肝硬化的診斷方法與治療新進(jìn)展

1、 肝硬化的診斷方法與治療新進(jìn)展肝 硬 化 Cirrhosis of Liver 定 義 病 因 發(fā)病機(jī)理 病 理 臨床表現(xiàn) 并 發(fā) 癥 輔助檢查 診 斷 鑒別診斷 治 療 預(yù) 后 定 義肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織學(xué)改變）肝功能損害、門脈壓增高多種并發(fā)癥 （臨床表現(xiàn)） 慢性肝病,城市中肝硬化死亡率為112/10萬(wàn)一(多)種病因發(fā)病率(占內(nèi)科總住院人數(shù)14.2%)以男性多見(jiàn)，男:女約為8:1常在40歲左右發(fā)病，3548歲病 因：病毒性肝炎 乙型 丙型 丁型 重疊感染 目前已發(fā)現(xiàn)至少七種病毒HBV肝細(xì)胞損傷機(jī)制(HBV為例) HBsAg: D20mm, 有抗原性，無(wú)感染性 HBc

2、Ag: D28mm，有抗原性，有感染性 靶抗原主要是HBsAg、HBcAg T 細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)是引起肝細(xì)胞損傷的主要因素 肝炎后肝硬化 病 因： 酒精中毒 攝入乙醇80g/d，10年以上 降低肝對(duì)毒物的抵抗力 乙醇在肝內(nèi)進(jìn)行氧化代謝乙醛酒精性脂肪肝 酒精性肝炎 酒精性肝纖維化 酒精性肝硬化病 因膽汁淤積循環(huán)障礙 慢性心衰、縮窄性心包炎、Budd-Chiari Syndrome肝淤血缺氧肝細(xì)胞壞死、纖維化淤血性肝硬化代謝紊亂營(yíng)養(yǎng)障礙免疫紊亂血色病（鐵質(zhì)沉著）肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積） 病 因：自身免疫性肝炎工業(yè)毒物（四氯化碳、砷、汞）或藥物（四環(huán)素）中毒性肝病KF環(huán)血吸蟲病性肝纖維化 原因不

3、明隱源性肝硬化（其中部分原因可能是非酒精性脂肪性肝炎）病 因發(fā) 病 機(jī) 理：正常肝臟組織 肝臟的基本結(jié)構(gòu)單位肝小葉:是肝的基本結(jié)構(gòu)單位，呈多角棱柱體，長(zhǎng)約2nm，寬約1mm ,成人肝約有50萬(wàn)100萬(wàn)個(gè)肝小葉。小葉之間以少量結(jié)締組織分隔。肝小葉中央有一條沿其長(zhǎng)軸走行的中央靜脈，中央靜脈周圍是大致呈放射狀排列的肝細(xì)胞和肝血竇。發(fā) 病 機(jī) 理：肝小葉結(jié)構(gòu)模式圖123肝腺泡 肝小葉 肝小葉組成:肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞肝間質(zhì)細(xì)胞肝纖維組織（正常肝內(nèi)的結(jié)締組織僅占肝體積的4左右，主要分布在肝小葉之間。）肝血竇、血管、膽管肝小葉發(fā) 病 機(jī) 理：肝臟的血液供應(yīng)來(lái)源 肝是唯一享受雙重血液供應(yīng)的器官。正常肝血流量1500m

4、l/min，約是心輸出量的20%-25%。門靜脈:（占75，收集脾、腸系膜上V 、腸系膜下血）是肝的功能血管，將從胃腸吸收的物質(zhì)輸入肝內(nèi)。肝動(dòng)脈 : 肝動(dòng)脈血富含氧，是肝的營(yíng)養(yǎng)血管。 門靜脈：在肝門處分為左右兩支，分別進(jìn)入肝左、右葉，繼而在肝小葉間反復(fù)分支，形成小葉間靜脈。小葉間靜脈分出小支，稱終末門微靜脈，行于相鄰兩個(gè)肝小葉之間。終末門微靜脈的分支與血竇相連，將門靜脈血輸入肝小葉內(nèi)。發(fā) 病 機(jī) 理： 肝動(dòng)脈的分支與門靜脈的分支伴行，依次分為小葉間動(dòng)脈和終末肝微動(dòng)脈，最后也通入血竇。發(fā) 病 機(jī) 理：肝血竇內(nèi)含有門靜脈和肝動(dòng)脈的混合血液。肝血竇的血液，從小葉周邊流向中央，匯入中央靜脈。若干中央靜

5、脈匯合成小葉下靜脈。小葉下靜脈進(jìn)而匯合成23支肝靜脈，出肝后入下腔靜脈。發(fā) 病 機(jī) 理： 腸系膜上靜脈 腸系膜下靜脈 門靜脈 肝竇 脾靜脈 下腔靜脈 肝靜脈 中央靜脈 正常門靜脈壓力 130200mmH2O2.35kPa)1.位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間 胃腸管淤血表現(xiàn) ，門脈高壓性胃病、腸病 脾壓力增高，脾臟增大 腹腔內(nèi)小血管廣泛淤血腹水門靜脈特點(diǎn)2.與腔靜脈系之間有四個(gè)交支胃底、食管下段交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支 側(cè)支循環(huán)形成門靜脈特點(diǎn)門靜脈特點(diǎn)3.無(wú)瓣膜，其壓力通過(guò)流入血量和流出阻力形成并維持。4.肝小葉間匯管區(qū)的肝動(dòng)脈小分支和門靜脈小分支之間的許多動(dòng)靜脈交通支,在肝竇

6、受壓和阻塞時(shí)即大量開(kāi)放，壓力高8-10倍的肝動(dòng)脈血流直接反注入壓力低的門靜脈小分支，使門靜脈壓力更高。發(fā)病機(jī)制假小葉形成：產(chǎn)生于三種病理過(guò)程 肝細(xì)胞變性壞死，壞死后殘存的肝細(xì)胞排列、分布不規(guī)則 肝細(xì)胞再生，形成腺樣或結(jié)節(jié)樣排列 纖維結(jié)締組織增生：纖維母細(xì)胞、肝儲(chǔ)脂細(xì)胞網(wǎng)狀支架塌陷，網(wǎng)狀纖維融合形成膠原纖維，稱為“無(wú)細(xì)胞硬化” 由肝纖維化發(fā)展到肝硬變發(fā)病機(jī)制血管網(wǎng)減少和異常吻合支形成血竇及肝靜脈直接破壞或受壓，造成血管網(wǎng)減少纖維間隔內(nèi)肝動(dòng)脈與肝靜脈、門靜脈分支形成異常吻合，使流經(jīng)小葉內(nèi)的血液減少血竇毛細(xì)血管化：血竇壁連續(xù)型基底膜形成 門靜脈壓力升高 肝硬變時(shí)由于肝臟假小葉形成 假小葉內(nèi)血液循環(huán)紊

7、亂 門靜脈血液回流受阻 門靜脈壓力升高 肝動(dòng)脈、門靜脈假小葉發(fā)病機(jī)制門靜脈壓力升高導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死、肝功能損害加重原因是：有效肝血流減少肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙肝細(xì)胞壞死、有功能的肝細(xì)胞總數(shù)減少發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲門靜脈肝靜脈肝動(dòng)脈門脈高壓形成發(fā) 病 機(jī) 理 小 結(jié)假小葉形成小支關(guān)系失常交通吻合支形成肝纖維化的形成： 正常時(shí)肝的纖維組織形成和降解保持平衡 膠原 (、 、型） 細(xì)胞外基質(zhì)（如蛋白多糖、纖維連接蛋白、透明質(zhì)酸 等）肝星狀細(xì)胞 Kupffer細(xì)胞 肝細(xì)胞 肝硬化時(shí)膠原、細(xì)胞外基質(zhì)分泌增加 鏡下典型病理改變-纖維增生與假

8、小葉 病理變化早期：體積可正常/略大，重量，質(zhì)地稍硬 后期：體積 重量 質(zhì)硬，表面結(jié)節(jié)狀(黃褐/黃綠) 外觀：呈棕黃色或灰褐色，表面有彌漫性大小不等的結(jié)節(jié)和塌陷區(qū)，邊緣較薄而硬，肝包膜增厚 切面：被圓形或近圓形的島嶼狀結(jié)節(jié)代替，結(jié)節(jié)周圍有灰白色結(jié)締組織間隔包繞 肝硬化組織學(xué)特點(diǎn)：肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞假小葉形成。假小葉由幾個(gè)不完整的肝小葉構(gòu)成，內(nèi)含0-3支中央靜脈假小葉由再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)構(gòu)成，細(xì)胞排列和血竇分布極不規(guī)則假小葉內(nèi)部的肝細(xì)胞變性、壞死和再生病 理 分 類病 理 分 類大結(jié)節(jié)性肝硬化D: 1-3cm見(jiàn)于肝炎后小結(jié)節(jié)性肝硬化D: 3-5mm最常見(jiàn)病 理 分 類大小結(jié)節(jié)混合性再生結(jié)節(jié)不明顯

9、結(jié)締組織增生明顯見(jiàn)于血吸蟲病臨 床 表 現(xiàn)代 償 期 癥狀輕、缺乏特異性失代償期: 癥狀顯著 肝功能減退癥狀 門靜脈高壓癥狀 肝臟觸診兩期分界不清肝、脾輕度腫大肝功能基本正常乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛臨 床 表 現(xiàn)：代償期癥 狀：體 征：實(shí)驗(yàn)室檢查：臨床表現(xiàn)：失代償期全身癥狀肝功能減退的臨床表現(xiàn)消化道癥狀消瘦乏力肝病面容惡心嘔吐納差食欲不振臨床表現(xiàn)：失代償期貧血、出血傾向肝功能減退的臨床表現(xiàn)：凝血因子II,VII,IX,X減少脾亢、毛細(xì)血管脆性增加鼻出血牙齦出血皮膚紫癜胃腸道紫癜臨床表現(xiàn)：失代償期內(nèi)分泌紊亂肝功能減退的臨床表現(xiàn)蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育皮膚色素沉著臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高

10、壓癥脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、 PLt 、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)側(cè)枝循環(huán)的建立與開(kāi)放 點(diǎn)擊放大臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)臨床表現(xiàn)：失代償期腹水形成的機(jī)制：鈉、水潴留。 門靜脈壓力增高(超過(guò)300mmH2O) 。 低蛋白血癥(白蛋白低于30gL) 。 淋巴液生成過(guò)多（每日約711L，正常為l3L)。 繼發(fā)性醛固酮增多。 抗利尿激素分泌增多。 有效血容量不足:致腎交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，前列腺素、心房肽以及激肽釋放酶激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。 臨床表現(xiàn)：失代償期肝觸診：肝大小與肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)、再生結(jié)節(jié)和纖維化的程度有關(guān)。質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣

11、較薄。早期表面尚平滑，晚期可觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀，通常無(wú)壓痛，但在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或炎癥時(shí)則可有輕壓痛。 臨床表現(xiàn)：失代償期臨床表現(xiàn)小結(jié)節(jié)型起病隱匿，進(jìn)展緩慢大結(jié)節(jié)型進(jìn)展快，肝功能損害嚴(yán)重，門脈高壓相對(duì)輕血吸蟲病性肝纖維化以門脈高壓為主，肝功能基本正常由于病因和病理類型不同，各型表現(xiàn)可以不一樣并 發(fā) 癥上消化道出血：最常見(jiàn)的并發(fā)癥,常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便,可致失血性休克、肝性腦病，死亡率高原因：食管胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變、 Peptic Ulcer消化道出血原因：糜爛性胃炎食管靜脈曲張球部潰瘍并 發(fā) 癥肝性腦病 為最嚴(yán)重的并發(fā)癥,最常見(jiàn)的死亡原因感染 感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿

12、道 自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減（中性粒細(xì)胞250*10E9）并 發(fā) 癥肝腎綜合癥 （功能性腎衰） 特征：自發(fā)性少尿（500ml）、無(wú)尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥（133umol/L）、稀釋性低鈉血癥肝肺綜合征嚴(yán)重肝病肺血管擴(kuò)張低氧血癥呼吸困難三聯(lián)征低氧血癥并 發(fā) 癥：杵狀指缺氧發(fā)紺并 發(fā) 癥原發(fā)性肝癌電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 低鈉： 攝入不足、利尿、放腹水 低鉀、低氯、代堿： 攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病門靜脈血栓形成10%-25%10% 血常規(guī)肝功能免疫功能腹水檢查代償期多正常多正?；蜉p度異常失代償期 貧血脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞 血小板 PT延長(zhǎng)ALT AST膽固醇酯A A/G

13、倒置TBIL DBILI、III、IV型膠原細(xì)胞免疫體液免疫 IgG 為著非特異性自身抗體（+）肝炎病毒標(biāo)記（+）漏出液自發(fā)性腹膜炎:滲出或中間型液體結(jié)核性：淋巴細(xì)胞為主 血性：結(jié)核 癌變 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查:其 他 檢 查:B 超: 可顯示肝脾大小、形態(tài)、PV、SV內(nèi)徑、腹水暗區(qū)X- Ray: 蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損 食道靜脈曲張CT或MRI: 顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水內(nèi) 鏡: 直接窺見(jiàn)靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無(wú) 糜爛、出血等， 對(duì)判斷出血部位、病因有重要 意義，并可行內(nèi)鏡下治療肝穿刺: 活組織送檢，可以明確診斷腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài) X線蟲蝕樣改變X 線 檢 查

14、:C T 檢 查食管靜脈曲張內(nèi) 鏡 檢 查腹腔鏡檢查：診 斷根據(jù)：包括：1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門V高壓表現(xiàn)超或CT提示肝硬化以及內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)V曲張3.肝功能異常，病檢：假小葉形成病因診斷病理診斷如：乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代償期）病理生理診斷并發(fā)癥診斷 肝性腦病 上消化道出血鑒 別 診 斷:慢粒、淀粉樣變性2、 腹水的鑒別：肝硬化結(jié)核性腹膜炎縮窄性心包炎卵巢囊腫病 史體 征B 超腹 水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移動(dòng)性濁音(+)肝縮小、脾大門靜脈增寬、腹水漏出液結(jié)核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘連腹水（少）滲出液結(jié)核病史頸靜脈怒張心率奇脈 、脈壓差心包增厚鈣化心包積液漏出液婦科病病史鼓音區(qū)在腹

15、部?jī)蓚?cè)巨大囊腫囊腫液1. 肝腫大的鑒別： 慢性肝炎、肝癌、肝包蟲病、華氏睪吸蟲病鑒 別 診 斷:3. 并發(fā)癥的鑒別： 上消化道出血: 與 PU、急性胃粘膜病變、胃癌鑒別肝性腦病: 與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、尿 毒癥、中毒、腦血管意外鑒別 肝腎綜合癥: 與慢性腎炎、 慢性腎盂腎炎 、急 性腎衰鑒別 治 療:代 償 期：針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，原則及目的緩解病情，延長(zhǎng)代償期失代償期：對(duì)癥治療， 改善肝功能，搶救并發(fā)癥1、休息2、飲食：高維生素、高熱量、高蛋白、低鹽3、支持療法：高滲葡萄糖液、維生素C、胰島素治 療: 一般治療治 療: （1）抗纖維化治療 青霉胺、秋水仙鹼、脯氨酸羥化 酶的競(jìng)爭(zhēng)性拮

16、抗劑HOE077、鈣通道阻滯劑、中藥漢防己甲素及甘草甜素、前列腺素E2、維生素E、干擾素藥物療法治 療:藥物療法（2）抗病毒及纖維化治療乙肝后肝硬化(HBeAg+ DNA10E5拷貝/ml;陰性10E4拷貝/ml）代 償 期：拉米夫定、阿德福韋酯、干擾素失代償期：拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋丙肝后肝硬化抗病毒指征：HCV-RNA（+），ALT升高代 償 期：干擾素加利巴韋林失代償期：苦參素、中藥、肝移植黃疸 消膽胺、熊去氧膽酸、S-腺苷甲硫氨酸、中藥強(qiáng)力寧 一般不用激素治療“保肝”藥物抗脂肪肝類藥物保護(hù)肝細(xì)胞膜與促肝細(xì)胞再生藥物維生素類促進(jìn)代謝類藥物 治 療:藥物療法治 療: 腹水

17、的治療鈉鹽：氯化鈉日水：1限制水、鈉的攝入1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日 2利尿劑： 安體舒通速尿100mg/d40mg/d最大劑量400mg/d160mg/d及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降天原 則：小劑量開(kāi)始，速度宜緩， 防止低鉀：治 療: 腹水的治療3放腹水+輸注白蛋白適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量： 4000-6000ml/次 次/d 或次/周同時(shí)輸注白蛋白40g/次4提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等5腹水濃縮回輸6（1）腹腔頸靜脈引流 單向閥門硅管埋于皮下上腔靜脈治 療: 腹水的治療禁 忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂（2）

18、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)能有效降低門靜脈壓力，適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病治 療: 頑固性腹水的治療大量放腹水加輸注白蛋白放液量： 12小時(shí)內(nèi)放腹水4000-6000ml同時(shí)輸注白蛋白40g/次腹水濃縮回輸術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS肝移植治 療: 門脈高壓的手術(shù)治療目 的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進(jìn)方 法：分流術(shù)、斷流術(shù) ，脾切除術(shù)禁忌癥：黃疸 、腹水、肝損嚴(yán)重、有并發(fā)癥 1上消化道出血（HGB-80g/L）治療：并發(fā)癥的治療1）護(hù)理及監(jiān)測(cè)2）補(bǔ)充血容量（新鮮冰凍血漿），糾正休克3）止血措施 ：a藥物止血:垂體后葉素，生長(zhǎng)抑素、凝血酶，奧美拉唑等b氣囊壓迫止血c內(nèi)鏡治療：硬化劑注射 、靜脈套扎術(shù)、噴灑或注射藥物止血d手術(shù)治療自發(fā)性腹膜炎治療：并發(fā)癥的治療抗生素使用原則：早期、足量、聯(lián)合用藥，用藥不得周肝性腦病治療原則：消除誘因、減少毒物生成和吸收、增加毒物的清除、糾正代謝紊亂白蛋白的應(yīng)用治 療：并發(fā)癥的治療肝腎綜合癥1）去除誘因：上消化道出血、感染 、利尿 、放腹水 2）控制入量：量出為入、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡3）利尿：白蛋白、右旋糖酐、濃縮腹水回輸4）改善腎臟血流：多巴胺，特利加壓素5）避免用有損腎功能的藥物治 療: 肝移植術(shù)治療終末期肝病唯一有效的治療方