picc置管術(shù)及護(hù)理-PPT課件

1、PICC置管術(shù)及護(hù)理安醫(yī)一附院張穎平PICC經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管 （Peripherally Inserted Central Catheter）什么是PICC：經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管，用于為病人提供中期至長期的靜脈治療（5天-1年）PICC的特點減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈成功率高，并發(fā)癥少不易脫出，液體流速不受病人體位影響化療病人避免了化療藥物的外滲保留時間長,導(dǎo)管最長可留置1年可由護(hù)士在病人床旁插管，無須局麻及縫針固定PICC管的適應(yīng)癥 有缺乏外周靜脈通道的傾向 需輸注刺激性藥物，如化療藥 需輸注高滲性或粘稠性液體，如TPN 需要長期靜脈治療，如補(bǔ)液或疼痛治療時 同 樣

2、適用兒童 禁忌癥不能確認(rèn)外周靜脈病人的順應(yīng)性差預(yù)插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、血管外科手術(shù)史、放療史有嚴(yán)重的出血性疾病上腔靜脈壓迫綜合征 維護(hù)主要內(nèi)容：更換敷料更換肝素帽沖洗導(dǎo)管其他(取血、更換連接器、導(dǎo)管再通、原位換管、拔管等）目的：預(yù)防感染頻率： 置管后24-48小時 隔天、2次/W、1次/W 敷料松動、潮濕或有血跡時隨時更換更 換 敷 料 病人評估確認(rèn)病人身份 與病人良好的溝通獲得病人的同意體位：舒適、安全觀察穿刺側(cè)手臂、貼膜、導(dǎo)管情況 準(zhǔn)備用物無菌換藥包（換膜包） 無菌手套酒 精 碘 伏生理鹽水 無菌紗布（透明貼膜）抗過敏膠布 無菌膠布注射器 肝素帽或正壓接頭 步驟洗手、戴

3、口罩、手套核對、測量 自下向上平衡皮膚拆除原有貼膜檢查穿刺點有無紅腫、滲出再次洗手，打開無菌換藥包，戴好無菌手套 用酒精消毒皮膚三遍，方法及范圍同PICC穿刺(穿刺點旁1CM內(nèi)的皮膚不能用酒精消毒）碘伏消毒二遍皮膚、三遍導(dǎo)管、一遍皮膚（碘伏棉球消毒穿刺點時均要在穿刺點按壓片刻），待干。 消毒白色固定翼酒精、碘伏各一遍，離穿刺點0.5cm處騎導(dǎo)管安放好。用無菌紗布復(fù)蓋，膠布固定。（貼上新的敷貼）整理用物，洗手。導(dǎo)管固定因人而異。以Ubp形狀固定,避免導(dǎo)管在任何部位造成死角或患者手臂彎曲造成導(dǎo)管損傷步驟暴露體外部分的導(dǎo)管-U、L、P型固定可有效防止導(dǎo)管移動貼膜粘貼連接器的翼形部分的1/2處連接器和

4、肝素帽處用蝶形交叉的方式，以脫敏膠布妥善固定有用的技巧： 更 換 敷 料目的：把由于過渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險降到最低何時更換？ 每天、隔天、2次/W、1次/W 肝素帽松動或受損時 每次經(jīng)由肝素帽取過血后 不管什么原因取下肝素帽后更換肝素帽使用無菌技術(shù)打開肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù)沖肝素帽取下舊有肝素帽消毒導(dǎo)管連接器的外壁連接新的肝素帽以脈沖方式用10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管固定好肝素帽和連接器更換肝素帽步驟沖 洗 導(dǎo) 管目的：保持導(dǎo)管通暢標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式：治療間歇期:1次/隔天、2次/W、1次/W 每次靜脈輸液、給藥后或輸注血液或血制品或輸注TPN、脂肪乳、粘滯性液體操作步驟（間歇期）：

5、消毒肝素帽 用20ml注射器抽好生理鹽水 使用小號針頭插入肝素帽，用 脈沖方式?jīng)_入生理鹽水 正壓封管：在注射最后0.5-1ml生理鹽水時，邊注射邊關(guān)開關(guān)邊向后緩慢拔針沖 洗 導(dǎo) 管 生理鹽水用量:成人用量：20ml兒童用量：6ml特別限制生理鹽水用量的病人減半沖 洗 導(dǎo) 管維護(hù)好后固定的導(dǎo)管肘窩上肘窩下警 告 使用10ml以上注射器建議使用20ml以上注射器維 護(hù) 時 刻輸液后：輸液完后，用20ml生理鹽水以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當(dāng)剩余最后0.5-1ml鹽水時，邊直推注射器的活塞邊關(guān)開關(guān)邊分離注射器。（即脈沖沖管加正壓封管）輸液前：用1020ml生理鹽水沖管確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液。注意：不能

6、抽回血，避免血液殘存、粘附在導(dǎo)管壁內(nèi)，引起堵管及血栓形成 維護(hù)要點脈沖沖管正壓封管確保導(dǎo)管的通暢 封管的正確步驟：S A S S 生理鹽水 A 藥物 S 生理鹽水治療間歇期脈沖式SAS 封管法生理鹽水(S)治療用藥(A)生理鹽水(S)100 U/ mL 肝素鹽水正壓封管封管方式（SASH）S 生理鹽水A 藥物注射S 生理鹽水H 肝素溶液脈沖式： “一推一?！睕_管方法維 護(hù) 時 刻一定要手動脈沖沖管+正壓封管再接后一組輸液，不能直接接其它液體或靠重力靜滴方式?jīng)_管！如果治療中：前組速度快+后組速度慢的中間間隔不相容藥物連續(xù)輸液情況下,應(yīng)每12小時沖洗一次 封管液配制肝素12500u加入150mlN

7、S中 抽取10ml封管，1次日有出血傾向的患者可以用 NS10ml3次/日維護(hù)注意事項不能用10ml以下的注射器不能高壓注射造影劑不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管不能將導(dǎo)管蘭色部分放在貼膜外，避免導(dǎo)管損傷后細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)不能在導(dǎo)管蘭色部分上貼膠布，避免撕裂導(dǎo)管一定要手動脈沖方式?jīng)_管，不可依賴靜脈重力靜滴方式?jīng)_管如果經(jīng)由此導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，必須先用手動沖管后再接其他液體經(jīng)常觀察穿剌點有無紅腫、硬節(jié)、滲出物，應(yīng)及時作局部處理留置過程中的觀察置管口有無紅腫、液體滲出置管口有無疼痛或硬結(jié)置管肢體有無紅腫、疼痛置管肢體皮膚狀況體溫有無變化液體輸入情況導(dǎo)管有無滑入體內(nèi)及脫出敷料情況定

8、期測量上臂臂圍PICC院外自我維護(hù)指導(dǎo)患者自身護(hù)理： 保持局部清潔干燥，貼膜有卷曲、松動，貼膜下有汗液應(yīng)及時請護(hù)士更換。置管一側(cè)手臂不可提過重物品。注意觀察針眼周圍有無發(fā)紅、疼痛、腫脹，有無滲出，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時就診。兒童患者應(yīng)囑咐不要玩弄PICC導(dǎo)管體外部分，以免損傷導(dǎo)管或?qū)Ч芾鲶w外。PICC院外自我維護(hù)指導(dǎo)患者置管后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行患者及患者家屬離院后導(dǎo)管維護(hù)的健康指導(dǎo)。同時行心理護(hù)理，減輕患者焦慮，緊張的情緒。在院期間指導(dǎo)患者及其家屬注意護(hù)士換藥，處理情況。 PICC院外自我維護(hù)指導(dǎo)具體指導(dǎo)患者家中相對固定的看護(hù)人員進(jìn)行簡單的培訓(xùn)，主要是換藥步驟的培訓(xùn).包括用酒精棉片松解貼在透明貼膜上的固

9、定膠帶，用一只手穩(wěn)定住導(dǎo)管的圓盤(hub).另一只手將敷料向穿刺點上方(由下至上)撕下，以防導(dǎo)管脫出.不要用手碰觸貼膜覆蓋區(qū)域內(nèi)的皮膚，觀察以確認(rèn)導(dǎo)管沒有發(fā)生移位.PICC院外自我維護(hù)檢查導(dǎo)管穿刺點有無發(fā)紅、腫脹及滲出物。用碘酒棉球消毒穿刺點，從穿刺點向外做旋轉(zhuǎn)運動，直徑應(yīng)不小于68 cm，共3遍，待干。用酒精棉球以同樣的方法脫碘，并使穿刺點完全干燥。用無菌紗布復(fù)蓋，膠布固定。（貼好新的透明貼膜）整理用物，洗手。培訓(xùn)后讓其演示，以確定其自我維護(hù)的可靠性。 向病人及家屬交代注意事項出血的處理手腫脹的處理換膜和接頭的時間靜脈炎的預(yù)防嚴(yán)禁高壓注射向病人及家屬交代注意事項 1出血的處理： （1）穿刺術(shù)

10、后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥 （2）立即壓迫穿刺處（即紗球或棉球所 覆蓋的位置） 10-15分鐘 （3）3天內(nèi)請您盡量減少屈肘動作向病人及家屬交代注意事項 2手腫脹的處理:（1）手掌的屈伸運動，即握拳-松拳 -握拳連續(xù)做此動作數(shù)次。（2）手握熱毛巾，促進(jìn)血液回流，注意水溫，防止?fàn)C傷。（3）壓迫穿刺點，抬高置管的手臂 向病人及家屬交代注意事項 3換膜和接頭的時間： (1)置管術(shù)后24小時至72小時須 更換貼膜一次 (2)穿刺處無異常每周更換貼膜 及接頭一次向病人及家屬交代注意事項 4靜脈炎的預(yù)防和處理 (1)每日熱敷后涂抹靜脈炎膏，每日 3次，連續(xù)使用10天。 (2)如果您的置管部位有任何不適感 覺及時告

11、訴護(hù)士，護(hù)士會根據(jù)情 況給予處理。 向病人及家屬交代注意事項 5嚴(yán)禁高壓注射 CT、核磁共振檢查時所需要的加強(qiáng)給藥易造成導(dǎo)管破裂注意事項 11、禁止使用小于10ml的注射器沖管、給藥。2、脈沖式正壓封管，防止血液返流進(jìn)入導(dǎo)管。3、可以加壓輸液或輸液泵給藥，但不能用于 高壓注射泵推注造影劑。4、自下而上去除敷料, 切忌將導(dǎo)管帶出體外。注意事項 25、勿用酒精棉簽消毒穿刺點，以免引 起化學(xué)性靜脈炎。6、將體外導(dǎo)管放置呈S型彎曲,以降低 導(dǎo)管張力,避免導(dǎo)管在體內(nèi)外移動。7、體外導(dǎo)管須完全覆蓋透明敷料下, 以免引起感染。8、嚴(yán)格無菌操作，不要用手觸動貼膜覆蓋 區(qū)域內(nèi)皮膚。 注意事項 38、嚴(yán)格無菌操作

12、，不要用手觸動貼膜 覆蓋區(qū)域內(nèi)皮膚。 9、疑有污染、出汗多、貼膜卷邊等 特殊情況，應(yīng)隨時更換。10、告知病人每次換貼膜時隨身攜 帶PICC置管維護(hù)登記表。脈沖式?jīng)_管方法 穿刺時的并發(fā)癥、原因及處理 1、滲血、血腫 原因：導(dǎo)入鞘過大，穿刺不當(dāng)、創(chuàng)傷性穿刺、靜脈損傷、血小板計數(shù)低、有出血傾向的病人、抗凝治療（如服用阿斯匹林）的病人、化療病人(凝血機(jī)制障礙,營養(yǎng)不良,血漿蛋白降低),穿刺后活動過度 1、滲血、血腫（續(xù)）處理：穿刺后24小時避免過度活動；安裝完畢后于穿刺點加壓止血；有出血傾向病人術(shù)后第一個24小時采取加壓敷裹，敷料濕了及時更換敷料；必要時給予止血劑。2、心律失常 原因：與導(dǎo)管尖端位置過

13、深刺激上腔靜脈神經(jīng)叢有關(guān)；病人體位改變或測量靜脈長度不準(zhǔn)確，導(dǎo)管進(jìn)入右心房。處理：退出導(dǎo)管少許，觀察病人情況。預(yù)防：準(zhǔn)確測量靜脈長度，遞管動作輕柔 3、刺激神經(jīng) 原因：由于穿刺過深而刺激血管周圍神經(jīng)或穿過靜脈瓣刺激瓣膜神經(jīng)處理：避免穿刺過深；避免在靜脈瓣處進(jìn)針4、空氣栓塞 原因:未及時上肝素帽 ，空氣進(jìn)入血液系統(tǒng)，空氣意外注入。表現(xiàn)：胸痛，氣急，低血壓，脈速，意識改變，休克甚至死亡處理：預(yù)防為主，處理包括體位、通知醫(yī)生、監(jiān)測生命體征5、導(dǎo)管異位 原因: 病人體位不當(dāng)；選擇頭靜脈穿刺；異常靜脈解剖位置；既往手術(shù)史或外傷史；測量誤差處理：盡量避免在頭靜脈穿刺；改變體位；導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈可用20ml生

14、理鹽水快速沖管；可以走樓梯數(shù)次，或者等24h由于重力影響，血液的流動,90導(dǎo)管會自己下來。 6、送管困難 表現(xiàn)：阻力感，無法送管、導(dǎo)管皺起或蛇樣彎曲原因：選擇頭靜脈穿刺;病人體位不當(dāng)；選擇遠(yuǎn)端靜脈，血管小、靜脈瓣多；靜脈疤痕；靜脈分叉；病人情緒緊張。處理：等待，放松。在腋窩處扎止血帶后送管;一邊輸液一邊送管。重新穿刺。預(yù)防：盡量不在頭靜脈穿刺；選擇肘窩下兩橫指處進(jìn)針;7、拔導(dǎo)絲困難 原因：強(qiáng)行送管，導(dǎo)管扭曲所致；在生理角度處；處理：不得強(qiáng)行送管；如遇阻力，調(diào)整穿刺時的體位，暫停1-2分鐘后輕力拔出導(dǎo)絲8、穿刺入動脈 處理： 拔管 PICC穿刺后的并發(fā)癥、原因及處理靜脈炎：機(jī)械性、血栓性、藥物性

15、感染血栓堵管導(dǎo)管斷裂或破損局部皮疹肉芽組織增生靜脈炎分類（按發(fā)生分類） ： 機(jī)械性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎血栓性靜脈炎拔針后靜脈炎靜脈炎分級級別 臨床標(biāo)準(zhǔn) 0 沒有癥狀 1 輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛 2 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫 3 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫,條所狀物形成,可觸摸到條索狀的靜脈 4 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條所狀物形成,可觸及的靜脈條索狀物長度大于2.5cm,有膿液流出靜脈炎（續(xù)）臨床表現(xiàn)：沿靜脈走行發(fā)紅、腫脹、疼痛有時可以表現(xiàn)成局限癥狀 -嚴(yán)重時觸及條索狀靜脈定義：機(jī)體對于外來物質(zhì)的反應(yīng)產(chǎn)生的靜脈無菌性炎癥。最初常見后于穿刺后第一周（3-7天）

16、原因：選擇的導(dǎo)管型號和血管的粗細(xì)不當(dāng)；穿刺側(cè)肢體活動過度；穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機(jī)械性摩擦刺激；導(dǎo)管尖端位置；病人狀況；頭靜脈置入。1、機(jī)械性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎（續(xù)）處理：在局部給以隔濕熱敷，每天4次，每次20分鐘，連續(xù)2-3天。抬高患肢，促進(jìn)靜脈的回流，緩解癥狀抗炎消腫藥物：芬必得，扶他林軟膏，如意金黃散，鐵箍散，喜療妥，靜脈炎軟膏等一些理療儀器的使用（注意要恒溫）當(dāng)出現(xiàn)局部觸痛時讓病人經(jīng)常觀察局部變化若天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重應(yīng)拔管機(jī)械性靜脈炎（續(xù)）預(yù)防：穿刺前做好心理護(hù)理，降低應(yīng)激反應(yīng)穿刺中保持與病人的良好交流穿刺中避免手套接觸導(dǎo)管送管中動作輕柔，盡量勻速穿刺后常做握

17、拳動作、化學(xué)性靜脈炎原因：刺激性藥物、PH或滲透壓超出正常范圍、不合理的稀釋、快速輸注、微粒、留置時間與導(dǎo)管尖端位置預(yù)防：確定導(dǎo)管尖端位置；充分血液稀釋；合理藥物稀釋；濾器使用處理：通知醫(yī)生；拔管3、血栓性靜脈炎 原因：穿刺時血管的內(nèi)膜損傷（血管內(nèi)膜形成血栓）；選擇導(dǎo)管的型號和血管的粗細(xì)不當(dāng)（導(dǎo)管外周形成血栓）；封管技術(shù)（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓）臨床表現(xiàn)：手臂、肩膀、頸、面部腫脹，疼痛。手臂，頸部靜脈擴(kuò)張。皮膚顏色改變。肢端麻木，呼吸困難或心動過速。血栓性靜脈炎（續(xù)）處理：通知醫(yī)生，靜脈造影尿激酶溶栓撥管（醫(yī)囑）4、細(xì)菌性靜脈炎原因：不正確洗手；不正確的皮膚消毒；未遵循無菌技術(shù)；穿刺時污染導(dǎo)

18、管；敷料護(hù)理不良預(yù)防：嚴(yán)格無菌技術(shù)通知醫(yī)生，根據(jù)成因處理；培養(yǎng)；抗生素；拔除導(dǎo)管5、拔針后靜脈炎原因:1.老年人皮膚、組織松弛，拔針后不能馬上愈合2.拔針后傷口沒有及時處理造成感染預(yù)防：1.選擇導(dǎo)管柔軟的留置產(chǎn)品2.避免在關(guān)節(jié)部位穿刺3.拔針后及時進(jìn)行消毒，覆蓋無菌物品，提醒病人要防水4.老年人特別要注意傷口防護(hù)導(dǎo)管斷裂或破損 原因：體外部分：未預(yù)沖導(dǎo)管，撤導(dǎo)絲時劃傷導(dǎo)管，不正確的固定或換藥不當(dāng)；高壓注射泵體內(nèi)部分：損傷的導(dǎo)絲劃破導(dǎo)管；（送導(dǎo)管時鑷子損傷導(dǎo)管）導(dǎo)管斷裂或破損（續(xù)）處理：（體外部分?jǐn)嗔延枰孕迯?fù)。） 體內(nèi)斷裂設(shè)法固定導(dǎo)管，用手指壓迫導(dǎo)管遠(yuǎn)處的血管，或用止血帶綁住腋下，病人制動，通知

19、醫(yī)生，必要時靜脈切開/血管介入取出斷裂之導(dǎo)管。 預(yù)防為主，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作局部感染隧道感染全身感染感染局部感染臨床表現(xiàn)：-局部紅腫,硬結(jié)-局部觸痛 -局部皮溫升高-局部膿性分泌物（針眼2CM內(nèi)）隧道感染臨床表現(xiàn)：局部紅、腫局部觸痛隧道式導(dǎo)管周圍2cm的組織硬結(jié)全身感染臨床表現(xiàn)： -寒戰(zhàn) -發(fā)熱 -頭痛，背痛 -低血壓 -惡心，嘔吐等感染的原因長期住院無菌操作，洗手病人的狀況（如免疫力低下病人）護(hù)理措施（敷料更換頻率？皮膚消毒？）無菌屏障中央靜脈插管 細(xì)菌定植 菌血癥 手套、口罩小鋪巾（OR) 23% 4%無菌手術(shù)衣、手套、口罩 11% 1%大鋪巾（SICU) 導(dǎo)致感染的危險因素感染處理預(yù)防為主，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 1、局部及隧道感染的處理： 加強(qiáng)換藥，穿刺點涂百多邦，酌情口服抗生素。 2、全身感染的處理：停止從該管道輸液 通知醫(yī)生，血和管尖培養(yǎng)。 拔除導(dǎo)管，靜脈用抗生素。 CR-BSI的檢驗與診斷1血液培養(yǎng)注意事項：需抽取兩次血。一次由靜脈導(dǎo)管抽取或尖端培養(yǎng), 一次由對側(cè)外周靜脈抽取血液進(jìn)行培養(yǎng)，抽取血液至少10ML。導(dǎo)管移位 原因：病人過度活動；嚴(yán)重嘔吐；胸腔壓力改變；不