hpv疫苗認(rèn)知調(diào)查

1、初中生家長人乳頭瘤病毒（HPV）及預(yù)防性宮頸癌疫苗認(rèn)知調(diào)查表ID： id1# id2# id3# 戶籍：add1省add2市問卷填寫日期：date（年-月-日）第一部分基本信息您孩子的年齡（周歲）:cage#歲您孩子的性別：cgender# 1=男孩口2=女孩 您孩子所在的年級（若您有多個(gè)孩子，請僅填就讀于本校的孩子）：grade# 1=初一口2=初二 3=初三 以下填寫您的個(gè)人信息1.1您的性別：gender#1=男性2=女性1.2出生日期：birth（年-月-日）1.3民族：race#1=漢族口2=其他，請注明：other131.4婚姻狀況：marriage#1=未婚口2=已婚口3=離婚4

2、=喪偶口5=其他，請注明：other141.5您和孩子的親屬關(guān)系：relation#1=父親3=爺爺/外公5=其他，請注明：1.6教育程度：edu#1=未正式上過學(xué)3=初中5=本科（含大專）2=母親4=奶奶/外婆other152=小學(xué)4=高中（含中專、技校）6=碩士研究生及以上 1.7職業(yè)：occupation#1=機(jī)關(guān)和企事業(yè)單位管理人員2=企事業(yè)單位專業(yè)技術(shù)人員3=商業(yè)或服務(wù)業(yè)人員4=運(yùn)輸、建筑、生產(chǎn)、制造等行業(yè)工人5=農(nóng)、林、牧、漁等行業(yè)務(wù)工人員6=教育行業(yè)（老師或?qū)W生）7=醫(yī)務(wù)工作者，專業(yè)：other1778=其他，請注明：other1789=不詳1.8家庭常住人口數(shù)：pnumber#

3、人1.9 2010年您的家庭總收入（元）:tincome#1=1萬以下口2=13萬元3=35 萬元口4= 510萬元5=1015 萬元口6= 1520 萬元 7=204 0萬元口8= 40萬元以上1.10 2010年您的個(gè)人收入（元）：pincome#1=1萬以下 2=13萬元 3=35萬元4= 510 萬元 5=1015 萬元 6= 1520 萬元 7=204 0萬元8= 40萬元以上第二部分對疫苗的認(rèn)知2.1對國家計(jì)劃免疫接種項(xiàng)目以外的其他疫苗（如流感疫苗），您是否聽說或接種過？： gp21#1=從未聽說過也未接種2=聽說過但未接種3=聽說過并且接種過2.2對于一般的疫苗，您認(rèn)同下列哪些說

4、法？（多選,1.是2.否）gp2201#口1=對于任何疾病，預(yù)防比治療更重要gp2202#口2=疫苗接種是預(yù)防疾病最重要的手段gp2203#口3=疫苗應(yīng)在嬰幼兒期首次接種gp2204#口4=疫苗應(yīng)在兒童時(shí)期首次接種gp2205#口5=疫苗價(jià)格會影響我決定是否接種疫苗gp2206#口6=接種地點(diǎn)會影響我決定是否接種疫苗gp2207#口7=接種疫苗的副作用是普遍擔(dān)心的問題gp2208#口8=疫苗的有效性是影響接種疫苗的關(guān)鍵2.3本次調(diào)查之前，您是否聽說過人乳頭瘤病毒（HPV） ？： gp23#1=是口2=否（轉(zhuǎn)到2.5）2.4本次調(diào)查之前，您認(rèn)為HPV感染后，可能會導(dǎo)致（多選,1 .是2.否）gp

5、2401# 口1=子宮頸癌gp2402# 口2=陰莖癌gp2403# 口3=肛門癌gp2404# 4=性傳播疾病gp2405# 口5=生殖器疣gp2406# 口6=其他，請注明：other24gp2407# 口9=不知道2.5本次調(diào)查之前，您是否聽說過子宮頸癌/肛門癌/陰莖癌/生殖器疣？ ： gp25#1=是2=否2.6您是否擔(dān)心自己會患子宮頸癌/生殖器疣？： gp26#1=是口2=否口9=不知道2.7您認(rèn)為導(dǎo)致子宮頸癌/肛門癌/生殖器疣因素有哪些？（多選,1.是2.否）gp2701# 1=遺傳因素gp2702#2=性傳播疾病gp2703# 3=非特異性病毒感染gp2704#4=性伴侶過多gp

6、2705# 5=細(xì)菌感染gp2706# 6=衛(wèi)生習(xí)慣較差gp2707# 7=生活方式因素（如飲食習(xí)慣、吸煙）gp2708#8=HP V病毒感染gp2709#口9=不知道gp2710# 口10=其他，請注明：other272.8在您看來，哪些人更易患子宮頸癌/肛門癌/生殖器疣？（多選,1.是2.否）gp2801# 1=所有年齡段的人gp2802# 2=性生活活躍者gp2803# 3=已婚者gp2804#4=尚無初次性行為者gp2805# 5=有多個(gè)性伴侶者gp2806# 6=婦科檢查結(jié)果異常者gp2807# 7=有子宮頸癌家族史者gp2808#8=個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣不好者gp2809#9=不知道gp2

7、810# 10=其他，請注明：other282.9本次調(diào)查之前，您是否聽說過HPV預(yù)防性疫苗？ ： gp29#1=是 2=否（轉(zhuǎn)至2.11）2.10本次調(diào)查之前，您是否知道HPV預(yù)防性疫苗可有效預(yù)防子宮頸癌/肛門癌/生殖器疣？： gp210#1=是2=否2.11您是否主動(dòng)詢問過關(guān)于HPV預(yù)防性疫苗方面的信息？： gp211#1=是 2=否（轉(zhuǎn)至2.13）2.12您是從以下哪些途徑獲得HPV預(yù)防性疫苗信息的？（多選,1.是2.否）gp2121# 1=醫(yī)生咨詢gp2122# 2=家人或朋友介紹gp2123# 3=醫(yī)院/學(xué)校公開講座gp2124#4=社會公益宣傳gp2125# 5=電臺/電視gp21

8、26# 6=報(bào)紙/雜志gp2127# 7=網(wǎng)絡(luò)gp2128#8=其他，請注明：other2122.13如果HPV預(yù)防性疫苗對任何年齡人群均有效，您是否愿意接種疫苗預(yù)防宮頸 癌/肛門癌/生殖器疣？： gp213# 1=是口2=否2.14如果HPV預(yù)防性疫苗對任何年齡的人群均有效，您是否愿意您的伴侶接種HPV 預(yù)防性疫苗？： gp214# 1=是口2=否（轉(zhuǎn)至2.16）2.15您愿意自己接種宮頸癌疫苗的理由（多選,1.是2.否）gp2151# 口1=自己/伴侶可以從中受益gp2152# 口2=可以使其他人受益gp2153# 口3=擔(dān)心自己/伴侶患子宮頸癌gp2154# 口4=擔(dān)心自己/伴侶將來感染

9、HPVgp2155# 口5=擔(dān)心自己/伴侶已經(jīng)感染HPV （轉(zhuǎn)至2.17）2.16您不愿意自己/伴侶接種宮頸癌疫苗的理由（多選,1.是2.否）gp2161# 口1=認(rèn)為自己/伴侶沒有患子宮頸癌的危險(xiǎn)gp2162# 口2=認(rèn)為疫苗還沒有大范圍推廣使用gp2163# 3=擔(dān)心疫苗的安全性gp2164# 口4=擔(dān)心疫苗的有效性gp2165# 5=懷疑疫苗的來源gp2166# 口6=疫苗的價(jià)格昂貴gp2167# 口7=其他，請注明：other2162.17您是否愿意讓您的孩子接種宮頸癌疫苗？： gp217#1=是（轉(zhuǎn)到2.19）口2=否2.18您不愿意孩子接種該疫苗的原因（多選,1.是2.否）gp21

10、81# 口1=孩子太小，認(rèn)為孩子沒有患子宮頸癌的危險(xiǎn)；孩子年齡（周歲）：gp2181a#gp2182# 口2=認(rèn)為疫苗還沒有大范圍推廣使用gp2183# 3=擔(dān)心疫苗的安全性gp2184# 口4=擔(dān)心疫苗的有效性gp2185# 口5=懷疑疫苗的來源gp2186# 口6=疫苗的價(jià)格昂貴gp2187# 7=由孩子自己決定gp2188# 口8=其他，請注明：other2182.19下列哪種情況最可能促使您同意您自己或孩子接種疫苗？（多選,1.是2.否）gp2191# 口1=醫(yī)生強(qiáng)烈推薦疫苗接種gp2192# 口2=疫苗納入國家免疫接種計(jì)劃gp2193# 口3=國家健康保險(xiǎn)可支付疫苗接種費(fèi)用gp219

11、4# 口4=您或家人以前曾有過宮頸疾病史gp2195# 口5=父母或家人強(qiáng)烈推薦接種疫苗gp2196# 口6=身邊絕大多數(shù)朋友都愿意接種疫苗gp2197# 7=疫苗價(jià)格降到10 0元以內(nèi)2.20在您看來，以下哪些人應(yīng)該接種宮頸癌疫苗？（多選,1.是2.否）gp2201# 1=所有年齡段的人gp2202# 口2=性生活活躍者gp2203# 口3=已婚者gp2204# 4=尚無初次性行為者gp2205# 口5=性生活混亂者（如有多個(gè)性伴侶者）gp2206# 口6=婦科/男科檢查結(jié)果異常者gp2207# 7=有子宮頸癌/肛門癌/陰莖癌家族史者gp2208# 口8=個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣不好者gp2209# 口

12、9=不知道gp22010# 口10=其他，請注明：other2202.21已知HPV相關(guān)疾病是通過性行為傳播的，如果現(xiàn)有的宮頸癌預(yù)防性疫苗可以 很好的預(yù)防HPV相關(guān)疾?。ㄈ鐚m頸癌，肛門癌，生殖器疣等），您覺得接種 該疫苗是以下哪組人群的社會責(zé)任？： gp221#1=男性口2=女性3=二者均接種口9=不知道2.22您認(rèn)為更適合在以下哪個(gè)機(jī)構(gòu)接種宮頸癌疫苗？： gp222#1=疾病預(yù)防控制中心2=社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/當(dāng)?shù)卦\所3=婦幼保健院4=綜合性的醫(yī)院5=學(xué)校6=任何公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)9=不知道2.23您認(rèn)為接種宮頸癌疫苗的最佳時(shí)期是？： gp223#1=初次性生活前口2=初次性生活后口9=不知道2.2

13、4如果在學(xué)校內(nèi)接種，您認(rèn)為在以下哪個(gè)階段最為適合？： gp224#1=小學(xué)2=初中3=高中期間（含中專、技校）4=大學(xué)期間（含大專）9=不知道2.25您認(rèn)為接種宮頸癌疫苗的最佳年齡段是：gp225#1=10 歲以前口2=10-12 歲口3=13-15 歲4=16-18 歲口5=19-21歲口6=22-25 歲7=其他，請注明：other2259=不知道2.26您認(rèn)為接種疫苗后，是否還需要進(jìn)行常規(guī)的婦科/男科篩查？： gp226#1=是口2=否口9=不知道2.27如果國外宮頸癌疫苗（目前國外定價(jià)約為2400元）進(jìn)入中國，您愿意承受的最高價(jià)格是：gp227#1=10 0元以下口2=100300元3

14、=300500元口4= 5001000元5=10002400元口6= 2400元以上7=其他，請注明：other2272.28目前我國也在積極研發(fā)宮頸癌疫苗，如果國產(chǎn)宮頸癌疫苗上市，您愿意承受的最高價(jià)格是：gp228#1=10 0元以下口2=100300元3=300500元口4= 5001000元5=10002400元口6= 2400元以上7=其他，請注明：other2282.29如果國內(nèi)外均生產(chǎn)成功宮頸癌疫苗，且效果相仿，您會選擇哪一種疫苗？： gp229#1=國外疫苗口2=國產(chǎn)疫苗口3=均可以口9=不知道2.30您對將來宮頸癌疫苗在國內(nèi)推廣接種的態(tài)度如何？（多選,1.是2.否）gp2301

15、# 口1=贊成，疫苗可以有效預(yù)防子宮頸癌的發(fā)生gp2302# 口2=贊成，但建議政府進(jìn)行價(jià)格調(diào)控和資金補(bǔ)貼，您認(rèn)為政府應(yīng)進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼的百分比例（%） : gp2302a#gp2303# 口3=中立，疫苗價(jià)格太高，視百姓負(fù)擔(dān)能力而定gp2304# 口4=中立，疫苗的遠(yuǎn)期效果和副反應(yīng)仍需要評價(jià)gp2305# 口5=反對，它可能導(dǎo)致社會性混亂現(xiàn)象更加嚴(yán)重gp2306# 口6=其他，請注明：other230 第三部分性健康教育等相關(guān)問題的態(tài)度3.1您性成熟（首次遺精/月經(jīng)初潮）的年齡（周歲）：gp31#3.2您對婚前性行為的態(tài)度：gp32#1=支持口2=反對（跳至3.4）3=中立口9=沒想過（跳至3.5）3.3您支持婚前性行為的原因（多選,1 .是2.否）gp3301# 口1=該行為是平等自由的gp3302# 口2=愛情產(chǎn)物，可加深了解并增進(jìn)感情gp3303# 口3=同伴壓力gp3304# 口4=正常生理行為gp3305# 口5=其他原因，請注明：other333.4您反對婚前性行為的原因（多選,1 .是2.否）gp3401# 1=未采取任何保護(hù)行為的婚前性行為會對當(dāng)事者的身體產(chǎn)生危害gp3402# 口2=婚前性行為會對當(dāng)事者的心理產(chǎn)生影響gp