抗生素合理應用和方案

1、抗生素合理應用和方案抗生素定義抗生素：是指由細菌、真菌或其它微生物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其他活性的一類物質。如青霉素、灰黃霉素、阿霉素、平陽霉素。半合成抗生素半合成抗生素：則是以微生物合成的抗生素為基礎，對其結構進行改進后所獲得的一類新的化合物。如：氨芐西林 、美洛西林人工合成抗生素那些完全由人工合成的對細菌或真菌有抑制或殺滅作用的物質，嚴格的說只能稱為抗菌藥或抗真菌藥，而不能稱為抗生素。如：喹諾酮類、磺胺類抗菌藥。 抗生素消炎藥 抗生素不直接針對炎癥發(fā)揮作用，而是針對引起炎癥的微生物起到殺滅的作用。消炎藥是針對炎癥的，比如常用的阿司匹林、布洛芬等消炎鎮(zhèn)痛藥?？股叵姿幦粘Ｉ钪?/p>

2、經(jīng)常發(fā)生的局部軟組織的淤血、紅腫、疼痛、過敏反應引起的接觸性皮炎、藥物性皮炎以及病毒引起的炎癥等，都不宜使用抗生素來進行治療。抗生素合理應用含義指在明確的指征下，選用適宜的抗生素并采用適當?shù)膭┝颗c療程，以達到殺滅致病微生物和（或）控制感染的目的，同時又要防止各種不良反應的發(fā)生。 抗生素合理應用評價指標安全、有效、簡便、及時、經(jīng)濟 評價指標內涵正確地選擇抗生素種類（為首要，抗生素的選擇是否恰當直接關系到抗生素的療效 ）正確的用法用量正確給藥途徑正確的療程正確的治療終點 合理使用抗生素的前提條件 首先必須充分了解和掌握各種抗生素的作用特點，為針對性地選用藥物提供堅實的理論基礎。其次還要充分了解各種

3、常見致病菌的耐藥機制，特別是本地區(qū)、本單位的細菌耐藥狀況，為選用致病菌敏感的抗生素提供合理的依據(jù)?？股氐姆诸惣捌渥饔锰攸c 根據(jù)抗生素的化學結構和臨床用途，可將抗生素分為內酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內酯類、林可霉素類、四環(huán)素類、氯霉素類以及其他主要抗細菌的抗生素、抗真菌抗生素、抗腫瘤抗生素、具有免疫抑制作用的抗生素十大類 內酰胺類內酰胺類抗生素依據(jù)化學結構的特點又可分為青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、單環(huán)內酰胺類以及其他非典型內酰胺類抗生素。此類抗生素通過與細菌細胞膜上的青霉素結合蛋白（PBPs）結合而妨礙細菌細胞壁粘肽的合成與交聯(lián)，導致細胞壁缺損、破裂而迅速死亡。因此他對繁殖期的細菌有超強的殺

4、滅作用，屬繁殖期殺菌劑。而且他還具有對人體毒副作用小的優(yōu)點。各種抗生素的作用特點 抗生素種類青霉素類（阿莫西林）頭孢菌素類（頭孢唑啉、頭孢硫脒，頭孢替安、頭孢呋辛，頭孢唑肟、頭孢曲松，頭孢匹羅、頭孢肶肟）頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾）單環(huán)內酰胺類（氨曲南）非典型內酰胺類抗生素（亞胺培南）氨基糖苷類氨基糖苷類抗生素（AGS）氨基糖苷類氨基糖苷類抗生素（AGS）主要作用于細菌蛋白質合成過程，使細菌細胞膜的通透性增加，導致一些重要生理物質外漏，從而引起細菌死亡。本類抗生素對靜止期細菌的殺滅作用強，為一靜止期的快效殺菌劑。由于本類抗生素具有耳、腎毒性及神經(jīng)肌肉阻滯等毒副作用，臨床上一般不作為

5、預防性用藥，主要用于治療全身性的嚴重感染，常與其他抗生素聯(lián)合使用。 大環(huán)內酯類本類抗生素作用于細菌細胞核糖體50S亞基，阻礙細菌蛋白質的合成，屬于生長期快效抑菌劑，不宜與內酰胺類等繁殖期殺菌劑聯(lián)用，以免發(fā)生拮抗作用。胃腸道反應重?？股氐暮侠硇灶A防應用抗生素預防性應用約占抗生素應用總量的30%40%，有的地區(qū)或醫(yī)療單位甚至達到50%60%。合理的預防應用通?？梢赃_到預期的目的；但不合理預防應用，不僅不能達到預防目的，反而極有可能招致耐藥菌的感染。因此在預防性應用前，需充分考慮感染發(fā)生的可能性、預防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反應、藥物價格以及患者的易感性等多種因素，再決定

6、是否應用。預防用藥的原則 1、預防用藥指征 細菌感染的可能性程度是決定患者是否采用預防用藥的唯一指標。由此可以看出，預防用藥僅適應于未感染的患者，同時該患者如果不預防用藥極有可能發(fā)生感染并造成嚴重的后果。因此要求醫(yī)務人員必須綜合考慮各促成感染發(fā)生的危險因素，評價出患者發(fā)生細菌感染的可能性程度，為最終決定患者是否采用預防用藥提供依據(jù)。促感染發(fā)生的危險因素患者因素，如年齡、免疫狀況、伴隨疾病等；病原體因素，如創(chuàng)傷污染程度和病原體的毒力等；環(huán)境因素，如手術室、復蘇室、重癥監(jiān)護室和病房的衛(wèi)生防疫狀況等；其他因素，如手術方式、手術持續(xù)時間、術中失血量等 預防用藥原則2、針對性預防用藥 導致某一部位感染的

7、往往是那些少數(shù)幾種毒力較強的特殊細菌，如金葡菌、鏈球菌屬等。因此預防用藥要有針對性，不應隨意選用廣譜抗生素或聯(lián)用幾種抗生素作為預防用藥。 預防用藥原則3、預防用藥的療程 適宜而止，不能為求“保險”而采用多藥、長療程地預防用藥，不僅達不到預防目的，反而極有可能導致多重耐藥菌的生長和繁殖，產(chǎn)生難治性的嚴重感染。因此，預防用藥要有適宜的療程。預防用藥原則4、外科、婦科圍手術期預防用藥原則 圍手術期用藥必須根據(jù)手術部位、本院或本病區(qū)可能流行的致病菌、手術污染程度、手術創(chuàng)傷程度、手術持續(xù)時間等因素，合理選用抗生素。 外科預防用藥原則清潔手術 大致可分為甲、乙兩類。 甲類如疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱

8、靜脈曲張等，原則上不用抗生素。如需使用，可術前1小時內或麻醉開始時使用一個劑量。介入治療術中有關抗生素應用亦可按此類處理。 乙類如心臟、胸部、頭顱、骨、關節(jié)及有人工植入物的清潔手術，以第一線抗生素為主，盡量縮短抗生素的使用時間。糖尿病或免疫功能低下等情況行介入治療時可按此類處理。外科預防用藥原則清潔但易受污染的手術 如胃、腸、肺、婦科、耳鼻喉科、產(chǎn)科、口腔頜面外科等手術以及開放性創(chuàng)傷，原則上手術當日使用抗生素（不超過48-72小時），必要時可延長。如經(jīng)陰道的子宮切除術，可預防用藥23天。外科預防用藥原則污染的手術 對膿瘍切除、化膿性膽管炎、腹部穿刺傷手術繼發(fā)性腹膜炎等已污染的手術，從圍手術期起

9、即按治療性使用抗生素原則用藥。外科預防用藥原則圍手術期預防用藥的療程宜短 一般于術前1小時靜脈給藥。如所用藥物半衰期短，手術時間超過4小時，可于術中加用一次。術后按常規(guī)方法用藥，療程一般3天。預防用藥的注意事項 （1）已明確為單純性病毒感染者不需用抗生素。（2）預防性應用的抗生素最好是殺菌劑，同時應具備安全、有效、不良反應少、給藥方便、價格低廉等特點。不能盲目地選用廣譜抗生素，或多種藥物聯(lián)用預防多種細菌多部位感染。（3）必須重視無菌手術 手術操作應細致，盡量減少術中出血及組織損傷。做好消毒隔離、患者營養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。同時考慮抗生素的預防應用。預防用藥的注意事項（4）清潔手術時間較短者，可不

10、用抗生素。（5）消化道去污染選藥條件 口服不吸收、腸道內藥物濃度高、腸內容物影響抗菌活性小、對致病菌及易移位的革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、真菌等有強大殺菌作用的藥物，如甲硝唑、克林霉素、新霉素、紅霉素、制霉菌素等，也有用慶大霉素口服的?？股氐暮侠碇委熜詰?治療性應用的基本原則 （1）只能用于治療感染性疾病 所有抗生素僅用于治療細菌、支原體、衣原體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗生素。菌群失調 人體內存在大量正常有益的菌群，如果用抗生素治療無菌性炎癥，這些藥物進入人體內后將會壓抑和殺滅人體內有益的菌群，引起菌群失調，造成抵抗力下降。治療性應用的基本原則（2）盡早確立病原菌診斷

11、 病原菌檢查對感染性疾病的診治有著極其重要的作用。雖然臨床上許多感染性疾病可以通過經(jīng)驗性治療治愈，但在不同的時間、不同的感染、不同的醫(yī)療單位，致病菌種類、構成、藥物敏感性有著很大的差別。因此，為了找到敏感的抗生素，及時地控制感染，就應當及早確立感染性疾病的病原診斷，力爭在使用抗生素治療前，正確采集標本，及時送病原學檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學依據(jù)。一旦獲得培養(yǎng)結果，則應參考試驗結果、臨床用藥效果等調整用藥方案，進行目標治療。治療性應用的基本原則（3）針對性經(jīng)驗治療 在未獲得準確的病原學診斷前或病情不允許耽誤的情況下，應盡快判斷感染性質，可進行針對性的經(jīng)驗治療。對輕型的社區(qū)獲得性感染，或初

12、治患者可選用一般抗生素；對醫(yī)院感染或嚴重感染、難治性感染應根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的致病菌及耐藥情況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強及安全性好的殺菌劑，可以聯(lián)合用藥。對導致臟器功能不全、危及生命的感染所應用的抗生素應覆蓋革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌、真菌。治療性應用的基本原則（4、）結合臨床，評價細菌培養(yǎng)與藥敏結果的意義 應根據(jù)臨床用藥效果，盡快判斷經(jīng)驗性治療方案的有效性，以便參照“培養(yǎng)+藥敏”的結果有針對性地選用作用強的敏感抗生素。無感染表現(xiàn)的陽性結果多無意義，應排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。治療性應用的基本原則（5）選用作用強，在感染部位濃度高的抗生素 應綜合考慮以下因素

13、： 患者的情況：患者的疾病狀況 基礎疾病種類、病情嚴重程度、病理、生理、免疫功能狀況等。 藥物的特點：藥物有效性 包括抗生素的抗菌譜，抗菌活性、藥代動力學特點（吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度、細胞內濃度等），藥效學特點及不良反應等。 本地區(qū)、醫(yī)療機構、病區(qū)細菌耐藥狀況 選用致病菌敏感的抗生素。 給藥途徑 應根據(jù)感染的嚴重程度及藥代動力學特點決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。治療性應用的基本原則（6）要注意及時更換抗生素 要根據(jù)臨床療效或（和）微生物檢查結果來決定是否需要更換所用的抗生素一般感染患者用藥72小時（重癥感染48小時）后，就可根據(jù)臨床療效來判

14、斷所用抗生素的有效性。治療性應用的基本原則（7）要有合理的治療終點或療程 一般感染待癥狀、體征及實驗室檢查明顯好轉或恢復正常后再繼續(xù)用藥23天，就可終止抗感染治療；特殊感染按特定療程執(zhí)行，如結核病等。治療性應用的基本原則（8）要重視必要的綜合治療 在應用抗生素治療細菌感染的過程中，必須充分認識到人體免疫力的重要性，過分依賴抗生素的功效而忽視人體內在因素常是抗生素治療失敗的重要原因之一。因此，在應用抗生素的同時，要重視綜合治療，必須盡最大努力使人體全身狀況有所改善，各種綜合性措施如糾正水、電解質和酸堿平衡失調，改善微循環(huán)，補充血容量，輸血、血漿、白蛋白或氨基酸，處理原發(fā)病和局部病灶等，均不可忽視

15、。治療性應用的基本原則（9）要盡量避免皮膚粘膜局部用藥 局部感染較輕，或感染較重但全身用藥在局部感染病灶難以達到有效濃度時，可考慮局部選用如下外用制劑：呋喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等。不允許擅自將全身用制劑在局部使用，以防對臨床常用藥物耐藥的菌株產(chǎn)生。 治療性應用的基本原則（10）指征明確才能聯(lián)合使用抗生素 只有那些病因未明的嚴重感染、多種細菌引起的混合感染需長期用藥、細菌有可能產(chǎn)生耐藥才能聯(lián)合使用抗生素?？股氐穆?lián)合應用聯(lián)合用藥目的臨床上為了盡快、有效地控制嚴重感染、混合感染以及防止細菌產(chǎn)生耐藥性，常常采用聯(lián)合使用抗生素的方案。合理的聯(lián)用方案往往能達到預期的效果

16、；但不合理的聯(lián)用方案或濫用這種用藥模式，也必然會導致醫(yī)療資源的浪費、藥物不良反應的發(fā)生，甚至增加了細菌的多重耐藥性。聯(lián)合用藥原則（1）聯(lián)合應用目的 聯(lián)合使用的藥物要能夠對致病菌產(chǎn)生“協(xié)同”或“累加”的殺滅作用，以達到增加治療效果，減少患者不良反應，減少細菌耐藥性產(chǎn)生的目的。聯(lián)合用藥原則（2）聯(lián)合應用適宜的種類 聯(lián)合應用一般為兩種或兩種以上的抗生素聯(lián)合應用，特殊情況下還要加用抗真菌藥。通常采用繁殖期殺菌劑（-內酰胺類、磷霉素、萬古霉素等）與靜止期殺菌劑（氨基糖苷類、多粘菌素類）聯(lián)合或-內酰胺類與-內酰胺酶抑制劑聯(lián)合，以獲得協(xié)同抗菌作用。聯(lián)合用藥適應癥病因未明的嚴重感染。單一藥物不能有效控制的混合

17、感染。單一藥物不能有效控制的嚴重感染。單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使其中一種毒副作用較大的抗生素劑量得以減少，因而減少不良反應的發(fā)生。需長期用藥并防止細菌產(chǎn)生耐藥性，如結核病，強化期治療時應采用四聯(lián)、三聯(lián)，鞏固期以二聯(lián)為宜。相對合理的聯(lián)合用藥方案（1）對金葡菌引起敗血癥、心內膜炎、重癥肺炎（或肺膿腫）等各種嚴重感染有效的藥物聯(lián)合有 苯唑西林（或氯唑西林、雙氯西林）氨基糖苷類；頭孢唑啉（或頭孢拉定）氨基糖苷類；（去甲）萬古霉素氨基糖苷類；（去甲）萬古霉素頭孢唑啉；氯唑西林（去甲）萬古霉素；內酰胺類酶抑制劑；（去甲）萬古霉素氟喹諾酮類；替考拉寧氨基糖苷類

18、。相對合理的聯(lián)合用藥方案（2）對草綠色鏈球菌引起的心內膜炎等嚴重感染有效的藥物聯(lián)合有 青霉素（大劑量）氨基糖苷類（AGs單用耐藥）；（去甲）萬古霉素氨基糖苷類 相對合理的聯(lián)合用藥方案（3）對肺炎鏈球菌引起的敗血癥、腦膜炎等嚴重感染有效的藥物聯(lián)合有 （大劑量）青霉素、阿莫西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松其中的一種（去甲）萬古霉素；其中頭孢噻肟（或頭孢曲松）（去甲）萬古霉素已成為治療兒童細菌性腦膜炎的標準經(jīng)驗性方案。要特別注意的是內酰胺類+酶抑制劑的聯(lián)合對它無效，因為肺炎鏈球菌的耐藥機制是青霉素結合蛋白改變所致，而非產(chǎn)生內酰胺酶。相對合理的聯(lián)合用藥方案（4）對腸球菌引起的心內膜炎、敗血癥等嚴重感染有效的藥物聯(lián)合應用有 青霉素（或氨芐青霉素、阿莫西林）奈替米星（普通株）；（去甲）萬古霉素氨基糖苷類（一般耐藥株）；達托霉素氨基糖苷類（VRE株）應注意的是替考拉寧氨基糖苷類對腸球菌無協(xié)同作用。相對合理的聯(lián)合用藥方案（5）對綠膿桿菌引起的各種嚴重感染有效的藥物聯(lián)合有 哌拉西林（或阿洛西林、頭孢他啶）氨基糖苷類；頭孢他啶氟喹諾酮類；頭孢哌酮酶抑制劑；哌拉西林氧氟沙星。相對合理的聯(lián)合用藥方案（6）對肺炎克雷伯菌引起的嚴重肺炎或敗血癥有效的藥物聯(lián)合有 哌拉西林氨基糖苷類；甲氧芐啶氨基糖苷類；第二、三代頭孢菌素氨基糖苷類。相對合理的聯(lián)合用藥方案（7）對其他革蘭氏陰性桿菌有效的藥物聯(lián)合有 哌拉西