外科學(xué)知識(shí)點(diǎn)精華筆記

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)小腸、結(jié)腸疾病1.腸梗阻【含專(zhuān)用1-4】 9.結(jié)腸扭轉(zhuǎn)2.腸系膜血管缺血性疾病10.結(jié)腸憩室病3.小腸炎性疾病【含專(zhuān)用5-6】 11.潰瘍性結(jié)腸炎4.小腸憩室疾病12.結(jié)腸息肉5.盲袢綜合征【專(zhuān)用7】 13.家族性腺瘤性息肉病6.短腸綜合征【專(zhuān)用8】 14.類(lèi)癌和類(lèi)癌綜合征【專(zhuān)用11】7.腸外瘺【專(zhuān)用9】 15.結(jié)腸腫瘤8.黑斑息肉病【專(zhuān)用10】一、腸梗阻1.粘連性腸梗阻2.腸扭轉(zhuǎn)3.成年人腸套疊4.腹內(nèi)疝5.腸堵塞6.功能性腸梗阻（腸麻痹）7.血運(yùn)性腸梗阻8.慢性小腸

2、假性梗阻（一）粘連性腸梗阻1.成人最常見(jiàn)的腸梗阻原因2.多有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷或感染史3.治療原則：盡可能非手術(shù)（手術(shù)治療可能會(huì)形成新的粘連）（二）腸扭轉(zhuǎn)伴有系膜血管受壓，故極易發(fā)生絞窄性腸梗阻。好發(fā)部位：小腸、乙狀結(jié)腸和盲腸。1.小腸扭轉(zhuǎn)青壯年，飽餐劇烈活動(dòng)后；腹痛起自臍周，放射至腰背部，呈持續(xù)性、陣發(fā)性加重，嘔吐頻繁，并可出現(xiàn)早期休克。2.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)有便秘習(xí)慣的老年人；癥狀：腹部持續(xù)脹痛，腹脹明顯且不對(duì)稱，停止排氣排便；X線：巨大雙腔充氣的腸袢，鋇劑灌腸鳥(niǎo)嘴狀改變。3.盲腸扭轉(zhuǎn)，少見(jiàn)。癥狀：腹痛、嘔吐；體征：右下腹包塊；X線：巨大的充氣腸袢，鋇劑灌腸顯示鋇劑在橫結(jié)腸或肝區(qū)處受阻?！局委煛考卑Y

3、手術(shù)（易發(fā)生腸絞窄及腸壞死！）若腸袢尚未壞死扭轉(zhuǎn)復(fù)位或固定；乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)早期尚無(wú)腹膜刺激癥狀試行纖維結(jié)腸鏡檢查或肛管置入減壓以復(fù)位，但須小心以防穿孔。已壞死腸切除、腸吻合術(shù)。（三）成年人腸套疊【專(zhuān)用】1.病因：繼發(fā)于腸息肉、腸腫瘤、腸憩室、腸粘連以及腸腔內(nèi)異物。2.分型：小腸-小腸型、小腸-結(jié)腸型。3.臨床表現(xiàn)：無(wú)典型的完全腸梗阻癥狀，少有便血。鋇劑造影小腸套疊腸腔呈線狀狹窄而至遠(yuǎn)端腸腔擴(kuò)張，并出現(xiàn)彈簧狀影像；結(jié)腸套疊環(huán)形或杯狀充盈缺損。4.治療：手術(shù)對(duì)比：兒童？由于腸套疊部的腸管有病變，無(wú)論是否存在腸壞死可能都要行腸切除及腸吻合。 （四）腹內(nèi)疝【專(zhuān)用】1.病因：腹腔內(nèi)一些腹膜隱窩或裂孔。2.

4、腹內(nèi)疝中最常見(jiàn)：十二指腸旁疝。3.臨床表現(xiàn)：不特異，長(zhǎng)年的腹部不適，脹痛、腹痛。癥狀反復(fù)發(fā)作。腹部X線片充氣的腸袢聚集一團(tuán)并有液平面；選擇性動(dòng)脈造影可顯示小腸動(dòng)脈弓走行移位。4.治療：手術(shù)。（五）腸堵塞1.膽石堵塞。結(jié)石直徑2.5cm，梗阻部位多在回腸。表現(xiàn)：機(jī)械性腸梗阻強(qiáng)烈的腸絞痛。X線小腸脹氣+腸腔內(nèi)膽石陰影。內(nèi)鏡可證實(shí)。治療：手術(shù)，行腸管切開(kāi)取石，如有腸管壞死需行腸切除吻合。2.腸蛔蟲(chóng)堵塞最多見(jiàn)于兒童。臨表：臍周陣發(fā)性腹痛和嘔吐；PE：腹部捫及可以變形、變位的條索狀團(tuán)塊。體溫、WBC多正常。治療：首選非手術(shù)?？诜参镉秃万?qū)蟲(chóng)藥。3.糞石梗阻常見(jiàn)于癱瘓、重病人及習(xí)慣性便秘病人。治療：反復(fù)

5、灌腸軟化糞便，必要時(shí)用器械或手指將干固的糞塊取出。（六）功能性腸梗阻（腸麻痹）1.病因：1）反射性：手術(shù)后、脊髓損傷、腹膜后刺激2）代謝性：低鉀、尿毒癥甲狀旁腺不足3）藥物性：抗膽堿藥、鴉片類(lèi)等4）感染：腹膜炎、全身嚴(yán)重感染5）假性腸梗阻：急性結(jié)腸假性腸梗阻、慢性小腸假性腸梗阻2.臨床表現(xiàn)機(jī)械性麻痹性腹痛嘔吐腹脹腸鳴音X線陣發(fā)性絞痛，絞窄時(shí)為持續(xù)性劇痛明顯（除結(jié)腸梗阻外）除低位結(jié)腸梗阻外，可不明顯亢進(jìn)梗阻近端部分腸管脹氣，液平持續(xù)性脹痛，較輕不明顯顯著，全腹減弱、消失大、小腸均完全擴(kuò)張3.治療病因治療，腸麻痹自然消失。（七）血運(yùn)性腸梗阻（腸系膜血管栓塞引起，詳見(jiàn)后）（八）慢性小腸假性梗阻原因不

6、清，有腸梗阻的癥狀，但可逆轉(zhuǎn)、自限性。治療：非手術(shù)。手術(shù)有害無(wú)益。胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持，特別是全腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)解除癥狀最有效。二、腸系膜血管缺血性疾病（一）病因與分類(lèi)（總結(jié)TANG）具體考點(diǎn)1.急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞（最常見(jiàn)）多見(jiàn)于老年人。來(lái)自風(fēng)心病、房顫、動(dòng)脈粥樣硬化的栓子脫落小腸及右半結(jié)腸缺血壞死。2.非閉塞性急性腸缺血繼發(fā)于心肌梗死、充血性心力衰竭、肝腎衰竭、休克等導(dǎo)致心排血量下降、低血容量、低血壓的疾病。由于腸管低灌注，血管收縮，導(dǎo)致腸缺血、壞死。3.腸系膜上靜脈血栓形成繼發(fā)于真性紅細(xì)胞增多癥、鐮性細(xì)胞病、腹腔內(nèi)感染、門(mén)靜脈高壓等，口服避孕藥。4.慢性腸系膜血管閉塞缺血（二）臨床表現(xiàn)1.腸系膜

7、上動(dòng)脈栓塞：起病急驟、進(jìn)展快，劇烈的腹部絞痛，藥物難以緩解；較輕的腹部體征與病人嚴(yán)重的癥狀不相稱急性腸缺血特征性表現(xiàn)；頻繁嘔吐，為血性；2.非閉塞性腸缺血：癥狀相似，但過(guò)程較緩慢。3.腸系膜上靜脈血栓形成：起病較緩慢，為逐漸加重的腹部不適，腹脹、食欲缺乏等，然后突發(fā)劇烈腹痛、嘔吐，腹瀉與血便；腹腔穿刺：血性液體。（三）治療1.早期選擇性動(dòng)脈造影好的診斷與治療手段。2.出現(xiàn)腹膜刺激癥手術(shù)切除壞死的腸管。三、小腸炎性疾病（1）克羅恩?。?）急性出血性腸炎【專(zhuān)用】（3）抗生素相關(guān)性腸炎（4）腸結(jié)核（5）腸傷寒穿孔【專(zhuān)用】（一）克羅恩病和潰結(jié)的鑒別診斷（TANG重要?。┛寺∈喜⒔Y(jié)圖示常見(jiàn)部位以回腸末

8、端最多見(jiàn)直腸與結(jié)腸病變特點(diǎn)節(jié)段性，跳躍式連續(xù)性，非跳躍式病理累及層次全層黏膜及黏下層潰瘍深，裂隙狀淺內(nèi)瘺外瘺形成易少見(jiàn)典型X線鵝卵石征鋸齒狀（二）急性出血性腸炎【專(zhuān)用】原因不明。1.部位：空回腸，空腸下段最嚴(yán)重，呈跳躍性。2.表現(xiàn)：以急性腹痛為主，呈陣發(fā)絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)加重，隨后出現(xiàn)腹瀉，呈血水樣或果醬樣，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒休克。3.分型1）血便型。2）中毒型：小兒多見(jiàn)。3）腹膜炎型：腹膜炎征象，腹腔內(nèi)積液。4）腸梗阻型：少見(jiàn)。4.治療：1）以非手術(shù)治療為主，包括禁食、減壓、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、應(yīng)用抗生素、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等。2）手術(shù)指征：A.腸壞死、穿孔腹膜炎征象。B.反復(fù)腸道大出血。C.腸梗

9、阻表現(xiàn)、局部體征加重，全身中毒癥狀明顯，有休克傾向。D.診斷未能確定者。（三）抗生素相關(guān)性腸炎（假膜性腸炎）腹部大手術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素后 46天，表現(xiàn)：腹瀉，水樣大便，呈黃色蛋花樣或淺綠色“海洋”樣便，內(nèi)含有黏液和脫落的假膜?！局委煛苛⒓赐Ｓ孟嚓P(guān)抗生素。積極糾正水電解質(zhì)紊亂，搶救中毒性休克，必要時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)支持?？诜f(wàn)古霉素、甲硝唑、桿菌肽等抗艱難梭狀芽胞桿菌藥物；考來(lái)烯胺（消膽胺）及考來(lái)替泊（降膽寧）對(duì)抗毒素；止瀉藥與皮質(zhì)激素。乳酸桿菌制劑，或者用正常人糞便灌腸以協(xié)助恢復(fù)正常腸道菌群。疑腹膜炎腸穿孔中毒性結(jié)腸擴(kuò)張者手術(shù)減壓或腸造瘺術(shù)。（四）腸結(jié)核潰瘍型跳躍征增生型充盈缺損（狹窄）病理類(lèi)型結(jié)局潰

10、瘍型A.穿孔B.腸瘺C.局限膿腫增生型A.腸狹窄B.周?chē)M織器官粘連，腸梗阻實(shí)驗(yàn)室：血中度貧血；ESR明顯增快。糞便糊樣。結(jié)核菌素試驗(yàn)：強(qiáng)陽(yáng)性。結(jié)腸鏡檢查確診。腸黏膜充血、水腫，潰瘍形成（常呈環(huán)形、邊緣呈鼠咬狀），可見(jiàn)炎性息肉，腸腔變窄等?；顧z：干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具有確診意義。（五）腸傷寒穿孔【專(zhuān)用】1.臨床表現(xiàn)：傷寒典型癥狀高熱、腹痛、腹瀉、肝脾腫大、白細(xì)胞下降和相對(duì)緩脈。在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)急腹癥、腹膜炎表現(xiàn)，白細(xì)胞升高，脈率增快提示：穿孔。2.治療：立即手術(shù)。四、小腸憩室疾病以十二指腸憩室最多。一般發(fā)生在小腸的系膜緣。Meckel憩室先天性真性憩室中最常見(jiàn)，通常位于回腸末端200

11、cm以內(nèi)，其基底開(kāi)口于腸系膜緣對(duì)側(cè)，且具有獨(dú)自的血液供應(yīng)。1.臨床表現(xiàn)，一般無(wú)癥狀。主要是并發(fā)癥：A.出血最常見(jiàn)。Meckel憩室由于異位胃黏膜的存在而發(fā)生消化性潰瘍，表現(xiàn)為下消化道出血。B.腸梗阻由粘連、扭轉(zhuǎn)或套疊引起。C.憩室炎多發(fā)生在開(kāi)口窄、體較長(zhǎng)的憩室。D.穿孔。E.盲袢綜合征。2.治療無(wú)并發(fā)癥不治療。有癥狀者單純憩室切除術(shù)，或帶有憩室的部分小腸切除。為其他疾病行剖腹探查時(shí)，如發(fā)現(xiàn)Meckel憩室切除。【后述前移TANG】結(jié)腸憩室病為假性憩室，病因與腸腔內(nèi)壓力有關(guān)。以左半結(jié)腸，特別是乙狀結(jié)腸好發(fā)。鋇灌腸檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)。1.臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀，主要并發(fā)癥：炎癥及出血。（1）炎癥急性憩室炎：頗似

12、急性闌尾炎。表現(xiàn)為腹痛，大多在左下腹或恥骨上，查體可有壓痛及肌抵抗。形成膿腫可發(fā)生急性穿孔或破裂急性腹膜炎。（2）出血便血。2.治療：非手術(shù)為主。手術(shù)指征：憩室炎急性穿孔；并發(fā)大量便血；炎性腫物已形成腹腔膿腫，且不斷增大；腹部包塊可疑腫瘤。五、盲袢綜合癥由于腸道存在盲袢而造成腸道內(nèi)容物長(zhǎng)期淤滯和細(xì)菌過(guò)度繁殖（主要厭氧菌，其次大腸桿菌）。（一）病因腸狹窄、腸憩室、內(nèi)瘺或因手術(shù)造成盲袢或盲袋，胃空腸吻合術(shù)后輸入袢過(guò)長(zhǎng)，克隆病與腸結(jié)核發(fā)生狹窄或腸瘺。（二）臨床表現(xiàn)：1.吸收不良貧血、慢性腹瀉、脂肪瀉，體重減輕。2.部分腸梗阻癥狀。3.并發(fā)癥的表現(xiàn)：炎癥、出血或破潰局限性膿腫或腸瘺。內(nèi)毒素高熱、寒顫等

13、。4.輔助檢查全消化道鋇劑造影。（三）治療：1.非手術(shù)：癥狀嚴(yán)重者應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)，口服腸道抗菌藥，如氨基糖甙類(lèi)、頭孢菌素、滅滴靈等。2.手術(shù)：巨大憩室或回腸橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合后的盲袋或盲袢可手術(shù)治療，去除盲袋或盲袢。六、短腸綜合征由于各種原因切除了大量腸袢，手術(shù)造成小腸短路，或胃大部分切除術(shù)誤將回腸與胃吻合，致使腸吸收面積減少嚴(yán)重腹瀉，吸收不良，失水、電解質(zhì)與代謝障礙，進(jìn)行性的營(yíng)養(yǎng)不良?！咀ⅰ磕c功能代償能力強(qiáng)，切除75%以上才出現(xiàn)癥狀。（一）臨床表現(xiàn)：1.腹瀉，重者每日可達(dá)510升，大量水和電解質(zhì)丟失；2.營(yíng)養(yǎng)不良體重下降、肌肉萎縮、貧血等；3.鈣鎂不足手足抽搐，骨質(zhì)疏松和軟骨??；4.草酸鹽不能與鈣

14、結(jié)合而從尿中排出反復(fù)尿路結(jié)石。（二）治療：手術(shù)延長(zhǎng)食物在腸道內(nèi)存留的時(shí)間。1.常用方法倒置腸管。將一段小腸袢（7-10cm）進(jìn)行順鐘向倒置。2.將剩余腸段吻合成圈狀增加腸對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收。3.小腸移植理想方法，但排斥率很高。七、腸外瘺【專(zhuān)用】（一）病因：手術(shù)（主要）、先天性畸形、損傷、腫瘤、炎癥等。（二）臨床表現(xiàn)：1.局部腹壁瘺口周?chē)つw紅腫、糜爛、劇烈疼痛。2.水電解質(zhì)失衡。最多見(jiàn)低鉀、低鈉、酸中毒。3.營(yíng)養(yǎng)缺乏體重下降，皮下脂肪與肢體肌肉明顯減少。4.感染：腸液引流至腹腔腹膜炎，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)全身性感染主要死因。5.多系統(tǒng)器官功能障礙嚴(yán)重的結(jié)果。（三）診斷：1.瘺口造影：簡(jiǎn)單有效。2.胃腸道鋇劑

15、。3.CT、B超：膿腫定位。（四）治療：1.糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，補(bǔ)充適量的液體與電解質(zhì)。2.控制感染3.瘺口局部處理4.營(yíng)養(yǎng)支持5.手術(shù)腸管部分切除吻合術(shù)常用。八、黑斑息肉病專(zhuān)業(yè)知識(shí)課程中，曾補(bǔ)充過(guò)。Peutz-Jeghers 綜合征屬錯(cuò)構(gòu)瘤可癌變多發(fā)性息肉可出現(xiàn)全部消化道，以小腸最為多見(jiàn)特點(diǎn)：在口唇及其周?chē)?、口腔粘膜、手掌、足趾或手指上有色素沉著，呈黑斑或棕黃色斑。處理：范圍廣泛，無(wú)法根治有大出血、腸套疊等并發(fā)癥時(shí)，做部分腸切除術(shù)。九、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)見(jiàn)前述。十、結(jié)腸憩室病見(jiàn)前述。十一、潰瘍性結(jié)腸炎【見(jiàn)前述，并參考專(zhuān)業(yè)知識(shí)】十二、結(jié)腸息肉只強(qiáng)調(diào)治療，詳見(jiàn)專(zhuān)業(yè)知識(shí)。管狀腺瘤較小通過(guò)結(jié)腸鏡進(jìn)行圈套電灼切除術(shù)

16、。較大（2.0cm）、廣基單純息肉切除或部分腸管息肉切除術(shù)。絨毛狀腺瘤1.Ocm從內(nèi)鏡切除1.Ocm經(jīng)肛門(mén)或經(jīng)腹作局部切除家族性腺瘤性息肉病手術(shù)切除，以20歲以前為理想。十三、家族性腺瘤性息肉病常染色體顯性遺傳。3大特點(diǎn)：多發(fā)性，腺瘤100個(gè)；多形性，管狀、絨毛狀、混合腺瘤；癌變率接近100%。治療：即行手術(shù)，以20歲以前為理想。十四、類(lèi)癌和類(lèi)癌綜合征【專(zhuān)用】誘因：進(jìn)食、飲酒、情緒激動(dòng)、按壓腫瘤表現(xiàn)：陣發(fā)性面、頸部和上軀體皮膚潮紅、腹瀉，哮喘，心瓣膜?。ɡw維組織增生引起）。原因：類(lèi)癌細(xì)胞產(chǎn)生5-HT和緩激肽（血管舒緩素的激活物質(zhì)）多見(jiàn)于類(lèi)癌有肝轉(zhuǎn)移的病人十五、結(jié)腸腫瘤（一）結(jié)腸癌串講，詳見(jiàn)專(zhuān)業(yè)

17、知識(shí)。潰瘍（常見(jiàn)）浸潤(rùn)（左）腫塊（右）【小結(jié)TANG】結(jié)腸癌病理分型分型肉眼表現(xiàn)易考點(diǎn)！（1）潰瘍型腫瘤向腸壁深層生長(zhǎng)和周?chē)?rùn)，早期出現(xiàn)潰瘍，周邊不規(guī)則，易感染、出血，轉(zhuǎn)移早。最常見(jiàn)，多發(fā)于左半結(jié)腸。（2）浸潤(rùn)型腫瘤沿腸壁浸潤(rùn)，易致腸腔狹窄、梗阻。出現(xiàn)轉(zhuǎn)移較早。多發(fā)于左側(cè)結(jié)腸（3）腫塊型腫瘤主體向腸腔突出，生長(zhǎng)慢，轉(zhuǎn)移較晚。多發(fā)于右半結(jié)腸結(jié)腸癌分期我國(guó)補(bǔ)充的Dukes分期法分期病灶范圍Dukes AO12 局限于黏膜內(nèi)達(dá)黏膜下層累及肌層，但未穿透漿膜 Dukes B穿透腸壁，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 Dukes C12穿透腸壁，轉(zhuǎn)移至結(jié)腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié)穿透腸壁，轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴結(jié)Dukes D遠(yuǎn)處或腹腔轉(zhuǎn)移，廣泛浸潤(rùn)無(wú)法切除不同病理類(lèi)型和部位，臨床表現(xiàn)不同（TANG）癌常見(jiàn)病理類(lèi)型臨床特點(diǎn)右半腫塊型或潰瘍型不易引起腸腔狹窄。全身癥狀、貧血、腹部腫塊。左半浸潤(rùn)型低位腸梗阻。腸梗阻、便秘、腹瀉、便血?！拘〗Y(jié)TANG】不同檢查在結(jié)腸癌診斷中的價(jià)值項(xiàng)目在結(jié)腸癌診斷中的價(jià)值纖維結(jié)腸鏡確診糞便潛血試驗(yàn)普查篩檢或早期診斷的線索血清癌胚抗原（CEA）手術(shù)效果的判斷及術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)（60%高于正常）不用于診斷！X線氣鋇灌腸對(duì)比造影可發(fā)