肝硬化病人的護(hù)理--PPT課件

1、1第十節(jié) 肝硬化2復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識(shí)肝臟是人體最大的消化腺，是機(jī)體代謝的樞紐肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：參與三大物質(zhì)的代謝合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌膽汁：門靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血門V提供營養(yǎng)肝A提供氧氣3門靜脈4病人，女，47歲。有慢性乙型肝炎病 史20年，肝功能檢查：反復(fù)有異常。乏力、納差2個(gè)月，腹脹、少尿半月。體檢：生命體征無異常。消瘦，神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左側(cè)面部和頸部可見蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢輕度水腫。初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期） 病例導(dǎo)入5 病

2、例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1、為什么診斷該病人是肝硬化？2、失代償期的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥？3、如何治療、如何護(hù)理？6概 念 一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、 彌漫性肝病。病例特點(diǎn)為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征 臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要 表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦 病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。7肝硬化流行病學(xué)特點(diǎn) 人群平均發(fā)病率為25-400/10萬 中國常見疾病和主要死亡疾病之一 占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3% 14.2%(中國) 高發(fā)年齡 35 50歲 男女比例約為3.6 818病因 最常見歐美國家9病因病毒性肝炎:乙型最常見10酒精

3、中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力 乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化病因酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力 乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化11病因膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細(xì)胞壞死、纖維化淤血性肝硬化12病因13發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞損傷變性壞死血管床閉塞、扭曲、縮小門靜脈高壓肝功能減退致病因素殘存的肝細(xì)胞增生形成再生結(jié)節(jié)纖維組織增生形成假小葉肝臟血循環(huán)紊亂特征性病理改變肝硬化14病理特點(diǎn) 為廣泛地肝細(xì)胞變性壞死、結(jié)締組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成。15肝硬化分型 小結(jié)節(jié)性肝硬化直徑小于3mm

4、最常見大結(jié)節(jié)性肝硬化直徑一般大于3mm 見于肝炎后大小結(jié)節(jié)混合性肝內(nèi)同時(shí)存在大、小結(jié)節(jié)兩種病理形態(tài)。16 肝小葉模式圖中央靜脈肝小葉肝動(dòng)脈門靜脈17各種病因 肝細(xì)胞變性壞死血管受到擠壓 肝小葉模式圖18正常肝小葉纖維增生 假小葉血管閉塞扭曲19正常肝臟20肝硬化21臨床表現(xiàn)代償期2失代償期1肝硬化有哪些臨床表現(xiàn)呢肝功能減退門靜脈高壓22（一）肝功能代償期 早期癥狀較輕，缺乏特異性癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大實(shí)驗(yàn)室檢查肝功基本正常23肝功能減退內(nèi)分泌失調(diào)消化系統(tǒng)癥狀出血傾向和貧血全身癥狀和體征失代償期24肝功失代償期肝功能減退（1）全身癥狀： 肝病面容（2）消化

5、道癥狀 食欲減退 消瘦乏力肝病病容厭食黃疸25臨床表現(xiàn)-肝功失代償期（3）出血、貧血： 凝血因子減少 脾功能亢進(jìn) 毛細(xì)血管脆性增加有關(guān) 營養(yǎng)不良 腸道吸收障礙 胃腸失血 脾功能亢進(jìn)出血貧血胃腸道紫癜26臨床表現(xiàn)-肝功失代償期內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著 雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮 抗利尿激素 27肝 掌蜘蛛痣（4）內(nèi)分泌功能紊亂腹水28臨床表現(xiàn)-肝功失代償期門靜脈高壓29門靜脈高壓30三側(cè)支循環(huán)脾大腹水31門靜脈高壓脾大、脾功能亢進(jìn)：全血細(xì)胞減少32門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成33蛙腹行走困難呼吸困難 臍疝、胸水腹水： 失代償期最突為顯著的臨床表現(xiàn)34腹水形成機(jī)制腹

6、水的形成門靜脈高壓抗利尿激素醛固酮有效循環(huán)血量不足淋巴液生成低蛋白血癥35側(cè)支循環(huán)的建立與開放36體征-肝功失代償期肝觸診37并發(fā)癥 1.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥 2.肝性腦?。鹤顕?yán)重的并發(fā)癥 3.感染 4.肝腎綜合征（功能性腎衰） 5.原發(fā)性肝癌 6.體液平衡失調(diào) 7.肝肺綜合征38臨床表現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)：嘔血、黑便 休克或誘發(fā)肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂 急性胃黏膜糜爛 消化道出血，是最常見的并發(fā)癥39上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎40臨床表現(xiàn)并發(fā)癥肝性腦病 為最嚴(yán)重的并發(fā)癥 , 最常見的死亡原因感染 ：原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素自發(fā)性腹膜炎：發(fā)

7、熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減41臨床表現(xiàn)并發(fā)癥肝腎綜合癥 （功能性腎衰） 特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、 氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥42臨床表現(xiàn)并發(fā)癥原發(fā)性肝癌 短期內(nèi)肝迅速大 持續(xù)性肝區(qū)疼痛或 腹水呈血性電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉： 攝入不足、 利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿： 攝入不足、嘔吐、 腹瀉、利尿 可誘發(fā)肝性腦病?？紤]43尿常規(guī)代償期正常 失代償期蛋白尿、血尿、管型尿有黃疸出現(xiàn)膽紅素、尿膽原血常規(guī)代償期正常失代償期貧血脾功能亢進(jìn)白細(xì)胞血小板肝功能檢查肝細(xì)胞受損ALP（GPT） 血清總蛋白-，清蛋白球蛋白免疫功能檢查血清IgG、IgA T淋巴細(xì)胞低于正常出現(xiàn)抗核抗體等非特異性自身抗體病

8、毒性肝炎者病毒標(biāo)記物可陽性實(shí)驗(yàn)室檢查44腹水一般為漏出液并發(fā)細(xì)菌性腹膜炎時(shí)介于漏滲之間Rivalta陽性，白細(xì)胞并發(fā)結(jié)核性腹膜炎時(shí)為滲出液以淋巴細(xì)胞為主腹水為血性時(shí)應(yīng)懷疑癌變影像學(xué)檢查鋇餐X線：食管粘膜上有蟲蝕樣充盈缺損，縱行粘膜皺襞增寬胃底呈菊花樣充盈缺損B超、CT、MRI：肝脾形態(tài)改變，門靜脈，脾靜脈內(nèi)徑增寬及腹水內(nèi)鏡檢查并發(fā)上消化道出血時(shí)，急診胃鏡可判斷出血部位，并進(jìn)行止血。腹腔鏡可對(duì)病變進(jìn)行穿刺活檢。實(shí)驗(yàn)室檢查肝穿刺活檢有確診價(jià)值，有助于決定治療方案假小葉形成可確診為肝硬化45X鋇餐檢查蟲蝕樣改變46纖維胃鏡檢查47腹腔鏡檢查4849 診 斷 要 點(diǎn)1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門

9、脈壓升高表現(xiàn)4.病檢：假小葉形成3.肝質(zhì)地堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)感依據(jù)50治療要點(diǎn)代償期：1.目前尚無特殊治療；2.應(yīng)重視早期診斷；加強(qiáng)病因治療；3.延長代償期保持勞動(dòng)力。代償期病人可用中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行護(hù)肝和支持治療。不宜盲目使用過多的保肝藥，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。失代償期：最主要的是對(duì)癥治療改善肝功能和處理并發(fā)癥。終末期：依賴于肝移植。51腹水的治療休息：限制水鈉的攝入利尿劑：對(duì)嚴(yán)重腹水合并臍疝者可腹腔穿刺引流腹水，但引流不宜過快、每次引流不宜過多，以免造成回心血量減少。定期輸注干凍血漿、新鮮血漿、白蛋白，以提高血漿膠體滲透壓。難治性腹水可采用腹水濃縮回輸最有效方法。 作用：有效提高血漿膠體滲透壓，使腹

10、水迅速消退。 副作用：回輸時(shí)或回輸之后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，或發(fā)生腹水感染、電解質(zhì)紊亂。 禁忌：感染性或癌性腹水52手術(shù)治療主要有各種分流術(shù)、斷流術(shù)和脾切除等，對(duì)肝功能損害較輕、無黃疸或腹水、無并發(fā)癥者，可考慮選擇性手術(shù)治療。晚期肝硬化，尤其并發(fā)肝腎綜合征者，有條件可進(jìn)行肝移植手術(shù)，以改善患者的預(yù)后。53主要護(hù)理問題 體液過多 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 焦慮 上消化道出血 潛在并發(fā)癥 與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化不良和吸收障礙有關(guān)。與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān) 與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關(guān)。與擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)壓力有關(guān)上消化

11、道出血、感染、肝性腦病、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂54護(hù)理措施一般護(hù)理皮膚護(hù)理 心理護(hù)理腹水護(hù)理 病情觀察 551.休息與活動(dòng)代償期： 增加臥床休息時(shí)間，臥床時(shí)盡量平臥 可參加輕量工作，但避免過度疲勞。失代償期： 以臥床休息為主 一般護(hù)理56一般護(hù)理 2飲食護(hù)理 （1）飲食原則 給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素及易消化飲食，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整，戒煙忌酒，避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)，粗纖維多和較硬的食物。 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，如高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、清蛋白或新鮮血等。57一般護(hù)理2飲食護(hù)理 （2）食物選擇： 熱量以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)（肝性腦病除外）11.5g/（kg.d），以豆制品、雞

12、蛋、牛奶、魚、雞肉及瘦豬肉為主，以利于肝細(xì)胞修復(fù)和維持血漿清蛋白正常水平。 肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，并應(yīng)選擇植物蛋白。58心理護(hù)理加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)說出內(nèi)心的感受和憂慮，與病人一起討論可能面對(duì)的問題，在精神上給予病人真誠的安慰和支持。介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，以增加治療信心。指導(dǎo)病人家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。對(duì)表現(xiàn)出嚴(yán)重焦慮和抑郁的病人，應(yīng)加強(qiáng)巡視并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以免發(fā)生意外。幫助病人家屬與相關(guān)機(jī)構(gòu)聯(lián)系，為病人爭取社會(huì)的經(jīng)濟(jì)支持及援助。59皮膚護(hù)理 黃疸病人皮膚瘙癢時(shí)，協(xié)助病人溫水擦浴，外用爐甘石洗劑止癢，囑病人不搔抓皮膚，以免引起皮

13、膚破損、出血和感染。 60腹水護(hù)理1體位 輕度腹水盡量取平臥位，并可抬高下肢，以增加肝、腎血流量，改善肝細(xì)胞營養(yǎng)，提高腎小球?yàn)V過濾，減輕水腫。 大量腹水者可取半臥位，以使膈肌下降，有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，減輕呼吸困難和心悸，同時(shí)應(yīng)避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，如劇烈咳嗽、打噴嚏及用力排便等。陰囊水腫者可用托帶托起陰囊，以利水腫消退。61腹水護(hù)理 2限制水、鈉攝入 遵醫(yī)囑給予低鹽或無鹽飲食，鈉限制在每天500800mg（氯化鈉1.22.0g/d）；進(jìn)水量限制在每天1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在每天500ml以內(nèi)。 向病人介紹各種食物的成分，盡量少食高鈉食物。限鈉飲食常使病人感到食物淡而無味

14、，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善口味，以增進(jìn)食欲。腹水減退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現(xiàn)。 62腹水護(hù)理 3用藥護(hù)理 主要使用螺內(nèi)酯和呋塞米。使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，利尿速度不宜過快，以每日體重減輕不超過0.5kg為宜。 4協(xié)助腹腔穿刺放腹水或腹水濃縮回輸 對(duì)大量腹水引起呼吸困難、心悸，且利尿效果不佳者可酌情放腹水或腹水濃縮回輸。63病情觀察準(zhǔn)確記錄24h液體出入量，定期測量腹圍和體重，以觀察腹水消長情況。密切監(jiān)測血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。注意有無嘔血和黑糞，有無精神異常，有無腹痛、腹脹、發(fā)熱及短期內(nèi)腹水迅速增加，有無少尿、無尿及惡

15、心等表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征。若出現(xiàn)異常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。 64 病例分析1診斷分析 該病人有乙型肝炎、肝功能異常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等體征，符合肝硬化診斷。有腹脹、腹部明顯膨隆、移動(dòng)性濁音（+），符合腹水診斷。故初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期）。 652、護(hù)理分析 腹水限制水鈉的攝入，定期測腹圍、體重， 觀察有無電解質(zhì)紊亂， 配合利尿、抽腹水下肢水腫、尿少皮膚護(hù)理 觀察尿量、水腫情況乏力、消瘦飲食、休息護(hù)理焦慮、恐懼心理護(hù)理本病知識(shí)缺乏健康指導(dǎo) 病例分析66自測題1.我國引起肝硬化最常見原因是A酒精中毒、化學(xué)毒物或藥物損害 B營養(yǎng)障礙 C遺傳和代謝疾病 D病毒性肝炎E循環(huán)障礙肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表現(xiàn)是A消化道癥狀 B出血傾向 C腹水 D脾功能亢進(jìn) E電解質(zhì)紊亂3.可誘發(fā)食道下段和胃底靜脈曲張破裂出血的因素不包