肺結(jié)核-PPT課件

1、1 內(nèi) 科 護(hù) 理 學(xué)第二章 第七節(jié) 肺結(jié)核2導(dǎo)入3學(xué)習(xí)目標(biāo)了解肺結(jié)核的病因和發(fā)病機(jī)制熟悉肺結(jié)核的概念、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷要點(diǎn)和治療要點(diǎn)掌握肺結(jié)核的常用護(hù)理診斷、護(hù)理措施及依據(jù)。4概述肺結(jié)核是由結(jié)核分支桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病。5流行病學(xué)肺結(jié)核是傳染病中的常見(jiàn)病，又稱(chēng)“白色瘟疫”。18-19世紀(jì)廣泛流行在20世紀(jì)60年代起化學(xué)治療取代過(guò)去“衛(wèi)生營(yíng)養(yǎng)療法”使得結(jié)核的治愈率一度達(dá)到95%。但在20世紀(jì)80年代后，隨著耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升。6流行病學(xué)一、全球約有三分之一的人曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。該病的流行與經(jīng)濟(jì)水平大致相關(guān)。二、我國(guó)疫

2、情特點(diǎn)（居世界第二位）1 高感染率 結(jié)核桿菌感染率為0.72%2 高肺結(jié)核患病率 其中中青年病患多3 死亡人數(shù)多 每年約有13萬(wàn)人死于肺結(jié)核4 地區(qū)患病差異較大 西高東低71.多形性： 一般是細(xì)長(zhǎng)桿形，痰標(biāo)本中可呈現(xiàn)T V Y等多種形態(tài)2.抗酸性：抗酸染色為紅色，該染色是鑒別分枝桿菌的重要方法3.生長(zhǎng)緩慢 需氧菌 溫度37度 增代時(shí)間 14-20小時(shí)，培養(yǎng)需2-8周4.抵抗力強(qiáng)，對(duì)干燥，冷，酸堿等抵抗力強(qiáng) 干燥環(huán)境下可存在數(shù)月或數(shù)年。5.菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜：類(lèi)脂類(lèi)，蛋白質(zhì)多糖類(lèi)病因和發(fā)病機(jī)制【結(jié)核分枝桿菌】8病因和發(fā)病機(jī)制【結(jié)核病的傳播】一、傳染源 繼發(fā)性肺結(jié)核患者。結(jié)核分枝桿菌主要隨痰排出向外播散

3、，故痰中攜帶結(jié)核分枝桿菌的患者才有傳染性。二、傳播途徑飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑（經(jīng)消化道，皮膚等途徑罕見(jiàn)）9病因和發(fā)病機(jī)制【結(jié)核病的傳播】三、易感人群 嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者，慢性病患者營(yíng)良不良人群等免疫低下人群，都是易感人群四、影響傳染性的因素患者排出的菌量的多少，空間含結(jié)核桿菌密度，通風(fēng)情況，接觸密切程度，及個(gè)人免疫力狀況。五、化學(xué)治療 對(duì)結(jié)核桿菌傳染性影響 治療后痰中細(xì)菌量減少。10病因和發(fā)病機(jī)制【結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展】一 、原發(fā)感染 機(jī)體首次感染結(jié)核分枝桿菌；原發(fā)病灶與腫大的氣管支氣管、支氣管和淋巴結(jié)稱(chēng)為原發(fā)綜合癥。二、繼發(fā)感染 內(nèi)原性復(fù)發(fā)；外原性重感 三

4、、結(jié)核病免疫和遲發(fā)變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié) Koch現(xiàn)象吞噬結(jié)核桿菌的免疫細(xì)胞11病因和發(fā)病機(jī)制12肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺13（36周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次+10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象14【病理改變】（一）基本病理改變滲出、增殖、干酪樣壞死 破壞與修復(fù)并存 取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對(duì)結(jié)核桿菌的過(guò)敏反應(yīng)病因和發(fā)病機(jī)制151滲出性病變 病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白的滲出，并有少量的類(lèi)上

5、皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。 抗酸染色可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎病因和發(fā)病機(jī)制162增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)肺結(jié)核病（結(jié)核結(jié)節(jié)）菌量較少，細(xì)胞免疫占優(yōu)勢(shì)結(jié)節(jié)中無(wú)菌病因和發(fā)病機(jī)制17病因和發(fā)病機(jī)制2干酪樣壞死 機(jī)體抵抗力，菌量過(guò)多，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈含菌很多18臨床表現(xiàn)全身癥狀發(fā)熱長(zhǎng)期午后低熱體溫可以不穩(wěn)定 病情惡化進(jìn)展時(shí)，發(fā)熱明顯 盜汗 乏力、食欲差19臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀 咳嗽 最常見(jiàn)癥狀咳痰 少量粘液痰胸痛呼吸困難咯血：約有1/3的病人有不同程度的咯血，咯血量不等，可分為三種情況：少量咯血，痰中帶血絲病灶炎癥使毛細(xì)血管通透性增加。中量咯血，一次咯數(shù)口鮮血結(jié)

6、核病灶侵蝕小血管。大咯血空洞壁上較大血管瘤破裂。20臨床表現(xiàn)體征取決于病變性質(zhì)和范圍早期 多無(wú)明顯體征病變范圍大 患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱或有支氣管肺泡呼吸音 。鎖骨上下，肩胛間區(qū)于咳嗽后聞及細(xì)濕羅音為肺內(nèi)存在早期病變體征,對(duì)肺結(jié)核的診斷具有重要參考意義 21實(shí)驗(yàn)室及其他檢查痰結(jié)核菌檢查： 痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的最重要依據(jù)。也是制訂化療方案和考核治療效果的主要依據(jù).痰菌陽(yáng)性說(shuō)明病灶是開(kāi)放的,有傳染性。查痰極為重要，如患者無(wú)痰，可用高滲鹽水加熱到46-50，作霧化吸入，引起咯痰。 22實(shí)驗(yàn)室及其他檢查方法:直接涂片：方法簡(jiǎn)便，得結(jié)果快，但菌量少時(shí)不易查出痰集菌：可查

7、出1萬(wàn)條/ml以下細(xì)菌。痰結(jié)核菌培養(yǎng)：金標(biāo)準(zhǔn)，并可作藥敏及菌型鑒定。PCR：快速簡(jiǎn)便，2天可出報(bào)告，但有時(shí)有假陽(yáng)性和假陰性。23實(shí)驗(yàn)室及其他檢查影像學(xué)檢查：胸片：肺結(jié)核病灶特點(diǎn)：一般在肺的上部，單側(cè)或雙側(cè)，存在時(shí)間較長(zhǎng)。病變有進(jìn)展或好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。病變性的判定：活動(dòng)性肺結(jié)核病變有進(jìn)展、浸潤(rùn)、干酪樣變、空洞形成，可找到結(jié)核菌。 28結(jié)核菌素試驗(yàn)（OT test）1、目的：測(cè)定人體是否受過(guò)感染的一種方法2、方法：用12000（或110000）的OT稀釋液0.1ml（5IU）在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，經(jīng)48-72h測(cè)皮膚硬結(jié)直徑 硬結(jié)平均直徑（橫徑縱徑）/220mm/局部水泡與壞死者 強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)（+）舊結(jié)

8、素（OT）：是結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物，主要含結(jié)核蛋白結(jié)核菌純蛋白衍化物（PPD）：純結(jié)素，不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查31結(jié)核菌素試驗(yàn)（OT test）3、意義（1）陽(yáng)性僅表示受過(guò)感染或接種過(guò)卡介苗110000（1IU）強(qiáng)陽(yáng)性或3歲以下強(qiáng)陽(yáng)性應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性TB病須治療（2）OT陰性除沒(méi)感染外，還見(jiàn)于以下情況：結(jié)核菌感染尚未到4-8周，機(jī)體內(nèi)變態(tài)反應(yīng)尚未完全建立應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和年老體弱者可暫時(shí)陰性嚴(yán)重結(jié)核病和危重病人（血行播散型，結(jié)腦，干酪性肺炎）麻疹、百日咳等各種急性感染淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷（如白血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋病等）32纖維支氣管鏡檢查多用來(lái)檢查

9、支氣管結(jié)核與淋巴支氣管瘺其表現(xiàn)特點(diǎn)為充血，潰瘍，糜爛，組織增生。可取病灶部位組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查33 診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀 胸部X線檢查 痰檢查 確定有無(wú)活動(dòng)性 咳嗽持續(xù)2周以上，咯血，午后低熱，乏力盜汗，月經(jīng)不調(diào)，有結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核病變?cè)谛仄线吘壊磺蹇捎兄行娜芙夂涂斩椿虺霈F(xiàn)播散病灶確定是否有排菌分類(lèi)（傳染性） 治療（初復(fù)治）排菌不排菌治療（初復(fù)治）34分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)原發(fā)肺結(jié)核 血行播散型肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎 肺外結(jié)核菌陰肺結(jié)核痰結(jié)核分支桿菌檢查和化學(xué)治療史的描述浸潤(rùn)性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪樣肺炎纖維空洞性肺結(jié)核一、肺結(jié)核分型35(一)

10、原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征（A）及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（B）原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：左肺門(mén)淋巴結(jié)核多見(jiàn)于少年兒童，無(wú)癥狀或癥狀輕微結(jié)核菌試驗(yàn)多強(qiáng)陽(yáng)性X線表現(xiàn)：?jiǎn)♀応幱?原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)典型 原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶吸收較快可不留任何痕跡36原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：左肺門(mén)淋巴結(jié)核37(二)血行播散型肺結(jié)核1.急性血行性肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）多見(jiàn)于嬰幼兒和少年（營(yíng)養(yǎng)不良）多伴有原發(fā)型起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀明顯約一半伴有結(jié)核性腦膜炎少有呼吸困難，全身淺表淋結(jié)腫大，肝脾腫大，可見(jiàn)皮疹，與腦膜刺激征X線：初起

11、肺紋理增粗，兩周左右肺尖，至肺底大小，密度，分布均勻粟粒狀結(jié)核陰影。38雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣392.亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核起病緩，癥狀輕X線可見(jiàn)雙上，中野為主的大小不等，密度不同，分布不均的粟粒樣或結(jié)節(jié)狀陰影新老病灶重疊：同時(shí)見(jiàn)結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶(二)血行播散型肺結(jié)核40亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核41（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核，空洞性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等42（1）滲出性病變 多發(fā)于肺尖與鎖骨下呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布滲出性病變易吸收浸潤(rùn)性

12、肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核（三）繼發(fā)型肺結(jié)核43（2）增生性病變纖維干酪增殖病變病變可為一個(gè)或幾個(gè)，密度增高，清楚多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時(shí)存在浸潤(rùn)性肺結(jié)核（三）繼發(fā)型肺結(jié)核44空洞性肺結(jié)核形態(tài)不一多由干酪滲出病變?nèi)芙庑纬啥幢诓幻黠@，多個(gè)空腔的蟲(chóng)蝕樣空洞。臨床表現(xiàn)較多：發(fā)熱，咳嗽，咳痰和咯血。該型患者痰中常排菌。（三）繼發(fā)型肺結(jié)核45右上肺結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數(shù)密度均勻，中心可見(jiàn)鈣化周?chē)捎谢驘o(wú)衛(wèi)星病灶結(jié)核球（三）繼發(fā)型肺結(jié)核46左上肺結(jié)核球鈣化47多發(fā)在機(jī)體免疫力弱的患 者。大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個(gè)肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲(chóng)蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞病

13、變周?chē)?、一?cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見(jiàn)支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布干酪樣肺炎（三）繼發(fā)型肺結(jié)核48干酪樣肺炎49慢性纖維空洞性肺結(jié)核病程長(zhǎng)，反復(fù)進(jìn)展惡化，肺組織嚴(yán)重破壞。肺功能受損。一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周?chē)写罅坷w維條索肺門(mén)區(qū)血管扭曲，還可見(jiàn)曲張型支氣管擴(kuò)張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴(yán)重者可見(jiàn)主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張（三）繼發(fā)型肺結(jié)核505152（四）結(jié)核性胸膜炎53（五）其它肺外結(jié)核按部位與臟器命名。54（六）菌陰性結(jié)核定義：三次痰涂片與一次培養(yǎng)陰性的結(jié)核。診斷標(biāo)準(zhǔn)1臨床表現(xiàn)加X(jué)線2抗結(jié)核治療有效3可排除其它疾病4PPU強(qiáng)陽(yáng)性5結(jié)核核菌

14、PCR陽(yáng)性6肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變7支氣管肺泡灌洗液檢出結(jié)核核菌8支氣管肺泡組織病理證實(shí)三項(xiàng)一項(xiàng)55二、病變部位及范圍三、痰菌檢查：陽(yáng)性（+），陰性（）四、治療狀況記錄（化療史） 1、初治：未開(kāi)始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者 2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽(yáng)者；不規(guī)則化療超過(guò)一月者；慢性排菌者分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)56繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）、右中、涂（-）、初治18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門(mén)診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎朐汉蟛樘?，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無(wú)肺結(jié)核病史類(lèi)型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)肺結(jié)核診斷記錄方式舉

15、例57血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、 復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后 35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個(gè)療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌類(lèi)型 病變部位及范圍 痰菌化療史 并發(fā)癥 并存癥 手術(shù)58（一）化學(xué)治療(原則、藥物、方案)1、化療原則 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程2、化療藥物主要治療作用：殺菌作用，防止耐藥菌產(chǎn)生，滅菌生物學(xué)機(jī)制：1對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核桿

16、菌群作用。 2 耐藥性。 3 間歇性化學(xué)治療 4 頓服。治療要點(diǎn)59 A 不斷繁殖 B 細(xì)胞內(nèi)菌 （酸性抑制） C 偶然繁殖 D 休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長(zhǎng)速度慢 快病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖化學(xué)治療60 a. 異煙肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 鏈霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）抗結(jié)核藥物化學(xué)治療61表1 常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎R(shí)NA合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損

17、害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽(tīng)力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.751.0S，SM鏈霉素肝功能損害，過(guò)敏反應(yīng)mRNA合成0.450.6R，RFP利福平周?chē)窠?jīng)炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機(jī)制每日劑量（g）縮寫(xiě)藥名注：體重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg62統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案強(qiáng)化治療+鞏固治療療程 化療方案 療程 化療方案 6個(gè)月 2HRZ/4HR 2EHRZ/4HR或4H2R2 2SHRZ/4H2R2或4HR 8個(gè)月

18、2SHRZ/6TH或6EH 2SHRZ/6S2H2Z2 63 考核指標(biāo)：癥狀，痰菌，X線 治療失敗 臨床治愈 病情判斷，療效考核，治療失敗64（二）其他治療對(duì)癥治療：主要是緩解咯血癥狀糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用 抗炎與抗毒作用。肺結(jié)核的外科手術(shù)治療治療要點(diǎn)65護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)66常用護(hù)理診斷知識(shí)缺乏：缺乏結(jié)核病治療的相關(guān)知識(shí)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)。671.化療護(hù)理（1）全程督導(dǎo)短程化療 每次用藥都必須在醫(yī)護(hù)人員的直接監(jiān)督下進(jìn)行，因故未用藥時(shí)，必須采取補(bǔ)救措施，以保證按醫(yī)囑規(guī)律用藥。護(hù)理措施68（2）治療知識(shí)介紹，提高服藥依從性（3）觀察藥物不良反應(yīng)：發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。 注意觀察病人有無(wú)黃疸、肝區(qū)不適、胃腸反應(yīng)、眩暈、耳鳴、皮疹、末梢神經(jīng)發(fā)麻等情況。護(hù)理措施692.病情觀察:觀察生命體征、有無(wú)咯血先兆3.咯血的護(hù)理:詳見(jiàn)第六節(jié)。4.抽液護(hù)理:配合醫(yī)生抽取結(jié)核性胸腔積液, 按要求留取胸水標(biāo)本及時(shí)送生化檢查和胸水脫落細(xì)胞檢查5.心理護(hù)理:樹(shù)立信心，使其堅(jiān)持正規(guī)治療護(hù)理措施706休息、活動(dòng)（1）輕癥：堅(jiān)持化療的同時(shí)，可正常工作， 避免勞累（2）活動(dòng)期、咯血、高熱：患側(cè)臥位臥床休息護(hù)理措施71 7飲食護(hù)理（1）營(yíng)養(yǎng)物：高熱量、高蛋白、高維生素（2）補(bǔ)充水分：每天不少于1.