2021推薦靜脈血栓栓塞癥及預(yù)防課件(55頁(yè)P(yáng)PT)

1、靜脈血栓栓塞癥及預(yù)防第1頁(yè)，共55頁(yè)。第2頁(yè)，共55頁(yè)?；?本 概 念深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis DVT）：是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病多發(fā)生于下肢血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞癥（pulmonary embolism， PE）兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）DVT可導(dǎo)致血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome）第3頁(yè)，共55頁(yè)。深靜脈血栓形成第4頁(yè)，共55頁(yè)。DVT 的 病 因魏爾嘯(Virchow) 提出三大因素靜脈血流滯緩血管壁損傷血液高凝狀況第5頁(yè)，共55頁(yè)。靜脈血流滯緩在深靜脈血栓形成起關(guān)鍵作用常見(jiàn)于手術(shù)過(guò)程中

2、的長(zhǎng)時(shí)間仰臥，肢體制動(dòng)或偏癱臥床，長(zhǎng)途乘車或長(zhǎng)久的下蹲位 凝血因子活化，血栓形成第6頁(yè)，共55頁(yè)。血管壁損傷血管的直接損傷，感染或其他組織損傷導(dǎo)致內(nèi)膜損傷靜脈內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞具有抗凝作用內(nèi)膜損傷啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板聚集、粘附，形成血栓第7頁(yè)，共55頁(yè)。血液高凝狀態(tài)常見(jiàn)于妊娠，產(chǎn)后或術(shù)后，創(chuàng)傷及長(zhǎng)期服用避孕藥血小板數(shù)增多，凝血因子含量增加而抗凝因子活性降低，導(dǎo)致血管內(nèi)異常凝結(jié)。第8頁(yè)，共55頁(yè)。DVT的高危因素在第一次患VTE的患者中，50-75%存在明確的危險(xiǎn)因素。VTE的危險(xiǎn)因素包括：手術(shù)、創(chuàng)傷、臥床、腫瘤治療 (激素、化療或放療)、高齡、心臟或呼吸衰竭、腎病綜合征、肥胖、吸煙、靜脈

3、曲張、遺傳性或獲得性血栓形成傾向等，這些危險(xiǎn)因素通常合并存在 。第9頁(yè)，共55頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危組 DVT或肺動(dòng)脈栓塞病史有嚴(yán)重外傷史，因惡性腫瘤需行腹部或盆腔的廣泛手術(shù)，下肢(特別是髖關(guān)節(jié))大手術(shù)中危組年齡大于40歲，在全麻下手術(shù)超過(guò)30min惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張、癱瘓、長(zhǎng)期臥床或心力衰竭低危組年齡小于40歲，在全麻下腹部或胸部手術(shù)時(shí)間在30min之內(nèi)第10頁(yè)，共55頁(yè)。臨床表現(xiàn)及分型下肢DVT的三大表現(xiàn)疼痛腫脹淺靜脈怒張第11頁(yè)，共55頁(yè)。 血管解剖（為什么左側(cè)高于右側(cè)）左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，易受右髂總動(dòng)脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所

4、致第12頁(yè)，共55頁(yè)。A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。 B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。 第13頁(yè)，共55頁(yè)。臨床分期急性期：發(fā)病后14天以內(nèi)亞急性期：發(fā)病15-30天慢性期：發(fā)病30天第14頁(yè)，共55頁(yè)。輔助檢查B超 最常用下肢靜脈造影 有創(chuàng)性檢查，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)第15頁(yè)，共55頁(yè)。治 療 非手術(shù)療法靜臥,抬高患肢溶栓治療:尿激酶和鏈激

5、酶抗凝治療其它措施手術(shù)療法血栓取除術(shù)第16頁(yè)，共55頁(yè)。DVT治療溶栓 靜脈溶栓：指南里并沒(méi)有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療。原因有三：靜脈血栓的臨床表現(xiàn)滯后，溶栓藥物對(duì)機(jī)化的血栓無(wú)效；溶栓藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)很大，尤其是高齡病人可能發(fā)生致命性腦溢血；大量對(duì)比研究表明溶栓的治療效果并不優(yōu)于抗凝治療。置管溶栓：是否可以減少并發(fā)癥、提高治療效果，還在進(jìn)一步的經(jīng)驗(yàn)積累中。 第17頁(yè)，共55頁(yè)。DVT治療抗凝抗凝治療是DVT的首選治療：只要病人沒(méi)有出血傾向或凝血功能方面的問(wèn)題。防治新鮮血栓的形成在合適的抗凝強(qiáng)度下可以啟動(dòng)自身纖溶系統(tǒng)華法林或新型口服抗凝藥物 第18頁(yè)，共55頁(yè)。DVT抗凝治療的注意事項(xiàng)低

6、分子肝素皮下注射先于華法林口服。調(diào)整華法林的劑量要以參考INR指標(biāo)，以INR維持在2.03.0為最佳。 抗凝治療的時(shí)間在36個(gè)月。每次調(diào)整華法林劑量后3-7天再?gòu)?fù)查INR。劑量調(diào)整以每次1/4片為妥，避免大減大增。 第19頁(yè)，共55頁(yè)。有出血傾向可選擇的治療方式 病人近期有手術(shù)史、腦出血以及有凝血功能不良的病人，不應(yīng)該使用或慎重使用抗凝治療。這類病人如果有肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該植入腔靜脈濾器。 第20頁(yè)，共55頁(yè)。深靜脈血栓的護(hù)理 急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢1530，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。盡可能采用患肢遠(yuǎn)端淺靜脈給藥，使藥物直接達(dá)到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給

7、藥途徑，不作其他藥物輸入)。 嚴(yán)禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。 避免碰撞患肢，翻身時(shí)動(dòng)作不宜過(guò)大。第21頁(yè)，共55頁(yè)。深靜脈血栓的護(hù)理給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。每班測(cè)量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理，多漱口、多飲水，大便干結(jié)者可用開塞露通便，定時(shí)翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。第22頁(yè)，共55頁(yè)。深靜脈血栓的護(hù)理密切觀察凝血功能的變化，注意出血傾向。急性期血栓較疏松，容易脫落，在溶栓治療時(shí)，要更加警惕肺栓塞的發(fā)生，高度重視患者出現(xiàn)的胸痛、咳血、呼吸困難

8、、咳嗽及發(fā)紺等癥狀。第23頁(yè)，共55頁(yè)。肺 栓 塞第24頁(yè)，共55頁(yè)。肺 栓 塞血栓栓塞 82%瘤栓 13% DVT可為惡性腫瘤先兆空氣栓塞羊水栓塞 1%脂肪栓塞 3% 下肢長(zhǎng)骨骨折第25頁(yè)，共55頁(yè)。肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時(shí)間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大時(shí)，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。栓塞較小時(shí)，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。第26頁(yè)，共55頁(yè)。胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動(dòng)脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動(dòng)脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸

9、有關(guān)的胸膜性疼痛第27頁(yè)，共55頁(yè)?？┭悍喂Ｈ虺溲苑尾粡垥r(shí)，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到2030 ml。第28頁(yè)，共55頁(yè)。暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)均可伴腦供血不足。休克：10可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。其它：室上性心動(dòng)過(guò)速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。第29頁(yè)，共55頁(yè)。臨床癥狀出現(xiàn)的比率 呼吸困難及氣促(80%90%),是最常見(jiàn)的癥狀。胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40%70%）或心絞痛樣疼痛(4%12%)?？┭?1%30%），常為小量咯血，大咯血少見(jiàn)。暈厥（11%20%)，可為PTE的唯

10、一或首發(fā)癥狀。煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）?？人裕?0%37%)。心悸（10%18%）。需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血者不足30%。 第30頁(yè)，共55頁(yè)。肺栓塞的輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差P（Aa）O2增大。部分患者的結(jié)果可以正常。心電圖：大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。較為多見(jiàn)的表現(xiàn)包括V1V4的T波改變和ST段異常，典型的可見(jiàn)SQT，但少見(jiàn)。第31頁(yè)，共55頁(yè)。螺旋CT和電子束CT造影（CTA)：能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，是PTE的確診手段之一。血漿D二聚體（Ddimer）:敏感性92%100%，但其特

11、異性較低，僅為40%43%左右。低于500gL，可基本除外。磁共振成像（MRI）對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點(diǎn)，與肺血管造影相比，患者更易于接受，適用于碘造影劑過(guò)敏的患者。第32頁(yè)，共55頁(yè)。胸部X線平片：可有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。超聲心動(dòng)圖：在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值 核素肺通氣灌注掃描是PTE重要的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。 第33頁(yè)，共55頁(yè)。 急性PTE的治療 一般處理對(duì)高度可疑或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓榉乐顾ㄗ釉俅蚊撀?，要?/p>

12、絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力；對(duì)于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑；胸痛者可予止痛劑；對(duì)于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對(duì)癥治療。 第34頁(yè)，共55頁(yè)。呼吸循環(huán)支持治療對(duì)有低氧血癥的患者，采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻或面罩無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣、或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。應(yīng)避免做氣管切開，以免在抗凝或溶栓過(guò)程中局部大量出血。第35頁(yè)，共55頁(yè)。溶栓治療：可迅速溶解部分或全部血栓。主要適用于大面積PTE病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和（或）低血壓的病例，若無(wú)禁忌證，可以進(jìn)行溶栓。溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過(guò)程，對(duì)溶栓的時(shí)間窗不作嚴(yán)

13、格規(guī)定。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。對(duì)有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。 第36頁(yè)，共55頁(yè)。急性PTE的治療以下方案與劑量主要參照歐美的推薦方案，供參考使用：（1）尿激酶負(fù)荷量4400 IUkg，靜注10分鐘，隨后以2200 IUkg/h持續(xù)靜滴12小時(shí);另可考慮2小時(shí)溶栓方案：2萬(wàn) IU/kg持續(xù)靜滴2小時(shí)。（2）鏈激酶負(fù)荷量25萬(wàn)IU，靜注30分鐘，隨后以10萬(wàn)IUh持續(xù)靜滴24小時(shí)。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過(guò)敏反應(yīng)。 （3）rT-PA 50l00mg持續(xù)靜滴2小時(shí)。使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同用肝素。對(duì)以rT-PA溶栓時(shí)是否需停用肝素?zé)o特

14、殊要求 第37頁(yè)，共55頁(yè)。急性PTE的治療抗凝治療：為PTE和DVT的基本治療方法目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素(以下簡(jiǎn)稱肝素)、低分子量肝素和華法林。臨床疑診PTE時(shí)，即可安排使用肝素或低分子量肝素進(jìn)行有效的抗凝治療。 第38頁(yè)，共55頁(yè)。深靜脈血栓的預(yù)防第39頁(yè)，共55頁(yè)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向防治結(jié)合深靜脈血栓重在預(yù)防預(yù)防在先 加強(qiáng)評(píng)估 及時(shí)處理第40頁(yè)，共55頁(yè)。骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT 發(fā)生率骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT第41頁(yè)，共55頁(yè)。國(guó)內(nèi) 邱貴興等報(bào)道 THA及TKA術(shù)后DVT

15、發(fā)生率 LMWH（低分子肝素鈣）預(yù)防組 11.8% (8/68) 未預(yù)防組 30.8%(16/52) 兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05) 余楠生等報(bào)道 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 20.6%(83/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 58.2% (109/187) 第42頁(yè)，共55頁(yè)。預(yù)防DVT首先：正確評(píng)估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險(xiǎn)？危險(xiǎn)的程度如何？第43頁(yè)，共55頁(yè)。預(yù)防DVT首先正確評(píng)估病人：評(píng)估對(duì)象大手術(shù)后各種臥床病人第44頁(yè)，共55頁(yè)。評(píng)估內(nèi)容詢問(wèn)患者的健康史，既往有無(wú)疾病、手術(shù)等誘因。評(píng)估測(cè)量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺(jué)、脈搏強(qiáng)度，了解有無(wú)肺栓塞

16、癥狀詢問(wèn)患者已臥床時(shí)間，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無(wú)DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措施 第45頁(yè)，共55頁(yè)。骨科大手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度第46頁(yè)，共55頁(yè)。第47頁(yè)，共55頁(yè)。第48頁(yè)，共55頁(yè)。觀察要點(diǎn)觀察是重點(diǎn)1、患肢有無(wú)腫脹；最常見(jiàn)的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹。患肢腫脹對(duì)深靜脈血栓確診具有較高的價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤和感覺(jué)等。每日測(cè)量比較記錄患肢不同平面周徑。2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度、如患者感覺(jué)腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能

17、發(fā)生靜脈血栓。第49頁(yè)，共55頁(yè)。觀察要點(diǎn)觀察是重點(diǎn)3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽(yáng)性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀第50頁(yè)，共55頁(yè)。加強(qiáng)宣教 提高患者的警惕性講解DVT的病因及后果講解引起DVT的危險(xiǎn)因素嚴(yán)格禁煙，多飲水，大便通暢，控血糖控脂早期活動(dòng)重要性、指導(dǎo)功能鍛煉。冬季保溫講解下肢DVT常見(jiàn)的癥狀，如有不適及時(shí)告知第51頁(yè)，共55頁(yè)。預(yù)防DVT的措施 基本預(yù)防

18、 物理預(yù)防 藥物預(yù)防 第52頁(yè)，共55頁(yè)?；绢A(yù)防物理預(yù)防 藥物預(yù)防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；加強(qiáng)觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè)3避免脫水4戒煙戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作6手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng) 盡早下床遵醫(yī)囑：足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪下列情況禁用：充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等 遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH慎用止血藥絕

19、對(duì)禁忌癥：相對(duì)禁忌癥第53頁(yè)，共55頁(yè)。Thank You !第54頁(yè)，共55頁(yè)。1. 人格的完善是本，財(cái)富的確立是末。18. 生命不是一張永遠(yuǎn)旋轉(zhuǎn)的唱片;青春也不是一張永遠(yuǎn)不老的容顏。愛(ài)情是一個(gè)永恒的故事，從冬說(shuō)到夏，又從綠說(shuō)到黃;步履是一個(gè)載著命運(yùn)的輕舟，由南駛向北，又由近駛向遠(yuǎn)。6、只有一條路不能選擇那就是放棄的路;只有一條路不能拒絕那就是成長(zhǎng)的路。4. 智者一切求自己，愚者一切求他人。15. 孤獨(dú)是空氣，你呼吸著它而感覺(jué)到自己存在。12. 這世上的一切都借希望而完成，農(nóng)夫不會(huì)剝下一粒玉米，如果他不曾希望它長(zhǎng)成種粒;單身漢不會(huì)娶妻，如果他不曾希望有孩子;商人也不會(huì)去工作，如果他不曾希望因此而有收益。8. 向著目標(biāo)奔跑，何必在意折翼的翅膀，只要信心不死，就看的見(jiàn)方向，順風(fēng)適合行走，逆風(fēng)更適合飛翔，人生路上什么都不怕，就怕自己投降。19. 目標(biāo)的堅(jiān)定是性格中最必要的力量源泉之一，也是成功的利器之一。沒(méi)有它，天才也會(huì)在矛盾無(wú)定的迷徑中徒勞無(wú)功。6. 苦想