復(fù)雜冠狀動脈病變介入治療123例臨床分析

1、復(fù)雜冠狀動脈病變介入治療123例臨床分析復(fù)雜冠狀動脈病變介入治療123例臨床分析【關(guān)鍵詞】冠狀動脈疾病；冠狀動脈造影；介入治療關(guān)鍵詞冠狀動脈疾?。还跔顒用}造影；介入治療1998年ACC/AHA的冠脈介入治療專家組將冠狀動脈病變分為A,B,C三型，提出了病變特征與成功率及危險性的關(guān)系1,認為B型和C型病變屬于復(fù)雜型病變，其成功率相對較低，并發(fā)癥相對較多。近年來，隨著血管內(nèi)支架的研究及置入的技術(shù)水平發(fā)展，置入支架的成功率達95%以上，減少了急診冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）院內(nèi)死亡及心肌梗死的發(fā)生率2。近一年來我院對123例復(fù)雜型冠脈病變進行了冠脈內(nèi)支架治療，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.

2、1一般資料入選病例為2005年6月一2006年6月我科住院冠心病患者。年齡3281歲，平均（60.768.96）歲。男85例，占69.1%,女38例，占30.9%。冠狀動脈介入治療（PCI）入選標準：有心肌缺血的主觀表現(xiàn)或客觀證據(jù)，冠脈造影證實為B型/或C型病變。排除標準：內(nèi)生肌酊清除晚期腫瘤預(yù)期壽命6個月，嚴重腎功能衰竭,率 30ml/min血液病，嚴重肝功能損害不能耐受他汀類藥物，腦出血1年、腦梗死6個月。吸煙者占47.2%,有飲酒史占23.6%。臨床表現(xiàn)急性心肌梗死占26.0%,不穩(wěn)定型心絞痛占59.0%,無癥狀心肌缺血占12.3%（均經(jīng)運動試驗、Holter或ECG證實有心肌缺血證據(jù)）

3、，陳舊性心肌梗死占7.3%。高血壓病96例（78.0%）,糖尿病39例（31.7%）,高膽固醇血癥78例（63.4%）。1.2冠狀動脈造影冠狀動脈類型左優(yōu)勢型12例，占9.8%,右優(yōu)勢型79例，占64%,均衡型32例，占26.2%。冠脈直徑狹窄程度）50%勺病變則判斷為病變血管，B2型，C型病變屬于復(fù)雜病變，主要包括完全閉塞病變，長彌漫病變，左主干病變，開口病變，分叉病變，血管重度扭曲病變等。其中左主干病變6例，單支血管病變26例，占21.2%,雙支血管病變45例，占36.6%,三支血管病變52例，占42.2%,多支血管病變共占78.8%。1.3治療方法1.3.1圍手術(shù)期處理患者術(shù)前3d口服氯

4、毗格雷75mg1次/d,腸溶阿司匹林片100mg1次/d,急診患者術(shù)前4h頓服氯毗格雷300mg,腸溶阿司匹林片300mg。應(yīng)用Gruentzg方法穿刺右或左側(cè)股動脈，置入67F動脈鞘管，肝素常用800010000U,手術(shù)1h者每小時追加肝素1000U術(shù)后保留動脈鞘回監(jiān)護病房，監(jiān)測凝血活酶激活時間（ACT）,4h后拔除動脈鞘，靜滴肝素8001000U/h,持續(xù)24h,第二天開始皮下注射低分子肝素鈣，共57d。繼續(xù)口服阿司匹林300mg1次/d,氯毗格雷75mg1次/d,1個月后阿司匹林減量至100mg1次/d,繼續(xù)服用氯毗格雷75mg1次/d,堅持用藥1年。治療期間定期于門診復(fù)查血常規(guī)及肝功能

5、，部分患者術(shù)后6個月復(fù)查冠脈造影。.3.2介入器械選擇指引導(dǎo)管選用JL4、JR4、更好支撐力的XB及AmplatzL1,操作時應(yīng)注意同軸性，導(dǎo)絲常用BMWPLIOT50,根據(jù)造影結(jié)果選擇與靶血管稍小的球囊，常用Maverick、AQCUVOYAGERPTCA或球囊預(yù)擴張次數(shù)及壓力依據(jù)病變特性及擴張程度而定，并根據(jù)血管病變遠端直徑0.91.1:1的比例選擇支架直徑，其長度略長于血管病變長度。支架全部采用雷帕霉素藥物涂層支架(包括Cypher支架和Firebird支架)。結(jié)果2.1PCI的成功率123例患者PCI病例成功率為96.7%(119/123),183處靶病變成功置入支架229個，病變成功

6、率為96.1%。其中Cypher支架共64枚，其余均為國產(chǎn)Firebird支架。支架平均直徑(3.110.45)mm(2.53.5mm),支架平均長度(18.97.28)mm(840mm)患者與支架比為1:1.5，支架釋放后殘余狹窄為（1.7 7.5)% , atm(1atm=101.325kPa),平均壓力為（13.02.4）atm,平均加壓時間為（10.83.1）s。術(shù)最大壓力22后定期門診隨訪，67例患者于術(shù)后610個月進行了冠脈造影復(fù)查，除1例再閉塞外其余均無明顯再狹窄。2.2并發(fā)癥發(fā)生情況1例急性前壁心肌梗死并發(fā)心源性休克患者，前降支置入2枚支架后仍處于低血壓狀態(tài)，經(jīng)臨時起搏器置入，

7、主動脈氣囊反搏等積極搶救無效死亡，1例CTO病變導(dǎo)絲不能通過失敗，1例嚴重狹窄鈣化病變球囊擴張后支架不能通過失敗，1例于術(shù)后第三天發(fā)生支架內(nèi)亞急性血栓形成后經(jīng)急診PCI治療閉塞血管再通，痊愈出院。2.3病變種類處理無保護左主干病變5例，均為左主干中遠端病變。長彌漫病變32處，彌漫病變置入支架平均長度（46.89.95）mm其中2個以上支架相連接26例，最多2例為4個支架相連接。23例使用雙導(dǎo)絲增加支撐力。完全閉塞病變28例，其中26例導(dǎo)絲順利通過經(jīng)球囊預(yù)擴張后置入支架，病例成功率92.86%。處理分叉病變38例，均使用了雙導(dǎo)絲保護側(cè)支，累及邊支發(fā)生率為12%,8例使用了雙球囊對吻技術(shù)。3討論選

8、擇正確的病例、合適的手術(shù)器械以及術(shù)者熟練的操作技巧是保證冠脈介入治療（PCI）手術(shù)成功的三大關(guān)鍵因素。目前認為B2型，C型病變屬于復(fù)雜病變，主要包括完全閉塞病變，長彌漫病變，左主干病變，開口病變，分叉病變，血管重度扭曲病變等，復(fù)雜病變的特征不利于PCI成功，故其成功率低，并發(fā)癥高，再狹窄率高，所以手術(shù)成功與否高度依賴于術(shù)者經(jīng)驗和技術(shù)水平3。近年來，隨著介入醫(yī)生操作技術(shù)的成熟、器械工藝的不斷改進及藥物涂層支架的臨床應(yīng)用，使復(fù)雜病變治療成功率逐年提高，適應(yīng)證范圍亦不斷拓寬。無保護性左冠狀動脈主干病變的治療，因手術(shù)風險性高，以往被列入PCI的禁忌證4，從冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)應(yīng)用以來，經(jīng)選擇的無保護性左冠

9、狀動脈主干部（LMCA病變可通過支架術(shù)進行治療5,6。我們的經(jīng)驗是：LMCA供血范圍大，血流中斷時間不能過長，而LMCA易彈性回縮，因此我們選擇高強度的Cypher支架，氣囊充盈時間不超過10s;LMCAW變直接支架術(shù)有較大盲目性，應(yīng)常規(guī)使用球囊預(yù)擴張；對于孤立的LMCA開口或體部病變，不累及LAD和LCX開口的病變，可優(yōu)先考慮冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)。完全閉塞病變的介入治療，要選用支撐力好的指引導(dǎo)管，如AmplatzLI、XB、EBU等可以提供更好的被動支持力；以增強導(dǎo)絲及球囊跨越閉塞部位的能力，利用球囊在閉塞部位近端支撐導(dǎo)絲以跨越閉塞部位，我們大多采用PLIOT50導(dǎo)絲，以便獲得良好的通過性并提供

10、足夠的支撐力對病史長，鈣化嚴重，橋側(cè)支豐富病變，導(dǎo)絲或球囊通過困難的病變，應(yīng)慎重處理，首選CABG我們上述2例失敗病例均屬于此種情況。長彌漫性病變是指造影方法測量20mm的病變，這類病變遠端血管徑較小，不是CABG較好的適應(yīng)證，目前長彌漫性病變置入長支架成功率顯著提高，有報道再狹窄率并不高7,8。本組資料顯示，冠狀動脈長彌漫性病變置入藥物涂層長支架，可獲得良好的影像學結(jié)果，體會如下：對長彌漫病變可采用長球囊擴張，一方面需要完全覆蓋病變的兩端，另一方面又要避免反復(fù)用短球囊通過和擴張病變，減少撕裂和急性閉塞的發(fā)生9。對長彌漫性病變兩端血管徑有明確差別者，可分別放置不同直徑的多個支架連接，要考慮支架

11、的傳送性、柔軟性和輻射張力，國產(chǎn)Firebird支架是我們的優(yōu)先選擇。長彌漫性病變血管迂曲者，送入支架需要足夠的支撐力，我們除采用AmplatzLI、XB、EBU等有較強支撐力的指引導(dǎo)管外，使用雙導(dǎo)絲增加支撐力也取得了良好效果，同時我們按Carr10的方法對6例右冠脈遠端彌漫長病變通過深置指引導(dǎo)管(deepsitting)以主動增強后座力，取得了滿意效果。對于分叉病變者介入操作中易發(fā)生邊支閉塞，目前分叉病變是PCI操作中最具挑戰(zhàn)性的病變之一，相對簡單有效的是雙導(dǎo)絲技術(shù)的主要適應(yīng)證，因此應(yīng)針對不同分叉病變的類型、邊支大小、開口處有無病變、起始部成角等情況綜合分析，以決擇選用介入器材和技術(shù)路線。我

12、們的初步經(jīng)驗是：在處理大多數(shù)分叉病變時，使用7FJudkins大腔導(dǎo)管，均能順利進行常規(guī)球囊擴張和支架置入術(shù)，以及對吻擴張的操作，且影像學效果滿意。我們認為有下列條件之一者應(yīng)行邊支保護：解剖邊支供血意義超過主支時，以解剖邊支當主支對待；邊支開口有50%fe窄；邊支直徑2mm估計邊支閉塞會有嚴重后果者?？傊?，對于復(fù)雜病變的冠狀動脈介入治療，在認真進行病例分析，選擇合適手術(shù)器械，提高手術(shù)技巧和方法，充分估計利弊等諸因素前提下，完全可以提高復(fù)雜病變PCI手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生。4參考文獻1FeyterPJ,BrandM,JaarmanM,etal.Acutecoronaryarteryocclu

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