切除范圍在50%左右,行胃十二指腸吻合;II、III型胃潰瘍宜采用遠(yuǎn)端胃大部切除加迷走神經(jīng)干切斷術(shù),Bil1roth I 式吻合,如十二指腸炎癥明顯或是有嚴(yán)重瘢痕形成,則可行Billroth II 式胃空腸吻合;IV型,即高位小彎潰瘍處理困難。根據(jù)

20、潰瘍所在部位的不同可采用切除潰瘍的遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù),也可行Roux-en-Y胃空腸吻合。治療胃十二指腸潰瘍的手術(shù)有多種選擇,應(yīng)根據(jù)潰瘍部位、病程的長短、年齡和性別、術(shù)前營養(yǎng)狀況、有無合并癥。圍手術(shù)期的穩(wěn)定性以及手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等因素加以綜合考慮。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀急性穿孔(acute perforation)是嚴(yán)重并發(fā)癥。十二指腸潰瘍穿孔男性病人較多,胃潰瘍穿孔則多見于老年婦女。病因與病理胃十二指腸潰瘍穿孔可分為游離穿孔與包裹性穿孔。游離穿孔引起彌漫性腹膜炎;包裹性穿孔為鄰近臟器或大網(wǎng)膜封閉包蓋。如十二指腸后壁潰瘍穿人胰腺,為胰組織所包裹,即所謂慢性穿透性潰瘍。90的十二指腸潰瘍穿孔發(fā)生在球部前

21、壁,而胃潰瘍穿孔60發(fā)生在胃小彎。急性穿孔后引起化學(xué)性腹膜炎,約68小時(shí)后轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ?。病原菌以大腸桿菌、鏈球菌為多見。病人可出現(xiàn)休克。四、急性胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀臨床表現(xiàn)多數(shù)病人既往有潰瘍病史,穿孔前數(shù)日潰瘍病癥狀加劇。情緒波動、過度疲勞、刺激性飲食或服用皮質(zhì)激素藥物等常為誘發(fā)因素。穿孔多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生,表現(xiàn)為驟起上腹部刀割樣劇痛,迅速波及全腹,病人疼痛難忍,可有面色蒼白。出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等表現(xiàn)。常伴惡心、嘔吐。當(dāng)胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝向下流注時(shí),可出現(xiàn)右下腹痛,疼痛也可放射至肩部。當(dāng)腹腔有大量滲出液稀釋漏出的消化液時(shí),腹痛可略有減輕。由于繼發(fā)細(xì)菌感

22、染,出現(xiàn)化膿性腹膜炎,腹痛可再次加重。偶爾可見潰瘍穿孔和潰瘍出血同時(shí)發(fā)生。潰瘍穿孔后病情的嚴(yán)重程度與病人的年齡、全身情況、穿孔部位、穿孔大小和時(shí)間以及是否空腹穿孔密切有關(guān)。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀體檢時(shí)病人表情痛苦,仰臥微屈膝,不愿移動,腹式呼吸減弱或消失;全腹壓痛、反跳痛,腹肌緊張呈“板樣”強(qiáng)直,尤以右上腹最明顯。叩診肝濁音界縮小或消失,可有移動性濁音;聽診腸鳴音消失或明顯減弱。病人有發(fā)熱,實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加,血清淀粉酶輕度升高。在站立位X線檢查時(shí),80的病人可見隔下新月狀游離氣體影。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀診斷和鑒別診斷既往有潰瘍病史,臨床表現(xiàn),X線檢查隔下游離氣體,診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁

23、或食物殘?jiān)?,不難診斷。診斷困難的情況:既往無典型潰瘍病史者,老年或小兒患者癥狀敘述不清,體征不太典型;空腹穿孔漏出物少;后壁的潰瘍小穿孔;體弱反應(yīng)性差者;肥胖者;起病后使用了止痛劑;X線檢查無膈下游離氣體。需與下列疾病鑒別: 1急性膽囊炎 2急性胰腺炎 3急性闌尾炎 胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀治療1非手術(shù)治療適用于:一般情況良好,癥狀體征較輕的空腹小穿孔;穿孔超過24小時(shí),腹膜炎已局限者;或是經(jīng)水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查證實(shí)穿孔業(yè)已封閉的病人。非手術(shù)治療不適用于伴有出血、幽門梗阻、疑有癌變等情況的穿孔病人。措施主要包括:持續(xù)胃腸減壓,減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏,以利于穿孔的閉合和腹膜炎消退;輸液以維

24、持水、電解質(zhì)平衡并給予營養(yǎng)支持;全身應(yīng)用抗生素控制感染;經(jīng)靜脈給予H2受體阻斷劑或質(zhì)于泵拮抗劑等制酸藥物。非手術(shù)治療期間需嚴(yán)密觀察病情變化,如治療68小時(shí)后病情仍繼續(xù)加重,應(yīng)立即轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀2手術(shù)治療仍為胃十二指腸潰瘍急件穿孔的主要療法,根據(jù)病人情況結(jié)合手術(shù)條件選擇單純穿孔修補(bǔ)術(shù)或徹底性潰瘍手術(shù)。 (1)單純穿孔縫合術(shù):優(yōu)點(diǎn)是操作簡便,手術(shù)時(shí)間短,安全性高。適應(yīng)證:穿孔時(shí)間超出8小時(shí),腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重,有大量膿性滲出液;以往無潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療,無出血、梗阻并發(fā)癥,特別是十二指腸潰瘍病人;有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受急診徹底性潰瘍手術(shù)。方法:經(jīng)腹手

25、術(shù)或經(jīng)腹腔鏡行穿孔縫合大網(wǎng)膜覆蓋修補(bǔ)。需作活檢或術(shù)中快速病理檢查。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀(2)徹底性潰瘍手術(shù):優(yōu)點(diǎn)是同時(shí)解決了穿孔和潰瘍兩個(gè)問題,適應(yīng)證:病人一般情況良好,胃、十二指腸潰瘍穿孔在8小時(shí)內(nèi),或超過8小時(shí),腹腔污染不嚴(yán)重;慢性潰瘍病特別是胃潰瘍病人,曾行內(nèi)科治療,或治療期間穿孔;十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后再穿孔,有幽門梗阻或出血史者可行徹底性潰瘍手術(shù)。方法包括胃大部切除術(shù),對十二指腸潰瘍穿孔可選用穿孔縫合術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)。由于操作復(fù)雜耗時(shí),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大,對于有休克、化膿性腹膜炎或合并有其他嚴(yán)重疾病者不宜。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍病人有大

26、量嘔血、柏油樣黑便,引起紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容明顯下降,脈率加快,血壓下降,出現(xiàn)為休克前期癥狀或休克狀態(tài),稱為潰瘍大出血。胃十二指腸潰瘍出血,是上消化道大出血中最常見的原因,約占50以上。其中510需要外科手術(shù)治療。病因與病理潰瘍基底的血管壁被侵蝕而導(dǎo)致破裂出血,大多數(shù)為動脈出血。引起大出血 的十二指腸潰瘍通常位于球部后壁。胃潰瘍大出血多數(shù)發(fā)生在胃小彎。十二指腸前壁附近無大血管,故此處的潰瘍常無大出血。潰瘍基底部的血管側(cè)壁破裂出血不易自行停止,可引發(fā)致 命的動脈性出血。五、胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀臨床表現(xiàn)取決于出血量和出血速度。主要癥狀是嘔血和黑便。短期內(nèi)失血量超過800m

27、1,可出現(xiàn)休克癥狀。大出血通常指的是每分鐘出血量超過1ml且速度較快的出血。呈貧血貌,上腹部可有輕度壓痛,腸鳴音亢進(jìn)。大量出血早期,由于血液濃縮,血象變化不大,以后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值、血細(xì)胞比容均呈進(jìn)行性下降。 胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀診斷與鑒別診斷有潰瘍病史者,發(fā)生嘔血與黑便,診斷并不困難。無潰瘍病史時(shí),應(yīng)與應(yīng)激性潰瘍出血、胃癌出血、食管曲張靜脈破裂出血、食管炎、賁門粘膜撕裂綜合征和膽道出血鑒別。急診纖維胃鏡檢查可迅速明確出血部位和病因,出血24小時(shí)內(nèi)胃鏡檢查陽性率可達(dá)7080,超過48小時(shí)則陽性率下降。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍基底裸露血管的病人,再出血率在50以上,需要積極治療。經(jīng)選擇性腹腔動脈或腸

28、系膜上動脈造影也可用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的活動性出血病人并可采取栓塞治療或動脈內(nèi)注射垂體加壓素等介人性止血措施。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀治療治療原則是補(bǔ)充血容量防治失血性休克,盡快明確出血部位并采取有效止血措施。 (1)補(bǔ)充血容量。 (2)留置鼻胃管。 (3)急診纖維胃鏡檢查。 (4)止血、制酸等藥物應(yīng)用。 (5)急癥手術(shù)止血:多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療止血,約10的病人需急癥手術(shù)止血。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀手術(shù)指征為:出血速度快,短期內(nèi)發(fā)生休克,或較短時(shí)間內(nèi)(68小時(shí))需要輸入較大量血液(800ml)方能維持血壓和血細(xì)胞比容者;年齡在60歲以上伴動脈硬化癥者自行止血機(jī)會較小,對再出血耐受性差,應(yīng)及早手術(shù);近期發(fā)生

29、過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻;正在進(jìn)行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人發(fā)生大出血,表明潰瘍侵蝕性大,非手術(shù)治療難以止血;胃潰瘍較十二指腸潰瘍再出血機(jī)會高3倍,應(yīng)爭取及早手術(shù);纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血,或潰瘍底部血管顯露再出血危險(xiǎn)很大。急診手術(shù)應(yīng)爭取在出血48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行,反復(fù)止血無效,拖延時(shí)間越長危險(xiǎn)越大。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀手術(shù)方法有:包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù)。對十二指腸后壁穿透性潰瘍出血,先切開十二指腸前壁,貫穿縫扎潰瘍底的出血動脈,再行選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除或加幽門成形術(shù),或作曠置潰瘍的畢II式胃大部切除術(shù)外加胃十二指腸動脈、胰十二指腸上動脈結(jié)扎。重癥病人難以耐受較長時(shí)間手術(shù)

30、者,可采用非吸收縫線潰瘍底部貫穿縫扎止血。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀胃、十二指腸潰瘍病人因幽門管、幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍反復(fù)發(fā)作形成瘢痕狹窄,合并幽門痙攣水腫可以造成幽門梗阻(pyloric obstruction)。病因和病理常見于十二指腸球部潰瘍與II、III型胃潰瘍。潰瘍引起幽門梗阻的機(jī)制有痙攣、炎癥水腫和瘢痕三種。初期,為克服幽門狹窄,胃蠕動增強(qiáng),胃壁肌層肥厚,胃輕度擴(kuò)大。后期,胃代償功能減退,失去張力,胃高度擴(kuò)大,蠕動消失。胃內(nèi)容物滯留,使胃泌素分泌增加,使胃酸分泌亢進(jìn),胃粘膜呈糜爛、充血、水腫和潰瘍。由于胃內(nèi)容物不能進(jìn)入十二指腸,因吸收不良病人有貧血、營養(yǎng)障礙;嘔吐引起的水電解質(zhì)丟失,

31、導(dǎo)致脫水、低鉀低氯性堿中毒。 六、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為腹痛與反復(fù)發(fā)作的嘔吐。嘔吐多發(fā)生在下午或晚間,嘔吐量大,含大量宿食有腐敗酸臭味,但不含膽汁。常有少尿、便秘、貧血等慢性消耗表現(xiàn)。體檢時(shí)見病人有營養(yǎng)不良、消瘦、皮膚干燥,彈性消失,上腹隆起可見胃型,有時(shí)有自左向右的胃蠕動波,晃動上腹部可聞及振水音。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀診斷和鑒別診斷根據(jù)長期潰瘍病史,特征性嘔吐和體征,即可診斷幽門梗阻。X線鋇餐檢查,正常人胃內(nèi)鋇劑4小時(shí)即排空,如6小時(shí)尚有1/4鋇劑存留者,提示有胃潴留。24小時(shí)后仍有鋇劑存留者,提示有瘢痕性幽門梗阻。纖維胃鏡檢查可確定梗阻及原因。胃十二

32、指腸潰瘍優(yōu)秀鑒別痙攣水腫性幽門梗阻,系活動潰瘍所致,有潰瘍疼痛癥狀,梗阻癥狀為間歇性,經(jīng)胃腸減壓和應(yīng)用解痙制酸藥,疼痛和梗阻癥狀可緩解。十二指腸球部以下的梗阻性病變,十二指腸腫瘤、胰頭癌、十二指腸淤滯癥也可以引起上消化道梗阻。胃竇部與幽門的癌腫可引起梗阻。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀治療目的在于解除梗阻,消除病因。術(shù)式以胃大部切除為主,也可行迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇部切除術(shù)。如老年病人、全身情況極差或合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者可行胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀手術(shù)的目的是永久地減少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。途徑:切斷迷走神經(jīng),阻斷支配胃壁細(xì)胞、主細(xì)胞分泌胃酸和胃蛋白酶的傳人沖動;切除胃遠(yuǎn)

33、端的2/33/4,減少胃酸與胃泌素的分泌;結(jié)合迷走神經(jīng)切斷與胃竇切除術(shù),同時(shí)消除神經(jīng)、體液性胃酸分泌。迷走神經(jīng)切斷術(shù)與胃大部切除術(shù)是治療胃十二指腸潰瘍最常用的兩種手術(shù)方式。七、手術(shù)方式及注意事項(xiàng)胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀(一)胃切除術(shù)包括胃切除及胃腸道重建兩大部分。胃切除可分為全胃切除、近端胃切除和遠(yuǎn)端胃切除。后者即胃大部切除術(shù),在我國是治療胃十二指腸潰瘍首選術(shù)式,胃大部切除治療胃十二指腸潰瘍的原理是:切除了大部分胃,因壁細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)量減少,使得胃酸和胃蛋白酶分泌大為減少;切除胃竇部,減少G細(xì)胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌;切除潰瘍本身及潰瘍的好發(fā)部位。解決了其并發(fā)癥。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀基本要求有:

34、1胃的切除范圍 胃的遠(yuǎn)側(cè)2/33/4,高泌酸的十二指腸潰瘍與II、III型胃潰瘍切除范圍應(yīng)不少于胃的60,低泌酸的型胃潰瘍則可略?。?0左右)。 2。潰瘍病灶的處理 胃潰瘍病灶應(yīng)盡量予以切除,困 難時(shí)改用潰瘍曠置術(shù)(Bancroft術(shù)式)。 3吻合口的位置與大小 橫結(jié)腸前或后。吻合口的大小,主要取決于空腸腸腔的口徑,以34cm(2橫指)為宜。 4近端空腸的長度與走向 結(jié)腸后術(shù)式要求從Treitz韌帶至吻合口的近端空腸長度在68cm,結(jié)腸前術(shù)式以810cm為宜。近端空腸與胃大小彎之間的關(guān)系并無固定格式,但要求近端空腸位置應(yīng)高于遠(yuǎn)端空腸,以利排空。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀胃切除后胃腸道重建有多種方式和方

35、法,基本方式是胃十二指腸吻合或胃空腸吻合。 1畢(Billroth)I 式胃大部切除術(shù)即胃大部切除胃十二指腸吻合術(shù)。1881年。 2畢(Billroth)II 式胃大部切除術(shù)即切除遠(yuǎn)端胃后,縫合關(guān)閉十二指腸殘端,殘胃和上端空腸端側(cè)吻合。1885年。 3胃大部切除術(shù)后胃空腸Roux-en-Y吻合 有防止術(shù)后膽胰液進(jìn)入殘胃的優(yōu)點(diǎn)。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀(二)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍在國外應(yīng)用廣泛,通過阻斷迷走神經(jīng)對壁細(xì)胞的刺激,消除神經(jīng)性胃酸分泌;消除迷走神經(jīng)引起的胃泌素

36、分泌,減少體液性胃酸分泌。胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)按照阻斷水平不同,可分三種類型。1迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(truncal vagotomy)在食管裂孔水平切斷左、右腹腔迷走神經(jīng)干,又稱為全腹腔迷走神經(jīng)切斷術(shù)。盡管手術(shù)后胃酸分泌減少了80,由于肝、膽、胰、胃和小腸完全失去迷走神經(jīng)支配,術(shù)后常出現(xiàn)胃排空障礙、小腸吸收運(yùn)動失調(diào)以及頑固性腹瀉、膽囊舒縮功能障礙致膽囊結(jié)石形成等并發(fā)癥。為避免手術(shù)后嚴(yán)重胃潴留,必須同時(shí)行幽門成形術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、胃竇切除等胃引流手術(shù)。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀 2選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(selective vagotomy)又稱為全胃迷走神經(jīng)切斷術(shù),是在迷走神經(jīng)左干分出肝支、右干分出腹腔支以后

37、再將迷走神經(jīng)予以切斷,切斷了到胃的所有迷走神經(jīng)支配,減少了胃酸的分泌。該術(shù)式保留了肝、膽、胰、小腸的迷走神經(jīng)支配,避免其他內(nèi)臟功能紊亂。由于支配胃竇部的迷走神經(jīng)被切斷,術(shù)后胃蠕動減退,仍然需同時(shí)加作幽門成形等胃引流手術(shù)。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀3高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highly selective vagotomy)又稱胃近端迷走神經(jīng)切斷術(shù)或壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)。手術(shù)設(shè)計(jì)切斷支配胃近端、胃底、胃體壁細(xì)胞的迷走神經(jīng),消除了胃酸分泌,保留支配胃竇部與遠(yuǎn)端腸道的迷走神經(jīng)。是治療十二指腸潰瘍較為理想的手術(shù)。復(fù)發(fā)率約為5 30。復(fù)發(fā)率高與迷走神經(jīng)解剖變異,手術(shù)操作困難,切斷不徹底,以及迷走神經(jīng)再生等因素有

38、關(guān)。高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)不適用于幽門前區(qū)潰瘍、胃潰瘍、有胃輸出道梗阻以及術(shù)后仍需長期服用可誘發(fā)潰瘍藥物的病人,此類病人手術(shù)后潰瘍極易復(fù)發(fā)。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)療效的判斷:如果基礎(chǔ)胃酸分泌量較術(shù)前減少80以上;增量組胺試驗(yàn)最大胃酸分泌量較術(shù)前減少6070,夜間高胃酸現(xiàn)象消失,基礎(chǔ)胃酸中無游離酸,提示療效良好。胰島素試驗(yàn)(Hollander試驗(yàn))也可判斷迷走神經(jīng)是否完全切斷,方法是皮下注射胰島素0.2Ukg,使血糖減至2.8mmolL以下,刺激迷走神經(jīng)引發(fā)胃酸分泌。如刺激胃酸分泌的反應(yīng)消失,基礎(chǔ)胃酸分泌小于2mmolh,注射后胃酸分泌量上升小于lmmolh,表示迷走神經(jīng)切斷完全;如

39、胃酸分泌量上升為l5mmolh,表示切斷不全,但仍足夠;如胃酸分泌量上升超過5mmolh,表示迷走神經(jīng)切斷不夠。八、手術(shù)效果的評定胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀各種胃切除術(shù)與迷走神經(jīng)切斷術(shù)的療效評定,可參照Visick標(biāo)準(zhǔn),從優(yōu)到差分為四級。I 級:術(shù)后恢復(fù)良好,無明顯癥狀;II 級:偶有不適及上腹飽脹、腹瀉等輕微癥狀,飲食調(diào)整即可控制,不影響日常生活;III 級:有輕到中度傾倒綜合征,反流性胃炎癥狀,需要藥物治療,可堅(jiān)持工作,能正常生活;IV 級:中、重度癥狀,有明顯并發(fā)癥或潰瘍復(fù)發(fā),無法正常工作與生活。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀胃大部切除術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率在25,與手術(shù)切除范圍是否適當(dāng)有關(guān);迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇切

40、除術(shù)后復(fù)發(fā)率最低,在02;迷走神經(jīng)切斷術(shù)加以幽門成形為主的引流手術(shù),復(fù)發(fā)率在1015;而高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率平均在1017,后者的治療效果在相當(dāng)程度上與手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀()術(shù)后早期并發(fā)癥 1術(shù)后胃出血 一般24小時(shí)以內(nèi)不超出300ml,若術(shù)后不斷吸出新鮮血液,24小時(shí)后仍未停止,則為術(shù)后出血。術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)的胃出血,多屬術(shù)中止血不確切;術(shù)后46天發(fā)生出血,常為吻合口粘膜壞死脫落而致;術(shù)后1020天發(fā)生出血,與吻合口縫線處感染,粘膜下膿腫腐蝕血管所致。部分病例可因曠置的潰瘍出血或是術(shù)中探查遺漏病變引起出血。術(shù)后胃出血多可采用非手術(shù)療法止血。九、術(shù)后并發(fā)癥胃十

41、二指腸潰瘍優(yōu)秀2胃排空障礙 屬動力性胃通過障礙,發(fā)病機(jī)制尚不完全明了。術(shù)后拔除胃管后,病人出現(xiàn)上腹持續(xù)性飽脹、鈍痛,并嘔吐帶有食物和膽汁的胃液。X線上消化道造影檢查,見殘胃擴(kuò)張、無張力,蠕動波少而弱,胃腸吻合口通過欠佳。多數(shù)病人經(jīng)保守治療多能好轉(zhuǎn),若無改善應(yīng)當(dāng)考慮合并機(jī)械性梗阻因素存在的可能。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀3胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺 胃穿孔是發(fā)生在高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。缺血壞死多局限于小彎粘膜層,局部形成壞死性潰瘍的發(fā)生率在20左右,潰瘍大于3cm時(shí)可引起出血,導(dǎo)致胃壁全層壞死穿孔者少見。吻合口破裂或瘺常在胃切除術(shù)后一周左右發(fā)生。原因與縫合技術(shù)不當(dāng)、吻合口張力過大、組

42、織血供不足有關(guān),在貧血、水腫、低蛋白血癥的病人中更易出現(xiàn)。4十二指腸殘端破裂 原因與十二指腸殘端處理不當(dāng)以及胃空腸吻合口輸入袢梗阻引起十二指腸腔內(nèi)壓力升高有關(guān)。臨床表現(xiàn)為突發(fā)上腹部劇痛,發(fā)熱、腹膜刺激征以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加,腹腔穿刺可有膽汁樣液體。一旦確診,應(yīng)立即手術(shù)。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀5術(shù)后梗阻 包括吻合口梗阻和輸入袢、輸出袢梗阻。(l)輸入袢梗阻:有急、慢性兩種類型 。急性輸人袢梗阻多發(fā)生于畢II式結(jié)腸前輸入段對胃小彎的吻合術(shù)式。輸出袢系膜懸吊過緊壓迫輸人袢,或是輸入袢過長穿入輸出袢與橫結(jié)腸系膜的間隙孔形成內(nèi)疝,是造成輸入袢梗阻的主要原因。臨床表現(xiàn)為突發(fā)上腹部劇烈疼痛、嘔吐頻繁伴上腹部壓痛,

43、嘔吐物量少,多不含膽汁,吐后癥狀不緩解。甚至可捫及包塊,血淀粉酶升高,黃疸。急性完全性輸人袢梗阻屬閉袢性腸梗阻易發(fā)生腸絞窄,病情不緩解者應(yīng)行手術(shù)解除梗阻。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀慢性不全性輸入袢梗阻,表現(xiàn)為餐后半小時(shí)左右上腹脹痛或絞痛,伴大量嘔吐,嘔吐物為膽汁,幾乎不含食物,嘔吐后癥狀緩解消失。產(chǎn)生的原因是輸入袢過長扭曲,或輸人袢受牽拉在吻合口處呈銳角影響到腸道排空。由于消化液潴積在輸入袢內(nèi),進(jìn)食時(shí)消化液分泌增加,輸入袢內(nèi)壓力突增并刺激腸管劇烈收縮,引發(fā)噴射樣嘔吐,也稱“輸入袢綜合征”?!拜斎腭饶媪鳌保涸谳斎腭葘ξ复髲澬g(shù)式,輸出袢高于輸入袢,癥狀相似,但多為食后即吐,嘔吐物既有膽汁也有食物。X線吞鋇

44、可見大量鋇劑更快進(jìn)入輸入袢內(nèi)。不全性輸入袢梗阻,應(yīng)采用禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等治療,若無緩解,可行空腸輸出、人袢間的側(cè)側(cè)吻合或改行Roux-en-Y型胃腸吻合解除梗阻。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀(2)輸出袢梗阻:輸出段腸管因術(shù)后粘連、大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓迫形成梗阻,或是結(jié)腸后空腸胃吻合,將橫結(jié)腸系膜裂口固定在小腸側(cè),引起縮窄或壓迫導(dǎo)致梗阻。臨床表現(xiàn)為上腹部飽脹,嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物。鋇餐檢查可以明確梗阻部位。若非手術(shù)治療無效,應(yīng)手術(shù)解除病因。(3)吻合口梗阻:吻合口太小或是吻合時(shí)胃腸壁組織內(nèi)翻過多而引起,也可因術(shù)后吻合口炎癥水腫出現(xiàn)暫時(shí)性梗阻。吻合口梗阻若經(jīng)保守治療仍無改善,可手術(shù)解除梗阻。胃十二

45、指腸潰瘍優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀(二)遠(yuǎn)期并發(fā)癥 l堿性反流性胃炎多在術(shù)后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生。臨床主要表現(xiàn)為,上腹或胸骨后燒灼痛、嘔吐膽汁樣液和體重減輕。抑酸劑治療無效,較為頑固。治療可服用胃粘膜保護(hù)劑、胃動力藥及膽汁酸結(jié)合藥物考來烯胺(消膽胺)。癥狀嚴(yán)重者可行手術(shù)治療,一般采用改行RouxenY胃腸吻合,以減少膽汁反流入胃的機(jī)會。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀2傾倒綜合征(dumping syndrome)系胃排空過速所產(chǎn)生的一系列綜合征。早期傾倒綜合征:發(fā)生在進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi),與餐后高 滲性食物快速進(jìn)入腸道引起腸道內(nèi)分泌細(xì)胞大量分泌腸源性血管活性物質(zhì)有關(guān),加上滲透作用使細(xì)胞外液大量移入腸腔,

46、殘胃的受牽拉反射,病人可出現(xiàn)心悸、心動過速、出汗、無力、面色蒼白等一過性血容量不足表現(xiàn),并有惡心、嘔吐、腹部絞痛、腹瀉等消化道癥狀。治療主要采用飲食調(diào)整療法,即少量多餐,避免過甜食物、減少液體攝入量并降低滲透濃度??擅黠@改善。飲食調(diào)整后癥狀不能緩解者,以生長抑素治療,??勺嘈АJ中g(shù)治療應(yīng)慎重,可改作畢式或Roux-enY胃腸吻合。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀晚期傾倒綜合征:在餐后24小時(shí)出現(xiàn)癥狀,主要表現(xiàn)為頭昏、蒼白、出冷汗、脈細(xì)弱甚至有暈厥等。由于胃排空過快,含糖食物快速進(jìn)入小腸,刺激胰島素大量分泌,繼而出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖綜合征,故曾稱為低血糖綜合征。采取飲食調(diào)整、食物中添加果膠延緩碳水化合物吸收等措施

47、可緩解癥狀。嚴(yán)重病例可用生長抑素奧曲肽 0. lmg皮下注射,每日三次,以改善癥狀。3潰瘍復(fù)發(fā)由于胃切除量不夠,胃竇部粘膜殘留,迷走神經(jīng)切斷不完全,以及輸入段空腸過長等因素引起。胃切除術(shù)后可形成吻合口潰瘍(邊緣潰瘍),臨床表現(xiàn)為潰瘍病癥狀再現(xiàn),有腹痛及出血。可采用制酸劑、抗HP感染保守治療,無效者可再次手術(shù),行迷走神經(jīng)干切斷術(shù)或擴(kuò)大胃切除手術(shù)。應(yīng)測血胃泌素水平。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀4營養(yǎng)性并發(fā)癥體重減輕、營養(yǎng)不良、貧血、脂肪瀉、骨質(zhì)疏松、骨軟化。5迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉腹瀉是迷走神經(jīng)切斷術(shù)后的常見并發(fā)癥,發(fā)生率在540。以迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后最為嚴(yán)重多見,高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)后較少發(fā)生。與腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)

48、間縮短、腸吸收減少、膽汁酸分泌增加以及刺激腸蠕動的體液因子釋放有關(guān)。多數(shù)病人口服抑制腸蠕動的藥物洛哌丁胺(易蒙停)能有效控制腹瀉。無效者可以改用考來烯胺治療。6殘胃癌胃十二指腸潰瘍病人行胃大部切除術(shù)后五年以上,殘余胃發(fā)生的原發(fā)癌稱殘胃癌。發(fā)生率在2左右,大多在手術(shù)后 2025年出現(xiàn)??赡芘c殘胃常有萎縮性胃炎有關(guān)。一旦確診應(yīng)采用手術(shù)治療。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道,稱為腸梗阻(intestinal obstruction),是外科常見的病癥。腸梗阻不但可引起腸管本身解剖與功能上的改變,并可導(dǎo)致全身性生理上的紊亂,臨床病象復(fù)雜多變。第三節(jié) 腸梗阻胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀病因和分

49、類按腸梗阻發(fā)生的基本原因可以分為三類: 1機(jī)械性腸梗阻(mechanical intestinal obstruction)最為常見。因:腸腔堵塞;腸管受壓;腸壁病變。 2動力性腸梗阻 發(fā)病較上類為少。是由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂,使腸蠕動喪失或腸管痙攣,以致腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行,但無器質(zhì)性的腸腔狹窄。常見麻痹性腸梗阻(paralytic ileus)。痙攣性腸梗阻甚少見,可見于如腸道功能紊亂和慢性鉛中毒引起的腸痙攣。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀 3血運(yùn)性腸梗阻 是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成,使腸管血運(yùn)障礙,繼而發(fā)生腸麻痹而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。按腸壁有無血運(yùn)障礙,分為單純性和絞窄性二類:

50、 (1)單純性腸梗阻:只是腸內(nèi)容物通過受阻,而無腸管血運(yùn)障礙。 (2)絞窄性腸梗阻(strangulated intestinal obstruction):系指梗阻并伴有腸壁血運(yùn)障礙者,可因腸系膜血管受壓、血栓形成或栓塞等引起。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀腸梗阻還可按梗阻的部位分為高位(如空腸上段)和低位(如回腸末段和結(jié)腸)兩種;根據(jù)梗阻的程度,又可分為完全性和不完全性腸梗阻;此外,按發(fā)展過程的快慢還可分為急性和慢性腸梗阻。倘若一段腸袢兩端完全阻塞,如腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸腫瘤等,則稱閉袢性腸梗阻。結(jié)腸腫瘤引起腸梗阻,由于其近端存在回盲瓣,也易致閉袢性腸梗阻。腸梗阻在不斷變化的病理過程中,上述有的類型在一定條件

51、下是可以互相轉(zhuǎn)化的。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀病理和病理生理腸梗阻發(fā)生后,腸管局部和機(jī)體全身將出現(xiàn)一系列復(fù)雜的病理和病理生理變化。 1各類型的病理變化不全一致 慢性不完全性梗阻:梗阻以上腸腔擴(kuò)張,腸壁呈代償性肥厚;遠(yuǎn)端腸管萎縮變細(xì)。營養(yǎng)不良。 痙攣性腸梗阻多為暫時(shí)性,腸管多無明顯病理改變。 急性腸梗阻:梗阻以上腸蠕動增加,腸腔膨脹。腸梗阻部位愈低,時(shí)間愈長,腸膨脹愈明顯。梗阻以下腸管則癟陷、空虛或僅存積少量糞便。腸腔壓力升高到一定程度時(shí)可使腸壁血運(yùn)障礙。先靜脈回流受阻,繼而出現(xiàn)動脈血運(yùn)受阻,腹腔內(nèi)滲出液有糞臭味,腸管可缺血壞死而潰破穿孔。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀 2全身性病理生理改變 (1)體液喪失:引起的

52、水、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡。由于不能進(jìn)食及頻繁嘔吐,液體潴留在腸腔內(nèi),腸壁水腫和血漿向腸壁、腸腔和腹腔滲出。但其變化也因梗阻部位的不同而有差別。如為十二指腸第一段梗阻,可因丟失大量氯離子和酸性胃液而產(chǎn)生堿中毒。一般小腸梗阻,喪失的體液多為堿性或中性,引起代謝性酸中毒。 (2)感染和中毒:腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖,腸道細(xì)菌移位腹腔內(nèi)引起嚴(yán)重的腹膜炎和中毒。 (3)休克:嚴(yán)重的缺水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細(xì)菌感染、中毒等,可引起嚴(yán)重休克。 (4)呼吸和循環(huán)功能障礙:腹壓增高,影響肺內(nèi)氣體交換,同時(shí)妨礙下腔靜脈血液回流,而致呼吸、循環(huán)功能障礙。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀臨床表現(xiàn)盡管由于腸梗阻的原因、部位、病變程

53、度、發(fā)病急慢的不同,可有不同的臨床表現(xiàn),但腸內(nèi)容物不能順利通過腸腔則是一致具有的,其共同表現(xiàn)是腹痛、嘔吐、腹脹及停止自肛門排氣排便。 1腹痛機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛,可伴有腸鳴,自覺有“氣塊”在腹中竄動,并受阻于某一部位。見到腸型和腸蠕動波。聽診為連續(xù)高亢的腸嗚音,或是氣過水音或金屬音。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀2嘔吐早期,嘔吐呈反射性,吐出物為食物或胃液。此后,嘔吐隨梗阻部位高低而有所不同,一般是梗阻部位愈高,嘔吐出現(xiàn)愈早、愈頻繁。麻痹性腸梗阻時(shí),嘔吐多呈溢出性。3腹脹 其程度與梗阻部位有關(guān)。高位腸梗阻腹脹不明。低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著,遍及全腹。結(jié)腸梗阻時(shí),腹周膨脹顯著。腹部隆起不均勻

54、對稱,是腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性腸梗阻的特點(diǎn)。4停止自肛門排氣排便 。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀檢查單純性腸梗阻早期,病人全身情況多無明顯改變。梗阻晚期或絞窄性腸梗阻病人,可表現(xiàn)缺水征或中毒和休克征象。腹部視診:機(jī)械性腸梗阻??梢娔c型和蠕動波。腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹多不對稱。麻痹性腸梗阻則腹脹均勻。觸診:單純性腸梗阻可有輕度壓痛。絞窄性腸梗阻時(shí),腹膜刺激征。固定壓痛的包塊,常為受絞窄的腸袢。蛔蟲性腸梗阻時(shí),常在腹中部觸及條索狀團(tuán)塊。叩診:絞窄性腸梗阻時(shí),移動性油音可呈陽性。聽診:腸嗚音亢進(jìn),有氣過水聲或金屬音,為機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)。麻痹性腸梗阻時(shí),則腸鳴音減弱或消失。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀直腸指檢如觸及腫塊,可能為直腸腫瘤;極

55、度發(fā)展的腸套疊的套頭;或低位腸腔外腫瘤?;?yàn)檢查:單純性腸梗阻的早期,變化不明顯。隨著病情發(fā)展,血紅蛋白值及血細(xì)胞比容可因缺水、血液濃縮而升高。尿比重也增高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增加,多見于絞窄性腸梗阻。查血?dú)夥治龊脱錘a+、K+、Cl-、尿素氮、肌酐的變化,可了解酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂和腎功能的狀況。嘔吐物和糞便檢查,有大量紅細(xì)胞或隱血陽性,應(yīng)考慮腸管有血運(yùn)障礙。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀X線檢查:一般在腸梗阻發(fā)生46小時(shí),X線檢查即顯示出腸腔內(nèi)氣體;立位或側(cè)臥位透視或拍片,可見多數(shù)液平面及氣脹腸袢。但無上述征象,也不能排除腸梗阻的可能。當(dāng)懷疑腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸腫瘤時(shí),可作鋇劑灌腸或C

56、T檢查以助診斷。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀診斷在腸梗阻診斷過程中,必須辨明下列問題:1是否腸梗阻 根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、停止自肛門排氣排便四大癥狀和腹部可見腸型或蠕動波,腸嗚音亢進(jìn)等,一般可作出診斷。X線檢查對確定有否腸梗阻幫助較大。.2是機(jī)械性還是動力性梗阻 機(jī)械性腸梗阻具有上述典型;麻痹性腸梗阻為腸蠕動減弱或消失,腹脹顯著,而且多繼發(fā)于腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染、腹膜后出血、腹部大手術(shù)后等。X線檢查可顯示大、小腸全部充氣擴(kuò)張;而機(jī)械性腸梗阻脹氣限于梗阻以上的部分腸管,即使晚期并發(fā)腸絞窄和麻痹,結(jié)腸也不會全部脹氣。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀3是單純性還是絞窄性梗阻 有下列表現(xiàn)者,應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的可能:(l)腹痛發(fā)作

57、急驟,起始即為持續(xù)性劇烈疼痛,或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛。腸鳴音可不亢進(jìn)。有時(shí)出現(xiàn)腰背部痛,嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁。(2)病情發(fā)展迅速,早期出現(xiàn)休克,抗休克治療后改善不顯著。(3)有明顯腹膜刺激征,體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。(4)腹脹不對稱,腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊(脹大的腸袢)。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀(5)嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性,或腹腔穿刺抽出血性液體。(6)經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯改善。(7)腹部X線檢查見孤立、突出脹大的腸袢、不因時(shí)間而改變位置,或有假腫瘤狀陰影;或腸間隙增寬,提示有腹腔積液。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀4是高位還是低位梗阻 高位小腸梗

58、阻的特點(diǎn)是嘔吐發(fā)生早而頻繁,腹脹不明顯。低位小腸梗阻的特點(diǎn)是腹脹明顯,嘔吐出現(xiàn)晚而次數(shù)少,并可吐糞樣物,X線所見擴(kuò)張的腸袢在腹中部,呈“階梯狀”排列,而結(jié)腸內(nèi)無積氣。結(jié)腸梗阻時(shí)擴(kuò)大的腸袢分布在腹部周圍,可見結(jié)腸袋,脹氣的結(jié)腸陰影在梗阻部位突然中斷,盲腸脹氣最顯著,小腸內(nèi)脹氣可不明顯。5是完全性還是不完全性梗阻 6是什么原因引起梗阻應(yīng)根據(jù)年齡、病史、體征、X線檢查等幾方面分析。在臨床上粘連性腸梗阻最為常見。嵌頓疝也是常見原因。新生嬰兒以腸道先天性畸形為多見。2歲以內(nèi)小兒,則腸套疊多見?;紫x團(tuán)所致的腸梗阻常發(fā)生于兒童。老年人則以腫瘤及糞塊堵塞為常見。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀治療原則是矯正因腸梗阻所引起的

59、全身生理紊亂和解除梗阻。具體治療方法要根據(jù)腸梗阻的類型、部位和病人的全身情況而定。 1基礎(chǔ)療法 (1)胃腸減壓: 采用.單腔胃管.雙腔MA管。 (2)矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡: (3)防治感染和中毒:.此外,還可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等一般對癥治療,止痛劑的應(yīng)用則應(yīng)遵循急腹癥治療的原則。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀2解除梗阻可分手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類。手術(shù)治療手術(shù)治療適應(yīng)證:各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻,以及非手術(shù)治療無效的病人。手術(shù)的原則和目的:在最短手術(shù)時(shí)間內(nèi),以最簡單的方法解除梗阻或恢復(fù)腸腔的通暢。具體手術(shù)方法要根據(jù)梗阻的病因、性質(zhì)、部位及病人全身情況而定。胃十二指

60、腸潰瘍優(yōu)秀手術(shù)大體可歸納為下述四種:(1)解決引起梗阻的原因:如粘連松解術(shù)、腸切開取除異物、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)等。(2)腸切除腸吻合術(shù):如腸管因腫瘤、炎癥性狹窄等,或局部腸袢已壞死,則應(yīng)作腸切除腸吻合術(shù)。有下列表現(xiàn),則說明腸管已無生機(jī):腸壁已呈黑色并塌陷;腸壁已失去張力和蠕動能力,腸管呈麻痹、擴(kuò)大、對刺激無收縮反應(yīng);相應(yīng)的腸系膜終未小動脈無搏動。胃十二指腸潰瘍優(yōu)秀若腸管生機(jī)一時(shí)實(shí)難肯定,特別當(dāng)病變腸管過長,切除后會導(dǎo)致短腸綜合征的危險(xiǎn),則可將其回納人腹腔,縫合腹壁,于1824小時(shí)后再次行剖腹探查術(shù)(“second look” laparotomy)。(3)短路手術(shù):當(dāng)引起梗阻的原因既不能簡單

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