KMMP0307.02組織病理質(zhì)量保證管理程序

1、MANAGEMENTPROCEDURE#/9組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)0KINGMD組織病理質(zhì)量保證管理程序MANAGEMENTPROCEDURE#/9組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)MANAGEMENTPROCEDURE/9

2、組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)(Anatomicalpathologyqualityassurancepolicymanual)1.目的(Purpose)規(guī)范病理解剖實(shí)驗(yàn)室人員的日常工作及質(zhì)量控制,保證病理解剖實(shí)驗(yàn)室人員按照CAP的CHECKLIST要求為病人提供高質(zhì)量的診斷服務(wù)。2范圍(Scope)病理解剖實(shí)驗(yàn)室所有工作人員(主要包括病理醫(yī)生，住院醫(yī)生、病理技術(shù)員和進(jìn)修醫(yī)生等)。組織病理科內(nèi)會(huì)診(Intrad

3、epartmentalconsultationofanatomicalpathology)為保證病理診斷的服務(wù)質(zhì)量，病理醫(yī)生在處理復(fù)雜，罕見和疑難病例時(shí)必須與其他病理醫(yī)生和/或病理專家會(huì)診。負(fù)責(zé)簽發(fā)報(bào)告的病理醫(yī)生應(yīng)以適當(dāng)?shù)男问綄?huì)診意見反映在最終的病理報(bào)告中(如“該報(bào)告由XXX醫(yī)生會(huì)診或與會(huì)診醫(yī)生共同簽發(fā)報(bào)告)。這樣的過程要貫穿于日常簽發(fā)報(bào)告的過程中。會(huì)診病例要記錄于“會(huì)診病例質(zhì)量保證登記表(QAtableofroutineconsultationform)”中。病理報(bào)告(Pathologyreport)每個(gè)病例醫(yī)生要對(duì)最終簽發(fā)的病理報(bào)告負(fù)責(zé)并確保病理報(bào)告的所有信息的正確。其中包括最終的病理診

4、斷，大體及鏡下描述，輔助檢查，病人的標(biāo)識(shí)，病人的其他信息，標(biāo)本的信息(如標(biāo)本的收集和接收日期)等。病理切片的質(zhì)量控制(Histologyqualitycontrol)每天HE染色前必須用準(zhǔn)備好的切片預(yù)染后，由當(dāng)日值班病理醫(yī)生、技術(shù)主管或授權(quán)人員進(jìn)行評(píng)估確認(rèn)染色正常后才能進(jìn)行當(dāng)天標(biāo)本的染色并填寫“日常切片試染記錄表(DailyH&Estainexpstainlog)”如發(fā)現(xiàn)問題，需找出原因，米取改正措施(correctionplan)并填寫糾錯(cuò)報(bào)告表(Correctiveactionform)，每個(gè)病理醫(yī)生每天要評(píng)估所閱覽的病理切片的質(zhì)量并填寫“日常病理切片質(zhì)量控制評(píng)估表(DailyH&Equa

5、litycontrolform)。除此之外，病理醫(yī)生還要對(duì)標(biāo)本的固定，H&E染色，特殊染色和免疫組化(包括陽性及陰性對(duì)照)進(jìn)行評(píng)估并記錄在相應(yīng)的質(zhì)量控制表格中。如果發(fā)現(xiàn)問題，病理MANAGEMENTPROCEDUREPAGE1/9醫(yī)生要及時(shí)與病理技術(shù)室的主管溝通，找出原因，采取改正措施(correctionplan)。病理技術(shù)室的主管要填寫改正糾錯(cuò)報(bào)告表(Correctiveactionform)。病理醫(yī)生要追蹤復(fù)查改正結(jié)果。組織病理技術(shù)組每個(gè)星期由指定人員根據(jù)日常病理切片質(zhì)量控制評(píng)估表(DailyH&Equalitycontrolform)反饋的信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)的結(jié)果記錄在日常病理切片質(zhì)量

6、控制統(tǒng)計(jì)表中。組織病理技術(shù)主管應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)表的信息在質(zhì)量周會(huì)上向病理技術(shù)員分析切片質(zhì)量問題，宣貫相應(yīng)的糾正和預(yù)防措施。日常病理切片質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表應(yīng)每月把問題匯總并提交給病理主任。6改變玻片或蠟塊的標(biāo)識(shí)(Changeslideandblocklabel)在某些情況下需要改變玻片或蠟塊的標(biāo)識(shí)時(shí)，簽發(fā)報(bào)告的病理醫(yī)生要仔細(xì)復(fù)查整個(gè)病例的全部資料，確保改變標(biāo)識(shí)的正確性，必要時(shí)與臨床送檢醫(yī)生溝通確認(rèn)。病理醫(yī)生要找出哪個(gè)環(huán)節(jié)出的問題及問題發(fā)生的原因。采取改正措施(correctionplan)。相關(guān)負(fù)責(zé)人要添寫改正糾錯(cuò)報(bào)告表(Correctiveactionform)。7病理報(bào)告的質(zhì)量保證計(jì)劃(Quality

7、assuranceonpathologyreport)7.1惡性腫瘤及癌前病變的病理報(bào)告質(zhì)量控制(Weeklyqualitycontrolofpathologyreportonmalignantandpremalignantlesion)每星期對(duì)該星期簽發(fā)的全部惡性腫瘤及癌前病變的病理報(bào)告進(jìn)行質(zhì)量控制。每個(gè)病例由非簽發(fā)該報(bào)告的病理醫(yī)生進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查病理醫(yī)生與簽發(fā)報(bào)告的病理醫(yī)生意見不一致時(shí)，提交科內(nèi)專家復(fù)查并達(dá)成一致意見。如果臨床意義明顯，應(yīng)立即發(fā)出修改的報(bào)告并與臨床醫(yī)生溝通。整個(gè)過程應(yīng)記錄在“惡性腫瘤及癌前病變的病理報(bào)告質(zhì)量控制登記表(Weeklyqualitycontrolofpathol

8、ogyreportonmalignantandpremalignantlesionform)中并存檔。7.2每月隨機(jī)抽查病理報(bào)告的質(zhì)量保證計(jì)劃(MonthlyrandomQAassessmentprogramonpathologyreport)每月進(jìn)行隨機(jī)抽查病理報(bào)告的質(zhì)量保證計(jì)劃。每月隨機(jī)抽取十個(gè)病例。每個(gè)病例由非簽發(fā)該報(bào)告的病理醫(yī)生進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查病理醫(yī)生與簽發(fā)報(bào)告的病理醫(yī)生意見不一致時(shí)，提交科內(nèi)專家復(fù)查并達(dá)成一致意見。如果臨床意義明顯，應(yīng)立即發(fā)出修改的報(bào)告并與臨床醫(yī)生溝通。整個(gè)過程應(yīng)記錄在“每月隨機(jī)抽查病理報(bào)告的質(zhì)量保證計(jì)劃表(MonthlyrandomQAassessmentprogr

9、amform)中并存檔。域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0/9組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)7.3同一病人相關(guān)的前次病理檢查復(fù)查程序(Reviewofpertinentpreviouscytologicaland/orhistologicalmaterialfromthepatientprocedure)如果同一病人相

10、關(guān)的前次病理檢查(包括細(xì)胞學(xué)和組織學(xué))也發(fā)生在本科室，要復(fù)查前次的診斷結(jié)果，并記錄在報(bào)告中。如果和本次結(jié)果有分歧應(yīng)提交科室質(zhì)量控制會(huì)診會(huì)上討論或提交專家會(huì)診。會(huì)診結(jié)果應(yīng)記錄在會(huì)診病例質(zhì)量保證登記表(QAtableofroutineconsultationform)中。如臨床意義明顯，應(yīng)立即發(fā)出修改的報(bào)告并與臨床醫(yī)生溝通。7.4非預(yù)期結(jié)果報(bào)告程序(unexpected/incidentfindingsreportingprocedure)如果在日常病理中(Routinecase)偶然發(fā)現(xiàn)/非預(yù)期結(jié)果(unexpected/incidentfindings)(惡性腫瘤在非常見部位或非常見標(biāo)本類型如

11、疝囊標(biāo)本，椎間盤突出標(biāo)本和扁桃體標(biāo)本;異位妊娠標(biāo)本未見絨毛或特殊感染性疾病如結(jié)核桿菌)要及時(shí)通過電話方式與臨床醫(yī)生溝通并報(bào)告結(jié)果。與臨床醫(yī)生溝通的過程，日期和時(shí)間要記錄在“非預(yù)期結(jié)果報(bào)告登記本(Unexpected/incidentfindingsreportlogbook)”中。8記錄與表格(Recordsandforms)8.1科內(nèi)會(huì)診病例質(zhì)量保證登記表(QAtableofroutineintrodepartmentalconsultation)8.2日常病理切片質(zhì)量控制評(píng)估表(DailyH&Equalitycontrolform)83組織病理改正糾錯(cuò)報(bào)告表(Anatomicalpatho

12、logycorrectiveactionform)8.4惡性腫瘤及癌前病變的病理報(bào)告質(zhì)量控制登記表(Weeklyqualitycontrolofpathologyreportonmalignantandpremalignantlesionform)8.5季度隨機(jī)抽查病理報(bào)告的質(zhì)量保證計(jì)劃表(QualityrandomQAassessmentprogramform)86非預(yù)期結(jié)果報(bào)告登記本(Unexpected/incidentfindingsreportlogbook)8.7組織病理科內(nèi)質(zhì)控會(huì)議簽到表(WeeklyQA/QCmeetingsign-upsheet)8.8日常切片預(yù)染記錄表Dai

13、lyH&Estainexperimentlog)9參考文獻(xiàn)(References)91LaboratoryAccreditationManualofCAP.MANAGEMENTPROCEDURE/9組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)0KINGMD域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心KM-MP0307.02uKingmedCenterforClinicalLaboratoryEdition2.0組織病理科內(nèi)會(huì)診病例質(zhì)量保證登記表(Qual

14、ityassuranceformofintradepartmentalconsultationmeeting)表號(hào)：KM-MP0307.02.01日期(Date)參加人員簽名(attendeesignature)病理號(hào)臨床資料最終會(huì)診意見備注(SurgicalpathologyNo.)(Chinicaldata)(Finaldiagnois)(Remarks)日常病理切片及H&E染色質(zhì)量控制評(píng)估表(DailyH&Equalitycontrolform)日期(Date)：表號(hào)：KM-MP0307.02.02號(hào)rm病重新制片注備*員固定包埋切片蘇染伊紅染色片封乂7包埋切片noMANAGEMENTP

15、ROCEDUREKM-MP0307.02Edition2.0/9組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心uKingmedCenterforClinicalLaboratory2、如有質(zhì)量問題或特殊原因請(qǐng)直接在“具體評(píng)估內(nèi)容”相應(yīng)欄內(nèi)用文字說明。醫(yī)生簽名(Pathologist):日期:組織病理改正糾錯(cuò)(Correctiveactionplan)報(bào)告表號(hào)(No.)：KM-MP0307.02.06日期(Date

16、)負(fù)責(zé)人(Initiator)病理號(hào)(Accession#)所涉及的人員(Peopleinvolved)1.錯(cuò)誤描述(Theproblemdescription)：2.錯(cuò)誤發(fā)生的原因(Causeoftheproblem):采取的措施預(yù)防錯(cuò)誤再次發(fā)生(Correctiveactiontakentopreventfromhappeningagain):采取第一措施是否解決了問題(Didthefirstactionresolvetheproblem?):是/否(Yes/No)如果沒有解決，進(jìn)一步措施(Ifnot,whatisnextaction?)：MANAGEMENTPROCEDURE域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中

17、心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0/9組織病理質(zhì)量保證管理程序（00&03-01）域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)0日期（Date）接受解決方案（Resolutionplanaccepted）組織病理室主任簽字）（技術(shù)主管簽字）。錯(cuò)誤是否得到了糾正（Hasproblembeenresolved?）是/否（Yes/No）。日期（Date）月度隨機(jī)抽查病理報(bào)告登記表(Monthl

18、yrandomassessmentofpathologyreportQAform)日期(Date)：年月日表號(hào)：KM-MP0307.02.03診斷分歧數(shù)(Numberofcaseswithdiscrepancy)改正措施（Actiontaken）MANAGEMENTPROCEDURE域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0/9組織病理質(zhì)量保證管理程序（00&03-01）域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0組織病理質(zhì)量

19、保證管理程序(00&03-01)0KIN3MED組織病理主任（簽字）DirectorSignature）日期(Date)非預(yù)期結(jié)果報(bào)告登記表Unexpected/incidentalfindingsreportlogbook)表號(hào)：KM-MP0307.02.04病理號(hào)(Accession#)臨床診斷(Clinicaldiagnosis)非預(yù)期結(jié)果(Unexpectedfindings)臨床醫(yī)生/醫(yī)院（Physician）報(bào)告日期/時(shí)間（Reportingdate/time）備注（Remarks）組織病理科內(nèi)質(zhì)控會(huì)議簽到表（WeeklyQA/QCmeetingsign-upsheet）表號(hào)(No

20、.)：KM-MP0307.02.07內(nèi)容(Topics):日期(date)簽到日期簽到日期(signature)（date）(signature)（date）MANAGEMENTPROCEDURE域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0MANAGEMENTPROCEDURE/9組織病理質(zhì)量保證管理程序(008-03-01)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心u

21、KingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0MANAGEMENTPROCEDURE#/9組織病理質(zhì)量保證管理程序(008-03-01)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)組織病理惡性腫瘤及癌前病變質(zhì)量控制登記表KINGMDDailyqualitycontrolofmalignantandpremalignantlesions)日期(Date)：年月日表號(hào)：KM-MP0307.02.05域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)