嚴(yán)重精神障礙管理治療工作用表(共27頁)

1、PAGE PAGE 7嚴(yán)重(ynzhng)精神障礙管理治療工作用表表1-1 精神障礙線索調(diào)查(dio ch)清單曾經(jīng)(cngjng)住精神科或心理科，目前在家。 有 沒有因精神異常而被關(guān)鎖。 有 沒有經(jīng)常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實(shí)際的話 有 沒有（比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等）。經(jīng)常無故吵鬧、砸東西、打人，不是因?yàn)楹茸砹司啤?有 沒有經(jīng)常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪。 有 沒有在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。 有 沒有疑心特別大，懷疑周圍的人在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）。 有 沒有過分話多（說個(gè)不停），活動(dòng)多，

2、到處亂跑，亂管閑事等。 有 沒有對人過分冷淡、寡言少語、動(dòng)作慢、什么事情都不做、甚至整天躺在床上。 有 沒有自殺或者自殘。 有 沒有無故不上學(xué)、不上班、不出家門(jimn)、不和任何人接觸。 有 沒有注釋(zhsh)：1.本線索清單用于精神障礙發(fā)現(xiàn)和宣傳工作，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生(yshng)或經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員（如護(hù)士）在對知情人調(diào)查提問時(shí)填寫，或用于精神障礙相關(guān)知識(shí)的大眾健康教育。調(diào)查提問時(shí)逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問題的含義。3. 每個(gè)問題答為“有”或“沒有”。4. 當(dāng)知情人回答有人符合任何一條中任何一點(diǎn)癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫嚴(yán)重精神障礙線

3、索調(diào)查登記表。填表機(jī)構(gòu)名稱： 填表人： 填表時(shí)間： 年 月 日表1-2嚴(yán)重精神障礙線索(xin su)調(diào)查登記表 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市(地、州、盟) 縣(市、區(qū)) 街道(jido)(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 社區(qū)(sh q)（村）編號(hào)姓名(1)性別(2)年齡(3)工作單位及職業(yè)(4)家庭詳細(xì)地址和電話(5)監(jiān)護(hù)人姓名(6)與監(jiān)護(hù)人關(guān)系(7)符合“精神障礙線索調(diào)查清單”第幾條(8)診斷(9)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(10)診斷復(fù)核(11)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(12)注：1.本表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(1)至(8)項(xiàng)后，報(bào)縣（區(qū)）級(jí)精防機(jī)構(gòu)。2.精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對確定嚴(yán)重精神障礙診斷的，在第(9

4、)項(xiàng)“診斷”欄中填寫疾病名稱；對不能確定診斷的，在“診斷”欄中填寫“待核查”；對排除診斷的，在“診斷”欄中填寫“排除”，并簽名。3.不能確定診斷的，請上級(jí)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行檢查診斷，在第(11)項(xiàng)“診斷復(fù)核”一欄中填寫疾病名稱并簽名。4.本表原件保存在縣（區(qū)）級(jí)精防機(jī)構(gòu)，復(fù)印件反饋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。填表機(jī)構(gòu)名稱： 填表人： 電話： 日期： 年 月 日 診斷(zhndun)機(jī)構(gòu)名稱： 主管人員： 電話(dinhu)： 日期(rq)： 年 月 日 診斷復(fù)核機(jī)構(gòu)名稱： 主管人員： 電話： 日期： 年 月 日 表1-3 居民(jmn)個(gè)人健康檔案-個(gè)人基本信息表姓名(xn

5、gmng)： 編號(hào)(bin ho)-性 別0未知的性別 1男 2女 9未說明的性別 出生日期 身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 民 族1漢族 2少數(shù)民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性：1否 2是 3不詳 /文化程度1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中/技校/中專 5大學(xué)?？萍耙陨?6不詳 職 業(yè)1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員 婚姻狀況1未婚 2

6、 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況醫(yī)療費(fèi)用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6全公費(fèi) 7全自費(fèi) 8其他 /藥物過敏史1無 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 /暴 露 史1無 有：2化學(xué)品 3毒物 4射線 /既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12職業(yè)病 13其他 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月手 術(shù)1無 2有：名稱1

7、時(shí)間 / 名稱2 時(shí)間 外 傷1無 2有：名稱1 時(shí)間 / 名稱2 時(shí)間 輸 血 1無 2有：原因1 時(shí)間 / 原因2 時(shí)間 家 族 史父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史1無 2有：疾病名稱 殘疾情況1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無 2油煙機(jī) 3換氣扇 4煙囪燃料類型1液化氣 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 6其他飲水1自來水 2經(jīng)凈化過濾的水 3井水 4

8、河湖水 5塘水 6其他廁所1衛(wèi)生廁所 2一格或二格糞池式 3馬桶 4露天糞坑 5簡易棚廁禽畜欄1單設(shè) 2室內(nèi) 3室外填表說明(shumng)1本表用于居民首次建立健康檔案(dng n)時(shí)填寫。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2性別(xngbi)：按照國標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。5聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。6民族：少數(shù)民族

9、應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7血型：在前一個(gè)“”內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。8文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q，可以多選。10既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病 填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱，如有職業(yè)病，請?zhí)顚懢唧w名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及

10、以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的。可以多選。（2）手術(shù) 填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體(jt)手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。（3）外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體(jt)外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。（4）輸血(sh xu) 填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。11家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒有列出的請?jiān)?“ ”上寫明?？梢远噙x。12.生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案

11、時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫此項(xiàng)。PAGE 表1-4 嚴(yán)重(ynzhng)精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充(bchng)表姓名(xngmng)： 編號(hào)監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話現(xiàn)居住地1 城鎮(zhèn) 2 農(nóng)村職業(yè)1 在崗工人 2 在崗管理者 3 農(nóng)民4 下崗或無業(yè) 5 在校學(xué)生 6 退休7 專業(yè)技術(shù)人員 8 其他 9 不詳文化程度1 文盲 2 半文盲 3 小學(xué) 4初中5 高中或中專 6 大專 7 大學(xué)8大學(xué)以上 9不詳兩系三代嚴(yán)重精神障礙家族史0 無 1有 9不詳初次發(fā)病時(shí)間 年 月 日既往主要癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物

12、 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 /既往治療情況門診1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療 首次抗精神病藥治療時(shí)間 年 月 日住院曾住精神專科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？?次 既往關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 目前診斷情況診斷 確診醫(yī)院 確診日期 最近一次治療效果1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無變化 4 加重 危險(xiǎn)行為1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4其他危害行為 次 5自傷 次 6自殺未遂 次 7無經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下 2非貧困 ?？漆t(yī)生的意見(如果有請記錄)填表日期 年 月 日醫(yī) 生 簽 字填表說明(shumng)1對于嚴(yán)重精神障礙患者，在建立

13、居民健康檔案時(shí)，除填寫個(gè)人(grn)基本信息表外，還應(yīng)填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息有所變更時(shí)，要及時(shí)變更。2監(jiān)護(hù)人姓名：法律規(guī)定的、目前行使(xngsh)監(jiān)護(hù)職責(zé)的人。3監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話：填寫患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時(shí)聯(lián)系的電話。4兩系三代：指直系和旁系親屬（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孫子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。5.初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間，盡可能精確，可只填寫到年份。6既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀。7既往治療情況：指建檔前患者接受的門診和住院治療情況。首次抗精神病藥治

14、療時(shí)間，盡可能精確，可只填寫到年份。若未住過精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數(shù)。8既往關(guān)鎖情況：指建檔前的情況。關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動(dòng)自由。9目前診斷情況：填寫患者目前所患精神疾病的診斷名稱，并填寫確診醫(yī)院名稱和日期。10危險(xiǎn)行為：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國治安管理處罰法但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物

15、等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。其他危害行為：是指傷人毀物的行為，但公安機(jī)關(guān)未出警，或者不符合輕度滋事、肇事、肇禍的定義。11經(jīng)濟(jì)狀況：指患者經(jīng)濟(jì)狀況。貧困指低保戶。12?？漆t(yī)生意見：是指建檔時(shí)由家屬提供或患者原治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的精神?？漆t(yī)生的意見。如沒有相關(guān)信息(xnx)則填寫“無”。表1-5 嚴(yán)重精神障礙患者(hunzh)發(fā)病報(bào)告卡卡片(kpin)編號(hào)： 患者信息完整性：1完整 2不完整患者姓名： （聯(lián)系人姓名： 電話： ）性別：1男 2女身份證號(hào)碼： 出生日期： 年 月 日戶籍地： ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗） 鄉(xiāng)（

16、鎮(zhèn)、街道） 村（居委會(huì)） （詳至門牌號(hào)）現(xiàn)住址： ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會(huì)） （詳至門牌號(hào)）職業(yè)： 1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員初次發(fā)病時(shí)間： 年 月 日送診主體（可多選）：1 家屬2 所在機(jī)構(gòu)3 公安機(jī)關(guān)4 患者本人5 其他 確診醫(yī)院： 確診日期： 年 月 日疾病名稱： ICD-10編碼： 本次入院原因：1已發(fā)生危害他人安全的行為 2存在危害他人安全的危險(xiǎn)填卡

17、醫(yī)師： 填卡日期： 年 月 日報(bào)告單位及科室： 聯(lián)系電話： 填表說明(shumng)：1.根據(jù)嚴(yán)重(ynzhng)精神障礙發(fā)病報(bào)告管理辦法（試行）的規(guī)定，該表由責(zé)任報(bào)告單位填寫。同一患者如有符合精神衛(wèi)生法第三十條第二款第二項(xiàng)規(guī)定多次入院，僅第一次入院填寫本卡。2.卡片編號(hào)：由責(zé)任報(bào)告單位根據(jù)報(bào)告順序(shnx)自行填寫。3.患者信息完整性：根據(jù)患者入院時(shí)提供的信息完整情況區(qū)分，信息不完整的患者指實(shí)際情況中確實(shí)無法獲得患者詳細(xì)信息，例如流浪患者，填寫能夠獲得信息的條目。信息完整的患者，此報(bào)告卡上所有條目均為必填項(xiàng)。 4.初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間。表1-6 嚴(yán)重(ynzhng)精神

18、障礙患者出院信息單卡片(kpin)編號(hào)： 患者姓名性 別1男 2女出生日期 年 月 日身份證號(hào) 聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話民族戶籍地 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地、州、盟） 縣（市區(qū)、旗） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會(huì)） （詳至門牌號(hào)）現(xiàn)住址 省（自治區(qū)、直轄市） 市（地、州、盟） 縣（市區(qū)、旗） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會(huì)） （詳至門牌號(hào)）初次發(fā)病時(shí)間 年 月 日入院日期 年 月 日出院日期 年 月 日既往治療情況門診1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神科 次（含此次住院）病案號(hào)門診： 住院： 出院診斷 確診日期 年 月 日住院用藥藥物1：用法：早 mg； 中 mg

19、；晚 mg藥物2：用法：早 mg； 中 mg；晚 mg藥物3：用法：早 mg； 中 mg；晚 mg住院療效1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無變化 4 加重下一步治療(zhlio)方案及康復(fù)建議：藥物治療藥物1：用法：早 mg； 中 mg；晚 mg藥物2：用法：早 mg； 中 mg；晚 mg藥物3：用法：早 mg； 中 mg；晚 mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力 2職業(yè)訓(xùn)練 3學(xué)習(xí)能力 4社會(huì)交往 5其他 其他注意事項(xiàng)經(jīng)治醫(yī)師(ysh)（簽字）： 聯(lián)系電話： 醫(yī)院(yyun)名稱： 簽字(qin z)日期： 年 月 日填表說明(shumng)：1. 根據(jù)重性精神疾病管理治療規(guī)范（2012年版）的要求，符合精神分裂癥

20、、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯（伴發(fā)精神障礙）等6種嚴(yán)重精神障礙診斷的確診患者每次出院時(shí)由責(zé)任報(bào)告(bogo)單位填寫此表。2. 根據(jù)嚴(yán)重精神障礙發(fā)病報(bào)告管理辦法（試行(shxng)）的規(guī)定，填寫嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)病報(bào)告卡的患者出院時(shí)由責(zé)任報(bào)告單位填寫此表。同一患者如有多次出院，僅第一次出院填報(bào)并錄入信息系統(tǒng)?？ㄆ幪?hào)：與該患者嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)病報(bào)告卡的卡片編號(hào)一致。3. 初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間。4. 既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。5. 用藥情況填寫時(shí)，如空間不夠可加頁說明。6. 其他注意事項(xiàng)：如填寫某

21、藥物過敏，需要注意的重要軀體情況等。表1-7 參加嚴(yán)重精神障礙管理(gunl)治療服務(wù)知情同意書患者(hunzh)姓名： 性別(xngbi)： 出生年月（公歷）： 年 月 日現(xiàn)住址： 省(自治區(qū)、直轄市) 市(地、州、盟)縣(市、區(qū))街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 社區(qū)(村)號(hào)診斷： 知情同意書簽字人姓名：與患者關(guān)系：患者本人 監(jiān)護(hù)人 親屬 知情同意書簽字人現(xiàn)住址： 省 聯(lián)系電話： 本人（代表患者）同意下列事項(xiàng)：為有利于今后得到連續(xù)性的治療和康復(fù)，同意接受居住地的嚴(yán)重精神障礙管理治療服務(wù)，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。同意由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

22、（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）收集相關(guān)信息，并錄入相關(guān)信息管理系統(tǒng)。同意醫(yī)院將住院期間診療情況、治療方案及在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復(fù)措施建議等事項(xiàng)，以嚴(yán)重精神障礙患者出院信息單的書面形式，轉(zhuǎn)至居住地的精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）?；颊叩怯浖尤雵?yán)重精神障礙管理治療網(wǎng)絡(luò)，有權(quán)接受居住地精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。 患者登記加入嚴(yán)重精神障礙管理治療網(wǎng)絡(luò)，其個(gè)人信息以及有關(guān)嚴(yán)重精神障礙的治療、康復(fù)、隨訪等信息將受到隱私保護(hù)，所有信息只用于提供服務(wù)。以上參加嚴(yán)重精神障礙管理治療服務(wù)知情同意書內(nèi)容，本人已仔細(xì)閱讀

23、并理解，獲得了充分的知情同意權(quán)。為此，本人自愿做出以下選擇，并簽字。（ ）同意參加社區(qū)服務(wù)管理（ ）不同意參加社區(qū)服務(wù)管理，但同意定期前往(qinwng)精神科門診復(fù)診（ ）不同意(tngy)參加社區(qū)服務(wù)管理，也不同意前往精神科門診復(fù)診簽字(qin z)人（簽名）： 簽字時(shí)間： 年 月 日表1-8 嚴(yán)重精神障礙患者(hunzh)隨訪服務(wù)記錄表姓名(xngmng)： 編號(hào)(bin ho)隨訪日期 年 月 日如失訪，原因1外出打工 2遷居他處 3走失 4連續(xù)3次未訪到 5其他 如死亡,日期和原因死亡日期 年 月 日死亡原因1軀體疾病 染病和寄生蟲病 腫瘤 心臟病 腦血管病呼吸系統(tǒng)疾病 消化系統(tǒng)疾病

24、 其他疾病 不詳 2自殺 3他殺 4意外 5精神疾病相關(guān)并發(fā)癥 6其他 危險(xiǎn)性0 （0級(jí)） 1（1級(jí)） 2(2級(jí)) 3(3級(jí)) 4(4級(jí)) 5（5級(jí)） 目前癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多 7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 /自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情況1良好 2一般 3較差飲食情況1良好 2一般 3較差社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好 2一般 3較差 家務(wù)勞動(dòng)1良好 2一般 3較差生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好 2一般 3較差 9此項(xiàng)不適用學(xué)習(xí)能力1良好 2一般 3較差社會(huì)人際交往1良好 2一般 3較差

25、危險(xiǎn)行為1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4其他危害行為 次 5自傷 次 6自殺未遂 次 7無關(guān)鎖情況1期間無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3期間關(guān)鎖已解除 住院情況0期間未住院 1目前正在住院 2期間曾住院，現(xiàn)未住院 末次出院時(shí)間： 年 月 日 實(shí)驗(yàn)室檢查1無 2有 服藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律服藥 2間斷服藥 3不服藥 4醫(yī)囑勿需服藥藥物不良反應(yīng)1無 2有 治療效果1痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無變化 4 加重 是否轉(zhuǎn)診1否 2是 轉(zhuǎn)診原因： 轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室： 用藥情況藥物1：用法：早 mg； 中 mg；晚 mg藥物2：用法：早 mg； 中 mg；晚 mg藥物3：用法：早 mg； 中 mg；晚 mg康復(fù)措施1生

26、活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他 /本次隨訪分類1不穩(wěn)定 2基本穩(wěn)定 3穩(wěn)定 下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名填表說明(shumng)1.表中相關(guān)(xinggun)信息(xnx)均填寫“上次隨訪到本次隨訪期間的情況”。2.自知力：是患者對其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識(shí)到自己有病，能透徹認(rèn)識(shí)到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療。自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識(shí)和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病。3.危險(xiǎn)行為：若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：包括在上級(jí)醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。5.服藥依從性：

27、“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥；“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足；“不服藥”為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥；“醫(yī)囑勿需服藥”為醫(yī)生認(rèn)為不需要服藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)具體描述哪種藥物，以及何種不良反應(yīng)。7本次隨訪分類：根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進(jìn)行選擇。未訪到指本次隨訪階段因各種情況未能直接或間接訪問到患者。8是否轉(zhuǎn)診：根據(jù)患者此次隨訪的情況，確定是否要轉(zhuǎn)診，若給出患者轉(zhuǎn)診建議，填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱。9用藥情況：根據(jù)患者的總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫明用法。10康復(fù)措施：根據(jù)患者此次隨訪的情況，給出應(yīng)采取的康復(fù)措施

28、，可以多選。11下次隨訪日期：根據(jù)患者(hunzh)的情況確定下次隨訪時(shí)間，并告知患者和家屬。表1-9 嚴(yán)重(ynzhng)精神障礙患者(hunzh)雙向轉(zhuǎn)診(zhun zhn)單社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診單存 根患者姓名 性別 年齡 檔案編號(hào) 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位 科室，由 醫(yī)生接診。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予以接診。初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱）年 月 日填表說明(shumng) 1本表供居民(jmn)雙向

29、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生(yshng)根據(jù)患者病情做出的初步判斷。3主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問題。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實(shí)施的主要診治措施。醫(yī)院社區(qū)轉(zhuǎn)診單存 根患者姓名 性別 年齡 病案號(hào) 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)回 單位，由 醫(yī)生接診。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。 診斷結(jié)果 住院病案號(hào) 主要檢查結(jié)果：治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生(yshng)（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱）年 月

30、日填表說明(shumng) 1本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)(huzhun)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。3治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實(shí)施的主要診治措施。 4康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。表1-10嚴(yán)重精神障礙應(yīng)急醫(yī)療處置知情同意書接受應(yīng)急醫(yī)療處置人員(rnyun)姓名：性別(xngbi)：年齡(ninlng)：現(xiàn)住址： 省(自治區(qū)、直轄市) 市(地、州、盟)縣(市、區(qū))街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 社區(qū)(村)號(hào)應(yīng)急醫(yī)療處置單位（全稱）：1、根據(jù)目前所掌握的資料，現(xiàn)對患者提出如下醫(yī)學(xué)意見（在相應(yīng)處填寫或劃“”）：該人員為（疾病名稱）疾病的（

31、 患者疑似患者 ），由于（ 已經(jīng)可能 ）出現(xiàn)（自傷自殺行為 危害公共安全或他人行為精神狀況明顯惡化 嚴(yán)重或急性藥物不良反應(yīng) 其他_），（ 已經(jīng)將給 ）本人或他人的身體、財(cái)物造成損失，需要通過醫(yī)療措施予以制止或避免。根據(jù)現(xiàn)場情況判斷，必需立即對該人員采?。?現(xiàn)場臨時(shí)性應(yīng)急醫(yī)療處置 精神科門診留觀 精神科緊急住院治療）措施。一旦病情得到控制，對本人或他人的危險(xiǎn)基本消除，這種措施將予以解除。2、以上醫(yī)學(xué)意見送達(dá)情況（在相應(yīng)處填寫或劃“”）：已送達(dá)該人員的（ 監(jiān)護(hù)人 家屬 ）；不能立即送達(dá)該人員監(jiān)護(hù)人/家屬（注明原因： ），由公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場執(zhí)行公務(wù)的人員簽字證實(shí)。精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（1）： 時(shí)間：年月日時(shí)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（2）： 時(shí)間：年月日時(shí)監(jiān)護(hù)人（家屬）意見：監(jiān)護(hù)人（家屬(jish)）簽名： 聯(lián)系電話：時(shí)間(shjin)：年月日時(shí)參與現(xiàn)場(xinchng)處理的公安機(jī)關(guān)名稱（全稱）：公安機(jī)關(guān)公務(wù)人員簽字： 警號(hào)： 聯(lián)系電話：時(shí)間： 年月日時(shí)表1-11嚴(yán)重精神障礙應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單應(yīng)急醫(yī)療處置單位： 患者姓名性別年齡患者編號(hào)（非本地患者填身份證號(hào)）第一處