慢性阻塞性肺疾病 COPD教學(xué)查房

1、歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)、專家蒞臨我院指導(dǎo)工作！2021/4/261題目：COPD的診斷與治療(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)2021/4/262目的和要求 （Purpose and requirements ）掌握慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則熟悉慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病因素、新進(jìn)展、影像學(xué)表現(xiàn)2021/4/263地點(diǎn)：內(nèi)科大樓八樓呼吸科示教室時(shí)間:查房教師：主任醫(yī)師、各位規(guī)培醫(yī)師2021/4/264流程床旁 匯報(bào)病史與COPD有關(guān)的胸部體檢回到示教室討論病例：呼吸科 8樓 二病區(qū) 24床 吳樹俄 教學(xué)查房-慢性阻塞性肺疾病 (

2、chronic obstructive pulmonary disease,COPD)2021/4/265病例資料姓名：性別：男 年齡：62歲工作單位：職業(yè)：退休入院日期：病史采集日期：病史供述者：患者本人 2021/4/266病例特點(diǎn)1、老年男性，起病緩，病程長；2、抽煙30年，每日20支 ，無粉塵、毒物及放射性物質(zhì)接觸史。 3、主訴：咳嗽、咯痰、喘息5年余，加重1月余。 4、特點(diǎn)：冬春季節(jié)交替，氣候驟變或受涼感冒后咳嗽、咯痰癥狀加重；病情逐年加??；近1月來伴活動(dòng)后胸悶、氣促；每次發(fā)病持續(xù)一至二個(gè)月，每年發(fā)病2-3次不等；5、家族中無遺傳性疾病史和家族型積聚疾病史。6、查體：一般情況尚可，神

3、清，慢性病容，營養(yǎng)稍差； 2021/4/2677、?？魄闆r：慢性缺氧病容，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙側(cè)肋間隙增寬；肺部：視診：呼吸22次分，平穩(wěn)，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對稱、減弱；觸診：雙側(cè)語顫對稱減弱；叩診：雙肺呈過清音，對稱，雙肺肺下界分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線上第7、9、11肋間，肺下緣移動(dòng)度約5厘米。聽診：雙肺呼吸音減弱，雙下肺可聞及少許濕羅音及哮鳴音。無胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)減弱。8、門診資料：無病例特點(diǎn)2021/4/268實(shí)驗(yàn)室資料輔助檢查回報(bào)：血生化：肝功、腎功、電解質(zhì)、心肌酶、心肌標(biāo)志物等正常；血液分析：WBC：7.5109/L，N.57.4%，RBC：5.471012/L，Hb：17

4、1g/L，PLT：180*109/L 血?dú)夥治觯篜H 7.30 PaO2 75mmHg PaCO2 58.6mmHg HCO3- 23.9mmol/L SPO2 92% FiO2 29% 2021/4/269肺功能檢查2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:55:21 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212

5、、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，

6、也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15檢查資料肺功能（混合性通氣功能障礙）用力肺活量（FVC）1.38L,占預(yù)計(jì)值3.83L的36%FEV1 0.46L, 占預(yù)計(jì)值3.02L的15%；FEV1/ FVC= 34%2021/4/26129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:55:21 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022

7、/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 J

8、uly 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15FEV1改善率12%： 本患者：FEV1為0.49L，改善率為5%FEV1絕對值增加超過200ml：本患者FEV1絕對值為0.03L支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：陰性2021/4/26142021/4/26152021/4/2616胸廓呈桶狀改變，肋骨及胸壁軟組織未見異常。肺窗示雙肺紋理稀疏，肺野透光度增強(qiáng)，雙肺見多個(gè)結(jié)節(jié)狀透亮影，雙肺門不大?？v隔窗示縱隔無偏移，心影及大血管形態(tài)正常，縱隔內(nèi)未見腫塊及腫大淋巴結(jié)。無胸腔積液及胸膜肥厚。 影像學(xué)診斷：慢支炎、肺氣腫征象；雙肺多發(fā)肺

9、大泡 胸部CT：2021/4/2617初步診斷 （diagnosis）1、慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPOD）2、型呼吸衰竭。診斷依據(jù)：2021/4/2618鑒別診斷（ Differential diagnosis ）1.支氣管哮喘：喘息，但氣流受限完全可逆；2.支氣管擴(kuò)張癥：咳嗽、咯痰，輕癥易混淆，影像學(xué)；3.肺結(jié)核：咳嗽、咯痰，影像學(xué)與痰菌檢查；4.肺癌：痰中帶血時(shí)，影像學(xué)和痰細(xì)胞學(xué)檢查等；5.其它原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫，病 史的詢問很重要。2021/4/2619治療原則 （therapy）1、吸氧（控制性氧療）；2、對癥處理：平喘、化痰；注意療效：應(yīng)進(jìn)行評估，需要觀察

10、有無不典型病例的存在，以便延誤診斷和治療。2021/4/2620COPD相關(guān)知識復(fù)習(xí)2021/4/2621慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。 COPD目前居全球死亡原因的第4位，世界銀行世界衛(wèi)生組織公布，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。在我國，COPD同樣是嚴(yán)重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近期對我國7個(gè)地區(qū)20 245成年人群進(jìn)行調(diào)查，COPD患病率占40歲以上人群的8.2，其患病率之高十分驚人。2021/4/2622是一種氣流受限為特征的疾病，且氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展慢性支氣管炎與肺

11、氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）C O P D2021/4/2623具有氣流阻塞特征 氣流阻塞呈進(jìn)行性發(fā)展部分有可逆性可能伴有氣道高反應(yīng)COPD特點(diǎn) （Definition ）2021/4/2624一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病如囊性肺纖維化、DPB（彌漫性泛細(xì)支氣管炎）不屬于COPD單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPD注意鑒別某些疾病2021/4/2625臨床表現(xiàn) （Clinical manifestations） 癥狀(

12、Symptom)：？1、痰、咳或/和喘2、逐漸加重的呼吸困難或胸悶、氣短體征(Signs)：？1、早期不明顯2、典型體征有桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時(shí)間延長等2021/4/2626實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 肺功能檢查 （ Pulmonary function tests）主要檢查，用于診斷、程度、預(yù)后等判斷FEV1/FVC (Forced expiratory volume in one second /Forced vital capacity)：評價(jià)氣流受限指標(biāo)FEV1占預(yù)計(jì)值% (Forced expiratory volume in one s

13、econd % Predicted)：評價(jià)嚴(yán)重程度吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值% 80%，表示不完全可逆其它還有RV、TLC和RV/TLC2021/4/2627影像學(xué)檢查心電圖檢查：低電壓，但無診斷意義血?dú)夥治觯号袛嘤袩o呼吸衰竭及類型血常規(guī)和痰檢查 其它檢查2021/4/2628肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長 2021/4/26292021/4/26302021/4/2631診斷標(biāo)準(zhǔn)（ Diagnosis）依據(jù)：1、吸煙、粉塵、污染等高危因素2、慢支+逐漸加重的呼吸困難3、體征：肺氣腫、氣流受限4、肺功能異常（氣流受限）2021/4/

14、2632程度分級 Stages of COPD30%30%50%50%80%80%正常FEV1占預(yù)計(jì)值%70%70%70%70%正常FEV1/FVC有有有有有病史及表現(xiàn)IV級（極重度）III級（重度）II級（中度）I級（輕度）0級（高危）分級2021/4/2633病程分期急性加重期 （acute exacerbation）穩(wěn)定期 （stationary phase）并發(fā)癥（ Complications）自發(fā)性氣胸：有時(shí)不易診斷慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因慢性肺心病2021/4/2634治 療 （Therapy）誘因：受涼、氣溫驟變、感染等舒張支氣管：2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類藥、茶堿類控制性吸

15、氧糖皮質(zhì)激素急性加重期2021/4/2635高危因素：脫離相關(guān)因素如戒煙、離開污染或粉塵環(huán)境等；舒張支氣管：2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥長期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動(dòng)脈高壓發(fā)生穩(wěn)定期2021/4/2636新進(jìn)展 （Progress ）環(huán)境因素：1.吸煙：被動(dòng)吸煙亦可引起COPD的發(fā)生。2.感染：兒童期嚴(yán)重的呼吸道感染與成年后肺功能的下降及呼吸道癥狀有關(guān)。3、既往肺結(jié)核病史與40歲以上成人氣流受限相關(guān)。發(fā)病機(jī)制遺傳易患性在發(fā)病中起一定作用。病理：COPD急性加重期易合并深靜脈血栓形成及肺血栓栓塞癥。2021/4/2637以吸入短效支氣管舒張劑后FEV1改善率12%且FEV1絕對值增

16、加超過200ml，作為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。其臨床意義在于：（1）有助于COPD與支氣管哮喘的鑒別，或提示二者可能同時(shí)存在；（2）不能可靠預(yù)測患者對支氣管舒張劑或糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)及疾病的進(jìn)展；（3）受藥物治療等因素影響，敏感性和可重復(fù)性較差。支氣管舒張?jiān)囼?yàn) （Bronchial dilation test ）2021/4/2638具有呼吸道癥狀、存在氣流阻塞及一秒用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值百分比60%的患者可從吸入治療（如抗膽堿藥、長效受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素）中獲益。 對于伴有呼吸道癥狀且FEV1占預(yù)計(jì)值百分比為60%80%的穩(wěn)定期COPD患者，吸入支氣管擴(kuò)張劑（抗膽堿藥、長

17、效受體激動(dòng)劑）治療的證據(jù)有限，但推薦可以使用。 2021/4/2639 對于有呼吸道癥狀且FEV1占預(yù)計(jì)值百分比60%的穩(wěn)定期COPD患者，推薦用吸入抗膽堿藥或長效受體激動(dòng)劑等支氣管擴(kuò)張劑單藥治療，有助于降低急性加重，改善生活質(zhì)量。新指南不推薦單用吸入激素治療，但可以采用聯(lián)合治療，但聯(lián)合治療的時(shí)機(jī)尚不確定，臨床醫(yī)師需要權(quán)衡利弊采取個(gè)體化治療。2021/4/2640對于FEV1占預(yù)計(jì)值百分比50%預(yù)計(jì)值如果藥物充分治療后仍然有癥狀或活動(dòng)受限，臨床醫(yī)師也可以考慮進(jìn)行肺康復(fù)。對于存在重度靜息低氧血癥（PaO255 mmHg或SpO288%）的COPD患者，推薦每天15小時(shí)以上的持續(xù)氧療。2021/4

18、/2641總結(jié) （Summary）重點(diǎn)：病史的詢問、肺部體檢、COPD的定義、診斷和鑒別診斷、治療原則。通過今天的教學(xué)查房，應(yīng)注意以下一些原則：1、注意病史的詢問以及規(guī)范的體檢，對于診斷非常重要；2、應(yīng)注意臨床思維的培養(yǎng)；3、注意疾病診治的流程和環(huán)節(jié)；4、注意對病人的尊重和人性化關(guān)懷；2021/4/2642復(fù)習(xí)思考題試述COPD診斷要點(diǎn)？試述COPD的防治原則？COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫的區(qū)別是什么？2021/4/2643參考書籍呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師660問 .俞森洋、蔡柏薔 主編 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社呼吸與危重醫(yī)學(xué) .王辰主編 人民衛(wèi)生出版社2021/4/2644提問 交流2021/4/2

19、645Thanks a lot！請專家給予批評、指導(dǎo)！2021/4/26469、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/15/2022 7:55:21 PM11、人總是珍惜為得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。15-7月-2215-7月-22*15 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 2022*15-7月-2215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 22