麻醉的現(xiàn)代化概念、分類和常用藥物及方法

1、麻醉的現(xiàn)代化概念、分類和常用藥物及方法一般概念一般認(rèn)為，麻醉是由藥物或其他方法產(chǎn)生的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)和（或）周圍神經(jīng)系統(tǒng)的可逆性功能抑制，這種抑制主要是感覺特別是痛覺的喪失。目前麻醉醫(yī)師的工作領(lǐng)域已從手術(shù)室拓展到門診與病房，涵蓋了臨床麻醉學(xué)、危重病醫(yī)學(xué)與疼痛診療工作?，F(xiàn)今麻醉學(xué)已成為一門研究臨床麻醉、重癥監(jiān)測治療、生命復(fù)蘇、疼痛機制及診療的學(xué)科?，F(xiàn)代麻醉新理念舒適醫(yī)療：檢查治療中無痛并舒適精確麻醉：根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)，將麻醉各成分和生命體征控制在所限定范圍內(nèi)麻醉過程=治療過程：麻醉科醫(yī)生在數(shù)小時的麻醉過程中，糾正病人的一切術(shù)前存在的內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂，以利術(shù)后恢復(fù)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)：以患者為中心，從臨床中發(fā)現(xiàn)和提出問

2、題，由基礎(chǔ)人員進(jìn)行深入研究，再將其研究結(jié)果快速轉(zhuǎn)向臨床應(yīng)用，以提高醫(yī)療總體水平麻醉的分類 我國習(xí)用的分類將椎管內(nèi)麻醉從局部麻醉中單列出來。 多種方法的復(fù)合麻醉麻醉方法分類麻醉藥作用方式作用的神經(jīng)部位全身麻醉吸入麻醉經(jīng)呼吸道吸入中樞神經(jīng)系統(tǒng)靜脈麻醉靜脈注射或靜脈滴注、泵注肌肉麻醉肌內(nèi)注射直腸麻醉經(jīng)直腸灌注椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)硬脊膜外腔阻滯局麻藥注入硬膜外腔硬脊膜外腔脊神經(jīng)局部麻醉表面麻醉局麻藥涂敷、噴、滴粘膜、皮膚局部浸潤麻醉局麻藥浸潤注射神經(jīng)末梢區(qū)域阻滯局麻藥注射神經(jīng)末梢、神經(jīng)干周圍神經(jīng)阻滯局麻藥注射神經(jīng)叢、干、節(jié)靜脈局部麻醉止血帶下靜脈注入神經(jīng)干、神經(jīng)末

3、梢麻醉方法分類（我國習(xí)用）第二節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備及麻醉前用藥目的：保障手術(shù)病人麻醉期間的安全，增強病人對手術(shù)和麻醉的耐受能力，避免或減少圍手術(shù)期的并發(fā)癥（一）麻醉前病情的評估麻醉風(fēng)險性與手術(shù)大小并非完全一致！訪視病人麻醉評估美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級級 病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常，對麻醉和手術(shù)耐受良好，正常情況下沒有什么風(fēng)險。級 有輕微系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全。對一般麻醉和手術(shù)可以耐受，風(fēng)險較小。級 有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)。行動受限，但未喪失工作能力。施行麻醉和手術(shù)有一定的顧慮和風(fēng)險。級 有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴(yán)重，功能代償不全

4、，已喪失工作能力，經(jīng)常面臨對其生命安全的威脅。施行麻醉和手術(shù)均由危險，風(fēng)險很大。級 病情危重，瀕臨死亡。麻醉和手術(shù)異常危險。急癥病例注“E”或“急”，（二）病人體格和精神方面的準(zhǔn)備、體格方面的準(zhǔn)備（）改善病人的營養(yǎng)狀況，如糾正病人的貧血，低蛋白血癥。（）糾正紊亂的生理功能和治療并發(fā)癥，原則最利于病人。（）及時停用或改換病人在術(shù)前應(yīng)用的某些藥物（）嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前的禁食，禁飲，保證呼吸道不受窒息的威脅擇期手術(shù)成年病人12小時禁食，4小時禁飲小兒禁食（奶）4-8h，禁飲2-3h.以防術(shù)中嘔吐誤吸。 36月，8小時禁食，3小時禁飲 36月，6小時禁食，2小時禁飲對急癥手術(shù)病人，在不耽誤手術(shù)治療的前提下，

5、做充分準(zhǔn)備。如飽胃病人清醒插管。、精神方面的準(zhǔn)備：介紹所選麻醉的優(yōu)點、過程，安全性，解釋并回答病人所提出的問題。病人對麻醉醫(yī)師的信任將比任何鎮(zhèn)靜藥物都有效。（三）麻醉用具、藥品的準(zhǔn)備與檢查 準(zhǔn)備麻醉的急救設(shè)備，藥品和麻醉機以及各種監(jiān)測儀器（四）麻醉協(xié)議書（五）麻醉選擇原則、根據(jù)病人的情況、手術(shù)方面的要求（部位，時間）、麻醉方面的考慮（條件，經(jīng)驗） 二、麻醉前的用藥目的：使情緒安定合作，緩和憂慮與恐懼，加強全麻效果，產(chǎn)生遺忘，減少分泌，降低術(shù)后惡心嘔吐，減少麻醉藥副作用，消除不利反射，緩解術(shù)后疼痛，從而使麻醉過程平穩(wěn)。（一）麻醉前用藥選擇： 據(jù)病人具體情況及麻醉方法確定用藥種類、劑量、途徑、時間

6、，同時據(jù)具體情況適當(dāng)增減。1、情況欠佳者、年老、惡病質(zhì)者，嗎啡、杜冷丁、巴比 妥藥減少。2、年輕、體壯、甲亢者用藥量可增加。（安定鎮(zhèn)靜藥）3、小兒術(shù)前少用或不用嗎啡。4、心動過速、甲亢、高熱少用或不用抗膽堿藥，必用者 用東莨菪堿或鹽酸戊乙奎醚（長托寧）。5、用硫噴妥鈉時阿托量要增大。6、小兒抗膽堿藥要稍大些 7、復(fù)合用藥時量要小 （二）常用藥物1、安定鎮(zhèn)靜藥：（具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥，以及防止局麻藥物中毒） A、苯二氮罩類（安定） B、丁酰茉類（氟哌利 多） C、酚噻嗪類（異丙嗪）2、催眠藥：主要用巴比妥類，作用同1。如戊巴比妥、 苯巴比妥。3、鎮(zhèn)痛藥：與全麻藥協(xié)同，減少麻醉藥用量，嗎

7、啡、杜冷丁。4、抗膽堿藥：減少呼吸道粘液，唾液分泌，使呼吸道通暢。同時抑制迷走神經(jīng)反射，如阿托品、東莨菪堿。第三節(jié) 局部麻醉 用局麻藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導(dǎo) 一、局麻藥的藥理（一）化學(xué)結(jié)構(gòu)與分類基本結(jié)構(gòu)：局麻藥都是由芳香族環(huán)、胺基團(tuán)、中間鏈組成。分 類：根據(jù)中間鏈為酯鏈或酰胺鏈，將局麻藥分為： 酯類：普魯卡因，丁卡因 酰胺類：利多卡因，布比卡因（二）局麻藥的不良反應(yīng)毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)1、毒性反應(yīng)發(fā)生原因：一次用量超過病人的耐量 誤注入血管 作用部位血管豐富而未減量或未加腎上腺素 病人體質(zhì)差，耐受力差，用少量也中毒；高敏反應(yīng)局麻藥毒性反應(yīng)的表現(xiàn)：主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)中樞神經(jīng)

8、系統(tǒng)： 輕度：嗜睡、眩暈、寒戰(zhàn)、多言、驚恐 嚴(yán)重者：出現(xiàn)面部和四肢肌肉震顫導(dǎo)致驚厥 心血管系統(tǒng)：主要是抑制，早期BP升高、HR加快，后來BP降低、心肌收縮力降低，房室傳導(dǎo)阻滯，HR下降直至停止。毒性反應(yīng)的預(yù)防及處理：主要是通過限量、回抽、減慢注藥速度、使用術(shù)前用藥、加腎上腺素，根據(jù)情況適當(dāng)增減藥量來預(yù)防。一旦發(fā)生抽搐、驚厥，靜注安定、硫賁妥納或司可林 ，但使用肌松藥必須是專業(yè)人員，且有通氣設(shè)備，其余對癥處理。2、過敏反應(yīng)：酯類多見，酰胺類少見表現(xiàn)：出現(xiàn)蕁麻疹、咽候水腫、支氣管痙攣、BP降低。治療：給激素及抗組胺藥，嚴(yán)重時靜注腎上腺素（三）常見局麻藥酯類：普魯卡因，丁卡因酰胺類：利多卡因，布比卡

9、因局麻藥 強度時效 穿透力 一次極量 應(yīng)用 常用濃度 普魯卡因 弱、短45-1h 差 1克 浸潤麻醉 0.5%丁卡因 強、長2-3h 強 表40mg 神阻80mg 表麻神阻 表1-2%， 神0.15-0.3%利多卡因 中、1-2h 好 表100mg 神阻400mg 表神局 表2-4% 神1-2% 局0.25-0.5%布比卡因 強、長5-6h 差 神阻150mg 神阻 0.25-0.5% 二、局麻分類：局部浸潤區(qū)域阻滯表面麻醉神經(jīng)阻滯（一）局部浸潤麻醉：1、將局部麻醉藥注射入手術(shù)區(qū)域組織內(nèi)阻滯神經(jīng)末稍產(chǎn)生麻醉效果。方法；逐層浸潤，首先皮內(nèi)，肌膜，腹膜，常用0.5%普魯卡因或0.25-0.5%利多

10、卡因2、特點: 大劑量低濃度注入麻藥有一定張力，與神經(jīng)末稍充分接觸，麻醉效果好。 注藥前回抽，以防誤入血管。 實質(zhì)臟器和腦髓無疼覺無需注藥。（二）表面麻醉：作用于粘膜下神經(jīng)末稍，常見五官科手術(shù)（三）區(qū)域阻滯：作用于手術(shù)區(qū)四周和底部，阻斷進(jìn)入術(shù)區(qū)神經(jīng)末稍特點：1. 避免刺入腫瘤組織 2. 不使局部解剖結(jié)構(gòu)混亂，便于手術(shù) （四）神經(jīng)阻滯：作用于神經(jīng)干、節(jié)、叢部位。第四節(jié) 全身麻醉 一、全身麻醉藥（一）吸入麻醉藥【一】吸入麻醉藥的臨床評價1、可控性：與血氣分配系數(shù)有關(guān)，血氣分配系數(shù)越小越易控制?？煽匦耘c血中溶解度的大小呈反比。血氣分配系數(shù)：是指麻醉藥氣體與血液達(dá)到平衡狀態(tài)時， 單位容積血液中麻醉氣體

11、的溶解量【一】吸入麻醉藥的臨床評價2. 麻醉強度：與麻醉藥的油/氣分配系數(shù)有關(guān) 油/氣分配系數(shù)愈高，麻醉強度愈大。油/氣分配系數(shù)：是指吸入麻醉藥的脂溶性，脂溶性越高，強度越大。 MAC（最低肺泡有效濃度）即揮發(fā)性麻醉藥與純氧同時吸入時，在肺泡內(nèi)能達(dá)到50%的病人對于手術(shù)刺激不會發(fā)生搖頭，四肢運動等反應(yīng)的濃度。 MAC愈小強度愈大，成反比?！疽弧课肼樽硭幍呐R床評價3. 對心血管系統(tǒng)的抑制作用4. 對呼吸系統(tǒng)的影響：安氟醚，異氟醚抑制呼吸比氟烷顯著對顱內(nèi)壓和腦電圖的影響 所有吸入麻藥都有顱內(nèi)壓升高的作用。但異氟醚較少引起，安氟醚較氟烷好。但安氟醚可引起痙攣性腦電圖?！径砍Ｒ娢肼樽硭?、氧化亞

12、氮（Nitrous oxide）即笑氣（laughing gas）特點：A.不燃燒、不爆炸 B.不能單獨用其麻醉（其作用弱，但鎮(zhèn)疼作用強） C.用笑氣時必須與O2同時用，且氧濃度應(yīng)30%以免 缺氧 D.毒性最小，對呼吸道無刺激，不增加分泌 物，無喉反射，對肝腎無影響。適應(yīng)癥：一般情況差，肝、腎功能不良；危重病人有氣 胸、氣腹者禁用注意事項：使用6小時，吸入濃度50%需補VitB122.安氟醚： 特點：A.不燃燒、麻醉效能好 B. 有明顯肌松作用 C. 可加強非去極化肌松劑的作用 D. 組織與氣體分配系數(shù)低，很少在體內(nèi)殘留、代謝，對肝基本無損害 注意事項：為安全起見，肝、腎不好者盡量不用3.異氟

13、醚 特點：A.理化特性與安氟醚相近 B.誘導(dǎo)時間短，蘇醒較快 C.對心肌抑制輕，不引起心律失常 適應(yīng)：A.心功能不好 B.顱內(nèi)手術(shù)新型吸入麻醉藥七氟醚地氟醚（二）、靜脈麻醉：【一】異丙酚靜脈麻醉異丙酚是一種新型、快速、短效靜脈麻醉藥，不溶于水，室溫下呈油狀，臨床制劑為乳劑。特點：起效快，作用時間短，無興奮，無蓄積作用，無毒性作用。應(yīng)用：1. 常用于全麻誘導(dǎo)1.52mg/kg，維持45分鐘； 2. 靜脈維持（配合肌松劑）-靜脈滴注或靶控輸注【二】氯胺酮麻醉：氯胺酮有選擇抑制大腦聯(lián)絡(luò)經(jīng)路和丘腦新皮層系統(tǒng)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腦干網(wǎng)狀結(jié)結(jié)構(gòu)抑制輕，故出現(xiàn)了意識和感覺的分離現(xiàn)象分離麻醉。特點： 下頜不松，

14、交感神經(jīng)興奮，BP、HP、肺動脈壓 誘導(dǎo)迅速，作用時間短，分泌物，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)視、幻覺 有顱內(nèi)后和眼壓作用，另外易出現(xiàn)惡夢 等不良反應(yīng)。應(yīng)用：適合于燒傷換藥及短淺手術(shù)，特別是小兒麻醉。注意： 1. 心血管系統(tǒng)疾患者不用 2. 術(shù)前用安定和抗膽堿藥【三】硫噴妥鈉靜脈麻醉硫噴妥鈉及其麻醉的特點微量有硫臭的粉末，易溶于水，強堿性，不能與酸性物混合，常用濃度2.5%靜注起效快（約1分），蘇醒快（短效）對呼吸中樞有選擇性抑制，快速靜注可引起呼吸暫停它有抑制交感神經(jīng)、興奮副交感神經(jīng)的作用?？梢龤夤墀d攣靜注后很易通過血腦屏障、降低腦壓，降低腦組織氧耗有良好抗驚厥作用肌注可用于基礎(chǔ)麻醉?！舅摹苛u丁酸鈉靜脈麻醉（

15、OH）靜脈輔助藥有鎮(zhèn)靜催眠作用，引起類似自然睡眠。特點：易溶于水，堿性，升高血壓，唾液分泌，鎮(zhèn)痛作用弱，能促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，低鉀，要補鉀。應(yīng)用：臨床現(xiàn)已很少用，只用作復(fù)合麻醉，禁用高血壓患者【五】依托咪酯靜脈麻醉 特點： 1. 對循環(huán)系統(tǒng)幾乎無影響 2. 43%的病人用后發(fā)生肌震顫和局部注射處疼痛【六】咪唑安定靜脈麻醉 是一種新型的苯二氮卓類藥，起效快，半衰期短，。具有抗焦慮，鎮(zhèn)靜，催眠及順行性遺意作用，降低肌張力和抗驚厥作用。 （三）、 肌松藥在全身麻醉中的應(yīng)用肌松藥的作用機理與分類機理：主要是在神經(jīng)、肌肉接頭處干擾神經(jīng)沖動的傳 導(dǎo)，而達(dá)到肌松的目的。分類：三類：去極化、非去極化、雙相肌

16、松藥（一）非去極化肌松藥 此藥與終板上的乙酰膽堿受體結(jié)合從而使乙酰膽 堿無法結(jié)合，使肌纖維不能產(chǎn)生去極化，不產(chǎn)生收縮。特點：1.阻滯部位在N-M接頭處，占據(jù)后膜Ach受體 2.神經(jīng)興奮時，前膜釋放的Ach量不減少，但不發(fā)揮作用 3.出現(xiàn)肌松前，沒有肌纖維的成束收縮 4.抗膽堿酯酶藥可拮抗它，如新斯的明（二）去極化類肌松藥（氯化琥珀膽堿）與乙酰膽堿相似，但常時間與受 體結(jié)合，呈持續(xù)去極化。 特點：1.突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài) 2.松馳前常有10余秒的肌震顫為肌纖維不協(xié)調(diào) 收縮的結(jié)果 3.不能被膽堿酯酶抑制藥拮抗（三）雙相類肌松藥 先呈去極化阻滯，后移行為非去極化阻滯 特點：早期當(dāng)阻滯主要表現(xiàn)去極

17、化時，抗膽堿酯酶藥 可以增強阻滯，或不起作用。二、麻醉機的基本結(jié)構(gòu)與應(yīng)用氣源蒸發(fā)器呼吸回路呼吸機 三 氣管插管氣管插管 是將特制的氣管導(dǎo)管，經(jīng)口或鼻腔插人病人的氣管內(nèi)（一）目的及優(yōu)點保持呼吸道通暢，便于對呼吸道的控制、維護(hù)和管理；便于進(jìn)行有效的人工或機械通氣，實施呼吸治療。便于吸入麻醉；（二）適應(yīng)證 1、全身麻醉2、呼吸困難的治療3、心肺復(fù)蘇插管用具的準(zhǔn)備：1 氣管導(dǎo)管：種類、結(jié)構(gòu)、型號ID、F； 2 麻醉喉鏡：結(jié)構(gòu)及組成鏡柄、鏡片（分大、中、小號，彎、直）及電池；用途：顯露聲門。 （1）喉鏡：注意鏡片大小，電源接觸及亮度。McCoy喉鏡3 其他：1 管芯； 2 銜接管； 3 牙墊； 4 吸痰

18、管 ； 5 面罩；6 插管鉗； 7 噴霧器； 8 局麻凝膠； 9 纖支鏡；10 光棒；11 可視喉鏡； 還有插管前后必須要用到的麻醉機或呼吸機或簡易呼吸器等。經(jīng)口明視氣管插管法 （1）、托起下頜，面罩吸氧“去氮” 喉鏡應(yīng)由口腔的右邊放入（在舌右緣和頰部之間），當(dāng)喉鏡移向口腔中部時，舌頭便自動被推向左側(cè)，不致阻礙插管的視線和操作。（2）置喉鏡 （3）首先看到懸雍垂，然后將鏡片繼續(xù)前進(jìn)，直到看見會厭。1、如系采用彎鏡片則將鏡片置于會厭舌根交界處（會厭谷），用力向前上方提起，使舌骨會厭韌帶緊張，會厭翹起緊貼喉鏡片，聲門才能得以顯露。 2、如用直鏡片，可伸至?xí)挼穆曢T側(cè)后再將鏡柄向前上方提起，即可顯露。 喉鏡用力方向，向前上方，勿后撬，以免損傷上門齒（4）挑起會厭以顯露聲門 （5）顯露聲門后，如果兩條并列的淺色聲帶（聲襞）已然分開且不活動，即可進(jìn)行插管。顯露聲門及聲帶 （6）以右手持管，用拇指、食指及中指如持筆式持住管的中、上段，由右側(cè)方進(jìn)入口腔。導(dǎo)管放入口腔插入氣管內(nèi)導(dǎo)管 導(dǎo)管接近喉頭將管端移至喉鏡