第十三章 常見(jiàn)急危重癥救護(hù)-PPT課件

1、第十三章 常見(jiàn)的急危重癥救護(hù) 教學(xué)目標(biāo)掌握 常見(jiàn)的急危重癥病人的臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)。熟悉 常見(jiàn)的急危重癥病人的相關(guān)概念及救治原則。了解 常見(jiàn)的急危重癥病人的病因、誘因及發(fā)病機(jī)制。本章重點(diǎn)講解：急性心梗、重癥哮喘、急性上消化道出血和急腹癥。 第一節(jié) 急性心肌梗死（AMI） 概念： 是心肌急性缺血性壞死，是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈的血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久地缺血而導(dǎo)致的心肌壞死。一、病因和誘因基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 管腔嚴(yán)重狹窄、側(cè)枝循環(huán)尚未建立 心肌供血不足。在此基礎(chǔ)上，一旦發(fā)生不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使官腔閉塞從而導(dǎo)致血供急劇減少或中

2、斷，使心肌嚴(yán)重而持久的缺血1h 心肌梗死。一、病因和誘因促使斑塊破潰、出血及血栓形成的誘因： 1. 晨起6時(shí)至12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加，冠狀動(dòng)脈張力增加。 2. 飽餐及高脂飲食。 3. 重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、血壓驟升或用力大便，使冠狀動(dòng)脈痙攣或張力增加。 4. 休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排血量銳減，冠狀動(dòng)脈供血減少。二、臨床表現(xiàn)與梗死的面積大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況有關(guān)。（一）梗死先兆的表現(xiàn)：50%以上的病人發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。其中以初發(fā)型和惡化型心絞痛最多見(jiàn)。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因

3、素不明顯。 二、臨床表現(xiàn) （二）典型表現(xiàn)： 1、心前區(qū)疼痛：最早、重、長(zhǎng)、煩躁、出汗、恐懼，多發(fā)生在清晨。 注意：老年人可出現(xiàn)非典型部位的疼痛，也可為無(wú)痛性心梗 2、心律失常： 多發(fā)生在起病12天內(nèi)， 24h內(nèi)最多見(jiàn)，室性早搏最多； 室顫是入院前主要的死因。 二、臨床表現(xiàn)（二）典型表現(xiàn)： 3、心源性休克：多在起病后數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)發(fā)生。4、全身癥狀：發(fā)熱（1周，38）。5、消化道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛。二、臨床表現(xiàn)（三）心電圖特征性改變：1、ST段抬高心電圖特征性改變：ST段抬高呈弓背向上型，在面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。T波倒置，在面向缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。寬而深的Q波（病理性Q波）

4、， 在面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。二、臨床表現(xiàn) 2、非ST段抬高型：分兩種類型 1）無(wú)病理性Q波，普遍性 ST段壓低0.1mV。 2）無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST段變化，僅有T波倒置改變。二、臨床表現(xiàn) 3、心電圖動(dòng)態(tài)性改變： ST段抬高型心電圖動(dòng)態(tài)性改變：急性期改變：數(shù)小時(shí)內(nèi)：高大T波，二肢不對(duì)稱數(shù)小時(shí)后：ST段抬高，弓背向上數(shù)小時(shí)2天：病理性Q波，逐漸加深， R波減低二、臨床表現(xiàn) ST段抬高型心電圖動(dòng)態(tài)性改變：亞急性期改變： 數(shù)日2周：ST段逐漸回落至基線，T波 平坦、倒置。慢性期改變： 數(shù)周數(shù)月：T波倒置呈“V”形，兩肢對(duì)稱，潑谷尖銳。二、臨床表現(xiàn) （四）實(shí)驗(yàn)室檢查：多用血液中心肌壞死標(biāo)記物測(cè)定判斷

5、：實(shí)驗(yàn)室檢查包括： 1）肌紅蛋白 2）肌鈣蛋白：是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。 3）肌酸激酶同工酶（CK-MB）：其增高的程度能較準(zhǔn)確的反映梗死的范圍。二、并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂總發(fā)生率可達(dá)50%。輕者：可以恢復(fù)。重者：急性左心衰急性肺水腫死亡。2、心臟破裂：少見(jiàn)游離壁破裂心包積血、 壓塞死亡。 偶見(jiàn)心室間隔穿孔。 二、并發(fā)癥3、栓塞： A栓塞：腦、腎、脾、四肢等 V栓塞：下肢V血栓脫落 肺動(dòng)脈栓塞。4、心室壁瘤：常見(jiàn)于左心室。發(fā)生率可達(dá)5%20%。5、心肌梗死后綜合癥：發(fā)生率約10%。于梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎，有發(fā)燒、胸疼等癥狀。 機(jī)制：可能為機(jī)體

6、對(duì)壞死物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)。三、救治原則 救治原則：保護(hù)和維持心臟功能。挽救頻死心肌，防止梗死擴(kuò)大?？s小心肌缺血范圍。處理嚴(yán)重并發(fā)癥。改善左心室的收縮功能，防止猝死。三、救治原則1、減少心肌的耗氧量：（1）使用 -受體阻滯劑：如普萘洛爾可降低心率和心肌收縮力。（2）使用血管擴(kuò)張劑：如硝普鈉，可擴(kuò)展動(dòng)、靜脈。（3）鈣通道阻滯劑：防止心肌用力收縮。硝苯吡啶、異博定。（4）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。三、救治原則 2、增加心肌氧供（1）冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（2）溶栓治療：常用藥物： 第一代：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）。 第二代：組織型纖溶酶原激活劑(rPA)。 第三代：

7、重組組織型纖溶酶原激活劑 (rt-PA)。溶栓治療適應(yīng)癥持續(xù)胸痛30分鐘，含硝酸甘油不緩解。相鄰導(dǎo)連或更多導(dǎo)連ST段抬高 0.1mV或胸導(dǎo)連抬高 0.2mV。發(fā)病6h以內(nèi)者。發(fā)病后612h，心電圖ST段抬高明顯且仍有嚴(yán)重胸痛者。年齡70歲。三、救治原則 2、增加心肌氧供（3）冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）。 （4）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。 再灌注心?。汗诿}介入治療溶栓治療起病36h最多在12h內(nèi) 閉塞的冠狀動(dòng)脈再通 恢復(fù)心肌再灌注三、救治原則 3、增加心肌的能量供給，縮小梗死面積：（1）極化液療法：配方氯化鉀1.5g，胰島素10U加入10%葡萄糖500ml，靜脈滴注，每日12次，714天一個(gè)療程，恢復(fù)

8、細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，以利心臟的正常收縮。（2）抗凝療法：目前較少單獨(dú)用，多在溶栓治療后使用。先用肝素或低分子肝素鈣，繼而口服氯吡咯雷或阿司匹林。三、救治原則 4、并發(fā)癥的治療：（1）消除心律失常：室顫、室撲立即電除顫。（2）治療心力衰竭：主要針對(duì)左心衰，以嗎啡和利尿劑為主。注意：24h內(nèi)不用洋地黃制劑（3）控制休克：補(bǔ)充血容量、應(yīng)用升壓藥和血管擴(kuò)張劑，糾正酸中毒。（4）栓塞時(shí)的處理：應(yīng)用溶栓或和抗凝治療。四、護(hù)理要點(diǎn) 1、緊急處理（1）平臥休息，吸氧25Lmin。（2）鎮(zhèn)靜止痛：哌替啶、嗎啡、地西泮。（3）擴(kuò)冠：硝酸甘油0.5mg舌下含化或1020mg加入250ml液體中靜脈滴注。（4）預(yù)防和消

9、除心律失常：應(yīng)用利多卡因500mg加入500ml液體中靜脈滴注14mgmin。（5）心電監(jiān)護(hù)：（6）靜脈溶栓：四、護(hù)理要點(diǎn) 2、嚴(yán)密觀察病情變化（1）并發(fā)癥的觀察：嚴(yán)密觀察生命體征的變化： 如發(fā)現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理：SBp170mmHg或 100mmHgp 110次min或 60次min。R 24次min或 12次minT 38.5心律不齊。心電圖出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏。四、護(hù)理要點(diǎn) 2、嚴(yán)密觀察病情變化（2）預(yù)后的評(píng)估，AMI有以下情況之一者預(yù)后差：60歲以上。既往有心梗或心衰病史者。嚴(yán)重心律失常伴休克。劇烈胸疼持續(xù)12天不緩解。其他表現(xiàn)：心電圖梗死面積大、心肌酶顯著增高、 HR 100持

10、續(xù)23天以上。四、護(hù)理要點(diǎn) （3）溶栓治療的監(jiān)測(cè)：血壓，心電圖的監(jiān)測(cè)。出血并發(fā)癥：密切觀察出血傾向，減少不必要的穿刺血清心肌酶的監(jiān)測(cè)。藥物不良反應(yīng)：應(yīng)用鏈激酶時(shí)注意：寒顫、發(fā)熱等過(guò)敏反應(yīng)。判斷溶栓的療效：抬高的ST段在2h內(nèi)降低50%，胸疼2h內(nèi)基本消失，2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。四、護(hù)理要點(diǎn) 3、減輕疼痛：常用杜冷丁或嗎啡，吸氧。 4、休息和活動(dòng)： 休息：急性期12h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，24h內(nèi)床上活動(dòng) 第3天在病房?jī)?nèi)走動(dòng)，第45天逐步增加活動(dòng)量。 保持病房安靜，減少探視。 活動(dòng)：活動(dòng)時(shí)注意檢測(cè)脈搏；避免閉氣用力及做肌肉等長(zhǎng)收縮；在飯后2h運(yùn)動(dòng)最佳；感冒或身心疲勞時(shí)不宜活動(dòng)。四、護(hù)理要點(diǎn) 下列情

11、況應(yīng)減少或不宜活動(dòng)：胸痛或心絞痛。氣喘或呼吸困難。頭暈、惡心、面色蒼白、發(fā)紺。身心疲勞或肌肉酸痛。心率和血壓的變化：休息時(shí)心率100次min，3周內(nèi)活動(dòng)時(shí)血壓的變化20mmHg，心率20次min； 3 6周內(nèi)活動(dòng)時(shí)血壓30mmHg，心率30次min。四、護(hù)理要點(diǎn)5、心理支持：解釋、安慰，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。6、飲食護(hù)理：發(fā)病第一天流食后改為半流； 少食多餐，低鹽（ 2g天）、清淡、易消 化飲食；禁止攝入過(guò)熱、過(guò)冷飲料；禁煙酒。7、排便護(hù)理：協(xié)助病人安全排便，預(yù)防便秘可給予緩瀉劑，避免用力排便。四、護(hù)理要點(diǎn)8、PICA術(shù)后護(hù)理：（1）臥床休息6h，沙袋壓迫穿刺部位（2）密切監(jiān)測(cè)生命體征：前4h每3

12、0min監(jiān)測(cè)一次，以后每天測(cè)4次（3）每天記錄心電圖（4）術(shù)后立即查血中肌酸磷酸激酶（CPK）濃度。9、健康教育：飲食護(hù)理；保持理想體重；戒煙；預(yù)防便秘；情緒穩(wěn)定；規(guī)律鍛煉；嚴(yán)寒、酷熱不宜室外活動(dòng)；規(guī)則的性生活；規(guī)則的藥物治療；胸疼不緩解及時(shí)就診。第二節(jié) 重癥哮喘 一、病因和誘因（一）病因： 由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。一、病因和誘因（二）誘因呼吸道感染。過(guò)敏源，特別是接觸動(dòng)物毛屑、花粉、工業(yè)粉塵。

13、氣候：寒冷和干燥、天氣驟然變化?？諝馕廴?。精神因素。 藥物性因素：服用阿司匹林、普萘洛爾等。接觸有機(jī)顆粒：棉花、去污劑。二、發(fā)病機(jī)制目前不完全清楚，被認(rèn)為與下列因素密切相關(guān)變態(tài)反應(yīng)：氣道炎癥： 氣道的高反應(yīng)性：氣道對(duì)各種抗原或非特異性剌激的收縮反應(yīng)過(guò)度。神經(jīng)因素等有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)臨床上根據(jù)病情可分為輕度、中度、重度和危重度四級(jí)。后兩者統(tǒng)稱為重癥哮喘，其表現(xiàn)為： （一）癥狀： 1、喘息發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效。2、極度呼吸困難：窒息感，端坐呼吸，皮膚黏膜發(fā)紺。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情的程度程度臨床表現(xiàn)血?dú)夥治鲅躏柡投戎夤苁鎻垊┹p度對(duì)日常生活影響不大，可平臥，說(shuō)話連續(xù)成句，步行、上樓時(shí)有氣短。脈率10

14、0次/分，可有焦慮基本正常95%能被控制中度日常生活受限，稍活動(dòng)便喘息，喜坐位，講話時(shí)斷時(shí)續(xù)，有焦慮和煩躁，哮鳴音響亮而彌漫。脈率100120次/分，有焦慮和煩躁。PaO260-80mmHg PaCO245mmHg 91%95%僅有部分緩解重度喘息持續(xù)發(fā)作，日常生活受限，休息時(shí)亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦慮和煩躁。脈率120次/分，常有焦慮和煩躁。PaO245mmHg 90%無(wú)效危重病人不能講話，出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸時(shí)，哮鳴音明顯減弱或消失，胸腹部矛盾運(yùn)動(dòng)。脈率120次/分或變慢和不規(guī)則。PaO245mmHg90%無(wú)效三、臨床表現(xiàn)3、 輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)加強(qiáng) 大汗淋漓，呼吸頻率30次min4、

15、神經(jīng)精神癥狀： 精神緊張，煩躁、焦慮 、意識(shí)模糊甚至昏迷。5、HR120次min或變慢或不規(guī)則 （二）體 征 1、呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)費(fèi)力。 2、肺部過(guò)度充氣。 3、廣泛哮鳴音，病情危重時(shí)，哮鳴音反而消失。合并感染時(shí)可聞及濕羅音。 4、動(dòng)脈血?dú)猓篜a0260mmHg，PaC0245mmHg，SaO2 90% ，PH降低。 哮喘持續(xù)狀態(tài)的概念： 1、哮喘的嚴(yán)重發(fā)作 2、持續(xù)時(shí)間24小時(shí)以上 3、一般平喘治療不能緩解 4、癥狀：喘鳴、呼氣性呼吸困難 端坐呼吸 紫紺，甚至昏迷 可因心肺功能衰竭致死 （三）危重指標(biāo) 1、意識(shí)障礙：嗜睡、昏迷。 2、明顯脫水。 3、嚴(yán)重吸氣凹陷。 4、兩肺呼吸音、哮鳴音減弱

16、或消失。 5、血壓明顯下降。 6、吸入40%氧濃度后仍有紫紺。 7、血?dú)夥治觯?Pa0250mmHg，PaC0245mmHg， PH 7.30。 有以上情況之一者視為病危。四、救治原則1、氧療：均有明顯的低氧血癥，給養(yǎng)濃度應(yīng)根據(jù)co2潴留而定。PaCO2正?；蚱停鯘舛瓤蛇_(dá)30%50%或不受限制，嚴(yán)重co2潴留時(shí)吸氧濃度應(yīng)小于30%2、應(yīng)用解痙藥物：（1）2受體激動(dòng)劑：松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘發(fā)作的首選藥物。四、救治原則 如腎上腺素0.30.5mg皮下注射、沙丁胺醇、1.0mg靜脈滴注3060min滴完（2）抗膽堿藥藥名：異丙托溴胺氣霧劑機(jī)制：阻斷引起氣道阻塞的膽堿能通路，舒張支氣管。

17、使用方法：與2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入，5S后起效，每2h可重復(fù)使用。四、救治原則 （3）茶堿類 藥名：氨茶堿 使用方法：氨茶堿加葡萄糖液緩慢靜脈推注，首次劑量46/,推速45mmHg，PH 7.30而且病情繼續(xù)加重。（2）不能忍受的呼吸窘迫（3）呼吸心跳驟停者。使用方法：可先用鼻（面）罩無(wú)創(chuàng)通氣，若無(wú)效，應(yīng)及早插管機(jī)械通氣,并加適當(dāng)PEEP。四、救治原則6、控制感染： 根據(jù)痰培養(yǎng)加藥敏，應(yīng)用相應(yīng)的抗生素?；蝾A(yù)防性的應(yīng)用抗生素。7、維持水、電解質(zhì)平衡： 經(jīng)口攝入或補(bǔ)液。 糾正呼吸性酸中毒或代謝性酸中毒。 注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化。五、護(hù)理要點(diǎn) 1、嚴(yán)密觀察病情變化（1）生命特征、意識(shí)變化。（2）呼吸困難

18、的程度，血?dú)馇闆r。（3）哮鳴音：哮鳴音的強(qiáng)度與哮喘的嚴(yán)重程度并 一定成正比，若病人出現(xiàn)“寂靜胸”，說(shuō)明病情嚴(yán)重。五、護(hù)理要點(diǎn)（4）有無(wú)煩躁不安： 若病人煩躁不安，進(jìn)行性呼吸困難，紫紺，肺部羅音減少或消失，神智不清，多因?yàn)樘蒂€所致應(yīng)及時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)。（5）有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生： 自發(fā)性氣胸、縱膈氣腫 五、護(hù)理要點(diǎn)2、氧療護(hù)理： 氧療需要加溫和濕化，注意觀察吸氧后病人的反應(yīng)，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整吸氧濃度。3、防止誘因： 了解誘發(fā)因素，采取防止措施。五、護(hù)理要點(diǎn) 4、其他方面的護(hù)理：做好心理護(hù)理：加強(qiáng)機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)：做好臥位及飲食護(hù)理： 第三節(jié) 咯血emptysis 咯血（emptysis） 是指聲門

19、以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)喉、口腔咯出。喉概述支氣管疾?。?支氣管擴(kuò)張癥一、病因與發(fā)病機(jī)制支 氣 管 肺 癌 肺結(jié)核肺部疾?。悍?炎二尖瓣狹窄左心衰竭肺動(dòng)脈瘺 心血管疾?。喊籽⊙巡⊙“鍦p少性紫癜再生障礙性貧血 血液病：血管通透性增加血管壁侵蝕，破裂肺血管內(nèi)壓力增高止、凝血功能障礙機(jī)械性損傷等 發(fā) 病 機(jī) 制二、病情評(píng)估病史評(píng)估體格檢查咯血程度評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查咯血伴隨癥狀 咯血 嘔血 病因 肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張， 胃或肝 肺癌，心臟病 出血前癥狀 胸悶，喉部癢感，咳嗽 惡心，嘔吐，上腹不適，出血方式 經(jīng)氣管咯出 經(jīng)食管嘔出，可為噴射狀顏色和形狀 鮮紅、泡沫狀 暗紅或咖啡色、無(wú)泡沫 血中混有物

20、痰，泡沫 伴有胃內(nèi)容物PH反應(yīng) 堿性 酸性出血后表現(xiàn) 血痰 柏油便咯血與嘔血的鑒別小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)中量咯血：每日咯血量在100-500ml 大量咯血：500ml或一次量 200ml咯 血 量 的 估 計(jì)鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥 支氣管肺癌、肺膿腫 暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞 鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎 咯 血 的 顏 色咯 血 的 顏 色磚紅色膠凍樣血痰： 肺炎克雷伯桿菌肺炎 粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭 膿血痰：金黃色葡萄球菌發(fā)熱胸痛嗆咳膿痰皮膚粘膜出血伴 隨 癥 狀救護(hù)原則1.鎮(zhèn)靜、休息和對(duì)癥治療2.止血治療（見(jiàn)后）3.咯血窒息的緊急處理4.病因治療5.并發(fā)癥的防治大

21、咯血處理咯血救治原則： 及時(shí)迅速止血 保持呼吸道通暢 維持患者生命止血治療1.止血藥：垂體后葉素 對(duì)羧基芐胺 6氨基乙酸 卡巴克絡(luò)2.氣管鏡止血3.輸血4.人工氣腹5.緊急手術(shù)止血咯血窒息的處理1.體位引流2.清除積血3.氧氣吸入4.對(duì)癥治療5.避免刺激四、護(hù)理1.密切觀察病情2.防治窒息3.心理護(hù)理第四節(jié) 急性上消化道出血 概念：是指Treitz（特賴茨氏韌帶-十二指腸懸韌帶）韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、空?qǐng)錾隙?、胰腺、膽道）的急性出血，是臨床常見(jiàn)的急癥。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便，常伴有失血性周圍循環(huán)衰竭，若出血量大出血不止或治療不及時(shí)，可導(dǎo)致死亡。一、解剖上消化道的組成： 食管 胃、

22、十二指腸 空腸上段 膽道、胰腺二、病因與誘因上消化道疾病：食管疾病、胃十二指腸疾病，約占50%。如消化道潰瘍、胃癌、急性糜爛性胃炎等。門脈高壓：食管、胃底靜脈曲張破裂、約占20%。上消化道鄰近器官組織病變：膽道出血、胰腺癌等。全身性疾病：消化道應(yīng)激性潰瘍、血友病、白血病、血管性疾病等。三、臨床表現(xiàn)1、前驅(qū)癥狀：如腹痛、頭暈、目眩、惡心、嘔吐。2、嘔血與黑便：是特征性表現(xiàn)。均有黑便。3、失血性周圍循環(huán)衰竭：失血性休克的表現(xiàn)。4、貧血與血象變化：與失血量成正相關(guān)。三、臨床表現(xiàn)5、發(fā)熱：24h內(nèi)出現(xiàn)，T38.50C，持續(xù)35天。6、氮質(zhì)血癥：出血幾小時(shí)升高，1至2天達(dá)高峰，3至4天恢復(fù)正常。四、病情

23、判斷（一）判斷上、下消化道出血的表現(xiàn)鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病、肝膽疾病史，或嘔血史常有下腹部痛，排便異常史或便秘史出血先兆上腹脹痛、惡心反酸中下部不適，下墜感出血方式嘔血伴柏油樣黑便便血，無(wú)嘔血糞便特點(diǎn)柏油樣便，無(wú)血塊暗紅或鮮紅色，量多時(shí)可有血塊（二）出血嚴(yán)重程度的評(píng)估 1、根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷：隱血試驗(yàn)陽(yáng)性：510ml。黑便：50100ml。嘔血：250300ml。出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌：400500ml。出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭：1000ml。此外還可監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、尿量等。（二）出血嚴(yán)重程度的評(píng)估 2、根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查判斷當(dāng)血紅蛋白100gL時(shí)紅細(xì)胞丟失5

24、0%?？蔀檩斞缸C。若BUN 8mmol L時(shí)，而血肌酐正常時(shí)，提示出血量已達(dá)1000ml以上。（三）出血嚴(yán)重程度的臨床分級(jí)輕度：出血量500ml，（占全身總血量的 10%15%）；Hb、脈搏、血壓、尿量均正常。僅有頭暈、畏寒。中度：出血量8001000ml，（占全身總血量的20%）。Hb:10080gL、脈搏100次 min、血壓90 60 7060 mmHg、尿少,口渴、心悸、暈厥。重度：意識(shí)模糊或昏迷：出血量1500ml，（占全身總血量的30%以上）；Hb: 80gL、脈搏120次min血壓： 90 60 70 60 mmHg、尿少或尿閉,煩躁（四）出血是否停止的判斷心率又復(fù)增快、血壓下

25、降。反復(fù)嘔血或黑便增多、稀薄便。雖經(jīng)補(bǔ)液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高。補(bǔ)液量足夠與尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。以上表現(xiàn)說(shuō)明繼續(xù)出血，反之說(shuō)明出血減少或停止。嘔血通常伴黑便，但黑便者可無(wú)嘔血。幽門以下出血易致黑便，幽門以上出血易至嘔血嘔出血液的顏色主要取決于血液是否經(jīng)過(guò)酸性胃液的作用。黑便的色澤受出血部位和血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短的影響。（五）對(duì)嘔血和黑便的理解五、診斷病史：如潰瘍病史、門靜脈高壓病史等。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便等。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、胃鏡、 X線鋇餐檢查、選擇性動(dòng)脈造影、B超、CT檢查等。六、急救原則

26、（一）一般急救措施生命體征監(jiān)測(cè)：臥位：保持呼吸道通暢、吸氧?；顒?dòng)性出血時(shí)禁食。六、急救原則 （二）積極補(bǔ)充血容量立即配血：盡快建立靜脈通路：先輸入晶體液，及血漿代用品：盡早輸入全血：六、急救原則 （三）采取止血措施胃十二指腸潰瘍引起的：抑酸、止血藥、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療。門脈高壓引起的：三腔二囊管、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療等。應(yīng)激性潰瘍或急性胃粘膜病變：抑酸、止血藥、生長(zhǎng)抑素、手術(shù)治療。胃癌引起的：盡早手術(shù)。膽道出血：止血藥、抗感染、手術(shù)治療。六、急救原則常用止血藥物1.血管加壓素2.生長(zhǎng)抑素3.抑制胃酸分泌的藥物（三）采取止血措施 三腔雙囊管壓迫止血 1、三腔雙囊管的結(jié)構(gòu)利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和

27、食管下段的曲張靜脈，以達(dá)止血目的。胃囊（圓形囊），充氣后壓迫胃底。食管囊（柱形氣囊） 充氣后壓迫食管下段。胃管： 可行吸引、沖洗和注入止血藥物。 2、三腔雙囊管的用法證實(shí)無(wú)漏氣。涂上石蠟油，插管至胃腔。先向胃囊充氣150200m1。牽引：滑車裝置，懸重物約0.5kg，注意角度，重物離地位置。觀察止血效果，如仍出血再向食管氣囊注氣。食管氣囊為100150m1。3、放置三腔管后的護(hù)理應(yīng)抽除胃內(nèi)容物。用生理鹽水反復(fù)灌洗。觀察胃內(nèi)有無(wú)鮮血吸出。無(wú)鮮血，并且血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說(shuō)明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊。再觀察1224小時(shí)，如確已止血方可拔管。4、三腔管并發(fā)癥、注意事項(xiàng)

28、防止窒息：胃囊充氣要充分，懸垂物離地高度，備剪刀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)。防止誤吸：頭部側(cè)轉(zhuǎn)。防止食道穿孔：每隔12小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空1020分鐘，一般放置24小時(shí)，放置時(shí)間不宜持續(xù)超過(guò)35天。七、護(hù)理要點(diǎn)（一）嚴(yán)密觀察病情變化 1、出血嚴(yán)重程度的觀察： 2、出血治療效果的觀察： （三）做好補(bǔ)液的護(hù)理。 （二）做好心理護(hù)理和生活護(hù)理。 （三）做好搶救與手術(shù)準(zhǔn)備。第五節(jié) 昏 迷一 . 概述昏迷是由多種病種所致的一個(gè)臨床癥狀，最重要的臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙，是腦功能發(fā)生高度抑制的病理狀態(tài)。其臨床特征是：1.覺(jué)醒過(guò)程障礙：用語(yǔ)言呼喚或疼痛刺激不能覺(jué)醒，沒(méi)有意識(shí)清醒的活動(dòng)；2.意識(shí)內(nèi)容障礙：患者失去正常的知覺(jué)、行為、思

29、維、情感、記憶等智能活動(dòng)；3.認(rèn)識(shí)障礙：對(duì)自己和周圍的人和事物不能正確認(rèn)識(shí)；4.隨意運(yùn)動(dòng)消失：失去運(yùn)用語(yǔ)言、文字的能力，失去運(yùn)用工具的能力；5.反射異常：生理反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射；6.生命體征異常：血壓、體溫、呼吸、脈搏發(fā)生異常發(fā)病機(jī)制昏迷是由于不同的病因影響了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，阻斷了它的投射功能，不能維持大腦皮質(zhì)興奮狀態(tài)，或者是大腦皮層遭到廣泛的損害，引起昏迷。昏迷的重要病理基礎(chǔ)是腦水腫及其后的腦疝。其發(fā)生昏迷的病變基礎(chǔ)是顱內(nèi)病變引起腦水腫及大腦皮層廣泛的抑制狀態(tài)；此外，腦以外各種軀體疾病所引起的腦缺氧，低血糖、高血糖、尿毒癥、肝性腦病、水及電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)等，均

30、可引起腦細(xì)胞代謝而發(fā)生昏迷。病 因主要有兩大類 1、 顱內(nèi)病變2、 全身性疾病病因1、顱內(nèi)病變（1）顱內(nèi)感染病性疾病（2）腦血管?。?）顱內(nèi)占位病變（4）閉合性顱腦外傷（5）顱內(nèi)壓增高綜合癥（6）癲癇2、 全身性疾?。?）急性感染性疾病（2）內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。?）水電解質(zhì)平衡紊亂（4）中毒性疾病（5）物理因素及缺氧性損害病 因（1）急性感染性疾病 如乙腦、散發(fā)性腦炎、流行性出血熱等病毒感染；立克次氏體、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)感染等。（2）內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病 如尿毒癥性腦病、肝性腦病（肝昏迷）、肺性腦?。▏?yán)重呼衰-CO2潴留-大腦缺氧，先興奮后抑制）、甲狀腺危象、糖尿病、低血糖等。（3）水電解質(zhì)

31、平衡紊亂 如稀釋性低鈉血癥、低氯血癥性堿中毒、高氯血癥性酸中毒。（4）中毒性疾病 如一氧化碳中毒、急性苯中毒、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等。（5）物理因素及缺氧性損害 如中暑、觸電、高原缺氧等。 2、 全身性疾病二、病情評(píng)估臨床診斷（一）詢問(wèn)病歷1、發(fā)病方式：發(fā)病過(guò)程、時(shí)間急或緩 2、首發(fā)癥狀 3、伴隨癥狀 4、發(fā)病年齡和季節(jié) 5、發(fā)病現(xiàn)場(chǎng) 6、病人思想情緒生活情況 7、既往史（二）判斷意識(shí)障礙程度臨床分級(jí)：1、嗜睡 2、昏睡 3、意識(shí)模糊 4、譫妄狀態(tài) 5、淺昏迷 6、深昏迷（三）體格檢查（四）輔助檢查（五）鑒別診斷診斷1、病史采集昏迷出現(xiàn)的緩急 1疾病的首發(fā)癥狀 2詢問(wèn)既往病史 31、病史采集發(fā)病

32、緩急 1急性：多見(jiàn)于腦血管病、外傷和急性中毒性疾病。2亞急性：可見(jiàn)于各種腦炎、腦膜炎、肝性腦病、尿毒癥性腦病。3逐漸：見(jiàn)于顱內(nèi)腫瘤和慢性硬模外血腫，陣發(fā)性昏迷多見(jiàn)于肝昏迷。 診斷1、病史采集首發(fā)癥狀1眩暈：考慮椎基底動(dòng)脈供血不足。2劇烈頭痛、惡心、嘔吐：多為急性腦血管病。3發(fā)熱：急性顱內(nèi)或顱外感染性疾病，昏迷前常有發(fā)熱。診斷1、病史采集既往病史 1有無(wú)外傷，服用藥物、毒物，接觸煤氣、高溫等，如CO中毒、中暑、電擊傷等。2有無(wú)引起昏迷的內(nèi)科疾病，如糖尿病、肝性腦病、肺性腦病或尿毒癥性腦病、高血壓病、心臟病等。癲癇病可出現(xiàn)短暫昏迷。診斷臨床分級(jí)持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，停止刺激即又入睡，能簡(jiǎn)單對(duì)

33、話及勉強(qiáng)執(zhí)行指令。用較重的疼痛刺激或大聲呼喚才能喚醒，減輕刺激即又入睡，可有自發(fā)性肢體活動(dòng)，基本不能執(zhí)行指令嗜睡昏睡不能喚醒，對(duì)疼痛刺激有痛苦表情及回避動(dòng)作，可有較少的無(wú)意識(shí)動(dòng)作，不能執(zhí)行指令。生理反射存在對(duì)外界一切刺激均無(wú)反應(yīng)，自發(fā)性動(dòng)作完全喪失，各種反射消失，生命體征常有改變，僅維持基本狀態(tài)淺昏迷深昏迷臨床分級(jí)（三）昏迷量表的使用Glasgow評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)意識(shí)狀況進(jìn)行評(píng)估，此標(biāo)準(zhǔn)包括睜眼動(dòng)作（分4級(jí)）、言語(yǔ)反應(yīng)（分5級(jí)）、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（分6級(jí)）三項(xiàng)內(nèi)容，共十五級(jí)，每級(jí)一分，滿分15分，對(duì)病人逐項(xiàng)評(píng)分，累計(jì)達(dá)14分為正常，小于8分為昏迷，小于3分為深昏迷。Gcs計(jì)分與預(yù)后有密切相關(guān)性，計(jì)分越低預(yù)

34、后越差，大于8分預(yù)后較好，小于8分預(yù)后較差，小于5分死亡率較高荊門市中醫(yī)醫(yī)院（荊門市石化醫(yī)院）重癥醫(yī)學(xué)科格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale,GCS） 總得分：姓名 姓別 年齡 床號(hào) 住院號(hào) 評(píng)分日期E：睜眼動(dòng)作（EyeResponse）自動(dòng)睜眼 4分言語(yǔ)刺激睜眼 3分疼痛刺激睜眼 2分任何刺激不睜眼 1分V：言語(yǔ)反應(yīng)（Verbal Response）正常 5分答錯(cuò)話 4分能理解，不連貫 3分難以理解 2分不能言語(yǔ) 1分M：運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（Motor Response），非癱瘓側(cè)按指令運(yùn)動(dòng) 6分刺激能定位 5分刺激時(shí)有逃避反應(yīng) 4分刺激時(shí)有屈曲反應(yīng) 3分刺激時(shí)有過(guò)伸反應(yīng) 2分肢體無(wú)

35、活動(dòng) 1分呼吸異常脈搏異常血壓異常伴隨癥狀體溫改變瞳孔變化 腦膜刺激征 3、體格檢查 診斷 伴體溫改變體溫升高： A：感染性疾病，如腦炎、腦膜炎、肺炎、敗血癥等。 B：顱內(nèi)病變影響體溫中樞，如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。體溫降低： 休克、巴比妥類中毒、酒精中毒、CO中毒、低血糖，甲狀腺、垂體、腎上腺皮質(zhì)功能減退診斷 伴脈搏異常感染性昏迷脈搏增快，中毒與休克細(xì)速或不規(guī)則，即行顱內(nèi)壓增高脈緩而強(qiáng)，心源性因素嚴(yán)重脈搏過(guò)緩、過(guò)速或節(jié)律不齊。診斷 伴呼吸異常節(jié)律改變間腦受損潮式呼吸延髓病變呼吸深大和節(jié)律不規(guī)則酸中毒（如酮癥酸中毒）呼吸深大嗎啡、巴比妥類藥物中毒或粘液性水腫呼吸緩慢診斷 伴呼吸異常呼出特殊氣

36、味尿毒癥昏迷氨味糖尿病昏迷爛蘋果味有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜味肝昏迷肝臭味診斷 伴血壓異常 腦出血、高血壓腦病 顯著升高急性顱內(nèi)壓增高、腦干出血 收縮壓升高。升高降低見(jiàn)于休克、糖尿病性昏迷，甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退，鎮(zhèn)靜、催眠藥中毒等。 診斷神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.瞳孔2.腦膜刺激征3.肢體癱瘓4.姿勢(shì)反射5.神經(jīng)反射 伴瞳孔變化 擴(kuò)大：癲癇發(fā)作后、低血糖、阿托 品中毒等?？s小：有機(jī)磷中毒（10ml致死量， 針尖樣改變）不對(duì)稱：腦疝、顱內(nèi)腫瘤。 診斷 伴腦膜刺激征 頸強(qiáng)直是腦膜刺激征中重要的客觀體征其主要表現(xiàn)為不同程度的肌強(qiáng)直尤其是伸肌頭前屈明顯受限即被動(dòng)屈頸遇到阻力頭側(cè)彎也受到一定的限制頭旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限較輕

37、頭后仰無(wú)強(qiáng)直表現(xiàn)見(jiàn)于各種類型腦膜炎蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)壓增高頸椎疾病等 Kernig征（克尼格征）又稱屈腿伸膝試驗(yàn)患者仰臥位使膝關(guān)節(jié)屈曲成直角然后被動(dòng)使屈曲的小腿伸直當(dāng)膝關(guān)節(jié)不能伸直出現(xiàn)阻力及疼痛而膝關(guān)節(jié)形成的角度不到135時(shí)為K征陽(yáng)性Kernig征陽(yáng)性Brudzinski征（布魯金斯基征） 患者仰位平臥前屈其頸時(shí)發(fā)生雙側(cè)髓膝部屈曲；壓迫其雙側(cè)面頰部引起雙上臂外展和肘部屈曲；叩擊其恥骨連合時(shí)出現(xiàn)雙下肢屈曲和內(nèi)收均稱Brudzinski征陽(yáng)性 。 診斷頸項(xiàng)強(qiáng)直（頸抵抗） 腦出血、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、血糖等影像學(xué)檢查：心電圖、X線、CT、MR等“三步法”診斷1腦膜刺

38、激征：陽(yáng)性多數(shù)為腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血2神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征：偏癱多為腦部疾病，如腦血管病、腦外傷、腦炎、腦瘤等3除外以上多為內(nèi)科原因，如糖尿病、低血糖、尿毒癥、肝昏迷、中毒等診斷鑒別診斷（1）暈厥 是一過(guò)性全腦缺血所致的短暫性意識(shí)喪失。發(fā)作前常有面色蒼白、眼前發(fā)黑及頭暈，平臥后即迅速恢復(fù)。（2）休克 是急性循環(huán)衰竭引起。血壓明顯下降，收縮壓在90mmHg以下，意識(shí)水平降低，脈搏弱快，四肢厥冷。（3）癔病 是一種神經(jīng)官能癥。常因強(qiáng)烈精神刺激而引起，發(fā)病時(shí)看似意識(shí)喪失，實(shí)際并未喪失，暗示性強(qiáng)。診斷鑒別診斷（4）植物狀態(tài) 是一種特殊的意識(shí)障礙，對(duì)自身及周圍缺乏認(rèn)知，能睜眼，有睡眠醒覺(jué)周期，不能執(zhí)行指令

39、。（5）腦死亡 是深度不可逆性昏迷，無(wú)自主呼吸需用呼吸機(jī)維持呼吸，腦干反射(如瞳孔反射、角膜反射等)全部消失。 診斷治療原則1、對(duì)癥治療 保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開(kāi)， 自主呼吸停止者需給予人工輔助呼吸 糾正休克，應(yīng)予迅速補(bǔ)液擴(kuò)容和針對(duì)病 因的治療； 有嚴(yán)重心律失常時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理， 心搏驟停者應(yīng)立即采取心肺復(fù)蘇措施； 如有顱內(nèi)壓增高應(yīng)給予降顱壓藥。治療治療原則2、病因治療 應(yīng)根據(jù)病因給予相應(yīng)治療，例如：CO中毒：高壓氧治療 有機(jī)磷中毒：阿托品、解磷定 低血糖：靜脈注射葡萄糖。 治療 急 診 原 則及時(shí)生命支持措施 及時(shí)病因治療恢復(fù)腦功能 防治并發(fā)癥急救與處理維持基礎(chǔ)生命功能 保持呼吸道通暢打

40、開(kāi)氣道：如呼吸停止按CPR處理 充分吸痰護(hù)理重點(diǎn)1.密切觀察病情2.呼吸道護(hù)理3.基礎(chǔ)護(hù)理（1）預(yù)防感染（2）預(yù)防褥瘡（3）控制抽搐（4）營(yíng)養(yǎng)支持第六節(jié) 急腹癥急腹癥 是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病。特點(diǎn)是 ：發(fā)病急，進(jìn)展快，病情重。原因復(fù)雜，診斷困難，后果嚴(yán)重。一、常見(jiàn)病因1、腹部病變： 如腹腔臟器的穿孔、梗阻、扭轉(zhuǎn)、供血失常、腹膜肌肉的損傷或炎癥等。2、腹膜外臨近器官的病變： 如胸腔病變、盆腔病變、胸腰椎病變等。 總之：急腹癥以消化道疾病、婦科疾病、泌尿道疾病多見(jiàn)。二、臨床表現(xiàn) （一）腹痛誘因：如進(jìn)油膩食物后發(fā)?。匡柌突蛐锞坪蟀l(fā)病?劇烈活動(dòng)后發(fā)?。坎课唬鹤钕雀?/p>

41、痛的部位或腹痛最明顯的部位往往與病變部位一致。發(fā)生的急緩：開(kāi)始輕，以后重，多為炎癥病變； 突然發(fā)生，迅速惡化，多為臟器破裂、穿孔、 梗阻、絞窄或扭轉(zhuǎn)等。二、臨床表現(xiàn)性質(zhì)：（1）持續(xù)性鈍痛或隱痛：多為炎癥或出血（2）陣發(fā)性腹痛：多為空腔臟器的梗阻（3）持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重：多表示炎癥和梗阻并存。程度：炎癥刺激疼痛較輕；空腔臟器的梗阻、破裂、穿孔、梗阻、絞窄或扭轉(zhuǎn)等，疼痛劇烈，輾轉(zhuǎn)不安，不敢翻身，不敢深吸氣。 二、臨床表現(xiàn)（二）消化道癥狀1、厭食2、惡心、嘔吐：有嚴(yán)重腹痛引起。根據(jù)嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味判斷病變。3、排便情況：停止排便、水樣便伴腹痛、果醬樣便、腹瀉伴腥臭樣血便？4、伴隨癥狀

42、：如高熱、寒顫？貧血、休克？黃疸？血尿等。 三、常用的體格檢查視診：是否有腹脹，腹式呼吸幅度，是否有靜脈曲張、出血斑等。觸診：有腹膜刺激征，甚至“板狀腹”。叩診：有無(wú)叩痛 ？肝濁音界消失？移動(dòng)性濁音？聽(tīng)診：主要聽(tīng)診腸鳴音的有無(wú)、頻率、音調(diào)。 四、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、血生化檢查等。x線檢查：B超檢查：是評(píng)價(jià)肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾及盆腔病變的首選方法。CT：診斷性腹腔穿刺：五、常見(jiàn)急腹癥的診斷胃腸穿孔急性腸梗阻腹部鈍性傷后急性腹痛急性闌尾炎急性膽管炎急性膽囊炎急性胰腺炎婦科疾病急性腹痛 六、救治原則 基本原則是： 保護(hù)生命，減輕痛苦，預(yù)防并發(fā)癥和積極的對(duì)因治療。 1、體位：半臥

43、位或斜坡臥位。 2、控制飲食與胃腸減壓。 3、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。 六、救治原則4、應(yīng)用抗生素：宜廣譜聯(lián)合用藥。5、鎮(zhèn)靜止痛：必須在確診以后。6、對(duì)癥治療。7、手術(shù)治療。 七、護(hù)理重點(diǎn)1、穩(wěn)定情緒。2、密切觀察病情：（ 1）生命體征的觀察：（2）腹痛、惡心、嘔吐排便情況的觀察： 七、護(hù)理重點(diǎn)3、遵循“五禁四抗”原則： 五禁是：禁用食水、禁用止痛劑、禁用熱敷、禁用灌腸、禁用瀉劑。 四抗是：抗休克、抗感染、抗水、電解質(zhì)及酸堿失衡、抗腹脹。 七、護(hù)理重點(diǎn)4、補(bǔ)液護(hù)理5、術(shù)前準(zhǔn)備6、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn) （1）嚴(yán)密觀察病情：生命體征的觀察；術(shù)后出血的觀察；腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況的觀察；一般在術(shù)后13天內(nèi)恢復(fù)。

44、（2）維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。 七、護(hù)理重點(diǎn)（3）做好引流管護(hù)理： （4）鎮(zhèn)靜、止痛： （5）做好飲食護(hù)理： （6）預(yù)防感染：第七節(jié)常見(jiàn)臨床危象常見(jiàn)臨床危象 定 義 疾病病程進(jìn)展過(guò)程中所表現(xiàn)的癥侯群 病 因 基礎(chǔ)疾病持續(xù)期間受到某些因素刺激 誘 因 過(guò)度疲勞、情緒激動(dòng)、感染、外傷、手術(shù) 危害性 對(duì)生命器官特別是大腦構(gòu)成嚴(yán)重威脅 處置及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療、 護(hù)理得當(dāng) 常見(jiàn)臨床危象常見(jiàn)危象 超高熱危象 甲亢危象 高血壓危象 垂體危象 高血糖危象 低血糖危象 腎上腺危象 重癥肌無(wú)力危象超高熱危象概 述發(fā)熱程度指高熱同時(shí)伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。低 熱中 度高 熱超高熱超高熱危象1發(fā)熱熱型稽留熱弛

45、張熱間隙熱波狀熱回歸熱超高熱危象2發(fā)熱過(guò)程體溫上升期驟升型；緩升型體溫持續(xù)期數(shù)小時(shí)；數(shù)日；數(shù)周體溫下降期驟降型；漸降型概 述超高熱危象3高熱對(duì)機(jī)體影響 分解代謝增強(qiáng) 水鹽和維生素代謝 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng)恐懼、害怕、緊張、焦慮等物質(zhì)代謝變化生理功能變化心理影響超高熱危象4病 因1感染性發(fā)熱病毒感染細(xì)菌感染真菌感染其他寄生蟲(chóng)、支原體、 螺旋體、立克次體超高熱危象5病 因2非感染性發(fā)熱外生性致熱源內(nèi)生性致熱源刺激體內(nèi)致熱源細(xì)胞產(chǎn)生并釋放致熱源物質(zhì)變態(tài)反應(yīng)超高熱危象6病 因3體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常體溫調(diào)節(jié)中樞受損體溫調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)溫效應(yīng)器反應(yīng)產(chǎn)熱大于散熱內(nèi)分泌與代謝疾病 產(chǎn)

46、熱量異常增多7超高熱危象病情評(píng)估1 超高熱危象的早期信號(hào) 高熱伴寒戰(zhàn)，脈速，氣急， 煩躁，抽搐，休克，昏迷等 收集病史（找原因及誘因） 流行病學(xué)資料發(fā)病地區(qū)，季節(jié)，接觸史8超高熱危象病情評(píng)估2 發(fā)熱的特點(diǎn) 起病急緩起病急，癥狀重 熱型不同熱型，提示某些疾病 伴隨癥狀寒戰(zhàn)，皮疹，呼吸道、消化道癥狀 循環(huán)、神經(jīng)、泌尿系統(tǒng)癥狀 ，淋巴 結(jié)或脾腫大，腦膜刺激癥狀，出血 傾向等9超高熱危象病情評(píng)估3體格檢查（尋找病因，判斷程度） 全面體格檢查 重視局部體征實(shí)驗(yàn)室檢查（補(bǔ)充病史及體檢的不足） 血、尿、糞、腦脊液、分泌物常規(guī)化驗(yàn) 相關(guān)特殊輔助檢查10超高熱危象高熱型中暑常見(jiàn)超高熱疾病 1病 因 物理因素所致

47、誘 因 高氣溫、高氣濕、通風(fēng)差起病形式 起病急驟T41臨 床 T、P、R、BP、先升后降，瞳孔縮小，特 征 皮膚灼熱無(wú)汗，反射消失、抽搐昏迷鑒別診斷 腦型瘧疾、乙型腦炎、中毒性菌痢11超高熱危象中毒性菌痢常見(jiàn)超高熱疾病 2病 因 感染性疾病誘 因 不潔飲食史或接觸史起病形式 突然變熱T41臨 床 高度毒血癥、休克和中毒性腦病表現(xiàn)特 征 (大便、CNS、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)改變。)鑒別診斷 腦型瘧疾、乙腦、中毒性休克、中暑12超高熱危象甲狀腺危象常見(jiàn)超高熱疾病 3病 因 內(nèi)分泌疾病甲亢誘 因 感染、勞累、手術(shù)、精神刺激、突然停藥起病形式 發(fā)熱T39，心率120200次/分臨 床 甲亢癥狀體征加重伴高熱

48、、心悸特 征 (極度乏力、大汗譫妄、失水、昏迷等)鑒別診斷 除外其他感染及心臟病12超高熱危象緊急處理原則維持基本生命 迅速降溫 補(bǔ)充體液 消除誘因 治療病因 對(duì)癥處理13超高熱危象急救護(hù)理嚴(yán)密觀察病情T、P、R、Bp、神志末梢循環(huán)伴隨癥狀及程度出入量（尿量、飲水量、飲食量及體重）原因及誘因是否解除降溫及治療效果14超高熱危象物理降溫首選，簡(jiǎn)單安全，療效較快藥物降溫適用高熱中暑、術(shù)后高熱、高熱譫 妄、幼嬰兒高熱，用藥時(shí)防止病人虛脫。 常用藥物：阿司匹林、消炎痛、地塞米松等冬眠降溫常與物理降溫聯(lián)合應(yīng)用，降溫、鎮(zhèn)靜、消除 寒戰(zhàn)及痙攣；使用前補(bǔ)足血容量、糾正休克，注意血壓 常用藥物：冬眠1號(hào)（哌替啶

49、、異丙嗪、氯丙嗪）降 溫 迅速、有效降至38.5 左右急救護(hù)理15超高熱危象適應(yīng)癥 項(xiàng)目 溫度范圍 注意事項(xiàng)高熱、煩躁 冰水擦浴 0 4 肛溫降至33不低30 末梢灼熱者 冰水浸浴 體溫降至38.5左右 冰敷 冰袋 （置前額、腋窩、腹股溝腘窩） 冰帽 冷濕敷 0 4 25min換布一次，30min寒戰(zhàn)、高熱 溫水擦浴 3235 末梢厥冷 酒精擦浴 30%50%物理降溫方法：16超高熱危象物理降溫注意事項(xiàng)：熱者冷降 冷者溫降冰水浸浴每15測(cè)肛溫一次，體溫降至38.5左右停止浸??；浸浴時(shí)用力按摩頸部、四肢；擦浴方法自上而下，由耳后、頸部開(kāi)始直至皮膚微紅；不宜在短時(shí)間內(nèi)降溫過(guò)低，以防虛脫；伴皮膚感染

50、或出血傾向者不宜皮膚摖浴；補(bǔ)充液體，維持水電解質(zhì)平衡；14超高熱危象急救護(hù)理尋找病因 針對(duì)病因采取有效措施 對(duì)因處理： 細(xì)菌感染合理應(yīng)用抗生素 輸液反應(yīng)停止輸液 甲狀腺功能亢進(jìn)危象抗甲狀腺藥診斷性治療：用藥有指征，停藥有根據(jù)原因不明發(fā)熱：加強(qiáng)觀察檢查，支持療法6超高熱危象加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理急救護(hù)理環(huán)境體位飲食營(yíng)養(yǎng)保護(hù)重要贓器功能吸氧、保持呼吸道通暢鎮(zhèn)靜解驚心理護(hù)理6超高熱危象急救護(hù)理對(duì)癥護(hù)理高熱驚厥的護(hù)理（止驚、降低顱內(nèi)壓降溫）皮膚護(hù)理口腔護(hù)理加強(qiáng)呼吸道管理重視生活護(hù)理，防止墜床 高血壓危象高血壓危象1概 述 舒張壓140mmHg，收縮壓 250mmHg 視力乳頭可有水腫 腎功能進(jìn)行性減退 神經(jīng)系統(tǒng)

51、功能障礙定義：發(fā)生在高血壓過(guò)程中的一種特殊臨床危象 特征：伴有重要器官功能障礙或不可逆損害高血壓危象2病因與誘因病因急進(jìn)性或緩進(jìn)性高血壓；多種腎性高血壓；內(nèi)分泌性高血壓；妊高征；主動(dòng)脈夾層血腫；腦出血；頭顱外傷常見(jiàn)誘因寒冷刺激、精神創(chuàng)傷、過(guò)度緊張、過(guò)度疲勞；單胺氧化酶抑制劑反應(yīng)；應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥后；突然停服某些降壓藥；內(nèi)分泌失調(diào)高血壓危象3病 因發(fā)病機(jī)制誘因作用高血壓患者腎素、血管緊張素 、去甲基腎上腺素、精氨酸加壓素小動(dòng)脈壞死、收縮或擴(kuò)張、血壓急劇升高多尿、循環(huán)血容量減少小動(dòng)脈痙攣血栓形成缺血缺氧高血壓危象外周阻力驟然升高高血壓危象4病情評(píng)估問(wèn)體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查看檢查判斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓危象5病情

52、評(píng)估病史 癥狀與體征高血壓史誘發(fā)因素突然性血壓急劇升高有急性靶器官損傷表現(xiàn)病變有可逆性高血壓危象6A痙攣受損部位 癥狀和體征 前庭耳蝸耳鳴、惡心嘔吐、平衡失調(diào)、眼球震顫 視網(wǎng)膜視力障礙、偏盲、黑蒙、短暫失明 腸系膜陣發(fā)性腹部絞痛 冠狀A(yù)痙攣心絞痛、心梗 腦部小A痙攣短暫信腦局部缺血癥狀；持續(xù)而嚴(yán)重的痙攣高血壓腦病 腎小A痙攣尿少、尿頻、排尿困難缺血性損害的癥狀和體征高血壓危象7體檢所見(jiàn)系統(tǒng) 征象全 身 性 坐立不安，劇烈頭痛、嘔吐、抽搐或昏迷生命征象 血壓180/120 急劇上升(測(cè)雙臂、雙腿)眼 底 眼底出血和滲出視乳頭水腫 心 肺 肺部鑼音，左心失代償，全心衰周圍血管系統(tǒng) 動(dòng)脈重建，脈搏減

53、弱神經(jīng)系統(tǒng) 局部體征，頭痛、頭昏、頭脹高血壓危象8急性高血壓急癥常見(jiàn)高血壓危象高血壓腦病兒茶酚胺突然釋放引起的高血壓危象并發(fā)于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的高血壓危象高血壓危象9急救護(hù)理1 嚴(yán)密觀察病情 監(jiān)測(cè)BP、P、R、神志及心腎功能變化 觀察瞳孔大小及是否對(duì)稱觀察病情進(jìn)展及治療效果迅速降壓 降壓幅度：血壓控制在160-180/100-110降壓速度和降壓藥的選擇：盡快；聯(lián)合用藥硝普鈉為常用藥物原則：盡快降低血壓高血壓危象10急救護(hù)理2 制止抽搐止驚-鎮(zhèn)靜劑注射或灌腸； 安全防護(hù) 病因治療去除各種誘發(fā)因素， 針對(duì)病因治療對(duì)癥護(hù)理高血壓腦病降低顱內(nèi)壓，脫水、利尿11高血壓危象急護(hù)理3體位與休息 床頭抬高3

54、0，絕對(duì)臥床做好心理護(hù)理 穩(wěn)定情緒吸氧監(jiān)測(cè)生命體征的改變避免誘發(fā)因素加強(qiáng)生活護(hù)理一般護(hù)理12高血壓危象高血壓預(yù)防策略預(yù)防為主合理治療高血壓重病搶救、預(yù)防并發(fā)癥高血糖危象1高血糖危象概 述又稱糖尿病昏迷基本病理生理 胰島素分泌不足至糖代謝紊亂特征性病理改變高血糖高酮血癥代謝性酸中毒2高血糖危象誘 因酮癥酸中毒 2感染泌尿道、肺部感染胰島素劑量不足或停用應(yīng)激狀態(tài)心梗、手術(shù)、外傷飲食失調(diào)或胃腸疾病過(guò)多進(jìn)食、吐瀉、高熱對(duì)胰島素產(chǎn)生抗藥性3高血糖危象發(fā)病機(jī)制酮癥酸中毒 3胰島素缺乏和拮抗激素增加糖代謝障礙血唐增高脂肪分解加速生成大量酮體酮癥酸中毒4高血糖危象病情評(píng)估酮癥酸中毒 4看 神色、神態(tài)問(wèn) 病史查

55、 癥狀、體征、檢驗(yàn)癥狀：原有糖尿病癥狀加重；極度軟弱無(wú)力，意識(shí)改變體征：失水征、呼吸深而速有酮味，血壓下降、休克5高血糖危象病情評(píng)估酮癥酸中毒 5實(shí)驗(yàn)室檢查 ：血血糖、血酮 、CO2 結(jié)合力 血pH ，代謝性酸中毒 血K或尿尿糖、尿酮體陽(yáng)性鑒別診斷 腦血管意外、高血壓腦病、尿毒癥、急性中毒、嚴(yán)重感染診斷 病史癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果6高血糖危象緊急處理酮癥酸中毒6補(bǔ)液胰島素治療補(bǔ)鉀糾正酸中毒控制誘發(fā)因素7高血糖危象急救護(hù)理酮癥酸中毒 7嚴(yán)密觀察病情： T、P、R、BP、神志、心電監(jiān)測(cè) 采集標(biāo)本，查血糖、血酮、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)；尿糖、尿酮 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡： 補(bǔ)液迅速糾正失水；（首選生理鹽水1000ml/1小時(shí),血糖 降至13.9mmol/L改用5%GS