乳腺癌外科治療新進展演示文稿課件

1、乳腺癌外科治療新進展演示文稿引言乳腺癌發(fā)病率歐美國家高踞榜首發(fā)展中國家日趨升高 占全部女性惡性腫瘤的23%Global Cancer Statistics, 2002. D. Max Parkin. CA Cancer J Clin, 2005Per 100,000引言上海市乳腺癌發(fā)病率引言乳腺癌治療模式外科治療放療化療內(nèi)分泌治療生物靶向治療其他綜合治療引言乳腺癌外科發(fā)展歷程“Radical” Meyer.1891 Halsted.1894“Extended” Margottini.1949 Urban.1951“Modified” Patey.1949 Auchincloss.1951“Co

2、nservative” Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977“Sentinel node biopsy” DavidKrag.1992引言乳腺外科的發(fā)展趨勢 提倡“保守手術”模式術式改良及個體化應用與新興影像技術的結合“綜合化”理念 ：倡導改善生活質(zhì)量的保守手術 （Conservative surgery）保證治療改善生活質(zhì)量保乳手術（Breast-conserving surgery）前哨淋巴結活檢（SLNB）保乳手術 保乳治療模式人性化治療典范 原發(fā)腫瘤的切除腋淋巴結評價和清掃輔助放、化療，內(nèi)分泌治療保乳手術乳腺鉬靶普查保乳術開展率歐美：達50%，日本：40%中

3、國：三甲醫(yī)院10%-30%鉬靶 鈣化灶DCIS鉬靶異常檢出的惡性病灶80%-90%鈣化灶原位癌浸潤性癌保乳手術臨床試驗2002年，Milan I 和NSABP B-06 的20年隨訪臨床試驗入組年限例數(shù)腫塊直徑隨訪總生存率（cm）（年）全乳切除保乳術NSABP B-061976-198418514204746*/47Milan Cancer Institute1973-198070122058.858.3NCI1979-1987237518.45854EORTC1980-1986868513.46665DBCCG1983-1989905568279Lisa A. Newman. J Clin

4、Oncol, 2005*單純腫塊切除，不加輔助放療保乳手術術后復發(fā)復發(fā)類型真正復發(fā) 35年內(nèi)第二原發(fā) 1015年彌散性和炎性Tara L. Am J Surg, 2004 保乳手術術后復發(fā)6-20年局部復發(fā)率：3%-22%挽救治療全乳切除再造再次保乳探索階段共識保乳手術的適應征和禁忌患者主觀要求主要針對早期腫瘤(T1-T2)不同象限的多個病灶不適合保乳術前鉬靶顯示彌散的提示惡性的微小鈣化灶不適合保乳妊娠和有患側乳房放療史者不適合保乳保乳手術爭議爭議1：原發(fā)性小葉癌或合并小葉癌 病灶彌散，雙側癌傾向2：切緣 邊緣切除多少正常組織？切取多少次？ 陰性切緣？3：廣泛的導管內(nèi)癌成分(EIC) 5年LR

5、R： EIC() 15，EIC(-) 1 保證切緣陰性可達到較好局控率爭議4：年齡 年輕患者術后復發(fā)率高 年輕患者的長期OS少有報道5：乳頭Pagets病 術后并發(fā)癥相對禁忌。 小樣本前瞻性研究：無生存率影響腫瘤3cm 保乳手術 3cm,但5cm,則先行2-4個周期化療,腫瘤縮小至3cm,仍可行保乳手術;若化療后腫瘤仍 3cm,則進行改良根治術。新的觀點：1. 只要保證切緣陰性,不論是浸潤性導管癌,還是浸潤性小葉癌, 均可進行保乳手術。2. 腋窩淋巴結的狀況也不影響保護乳手術的開展。NSABP-06臨床試驗中,腋窩淋巴結陽性進行乳腺腫瘤廣泛切除加術后放化療的患者,隨訪12 年,同側乳腺腫瘤局部

6、復發(fā)率為5%。保乳手術新發(fā)展乳腺MRI：評估、隨訪BRCA基因突變患者：復發(fā)率爭議、易感性新輔助治療：為保乳和手術提供可能 前哨淋巴結活檢(SLNB) 替代腋淋巴結清掃？傳統(tǒng)腋窩淋巴結清掃病理分期判斷預后治療作用指導治療治療意義下降并發(fā)癥顯著SLNB臨床試驗SLNBALND vs. SLNBSLN(+)時ALND Veronesi等N=516，T0-1假陰性率8.8%，陰性預測值 95.4%，SLNB并發(fā)癥更少腋窩復發(fā)率和生存率相似NSABP B-32N=5611，設計相似成功率 97.1%，假陰性率9.7%SLNB地位但缺乏長期結果 SLNBALNDALN(-) ：對術式改良的積極探索和有效

7、實施技術層面的改進個體化實施個體化的手術指征修復手術最佳的局控最佳的外觀（二） SLNB技術探索和革新藍色染料放射性核素檢出檢測冰凍切片印片細胞學微轉移檢測及意義連續(xù)切片HE染色免疫組化其他分子生物學方法術中切片常用的藍色染料有異硫藍和專利藍。染料作為示蹤劑識別前哨淋巴結的概率為66% 98% , 放射性示蹤劑99m TC為82% 98%（二） SLNB新問題體檢LN腫大轉移？2 SLN陽性(包括微轉移)患者必須腋清掃？ 相關臨床試驗： ACOSOG-Z0011 IBCSG-23-01（二） SLNB2007年 AJCC第六版乳腺癌分期: 微轉移 ：病灶 0.2mm,但2mm 孤立腫瘤細胞毫微

8、轉移 ：2mm 分期定義：淋巴結微轉移為pN1 孤立的腫瘤細胞轉移為 pN0 (i+) 無轉移為pN0 (i-)。SLN微小轉移的預后價值荷蘭癌癥研究所,Emiel 博士研究： SLN微小轉移者, 大約合并19%非 前哨淋巴結的轉移, 15 %因此而提高分期, 7 %的病人需要改變治療計劃。伴孤立腫瘤細胞轉移者, 低于8 %的病人存在非前哨淋巴結轉移, 4 %的病人因此而提高分期, 但沒有病人需要改變治療計劃。SLN毫微轉移的預后價值Saverio 博士 研究（迄今最大關于毫微轉移預后的研究）702個研究所，377病例，6676個淋巴結HE染色與抗細胞角蛋白免疫組化染色8.2年隨訪結果病人發(fā)生

9、負性事件的相對危險性pN0 (i+) 為pN0 (i-) 的2.51倍pN0 (i+)與pN1 min的危險性無差異本研究提示淋巴結毫微轉移與微小轉移存在同樣的風險。（三）乳房再造補充地位特殊價值 考察再造的標準1 不干擾治療和預后2 達到美容效果（三）乳房再造一期優(yōu)于二期 節(jié)省時間 提高安全 降低花費 減輕心理障礙 保留皮膚的全乳切除(SSM)的優(yōu)勢。首選自體組織 帶蒂/游離TRAM 腹壁下動脈穿支(DIEP)皮瓣 背闊肌肌皮瓣再造 其他 如假體等上蒂橫行腹直肌肌皮瓣乳房重建轉移背闊肌肌皮瓣乳房重建（三）乳房再造， 保留皮膚的全乳切除(Skin-Sparing Mastectomy SSM)

10、 自然，神經(jīng)末梢，局部復發(fā)率相似 保留乳頭的全乳切除(Nipple-Sparing Mastectomy NSM) 存在爭議（三）乳房再造研究者時間SSM例數(shù)(局部復發(fā)率%)非SSM例數(shù)(局部復發(fā)率%)P值隨訪期備注Kroll等1999114(7.0)40(7.5)N.S.6年T1-2Simmons等199977(3.9)154(3.25)N.S.16月32月Rivadeneira等200071(5.6)127 (3.9)N.S.平均49月Carlson等2001118(2.7)-平均42.7月Foster等200226(4.0)-中位49.2月局部晚期Medina-Franco等200217

11、6(4.5)-中位73月Spiegel等2003221(4.5)-平均9.8年Carlson等2003565(5.5)-平均65.4月30.6%DCISGerber等2003112(5.4)134(8.2)N.S.平均59月Fersis等200460(6.6)-中位52月Downes等200538(7.9)-中位52.9月II期III期 保留皮膚的全乳切除(SSM) ：外科與新興影像學技術的結合應用方向 評估病灶診斷新輔助治療后的評價保乳術的可行性評估影像學引導的活檢細針定位的開放活檢微創(chuàng)活檢引導微創(chuàng)手術乳腺MRI 鉬靶 B超 MRI目前敏感性和特異性最高不能取代鉬靶篩查高危人群的檢測精準定位

12、和定量維立體重建影像學引導的活檢細針定位的乳腺活檢乳腺微創(chuàng)活檢技術Mammotone 影像學引導系統(tǒng)X線立體定位B超引導MRI引導Mammotome Core NeedleOpen SurgicalDiagnostic Accuracy非常準確準確非常準確Sample Size足夠的組織標本以保證準確的診斷標本有限, 可能產(chǎn)生診斷的低估大的組織標本保證準確的診斷Scarring小小表面疤痕, 內(nèi)部疤痕可能影響日后的隨訪Needle Insertions14-6N/ASize of Incision5mm以蒽環(huán)類為基礎CMF202468CMF vs.AnthracyclineCALGB9344N

13、SABPB28GEICAM9906BCIRG 001PACS 01TC vs. ACIncrease (%)DFSOS3.22.75340.762765463PaclitaxelTaxotere4(Excluding the two head-to-head taxoid studies)post-SABCS 2005靶向治療針對HER-2 赫賽汀（Herceptin）輔助應用NSABP B-31 (US)(n=1960)HERA (ex-US)(n=5090)NCCTG N9831 (US)(n=3046)BCIRG 006 (global)(n=3222)綜合治療的有利選擇NSABPB-3

14、1、N9831、HERA、FinHer、BCIRG-006研究的結果一致顯示，該藥可顯著降低死亡率（P0.00001），降低復發(fā)（P0.00001）和轉移（P0.00001）。紫杉類化療聯(lián)合赫賽汀NCCTG N9831和NSABP B-31聯(lián)合分析 DFSRomond et al 2005Years from randomisation87%85%67%75%HR=0.48; p0.000110090807060500123452-year median follow-up Pts (%)AC PAC PHnEventsACPH1672133ACP1679261療效上半程聯(lián)合(ACPH)有優(yōu)于

15、序貫治療(ACPrt)的趨勢BCIRG 006: 研究設計4 x AC（多柔比星+環(huán)磷酰胺）60/600 mg/m24 x Taxotere（泰索帝 ）100 mg/m26 x Taxotere and Carboplatin（卡鉑）75 mg/m2 AUC 61 Year Trastuzumab N=32221 Year Trastuzumab（曲妥珠單抗） ACTACTHTCHHER2+(Central FISH)N+or high risk N-4 x AC60/600 mg/m24 x Taxotere100 mg/m2Stratified by Nodes and Hormonal

16、Receptor Status化療和內(nèi)分泌治療輔助治療(2005年EBCTCG的Meta分析)231740173213卵巢去勢對ER5年TAM對ER聯(lián)合化療10050危險度復發(fā)危險度死亡危險度新輔助治療使可手術率和保乳率上升Ian E Smith. BMJ, 2006. 化療和內(nèi)分泌治療化療和內(nèi)分泌治療新輔助治療- 問題和爭議新輔助治療后保乳的局部復發(fā)率和總生存率如何？腫瘤邊界定位和退縮反應都缺乏嚴格的定位技術和統(tǒng)一的測評標準新輔助治療后腋窩淋巴結降級，SLNB能否取代腋清掃？放療和手術結合復發(fā)事件/人年EBCTCG. Lancet, 2005.保乳術后放療近70的5年復發(fā)風險 17的15年死亡風險綜合化理念運用的典范放療和手術結合技術改進(部分乳腺照射) 近距離插植放療適形超分割放療術中放療放療和手術結合術中放療 縮短周期 減少損傷 皮膚、心肺、對側乳腺 2項大規(guī)模臨床研究ELIOTELectron Intra Operative TherapyTARGIT TARGeted Intraoperative radio-Therapy Umberto Veronesi. Lancet 2005.多學科綜合治療范例1234567 51015202508 患