腹水的鑒別診斷與治療ppt課件

1、腹水的鑒別診斷與治療 Quintessence11.概述 腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)的液體積聚過(guò)多。200ml正常代謝的動(dòng)態(tài)平衡中。中等量腹水1000ml挪動(dòng)性濁音。100ml腹水B超可測(cè)出。.概述肝硬化是美國(guó)一切疾病死亡緣由的第10位；腹水在肝硬化的常見(jiàn)合并癥中排第1 位，其他兩種分別是肝性腦病和消化道出血；50的“ 代償性肝硬化 出現(xiàn)的第一個(gè)合并癥是腹水；.概述腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑，50的患者在出現(xiàn)腹水的2年后死亡。很多病人在出現(xiàn)腹水后開(kāi)場(chǎng)預(yù)備肝移植。.病因和發(fā)病機(jī)制腹水的病因85是肝硬化， 15為非肝臟緣由：癌腫腹膜轉(zhuǎn)移、結(jié)核性腹膜炎、心衰等為常見(jiàn)的非肝臟緣由性腹水。其

2、中非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得留意。肝硬化、腫瘤和結(jié)核性腹膜炎90%左右。肝硬化腫瘤結(jié)核性腹膜炎。 .腹水的診斷當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹部膨隆時(shí)，該當(dāng)叩診兩脅并檢測(cè)挪動(dòng)性濁音。如能叩出兩脅濁音，腹水應(yīng)在1500ml以上；如兩脅無(wú)挪動(dòng)性濁音，那么腹水的能夠性5x108個(gè)/L 1.018 25g/L 25g/L細(xì)菌學(xué)檢查 陽(yáng)性或陰性 陰性腹水LDH與 常1血清LDH之比疾病 細(xì)菌感染結(jié)核感染惡性腹水 肝硬化心衰腎臟疾病 .腹水蛋白總量傳統(tǒng)以為腹水蛋白總量ascites fluid total protein AFTP作為主要的判別目的。AFTP25g/L為滲出液。約15%47%的肝硬化病人有較高的AFTP。

3、15%20%腹腔惡性腫瘤的病人出現(xiàn)AFTP低下。 .門脈高壓與非門脈高壓的鑒別 在同一天檢測(cè)血潔白蛋白和腹水白蛋白，SAAG血潔白蛋白濃度腹水白蛋白濃度假設(shè)：11g/L，漏出液，為門脈高壓腹水； 11g/L，滲出液，為其他緣由腹水；在自發(fā)性腹膜炎時(shí)，SAAG不受影響。.SAAG對(duì)腹水的分類高梯度性11 g/L 低梯度性11 g/L肝硬化 腹腔惡性腫瘤酒精性肝炎 結(jié)核性腹膜炎心源性腹水 胰源性腹水大塊肝轉(zhuǎn)移瘤 膽源性腹水迸發(fā)性肝衰竭 腎病綜合征布-加綜合征 膠原血管病性漿膜炎門靜脈血栓靜脈閉塞性疾病妊娠脂肪肝黏液性水腫.特殊化驗(yàn)檢查對(duì)腹水的鑒別腹水細(xì)菌培育：找結(jié)核桿菌，陽(yáng)性率低。腹水細(xì)胞學(xué)檢查：

4、找瘤細(xì)胞，陽(yáng)性率低，協(xié)和28.9%。腹水PH值，腹水感染時(shí)，細(xì)菌代謝產(chǎn)生酸性物質(zhì)增多，PH變小。PH33 U/L對(duì)診斷有意義。結(jié)核性腹膜炎明顯升高。惡性腹水亦高。腫瘤標(biāo)志物：CA199和CEA升高。 .細(xì)菌培育如疑有腹水感染，那么該當(dāng)用血培育瓶在床邊做細(xì)菌培育；將腹水標(biāo)本立刻裝入血培育瓶中送檢，可以提高培育的陽(yáng)性率。.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎spontaneous bacterial peritonitis,SBP近年前瞻性資料報(bào)告肝硬化腹水患SBP的發(fā)生率為24%，國(guó)內(nèi)資料為11%，其發(fā)病機(jī)理為：宿主防御機(jī)制的減弱。門脈高壓致側(cè)枝循環(huán)構(gòu)成，細(xì)菌直接繞過(guò)肝臟進(jìn)入體循環(huán)。腸道細(xì)菌移

5、位：腸粘膜瘀血水腫，粘膜屏障受損，通透性添加。其他途徑的感染時(shí)機(jī)增多：呼吸道、泌尿道的感染添加。 .自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷規(guī)范SBP的細(xì)菌多數(shù)是革蘭氏陰性菌，以大腸桿菌、肺炎球菌、鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌等最多見(jiàn)。其診斷為排除結(jié)核、繼發(fā)性腹膜炎和腫瘤。并具備以下條件之一：出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征。腹水白細(xì)胞500/3。多形核白細(xì)胞PMN50%，腹水培育有致病菌生長(zhǎng)或涂片陽(yáng)性者，可確診。.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷規(guī)范腹水白細(xì)胞300 /3 ，多形核白細(xì)胞PMN50%，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可診斷SBP。腹水白細(xì)胞300 /3 ，多形核白細(xì)胞PMN25%，即使無(wú)臨床表現(xiàn)，高度疑心SBP

6、，并按SBP治療。.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的治療SBP的治療不應(yīng)等待細(xì)菌培育的結(jié)果，而應(yīng)根據(jù)腹水中PMN絕對(duì)計(jì)數(shù)升高，病人有發(fā)熱、腹痛或不可解釋的肝性腦病等閱歷性給予抗生素治療。閱歷性抗生素治療時(shí)，應(yīng)運(yùn)用相對(duì)廣譜的抗生素，如三代頭孢類等。 5天的治療同10天的治療效果是一樣的。運(yùn)用抗生素的同時(shí)，補(bǔ)充白蛋白，可降低死亡率。.以下情況應(yīng)警惕繼發(fā)性腹水感染以下情況應(yīng)警惕繼發(fā)性腹水感染。腹水蛋白10 g/L,葡萄糖225U/L或高于血LDH上限。腹水膽紅素102.6 umol/L(6mg/dl)或高于血中膽紅素程度。腹水中淀粉酶高于血淀粉酶程度的5倍以上。腹水菌培育有多種細(xì)菌生長(zhǎng)。經(jīng)治療后，SBP假設(shè)抗菌

7、素適當(dāng)，48小時(shí)后腹水PMN應(yīng)明顯減少，細(xì)菌培育轉(zhuǎn)陰。而繼發(fā)性腹水感染PMN減少不明顯，細(xì)菌培育難轉(zhuǎn)陰。 .繼發(fā)性腹膜炎的鑒別當(dāng)發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水患者腹水中PMN 計(jì)數(shù)250/mm3(0.25109/L)；該當(dāng)進(jìn)一步檢測(cè)總蛋白、LDH、糖及革蘭氏染色以鑒別自發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎。.繼發(fā)性腹膜炎的鑒別如患者腹水中PMN計(jì)數(shù)250/mm3，那么應(yīng)閱歷性給予抗生素治療，例如靜脈注射頭孢噻污cefotaxime2g，q8h。病人腹水中PMN計(jì)數(shù)少于250/mm3，但有感染的病癥體征(體溫100華氏度或37.8，或有腹痛、觸痛)，也該當(dāng)接受 閱歷性抗生素治療，并等待細(xì)菌培育結(jié) 果。.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的

8、治療治療選用革蘭氏陰性菌，最好為非腎毒性頭孢三代抗生素，普通35天可見(jiàn)效。慶大霉素16萬(wàn)單位腹腔內(nèi)注射。.SBP的預(yù)防Norfloxacin：每日400mg口服可以勝利地預(yù)防SBP。主要用于腹水低蛋白患者，既往曾有SBP患者。Norfloxacin 400mg 口服，每日兩次，可用于預(yù)防靜脈曲張出血后的SBP。Ofloxacin：400mg/日；TMP/SMZ：每周5次雙倍劑量，預(yù)防肝硬化腹水患者的SBP。.肝腎綜合征主要診斷規(guī)范 進(jìn)展性慢性或急性肝功能衰竭伴門脈高壓；血清肌酐大于1.5mg/dL，或24小時(shí)肌酐去除率小于40ml/分。無(wú)休克、細(xì)菌感染、近期未用腎毒性藥物、沒(méi)有大量的經(jīng)胃腸道或

9、經(jīng)腎的液體喪失；在停用利尿劑并用等滲鹽水1.5L擴(kuò)容后腎功能無(wú)繼續(xù)改善；尿蛋白低于500mg/dL，無(wú)B超證據(jù)存在尿路阻塞，或腎本質(zhì)病變；.肝腎綜合征的治療血液透析：可控制氮質(zhì)血癥和水電解質(zhì)平衡；奧曲肽、米多君與白蛋白的結(jié)合用藥:靜脈輸白蛋白1020g/日，奧曲肽200ug，皮下注射，每日3次，米多君12.5mg，每日3次，口服。去甲腎上腺素加白蛋白特利加壓素( terlipressin，三甘氨?；嚢彼峒訅核?.肝腎綜合征的治療治療肝腎綜合征時(shí)應(yīng)思索同時(shí)運(yùn)用白蛋白和血管活性藥物如奧曲肽、米多君(midodrine)等。肝硬化腹水合并肝腎綜合征患者應(yīng)盡快安排肝移植。.肝硬化腹水的普通治療 臥床

10、休憩，低鹽飲食，515%的病人可發(fā)生自發(fā)性利尿。每克鹽可潴留體液200ml，其中40%成為腹水。每日小于1.5克為宜?；颊呓}，每日給醬油5ml。限制水的入量：每日小于1500 ml，頑固性腹水500700ml。對(duì)稀釋性低血鈉而且鈉130 mmol/L尤應(yīng)限水。.肝硬化腹水的利尿劑的運(yùn)用利尿劑有二類：一類為管袢利尿劑，阻止鈉、水的再吸收，利尿及排鈉、排鉀作用強(qiáng)，包括速尿、利尿酸、噻嗪類利尿劑。另一類為遠(yuǎn)端腎小管利尿劑，阻止H+、K + 、Na +交換，包括有拮抗醛固酮的安體舒通、氨苯喋啶等。.肝硬化腹水利尿劑的運(yùn)用晨起單次口服螺內(nèi)酯和呋塞米。有效率在90以上。起始劑量(次)：螺內(nèi)酯100mg，

11、呋塞米40mg。最大劑量(日)：螺內(nèi)酯400mg，呋塞米160mg。.腹水病人稀釋性低鈉每日尿鈉排泌量：每日口服鈉量88mmol，腎外排泌10mmol，故尿鈉排量應(yīng)在78mmol以上。腹水病人常見(jiàn)稀釋性低鈉。血鈉在125mmol/L以上時(shí)可不予處置，當(dāng)血鈉低于120mmol/L時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)鈉。.放腹水的治療單次放腹水5L時(shí)是平安的，可不補(bǔ)充白蛋白。如補(bǔ)充白蛋白(8g白蛋白/L腹水)，那么可 以放更多的腹水。大量放腹水后，繼之限鹽和利尿劑治療，常有好的療效。放腹水不作為一線治療手段。.難治性腹水的定義對(duì)限鹽飲食和高劑量利尿劑(每日400mg螺內(nèi)酯，160mg呋塞米)無(wú)應(yīng)對(duì)。在治療性腹腔放液后腹水

12、迅速添加。.難治性腹水的治療多次治療性放腹水； 肝移植；TIPS術(shù)； 腹膜靜脈分流術(shù)。.放腹水治療病人腹水的鈉濃度與血漿是一致的，即130mmol/L。放6L的腹水可去除780mmol的鈉，放10L腹水可去除1300mmol的鈉。病人每天攝入88mmol的鈉，每天經(jīng)非尿途徑排出10mmol鈉，假設(shè)尿鈉無(wú)分泌，那么每天凈滯留鈉78mmol。因此，放6L腹水可去除10天的滯留鈉，放10L腹水可去除17天的滯留鈉。.放腹水治療放腹水4L以下時(shí)，可只補(bǔ)充晶體液，如鹽水、葡萄糖等。不用補(bǔ)充白蛋白。對(duì)利尿劑敏感的病人該當(dāng)以限鹽和口服利尿劑治療，而不是多次放腹水。.難治性腹水的治療有難治性腹水的患者該當(dāng)盡快

13、安排肝移植；假設(shè)病人滿足有關(guān)TIPS隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)所發(fā)表的規(guī)范，那么病人可思索做TIPS；假設(shè)難治性腹水患者不能做腹水穿刺、 肝移植和TIPS，可以思索為其做腹膜靜 脈分流術(shù)。 .門-腔靜脈分流術(shù)TIPS 順應(yīng)癥為頑固性腹水伴有門脈高壓食道靜脈曲張出血。.門-腔靜脈分流術(shù)TIPSTIPS的效果尚有爭(zhēng)議，曾經(jīng)發(fā)表的3個(gè)大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)證明 TIPS 可以良好地控制腹水。多要素分析提示 TIPS 可以提高生存率，預(yù)防肝腎綜合征。肝性腦病的發(fā)生率與對(duì)照組類似，但TIPS組更嚴(yán)重。.腹腔頸靜脈分流術(shù) 用帶有閥門或瓣膜的硅膠管，一端插入腹腔，另一端沿腹、胸部皮下插入頸外靜脈右心房上腔靜脈。順應(yīng)癥為

14、肝硬化頑固性腹水、肝腎綜合征、肝硬化門脈高壓癥患者手術(shù)后發(fā)生的腹水。.腹水的超濾回輸 順應(yīng)癥為肝硬化頑固性腹水伴肝腎不全及無(wú)腹水感染的患者。對(duì)肝昏迷者不宜運(yùn)用利尿劑更適宜。對(duì)血吸蟲(chóng)病肝硬化療效更佳。腹水忌諱癥：感染性腹水和癌性腹水。.肝移植 慢性肝衰竭，對(duì)利尿藥無(wú)效，可思索肝移植。 .中醫(yī)病因病機(jī)分析患者感染乙肝病毒濕熱阻滯中焦土壅木郁由脾及肝肝膽疏泄失常氣滯日久血脈瘀阻氣滯血瘀。氣血凝滯日久氣滯津液停聚成痰痰凝。氣滯、血瘀、痰凝互結(jié)積聚。 .中醫(yī)病因病機(jī)分析積聚遷延不愈肝脾兩傷日久脾傷脾失健運(yùn)氣虛日久氣虛及陽(yáng)脾陽(yáng)缺乏腎陽(yáng)虧虛腎失開(kāi)合水濕內(nèi)停氣血水互結(jié)腹中鼓脹。腎陽(yáng)虧虛陽(yáng)損及陰肝腎陰虛腎失開(kāi)合水濕內(nèi)停氣血水互結(jié)腹中鼓脹。脅痛、黃疸、積聚遷延不愈鼓脹肝脾不和，氣機(jī)壅滯氣滯化火熱迫血絡(luò)吐血和便血。鼓脹日久腎陽(yáng)虧虛脾腎陽(yáng)虛陽(yáng)損及陰肝腎陰虛肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)肝風(fēng)夾痰， 蒙閉心竅昏迷。 .中醫(yī)病因病機(jī)分析素問(wèn).經(jīng)脈別論篇“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。脾虛土不生金肺氣虛弱不能通調(diào)水道水飲停于胸脅懸飲。反之，飲阻氣郁郁