緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心

1、第五節(jié) 心臟檢查 體檢方法：視、觸、叩、聽(tīng)診緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心一、視診 體位：可取坐位臥位。 1. 心前隆起 正常：無(wú) 隆起：見(jiàn)于兒童期患心臟病，如法 洛四聯(lián)癥、風(fēng)心病二尖瓣狹 窄緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心2. 心尖搏動(dòng) 注意其位置、強(qiáng)度與搏動(dòng)范圍 正常：坐位時(shí)位左第 5 肋間鎖中線(xiàn)內(nèi)0.5 1.0cm，搏動(dòng)范圍直徑2.02.5cm， 體胖 乳房垂懸時(shí)不易看見(jiàn)。 變異：肥胖、超力型者移向上（第 4 肋間） 外，瘦弱無(wú)力型者下移至第 6 肋間； 右側(cè)臥位右移1.02.5cm， 左側(cè)臥位 左移2.03.0cm； 如左、右側(cè)臥時(shí)位 置不動(dòng)，提示有心包胸膜炎可能 妊娠時(shí)，因膈位升高

2、而上移。緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心異常： 心臟?。鹤笫曳蚀笙蜃笙乱莆?，搏動(dòng)增強(qiáng)呈 抬舉性，且范圍擴(kuò)大。 右室增大向左移位，明顯肥大則可 見(jiàn)負(fù)性心尖搏動(dòng)（向內(nèi)凹 陷）。 粘連性心包炎亦可出現(xiàn)負(fù)性心尖搏 動(dòng)，說(shuō)明與周?chē)鷱V泛粘連。緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心肺胸膜疾病: 肺不張胸膜粘連 移向患側(cè) 胸腔積液氣胸 移向健側(cè)腹部疾病： 任何使膈位升高疾病 向上移位。 （妊娠晚期、腹水、巨大腫瘤等） 其他： 甲亢、發(fā)熱、貧血時(shí) 搏動(dòng)增強(qiáng)、范圍擴(kuò) 大 但不移位緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心3. 其他部位心臟搏動(dòng) 胸骨左肋間 提示肺動(dòng)脈高壓 胸骨右肋間 見(jiàn)于主動(dòng)脈瘤 劍突下 見(jiàn)于右室肥大、腹主 動(dòng)脈

3、搏動(dòng) 鑒別輔以觸診 檢查方法及意義見(jiàn)觸診項(xiàng)緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心二、觸診 內(nèi)容有心尖、心前區(qū)搏動(dòng)、震顫及心包摩 擦感 1. 心尖搏動(dòng) 協(xié)助視診準(zhǔn)確判斷心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)度與 范圍，確定第 1 心音和抬舉性心尖搏動(dòng)； 觸診手指被強(qiáng)有力心尖搏動(dòng)抬（頂）起， 為判斷左室肥大可靠體征！ 緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心2. 劍突下搏動(dòng)：仰臥位觸診 手法： 2 指并攏，平貼于劍突下腹壁，指尖 直對(duì)劍突，稍加壓感受搏動(dòng)來(lái)源與方 向。 自上向下沖擊指尖則為心臟搏動(dòng)，提 示右室大； 自后向前沖擊指腹則為腹主A 搏動(dòng)。 3. 震顫：用右手小魚(yú)際部或指尖觸診 又稱(chēng)貓喘，有則提示有器質(zhì)性心臟病， 觸診應(yīng)注意

4、其出現(xiàn)的時(shí)期與部位。緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心心前區(qū)震顫的臨床意義時(shí) 期 部 位 常見(jiàn)疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第3、4肋間室間隔缺損舒張期心尖部二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心4. 心包摩擦感：用手指及掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)面觸診 有則提示存在纖維蛋白性心包炎 似粗糙物摩擦感 出現(xiàn)于收縮、舒張兩期 前傾坐位及呼氣末清楚，屏住呼吸依然存在緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心三、叩診 確定心界、心臟大小、形狀及其位置 一般叩診心界是指叩心臟相對(duì)濁音界， 因其反映心臟實(shí)際大小。 1. 叩診方法與順序 體位：坐

5、位或臥位緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心叩診方法和順序： 指一指叩診法，板指平行心緣垂直肋骨， 臥位時(shí)板指亦可沿肋間垂直心緣進(jìn)行； 叩打力度適宜（瘦弱者，一般為中度）、 均勻。先左后右、自下而上（先由第5 肋間開(kāi)始）、由外向內(nèi)逐個(gè)肋間進(jìn)行， 當(dāng)由清變濁時(shí)按規(guī)范手法標(biāo)記后，將各 點(diǎn)連線(xiàn)，即得到心臟相對(duì)濁音界，亦即 心臟各部在胸壁的投影！ 緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心正常成人心臟相對(duì)濁音界右界（cm）肋間左界（cm）232324233.54.55679注：左鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)為810cm緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心2. 心濁音界改變及其臨床意義 心臟移位：

6、胸部疾病 積液氣胸時(shí)心界移向健側(cè)，胸膜 粘連增厚肺不張則移向患側(cè) 腹部疾病 腹水腹腔巨大腫瘤使膈位上移時(shí)， 心界向左移位。 心臟本身病變： 左室增大：心界向左下擴(kuò)大 見(jiàn)于高血壓性心 臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心界似 靴形。 右室增大：輕度增大，心界無(wú)明顯改變；顯著 增大時(shí)，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左 擴(kuò)大為主。 緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心左房增大肺動(dòng)脈擴(kuò)大： 心腰消失，第 2 、 3 肋間心界增大，致 心外形如梨。見(jiàn)于風(fēng)心病二尖瓣狹窄心包積液：心界全般擴(kuò)大呈三角形，坐、臥 位有變化（臥位心底部增寬） 特征性體征。 緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)

7、醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心四、聽(tīng)診 體位：宜取臥位，必要時(shí)取前傾坐位、 左側(cè)臥位，可配合運(yùn)動(dòng)深吸氣或 深呼氣末屏住呼吸聽(tīng)診 1. 心瓣膜聽(tīng)診區(qū)與聽(tīng)診順序 心臟瓣膜關(guān)閉和開(kāi)放所產(chǎn)生的聲音沿血 流方向傳導(dǎo)至體表聽(tīng)診最清楚的部位， 即瓣膜聽(tīng)診區(qū)，共有5個(gè)。 緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)又稱(chēng)心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第 2 肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第 2 肋間主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣第 3 肋間， 又稱(chēng)第 5 點(diǎn)、Erb 區(qū)三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣第4、5肋間聽(tīng)診順序：自心尖區(qū)開(kāi)始，多沿逆時(shí)針?lè)较颍?至肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū) Erb 區(qū)三尖瓣區(qū)緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心心臟

8、瓣膜解剖部位及瓣膜聽(tīng)診區(qū)M：二尖瓣區(qū)A：主動(dòng)脈瓣區(qū)E：主動(dòng)脈瓣第二 聽(tīng)診區(qū)（Erb 區(qū)）P：肺動(dòng)脈瓣區(qū)T：三尖瓣區(qū)緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心2. 聽(tīng)診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、 雜音及心包摩擦音 心率：正常成人60100次分 150次分 為心動(dòng)過(guò)速， 60次分 為心動(dòng)過(guò)緩，可能是 病態(tài)，也可能無(wú)臨床意義（運(yùn)動(dòng)員、 體力勞動(dòng)者）緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心心律：正常規(guī)整，或慢時(shí)稍有呼吸性不整 （吸氣快、呼氣慢），常見(jiàn)心律不 齊是期前收縮與心房顫動(dòng)（房顫） 期前收縮：在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次 心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇 如每一正常心跳后均出現(xiàn)一次期 前收縮則為二聯(lián)律。 每?jī)纱握?/p>

9、心跳后出現(xiàn)一次則為 三聯(lián)律，余類(lèi)推。緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心房顫：聽(tīng)診特點(diǎn) 心律絕對(duì)不齊 第 1 心音強(qiáng)弱不等 脈率少于心率（脈搏短絀） 常見(jiàn)于二尖瓣窄、冠心病、甲亢緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心3. 心音 正常人可聽(tīng)到三個(gè)心音，一般出現(xiàn)第 4 心 音（S4）即有病理意義。（1）正常心音 1）第一心音（S1） 聽(tīng)診特點(diǎn)：心尖部清楚、與心尖搏動(dòng) 頸動(dòng)脈搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，低、 鈍、強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（0.1s）緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心產(chǎn)生機(jī)制： 房室瓣（二尖瓣、三尖瓣）關(guān)閉 半月瓣（主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣）開(kāi)放 心室肌收縮 血流沖擊室壁與大血管壁 心房收縮終末部分。緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技

10、術(shù)中心 2）第二心音（S2） 聽(tīng)診特點(diǎn)：心底部尤其肺動(dòng)脈瓣區(qū)清楚， 調(diào)高、清脆、占時(shí)短（0.08S） 產(chǎn)生機(jī)制：半月瓣關(guān)閉，房室瓣開(kāi)放， 心肌舒張與腱索、乳頭肌振 動(dòng)和血流對(duì)大血管壁沖擊。 S1與S2 鑒別：音調(diào)高低，音響強(qiáng)度，心音 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，聽(tīng)診清楚部 位，與心尖搏動(dòng)、頸 A搏動(dòng) 關(guān)系。 緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心 3）第三心音（S3） 聽(tīng)診特點(diǎn)：低、弱、鈍、占時(shí)短（0.04s）, 心尖其上方清楚。運(yùn)動(dòng)后、左側(cè)臥、呼 氣末清楚，坐位立位消失，多見(jiàn)于青少 年與兒童。 4）第四心音（S4） 聽(tīng)診特點(diǎn)：低、弱、濁，出現(xiàn)于S1之前， 主要與心房收縮振動(dòng)有關(guān)。聽(tīng)到即有臨 床意義。緒論中國(guó)醫(yī)科

11、大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心心動(dòng)周期圖緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心（2）心音的變化 包括心音強(qiáng)度、性質(zhì)的改變和心音分裂 1）心音強(qiáng)度變化 S1： 心室充盈減少，見(jiàn)于二窄、 P-R間期縮短 二窄：心室開(kāi)始收縮時(shí)，二尖瓣處于 心腔由低垂位置，關(guān)閉過(guò)程中 瓣葉運(yùn)動(dòng)幅度大；又因瓣口窄， 左室充盈少，收縮時(shí)室內(nèi)壓上 升迅速，振動(dòng)加大，致S1調(diào)高 清脆、拍擊樣，但變僵硬、纖 維化、鈣化時(shí)則S1緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心 完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，如恰值房、室同 時(shí)收縮時(shí)，S1， 稱(chēng)大炮音。 心肌收縮力增強(qiáng)，如甲亢。S1： 心室充盈過(guò)度 P-R 間期延長(zhǎng) 心肌收縮力減弱，如心肌炎、心肌病緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教

12、育技術(shù)中心S2：含A2、P2 兩個(gè)主要成分， P2在肺A瓣區(qū) 清楚， A2在主A瓣區(qū)清楚。 正常P2與A2 的比較： 青年、兒童P2A2， 中年A2P2， 老年A2P2， 緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心A2 ：原因 主動(dòng)脈內(nèi)壓，見(jiàn)于高血壓、 主動(dòng)脈硬化。 ：原因 主動(dòng)脈內(nèi)壓及主動(dòng)脈瓣病， 見(jiàn)于主閉、主窄。緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心P2 ：原因 肺動(dòng)脈內(nèi)壓，見(jiàn)于二窄、肺 瘀血、肺心病。左至右分流的先心病 （房缺、室缺、A導(dǎo)管未閉） ：原因 肺動(dòng)脈內(nèi)壓及肺A瓣病，見(jiàn) 于肺A 瓣窄關(guān)閉不全。 緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心2）心音性質(zhì)變化 單音律： S1失去原有性質(zhì)，與S2相似， 似單一心

13、音，見(jiàn)于心肌嚴(yán)重受 損時(shí)。 鐘擺律： 胎心律： 后者心率增快，一般120次分心率增快，收縮期舒張期見(jiàn)于大面積心?；驀?yán)重心肌炎緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心3）心音分裂 正常：兩側(cè)房室瓣、半月瓣的關(guān)閉均不 完全同步，相差約 0.03 s ，但聽(tīng) 診時(shí)感覺(jué)為一個(gè)聲音（心音）； 若兩個(gè)成分的時(shí)間間隔延長(zhǎng)，則 聽(tīng)成兩個(gè)性質(zhì)相同的心音，即心 音分裂 緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心S2分裂：臨床常見(jiàn)，在肺A瓣區(qū)聽(tīng)診清楚 生理性分裂：深吸氣時(shí)出現(xiàn)（ P2 在前、 A2 在后 ），見(jiàn)于青少年 機(jī)制：深吸氣回心血量右心排血 時(shí)間延長(zhǎng)肺A 瓣關(guān)閉延遲 通常分裂：最常見(jiàn) 見(jiàn)于完全性右束支阻 滯、二尖瓣狹窄、肺心

14、病，吸 氣時(shí)分裂增寬呼氣時(shí)則不甚清 楚。緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心固定分裂：吸、呼均存在，P2 與 A2均等寬， 見(jiàn)于房間隔缺損。機(jī)制： 吸氣右心回心血量右房壓左向右分流 呼氣右心回心血量左向右分流 右室排血量穩(wěn)定反常分裂（逆分裂）：呼氣時(shí)出現(xiàn)（ A2在前、P2 在后），吸氣不清楚，主要見(jiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心第二心音分裂示意圖A2：第二心音主動(dòng)脈瓣 成分P2：第二心音肺動(dòng)脈瓣 成分緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心4. 額外心音 在原有S1、 S2外額外出現(xiàn)的病理性附加心 音，多在舒張期S2之后，形成三音節(jié)律， 主要有奔馬律、開(kāi)瓣音、心包叩擊音；出 現(xiàn)在

15、收縮期S1后的附加音有收縮期噴射音 和喀喇音。重點(diǎn)學(xué)習(xí)前者。 （1）奔馬律：有4種，重點(diǎn)了解其中一種 舒張?jiān)缙诒捡R律：又稱(chēng)第3心音奔馬律、 病理性第 3 心音緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心機(jī)制：舒張期心室負(fù)荷、心肌張力、心室 順應(yīng)性，血流在舒張期快速注入時(shí)引 起室壁振動(dòng)。聽(tīng)診特點(diǎn)：心率100次分，3個(gè)心音間距、 性質(zhì)相近，似奔跑的馬蹄聲。 左室奔馬律：于心尖部、呼氣末聽(tīng)診清楚 右室奔馬律：于劍突胸骨左緣第5 肋間， 吸氣時(shí)清楚緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心與S3區(qū)別： 心率 3個(gè)心音 體位影響 S3 不快（由 S3 距S2 近， 坐位/立位消失 快變慢時(shí)） 似S2 的回音 奔馬律 100次

16、分 間距、性質(zhì)相近 無(wú)關(guān)緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心（2）開(kāi)瓣音(OS)：又稱(chēng)二尖瓣開(kāi)放拍擊音 機(jī)制：血流于舒張?jiān)缙诳焖僮⑷胄氖?時(shí)，彈性尚好的二尖瓣迅速開(kāi) 放過(guò)程中突然中止，引起張帆 樣振動(dòng)（似開(kāi)傘），距S2 0.07s。 聽(tīng)診特點(diǎn)： 心尖部及其內(nèi)上方清楚； 調(diào)高、清脆、短促、響亮； 呼氣清楚。其后緊隨舒張期雜音。緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心 意義：示狹窄的二尖瓣屬輕、中度，瓣 膜柔軟、彈性好，是行分離手術(shù) 的參考指征。（3）心包叩擊音(PK)：見(jiàn)于縮窄性心包炎 機(jī)制：心包增厚，致心室快速充盈時(shí)， 心室舒張受阻，驟然停止所致 振動(dòng) 聽(tīng)診特點(diǎn)：于心尖胸骨下段左緣， S2 后約0.1s

17、（與S3 時(shí)距非 常接近）聽(tīng)到較響、短促 聲音。緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心聽(tīng) 診部 位性 質(zhì)時(shí) 間呼吸的影響臨 床意 義生理性第三心音心尖部或其內(nèi)上方音較弱，音調(diào)低舒張?jiān)缙?，S2后0.120.18s呼氣末較響健康兒童及青年第二心音分裂肺動(dòng)脈瓣區(qū)音短促，兩音相同兩音之間間隔0.35s多為吸氣末明顯健康青年、右束支傳導(dǎo)阻滯、房間隔缺損等第一心音分裂心尖部同上同上右束支傳導(dǎo)阻滯等幾種主要的三音律及心音分裂的聽(tīng)診特性比較緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心聽(tīng) 診部 位性 質(zhì)時(shí) 間呼吸的影響臨 床意 義舒張?jiān)缙诒捡R律心尖部音調(diào)較低鈍，聲音較響，心率較快舒張?jiān)缙?，距離S2約0.15s呼氣末較響心肌損傷收

18、縮期前奔馬律同上音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱舒張晚期，距離S1前0.1s呼氣末較響心肌肥厚，心肌損傷緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心聽(tīng) 診部 位性 質(zhì)時(shí) 間呼吸的影響臨 床意 義開(kāi)瓣音心尖部或其內(nèi)上方音調(diào)高，響亮、清脆、短促呈拍擊樣舒張?jiān)缙?，距離S2后0.07s呼氣末較響二尖瓣狹窄心包叩擊音心尖部和胸骨下段左緣較響，短促舒張?jiān)缙?，距離S2后0.1s呼氣末較響縮窄性心包炎緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心（4）收縮期（早期、中晚期）喀喇音和醫(yī) 原性額外心音：略幾種主要的三音律示意圖S1：第一心音， S2：第二心音，S3：第三心音， S4：第四心音，VG：室性奔馬律，AG：房性奔馬律，SG：重疊性奔馬律，OS

19、：開(kāi)瓣音，PK：心包叩擊音，EC：收縮早期噴射音MLC：收縮中晚期喀喇音緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心5. 心臟雜音 是指心音和額外心音之外，在收縮期或舒 張期血流在心腔血管內(nèi)由層流變?yōu)橥牧?時(shí)所致室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)而發(fā)出持 續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的異常聲音。緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心（1）機(jī)制： 血流加速：如甲亢、貧血、發(fā)熱； 瓣膜大血管狹窄; 瓣膜關(guān)閉不全； 異常血液通道 如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、 房缺、室缺； 心腔內(nèi)漂浮物或結(jié)構(gòu)異常 如心 室內(nèi)假腱索、乳頭肌 腱索斷裂，瓣 膜穿孔或贅生物； 大血管瘤樣擴(kuò)張。緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心（2）聽(tīng)診要點(diǎn)：對(duì)識(shí)別心雜

20、音非常重要 要點(diǎn)：注意雜音的部位（部）、時(shí) 期（時(shí)）、性質(zhì)（性）、強(qiáng) 度（強(qiáng)）、傳導(dǎo)方向（傳） 及其與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的 關(guān)系。 緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心1）最響部位： 雜音最響部位提示病變部位位于該 區(qū)相應(yīng)瓣膜。 如心尖部， 二尖瓣病變。 胸骨右緣肋間 主動(dòng)脈瓣病變。緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心2）時(shí)期：不同時(shí)期的雜音反映不同的病變。 按心動(dòng)周期可分為： 收縮期雜音 舒張期雜音 連續(xù)性雜音(收縮期雜音與舒張 期雜音相連續(xù)) 雙期雜音(收縮期與舒張期均出 現(xiàn)，但不連續(xù))緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心如二尖瓣關(guān)閉不全 三尖瓣關(guān)閉不全 主、肺動(dòng)脈瓣窄收縮期雜音 分早、中、 晚期 全期

21、雜音二尖瓣窄主肺動(dòng)脈瓣窄舒張期雜音（器質(zhì)性、功能性）(病理性)緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 為連續(xù)性雜音，不包括主窄兼主閉所致往返性雜音 雙期雜音，舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為病理性器質(zhì)性雜音。收縮期雜音分器質(zhì)性和功能性?xún)煞N，一般全收縮期雜音并掩蓋S1或收縮期中期雜音均為器質(zhì)性。緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心3）性質(zhì)：指雜音的音調(diào)和音色，與產(chǎn) 生雜音的振動(dòng)頻率有關(guān)。 描述：以生活中類(lèi)似的聲音形容， 如吹風(fēng)樣 隆隆樣（雷鳴樣） 嘆氣樣（吹氣、灌水、潑水） 機(jī)器樣（拉鋸樣） 樂(lè)音樣（鳥(niǎo)鳴、鷗鳴、鴿鳴）緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心音調(diào)：柔和、粗糙， 后者提示為器質(zhì)性。 樂(lè)性：由于

22、瓣膜穿孔、乳頭肌/ 腱索斷裂所致，見(jiàn)于感 染性心內(nèi)膜炎。性質(zhì)變化：提示為感染性心內(nèi)膜炎。緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心4）傳導(dǎo)： 雜音的傳導(dǎo)方向有助于判斷 雜音的來(lái)源及其病理性質(zhì)，傳導(dǎo) 方向循產(chǎn)生雜音的血流方向、或 經(jīng)周?chē)M織向外傳播。緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心如二閉 向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。 主窄 向上、頸部傳導(dǎo) 主閉 向左下傳，可至心尖 三閉 可傳至心尖部 二窄 局限，不傳導(dǎo) 肺窄 較局限或向周?chē)鷤鞑?緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心5）強(qiáng)度（響度）與形態(tài)： 強(qiáng)度取決于： 瓣膜狹窄程度 血流速度 狹窄口/異常通道 兩側(cè)壓力階差 心肌收縮力一般與強(qiáng)度呈正相關(guān)，（但過(guò)度狹窄時(shí)可減弱/

23、消失）緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心分級(jí)：收縮期雜音分6級(jí)， 舒張期音一般分輕、中、重3級(jí)級(jí)別響度聽(tīng) 診 特 點(diǎn)震 顫1最輕很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽(tīng)診才能聽(tīng)到，易被忽略無(wú)2輕度較易聽(tīng)到，不太響亮無(wú)3中度明顯的雜音，較響亮無(wú)或可能有4響亮雜音響亮有5很響雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo)，但聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁即聽(tīng)不到明顯6最響雜音震耳，即使聽(tīng)診器離胸壁一定距離也能聽(tīng)到強(qiáng)烈緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心3/6級(jí)以上為器質(zhì)性雜音，2/6以下多為功能性形態(tài)（強(qiáng)度變化的形態(tài)） 遞增型 二尖瓣狹窄 遞減型 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 遞增遞減型 主動(dòng)脈瓣狹窄 連續(xù)型 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心各類(lèi)型

24、心臟雜音示意圖緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心6)與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系 二窄時(shí) 左側(cè)臥位 主閉 坐位前傾、呼氣末 三閉、肺動(dòng)脈瓣窄/關(guān)閉不全 平臥、深吸氣清楚緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心(3)雜音的臨床意義 根據(jù)產(chǎn)生雜音的部位有無(wú)器質(zhì)性病變，將雜音分為器質(zhì)性雜音和功能性雜音功能性雜音： 生理性雜音 無(wú)害性雜音 相對(duì)性雜音，有臨床意義包括緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心鑒 別 點(diǎn)生 理 性器 質(zhì) 性年 齡兒童、青少年多見(jiàn)不定部 位肺動(dòng)脈瓣區(qū)和(或)心尖區(qū)不定性 質(zhì)柔和，吹風(fēng)樣粗糙，吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)持續(xù)時(shí)間短促較長(zhǎng)，常為全收縮期強(qiáng) 度一般為3/6級(jí)以下常在3/6級(jí)以上震 顫無(wú)3/6級(jí)以上常伴有傳 導(dǎo)局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn)沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn)緒論中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)中心1)收縮期雜音 二尖瓣區(qū)：功能性：原因：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、 甲亢 聽(tīng)診特點(diǎn)：柔和、吹