急性缺血性卒中治療策略（提高篇）

1、急性缺血性卒中治療策略2021/4/261列寧斯大林丘吉爾羅斯福李鐘郁沙龍肢體癱瘓言語障礙視力障礙 感覺障礙認知障礙意識障礙時間就是大腦可防可治慢性疾病發(fā)病急驟的慢性疾?。撼鲅宰渲心X出血蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性卒中動脈粥樣硬化性小動脈性心源性其他時間就是大腦腦出血缺血性卒中蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)典癥狀：異質性強的綜合征：腦血管?。喊l(fā)病急驟的慢性病2021/4/262中國腦血管病疾病負擔嚴重腦血管病是中國第一死因中國卒中死亡率是北美的5倍陳竺: 衛(wèi)生部全國第三次死因調查, 2008, 人民衛(wèi)生出版社S Claiborne Johnston, Lancet Neurol. 2009; 8: 34554（n

2、/10萬）2021/4/263卒中亞型、內科疾病和嚴重程度變量N=21902腦血管病類型 SAH ICH IS TIA 其他744(3.4%)5136(23.4%)14526(66.3%)1369(6.2%)137(0.6%)內科疾病 卒中史 糖尿病 高血壓 高脂血癥 冠心病 房顫6773(30.9%)3866(17.7%)13842(63.2%)2123(9.7%)2590（11.8）1200(5.5%)NIHSS 1410887(49.7%)7609(34.7%)3406(15.6%)Wang YJ,Cui LY, Ji XM, et al. IJS 2011:6(4):355-36120

3、21/4/264缺血性卒中不是一個病，是多種病因和發(fā)病機制構成的臨床綜合征52021/4/265早期救治的關鍵：再灌注和神經(jīng)保護2021/4/266基于發(fā)病時間患者分類及其處理2021/4/267一般處理2021/4/268基于發(fā)病時間患者分類及其處理2021/4/2693 hours6 hoursConfidence limitsCurrent LicenseECASS IIIIST - 3Stroke onset to treatment time (minutes)odds ratio缺血性卒中的溶栓治療2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152

4、022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:45:37 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222

5、022/7/152022/7/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15不同時間窗內每100個病人有利和有害的人數(shù) Lansberg et al, Stroke 20092021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday,

6、July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:45:37 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/1

7、52022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15不同溶栓治療人群3個月的結局(mRS)Int J Stroke. 2012 Sep 18. doi: 10.1111/j.1747-4949.2012.00895.x. Lancet, 2007, 369: 275-282.2021/4/2614

8、基于績效指標的預后naORP值功能獲益(mRS): IV tPA for 2 hours卒中后1個月12400.500.330.760.0012卒中后3個月10430.470.320.690.0002卒中后6個月9600.520.350.760.0009心血管事件和死亡風險: 出院時使用抗栓藥物卒中后1個月內179520.190.160.230.0001卒中后3個月內169080.330.280.390.0001卒中后6個月內161630.410.350.470.0001心血管事件和死亡風險: 出院時針對房顫的抗凝治療卒中后1個月內24960.280.160.510.0001卒中后3個月內23

9、190.510.350.730.0003卒中后6個月內21900.590.440.800.0004心血管事件和死亡風險: 出院時使用降脂藥物治療卒中后1個月內88810.810.601.110.1930卒中后3個月內84060.920.731.150.4450卒中后6個月內80750.940.781.130.5115Circulation. 2010;122:1116-1123.2021/4/2615指南（ACCP-9、ASA)2021/4/2616靜脈溶栓2021/4/2617關鍵救治時間點2021/4/2618Fonarow GC et al. Circulation. 2011;123:

10、750-758.DTN60min的患者比例1082 GWTG-Stroke Hospitals2021/4/2619P0.0001Among hospitals with at least 10 tPA patients (N=641)Range 0%-79.2%Fonarow GC et al. Circulation. 2011;123:750-758.DTN60min醫(yī)院間變異2021/4/2620GWTG數(shù)據(jù)庫DTN60min對結局的影響預后OR95%CIp死亡0.780.69-0.900.0003出院回家0.980.91-1.070.7310出院回家或急性期康復1.070.98-1.

11、170.1277出院用救護車1.030.95-1.130.4848LOS(4d)0.980.91-1.050.4982癥狀0.880.75-1.020.0886癥狀性出血0.810.59-1.130.2171任何并發(fā)癥0.910.81-1.020.1148調整后，DTN每減少15分鐘，在院死亡減少52021/4/2621NIHSS Data52.2%48.2%2021/4/2622中國缺血性卒中溶栓藥物的使用Stroke. 2011;42:1658-1664.2021/4/2623Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664中國溶栓(DTN)2021/4/262

12、4Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664溶栓onset-to-needle 時間比較2021/4/2625Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664溶栓治療相關因素2021/4/2626結論在發(fā)病3小時到達醫(yī)院的急性缺血性卒中患者約15接受溶栓治療，從發(fā)病到給藥時間（door-to-needle time）、尤其是影像到給藥時間（ imaging-to-needle time）明顯長于發(fā)達國家，減少院內延誤將會改善靜脈溶栓現(xiàn)狀。Stroke. 2011;42:1658-1664.2021/4/26273 hours6 ho

13、ursConfidence limitsCurrent LicenseECASS IIIIST - 3Stroke onset to treatment time (minutes)odds ratio缺血性卒中的溶栓治療2021/4/2628指南推薦: 時間窗選擇-4.5h溶栓治療開始時間與預后2021/4/2629基于發(fā)病時間患者分類及其處理2021/4/2630缺血半暗帶缺血核心區(qū)血流減少到正常的15缺血半暗帶血流減少到正常的4015IschemiccoreIschemicpenumbraOcclusion(clot or embolus)Lipton P. Physiological

14、Reviews 1999; 79: 1431-1568 Lo EH et al. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 399-4152021/4/2631Ischemic Penumbra 2021/4/2632多模式影像學2021/4/2633再灌注是治療的關鍵再灌注（reperfusion)恢復器官或組織的血流再通（recanalization)血管阻塞部位建立新的通道和路徑再血管化（revascularization)通過外科技術提供新的額外的強化的血流供應2021/4/2634MERCI2021/4/2635Gralla J et al. Stroke 2012;43:

15、280-285Copyright American Heart Association兩類不同的merCI裝置2021/4/2636Penumbra2021/4/2637Gralla J et al. Stroke 2012;43:280-285Copyright American Heart Association不同大小的Punumbra吸管2021/4/26382021/4/2639基于Trevo系統(tǒng)的血栓切除對大血管閉塞血管再通的作用 Thrombectomy REvascularization of large Vessel Occlusions in acute ischemic

16、stroke(TREVO) Wahlgren, Macho, Killer, Liebeskind, Jansen, for the TREVO investigators 2021/4/2640TREVO研究設計將微導管放置在血栓遠端，Trevo 通過微導管傳送； Trevo 釋放后可使血凝塊在裝置內集聚，能夠取出最完整的血栓，使血栓切除更簡單和可預測 Trevo 系統(tǒng)研究設計多中心、前瞻性、單支干預研究大血管閉塞引起的急性缺血性卒中患者，癥狀發(fā)生在8小時以內 患者基線特征2021/4/2641NIHSS臨床改善2021/4/2642主要終點：血管再通程度系統(tǒng)使91.7%患者TICI分級達到

17、2a級以上78.3%達到2b級以上91.7%患者TICI分級達到2a級以上78.3%達到2b級以上2021/4/2643次要終點90天的mRS：55%達到mRS（0-2）90天死亡率：22%器械相關嚴重不良事件發(fā)生率：5%24小時內癥狀性ICH發(fā)生率：5%2021/4/2644mRS預后2021/4/2645Solitaire FR 2021/4/2646Solitaire With The Intention For Thrombectomy (SWIFT) Jeffrey L. SaverRalph L. Sacco2021/4/2647Gralla J et al. Stroke 201

18、2;43:280-285Copyright American Heart AssociationMCA閉塞患者治療后血流即刻恢復2021/4/2648SWIFT結果2021/4/2649基于發(fā)病時間患者分類及其處理2021/4/2650中國缺血性卒中分型(CISS)2021/4/2651中國缺血性卒中病因學亞型（CISS）Gao S, et al. Frontiers in Neurology, 2011, 2(6):1-5.大動脈粥樣硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支動脈疾?。≒AD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主動脈弓顱內/顱外動脈穿支動脈閉塞動脈-動脈栓塞低灌注/栓子

19、清除下降混合機制2021/4/2652基于病因和發(fā)病機制的干預病因和發(fā)病機制抗栓治療他汀降壓其他大動脈粥樣硬化性載血動脈斑塊堵塞穿支氯吡格雷阿司匹林當LDL2.1mmol時啟用他汀強化他汀降壓達標首選CCB動脈到動脈栓塞阿司匹林氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動，不考慮LDL水平強化他汀降壓達標首選CCB低灌注栓子清除障礙阿司匹林氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動，不考慮LDL水平強化他汀謹慎降壓首選CCB擴容支架心源性卒中華發(fā)林當LDL2.6mmol時啟用他汀標準他汀降壓達標首選ARB如果是冠心病所致，則他汀按冠心病相應選擇用藥穿支動脈疾病 阿司匹林氯吡格雷當LDL2.6mmol時啟用他汀標

20、準他汀降壓達標首選ACEI/ARB2021/4/2653動脈粥樣硬化的腦動脈2021/4/2654載體動脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動脈Frontiers in Neurology 2011;2:1-5因基底動脈粥樣硬化性斑塊形成，阻塞了腦干穿支動脈，造成腦干穿支動脈分布區(qū)的急性孤立梗死灶2021/4/2655動脈-動脈栓塞Frontiers in Neurology , 2011;2:1-5右側頸內動脈閉塞，右側大腦中動脈分布區(qū)流域性梗死灶形成，頸部血管超聲檢查提示同側頸動脈存在易損斑塊，考慮此梗死灶為動脈-動脈栓塞所致（已排除心源性卒中的危險因素）2021/4/2656低灌注/栓子清除下降Fr

21、ontiers in Neurology 2011;2:1-5左側大腦中動脈M1段嚴重狹窄，造成左側大腦中動脈分布區(qū)低灌注，左側內分水嶺區(qū)域形成梗死灶。2021/4/2657混合機制Frontiers in Neurology 2011;2:1-5左側頸內動脈急性閉塞，造成左底節(jié)區(qū)、前分水嶺、內分水嶺及左額葉梗死灶形成，表現(xiàn)為顱內外大動脈粥樣硬化性腦梗死三種發(fā)病機制的混合。2021/4/2658SAMMPRIS中積極藥物治療(AMM)方案簡單、明確的干預目標和方案阿司匹林325 mg/ d氯吡格雷75 mg/d治療90天 危險因素干預目標和方案 主要危險因素LDL-C70 mg/dlSBP14

22、0 mmHg次要危險因素非HDL-C100 mg/dlHbA1c7.0%吸煙停止體重BMI25-27,目標27,目標體重減輕10%運動30分鐘，3x/wk生活方式干預方案 提供個體化危險因素咨詢途徑（電話），前12周每月2次，以后每月1次 為患者提供書面反饋，幫助患者達到次要危險因素控制目標2021/4/265960 謝 謝！2021/4/26609、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/15/2022 7:45:37 PM11、人總是珍惜為得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Friday, July 15, 202213、生氣是