一級醫(yī)院評審院感專項培訓(xùn)課件(72頁PPT)

1、 等級醫(yī)院評審感染控制內(nèi)容解析及經(jīng)驗交流院感辦 第1頁，共72頁。第2頁，共72頁。第3頁，共72頁。基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染暴發(fā)病例私人診所醫(yī)生采用所謂“祖?zhèn)髅胤健弊耘渌幰簩Σ∪诉M行穴位注射導(dǎo)致多人出現(xiàn)注射部位感染，且經(jīng)久不愈。福建南平市一個體診所36位患者在肌肉注射后偶發(fā)分枝桿菌感染。某口腔診所數(shù)名病人，拔牙后出現(xiàn)局部感染。.第4頁，共72頁。一起醫(yī)院感染事件啟示第5頁，共72頁。 一級綜合醫(yī)院等級評審 醫(yī)院感染評審標(biāo)準(zhǔn)第6頁，共72頁。通過醫(yī)院等級評審可以全方位提升醫(yī)院的管理水平，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)從繁雜的事務(wù)中抽出精力抓管理工作，使醫(yī)院員工重視醫(yī)院管理工作，患者的利益也能更大限度的得到保障。第7頁

2、，共72頁。PDCA檢查內(nèi)容要求有相關(guān)的計劃或制度的文檔資料。有措施：有實施時間、具體落實人。有結(jié)果考核：達(dá)到的效果如何，有記錄?？偨Y(jié)反饋：措施有效，持之以恒做下去； 未解決的問題，給予反饋，更新方法措施，持續(xù)改進。第8頁，共72頁。運用PDCA的管理法則進行評價A檔：有計劃、制度和規(guī)范，全部實施，檢查總結(jié)反饋，并持續(xù)改進；B檔：有計劃、制度和規(guī)范，有監(jiān)管有結(jié)果；C檔：有計劃、制度和規(guī)范，并能有效實施；D檔：有制度和規(guī)章，但未實施。第9頁，共72頁。PDCA管理方法有標(biāo)準(zhǔn)有記錄有總結(jié)有反饋有改進第10頁，共72頁。名 稱節(jié)條款第一章 醫(yī)院功能與任務(wù)255第二章 醫(yī)院管理134363第三章 醫(yī)療

3、質(zhì)量體系及管理268第四章 患者安全41520第五章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進63036第六章 護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進52731第七章 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進21622第八章 藥事管理和藥物使用41226第九章 醫(yī)技管理與持續(xù)改進21126合 計40165237表 1 第一章至第十章各章節(jié)的條款分布第11頁，共72頁。條款分2節(jié)16條22款 組織管理基礎(chǔ)措施重點部門重點環(huán)節(jié)基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理組織建設(shè)和制度制定，人員要求和培訓(xùn)。醫(yī)療機構(gòu)各個部門在醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面有一些共性的原則和措施需要遵守結(jié)合基層醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)狀，對部分重點部門的布局流程、消毒滅菌、流程管理，以及無菌操作、手衛(wèi)生等進行了

4、規(guī)范結(jié)合基層醫(yī)療機構(gòu)的診療活動，對安全注射、手術(shù)操作、超聲檢查、醫(yī)療廢物等提出明確要求第12頁，共72頁。 第七章 醫(yī)院感染管理評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。.1依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作?！綜】1.有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報。2.配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4.有上述組織和人員的工作制度與職責(zé)。5.感染管理人員具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制的專業(yè)知識與技能,并能夠承擔(dān)醫(yī)

5、院感染管理和業(yè)務(wù)工作。6.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行?！綛】符合“C”，并1.院科兩級醫(yī)院感染組織機構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求，由院長或業(yè)務(wù)副院長任主任。2.有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進行分析，對存在問題有反饋及改進措施?！続】符合“B”，并1.對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，并調(diào)整完善工作計劃和內(nèi)容。2.無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。第13頁，共72頁。 健全醫(yī)療機 構(gòu)醫(yī)院感染 管理體系實行主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制。明確責(zé)任人，醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模再小，醫(yī)院感染管理工作要求不能降低。配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，承擔(dān)醫(yī)院感染管理和

6、業(yè)務(wù)技術(shù)咨詢、指導(dǎo)工作。專兼職人員具備院感防控的專業(yè)知識與技能組織管理第14頁，共72頁。需要掌握的知識點： 1、院感的三級組織是： 院感委員會（院長任主任）-院感科-科室感控小組（由科主任、護士長、感控醫(yī)生、護士組成，科主任任組長）。 2、開展活動情況： 每年召開2次院感委員會會議（上、下半年各一次）-研究院感有關(guān)的重大事項； 召開4次感控小組會議（每季度1次）-通報質(zhì)量檢查情況、反饋問題、落實整改。 3、感控小組組長、感控醫(yī)生、感控護士、醫(yī)務(wù)人員各自的職責(zé)第15頁，共72頁。.2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中?！綜】1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染

7、的預(yù)防與控制制度。2.有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實。3.醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點。4.有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實措施，并執(zhí)行。5.全體員工熟知本部門、崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.職能部門有計劃和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染管理工作進行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實。2.院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關(guān)制度落實情況有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反饋，有持續(xù)改進措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。第16頁，共

8、72頁。 制定符合本單位實際的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度清潔消毒與滅菌、隔離手衛(wèi)生醫(yī)源性感染預(yù)防與控制措施醫(yī)源性感染監(jiān)測醫(yī)源性感染暴發(fā)報告制度一次性使用無菌醫(yī)療器械管理醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護醫(yī)療廢物管理組織管理第17頁，共72頁。醫(yī)院感染管理制度建設(shè)：1、有根據(jù)法規(guī)修訂與完善的醫(yī)院感染管理制度、流程、應(yīng)急預(yù)案等；2、制度分層、應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染管理的全方面（感染管理制度、消毒隔離制度等）：醫(yī)院制度、重點科室制度、重點項目（部位）管理的制度、流程等：有修訂、審核與執(zhí)行時間標(biāo)準(zhǔn)、有序文檔管理：3.文檔排序、裝訂標(biāo)準(zhǔn)化、有目錄第18頁，共72頁。4、有制度與流程的培訓(xùn)：達(dá)成共識5、制度流程的執(zhí)行記錄：納入質(zhì)

9、控標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行記錄、醫(yī)院感染的上報記錄6、相關(guān)人員熟知：提問專職、醫(yī)務(wù)人員 科室感染管理特點、制度、流程等7、體現(xiàn)持續(xù)改進：質(zhì)控總結(jié)、缺陷分析、改進措 施、整改效果、反饋等 體現(xiàn)院、科縱向管理 無責(zé)任事件第19頁，共72頁。需要掌握的知識要點： 1、制度： 醫(yī)療廢物管理制度、手衛(wèi)生制度、醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度、消毒隔離制度、院感暴發(fā)報告制度、職業(yè)暴露防護制度、傳染病疫情登記報告制度等院感核心制度，以及各科室、部門的院感控制制度。 2、標(biāo)準(zhǔn)工作流程： 各科室、部門所涉及的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)工作流程第20頁，共72頁。開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。.1有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實施全員培訓(xùn)

10、。【C】1.有針對各級各類人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。2.有培訓(xùn)責(zé)任部門，有針對不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。3.相關(guān)人員掌握相關(guān)知識與技能?！綛】符合“C”，并1.落實培訓(xùn)計劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。2.感染管理專職人員必須經(jīng)過培訓(xùn)，醫(yī)院全員培訓(xùn)每年不少于1次。【A】符合“B”，并對培訓(xùn)效果進行追蹤與成效評價，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能達(dá)到崗位要求。第21頁，共72頁。培訓(xùn)掌握醫(yī)院感染管理專（兼）職人員負(fù)責(zé)對全體職員開展醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)。醫(yī)療機構(gòu)工作人員應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)、掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識。組織管理第22頁，

11、共72頁。醫(yī)院感染管理培訓(xùn)：1.醫(yī)院感染培訓(xùn)計劃（可納在工作計劃中）：各級各類人員、培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)內(nèi)容（重點法規(guī)與新出法規(guī)、重點項目等的培訓(xùn)）2.培訓(xùn)計劃的執(zhí)行記錄：培訓(xùn)目錄單 通知、簽到、課件、試卷、總結(jié)：覆蓋率、合格 率、效果追蹤。3.追蹤培訓(xùn)效果：對不同專業(yè)人員：提問、考核、現(xiàn)場崗位執(zhí)行情況院、科二級培訓(xùn)、管理部門培訓(xùn)第23頁，共72頁。例如：CSSD的工作人員應(yīng)當(dāng)接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，正確掌握以下知識與技能：a）各類診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌的知識與技能。b）相關(guān)清洗、消毒、滅菌設(shè)備的操作規(guī)程。c）職業(yè)安全防護原則和方法。d）醫(yī)院感染預(yù)防與控制的相關(guān)知識。應(yīng)建立C

12、SSD工作人員的繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進展，開展培訓(xùn)，更新知識。第24頁，共72頁。評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。.1有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施?！綜】1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2.有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進行風(fēng)險評估，并制定針對性控制措施。3.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實?！綛】符

13、合“C”，并1.科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進措施。2.職能部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議?！続】符合“B”，并對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。第25頁，共72頁。醫(yī)院感染監(jiān)測：1.科室嚴(yán)格執(zhí)行院感辦年初制定的最基本的監(jiān)測計劃。2、重點人群、重點項目監(jiān)測：各管監(jiān)測、發(fā)病率監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、職業(yè)暴露監(jiān)測 監(jiān)測過程資料齊全有記錄、能反映數(shù)據(jù)真實性。第26頁，共72頁。需要掌握的知識要點： 1、醫(yī)院感染的重點部位有哪些? 呼吸道、泌尿道、手術(shù)切口、血液 2、醫(yī)院感染的重點部門： 手術(shù)室、產(chǎn)房、口

14、腔科、檢驗科、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)室等。第27頁，共72頁。重點部位的預(yù)防控制措施 （人人必會?。?、手術(shù)部位感染的預(yù)防控制措施 （一）術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后抗生素的合理使用（時間、時機、品種等） （二）正確備皮：消毒、脫毛方法； （三）加溫保溫措施； （四）無菌操作，手術(shù)室的管理，減少人員出入、避免不必要的走動和交談； （五）盡量縮短手術(shù)持續(xù)時間。 第28頁，共72頁。、泌尿道感染的預(yù)防措施： (1)嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征。(2)導(dǎo)尿時無菌操作，留置尿管采用封閉式無菌引流袋。(3)保持尿液引流通暢，盡量縮短尿管留置的時間。(4)對長期臥床、慢性疾病、脊髓疾患及免疫功能低下的病人，要提高機體抵抗力，以減少泌尿

15、道感染。(5)做好會陰部護理。第29頁，共72頁。第30頁，共72頁。第31頁，共72頁。需要強調(diào)：如現(xiàn)有的條件限制，不能夠完成部分監(jiān)測，但對能夠執(zhí)行的監(jiān)測必須正確，要求涉及此項工作的人員必須熟知。如：紫外線強度照射指示卡監(jiān)測法開啟紫外線燈5min后，將指示卡置于置于紫外線燈下垂直距離1m處，有圖案一面朝上，照射1min，紫外線照射后，觀察指示卡色塊的顏色，將其與標(biāo)準(zhǔn)色塊比較，讀出照射強度。普通30w直管型紫外線燈，新燈管的輻照強度應(yīng)符合GB19258要求；使用中紫外線燈照射強度70W/cm2為合格；30W高強度紫外線燈的輻射強度180W/cm2為合格。第32頁，共72頁。.2有醫(yī)院感染暴發(fā)報

16、告流程與處置預(yù)案?！綜】1.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。2.有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染相關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院感染信息。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預(yù)案控制的有效措施。4.按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5.相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%?！綛】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點科室、重點人員情況組織演練?！続】符合“B”，并有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價報告，對存在問題有改進措施成效進行追蹤。，第33頁，共72頁。1.首先明確醫(yī)院感染暴發(fā)概念。2.熟知醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案：報告、處置流程。3.報告部門電話：醫(yī)務(wù)處：外線（內(nèi)線：），院

17、感辦：4.相關(guān)人員知曉率100%：報告流程、控制三環(huán)節(jié)5.醫(yī)院感染暴發(fā)的演練腳本、組織演練、演練總結(jié)6.總結(jié)有評價、改進記錄第34頁，共72頁。衛(wèi)生部中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范的通知 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2009第35頁，共72頁。按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施，實施依從性監(jiān)管與改進活動。.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管?！綜】1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品等符

18、合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。3.醫(yī)務(wù)人員洗手方法符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求?！綛】符合“C”，并隨機抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性70%。【A】符合“B”，并職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備、手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。第36頁，共72頁。醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。【C】1.定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%?！綛】符合“C”，并職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總

19、結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率90%。第37頁，共72頁。 院、科二級培訓(xùn)、管理與改進4.手衛(wèi)生考核與監(jiān)測：標(biāo)準(zhǔn)、正確率、依從性、 生物監(jiān)測.抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生方法正確率。（正確率85%- 90%- 95%）監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性（以手衛(wèi)生五個關(guān)鍵時刻為標(biāo)準(zhǔn)）依從率： 95%60%-70%注：科室監(jiān)督考核必須有記錄、分析改進措施。 第38頁，共72頁。評審工作準(zhǔn)備：手衛(wèi)生管理1.手衛(wèi)生設(shè)施配備到位： 有效、便捷診療區(qū)域：護士站、治療室、換藥室、醫(yī)生站等洗手設(shè)施、干手設(shè)施、手消液、手衛(wèi)生宣傳圖、區(qū)域安裝鐘表等(洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒） 2.有手

20、衛(wèi)生制度與操作規(guī)范3.手衛(wèi)生培訓(xùn)：培訓(xùn)覆蓋率: 院、科二級培訓(xùn)第39頁，共72頁。需要掌握的知識要點第40頁，共72頁。 七字口訣 內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕第41頁，共72頁。消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。.1有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑?！綜】1.有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。2.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。3

21、.定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進行檢測。4.定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監(jiān)測?！綛】符合“C”，并職能部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時整改?！続】符合“B”，并職能部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。第42頁，共72頁。關(guān)注：1.醫(yī)院消毒藥械監(jiān)督管理制度2.醫(yī)院一次性使用醫(yī)療器械、器具管理（1）購入前，院感辦應(yīng)根據(jù)醫(yī)療器械、器具的類別，審核相關(guān)證件并查驗其分類與產(chǎn)品性質(zhì)、審批機構(gòu)是否相符，并簽署審核意見。（2）采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要、院感辦的審核意見以及產(chǎn)品招標(biāo)意見統(tǒng)一采購，使用科室不得擅自采購。第43

22、頁，共72頁。3.對消毒劑的濃度、有效性等進行監(jiān)測。（監(jiān)測試紙的有效性及儲存方法）4.正在使用的消毒液的正規(guī)使用方法、消毒滅菌時間、監(jiān)測、使用時間等等必須熟知。第44頁，共72頁。.2醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告?！綜】1.有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。2.有清洗消毒及中心/室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。滅菌效果有監(jiān)測的程序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)。3.應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)4.手術(shù)器械和用品的滅菌、一般診療用品的消毒、皮膚與黏膜的消毒、室內(nèi)空氣的消毒與凈化、衛(wèi)生潔具的消毒

23、、物體和環(huán)境表面消毒、檢驗相關(guān)物品的消毒、織物的清洗消毒符合要求。常規(guī)器械消毒合格率100%?！綛】符合“C”，并1.在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2.臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3.清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實到位，并有原始記錄與監(jiān)測報告?！続】符合“B”，并職能部門對落實情況有監(jiān)管、評價，對存在問題與缺陷有整改后評價。第45頁，共72頁。第46頁，共72頁。第47頁，共72頁。評審工作準(zhǔn)備：消毒隔離管理消毒隔離工作的全面落實：4個規(guī)范的執(zhí)行1.有全院及重點科室的消毒隔離制度（必須掌握）2.制度的培訓(xùn)：3.消毒設(shè)備、設(shè)施、耗材等符合國家標(biāo)準(zhǔn)：4

24、.消毒供應(yīng)中心管理：設(shè)施、設(shè)備、制度、流程、質(zhì)量管理、消毒滅菌監(jiān)測記錄 集中供應(yīng)5.消毒隔離制度的實施：隔離措施，分級防護，職業(yè)防護6.防護用品的配備與正確使用：口罩、眼罩、面屏、隔離衣、防護鞋防水隔離衣、洗眼器等。第48頁，共72頁。醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。.1有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄?！綜】1.有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（WS/T

25、312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄。2.有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件。3.院內(nèi)感染率7%【B】符合“C”，并1.醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，有會議記錄或簡報。2.定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進診療流程等建議記錄或簡報?！続】符合“B”，并醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)真實、準(zhǔn)確、完整，能為醫(yī)院感染管理提供依據(jù)，有持續(xù)改進醫(yī)院感染管理工作的事實案例。第49頁，共72頁。熟知：一級醫(yī)院醫(yī)院感染率7%第50頁，共72頁。有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作

26、人員職業(yè)防護等符合規(guī)范。污水管理和處置符合規(guī)定。.1建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。工作人員的安全防護符合規(guī)定?！綜】1.有醫(yī)療廢物、污水處理管理和安全防護的規(guī)章制度和崗位職責(zé)。2.污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。3.有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)合格。4.醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、工作人員職業(yè)防護及登記造冊等符合法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的要求。5.醫(yī)療廢物處置和污水處理管理應(yīng)設(shè)警示標(biāo)識，醫(yī)療廢物和污水處理作業(yè)人員的安全防護符合規(guī)定?！綛】符合“C”，并職能部門對制度與崗位職責(zé)落實情況有監(jiān)管評價和記錄?！続】符合“B”，并有根據(jù)監(jiān)

27、管情況的改進措施并得到落實。第51頁，共72頁。.2醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定?！綜】1.醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志。2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價?！綛】符合“C”，并職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進行監(jiān)管?！続】符合“B”，并1.有根據(jù)監(jiān)管情況改進工作的具體措施并得到落實。2.無環(huán)保安全事故。第52頁，共72頁。需要掌握的知識要點：1、熟知醫(yī)療廢物分為5類： A、感染性廢物 B、病理性廢物 C、損傷性廢物 D、藥物性廢物 E、化學(xué)性廢物 2、正確收集： 使用分色垃圾袋、密閉轉(zhuǎn)運； 3、制

28、定與醫(yī)療廢物安全處置有關(guān)的規(guī)章制度和在發(fā)生意外事故時的應(yīng)急方案第53頁，共72頁。4、應(yīng)當(dāng)對本單位從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員，進行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護以及緊急處理等知識的培訓(xùn)。5、應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物進行登記，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目。登記資料至少保存年。第54頁，共72頁。第55頁，共72頁。部分科室檢查要點：總務(wù)科：醫(yī)療廢物與生活垃圾的分區(qū)、暫存點的標(biāo)識、運送工人的防護、交接登記及日常清潔消毒處理、運送專職人員的應(yīng)知應(yīng)會 廢水：醫(yī)院對廢水的處理能力（實際產(chǎn)生量和處理排水量）、環(huán)保及疾

29、控部門的監(jiān)測報告等第56頁，共72頁。建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。.1根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理條例等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督?！綜】1.有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對工作人員進行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。2.定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。3.有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識及有效日期，使用者知其含義。5.手術(shù)室工作區(qū)域，每2小時清潔消毒一次

30、。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進行清潔、消毒處理。6.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。7.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。8.護士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2.對制度執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率85%，記錄存在問題與缺陷。3.認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護制度，處理相關(guān)物品及器械時，應(yīng)穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。4.定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價?！続】符合“B”，并1.利用評價結(jié)果持續(xù)改進消毒及感控工作，效果良好。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到100%。第57頁，共72頁。

31、參照：醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范1、建立并落實醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。（手衛(wèi)生制度、醫(yī)療廢物管理制度等）2、通過有效的醫(yī)院感染監(jiān)測、空氣質(zhì)量控制、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械的清洗消毒滅菌等措施，降低發(fā)生感染的危險。3、手術(shù)部（室）的工作區(qū)域，應(yīng)當(dāng)每24小時清潔消毒一次。第58頁，共72頁。消毒供應(yīng)室布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。.1建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求?！綜】1.消毒供應(yīng)室相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。2.輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工

32、作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。3.合理配置清洗消毒滅菌設(shè)備及配套設(shè)施。4.根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個人防護用品。5.護士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求?！綛】符合“C”，并1.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。2.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。3.去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道，并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。4.上述感染控制制度與措施有

33、監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷?！続】符合“B”，并1.對科室落實感染控制制度的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。2.感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。第59頁，共72頁。第60頁，共72頁?；疽笙竟?yīng)中心的職能：醫(yī)院內(nèi)承擔(dān)各科室所有重復(fù)使用診療器械、器具和物品清洗消毒、滅菌以及無菌物品供應(yīng)的部門。去污區(qū)：對重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，進行回收、分類、清洗、消毒(包括運送器具的清洗消毒等）的區(qū)域，為污染區(qū)域。檢查、包裝及滅菌區(qū)：對去污后的診療器械、器具和物品，進行檢查、裝配、包裝及滅菌(包括敷料制作等）的區(qū)域，為清潔區(qū)域。無菌物品存放區(qū)：存放、保管、發(fā)放無菌物品的區(qū)域，為清潔區(qū)域。工作區(qū)域

34、劃分應(yīng)遵循的基本原則如下:a) 物品由污到潔，不交叉、不逆流。第61頁，共72頁。8.5 防護用品8.5.1 根據(jù)工作崗位的不同需要，應(yīng)配備相應(yīng)的個人防護用品，包括圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護目鏡、面罩等。8.5.2 去污區(qū)應(yīng)配置洗眼裝置。第62頁，共72頁。第63頁，共72頁。有消毒供應(yīng)室質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，有監(jiān)測改進效果的記錄。.1建立規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，符合規(guī)范要求?！綜】1.科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度?！綛】符合“C”，并1.規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有專科特色。2.工作流程符合規(guī)范要求。3.定期

35、征求臨床意見，改進工作?！続】符合“B”，并規(guī)章制度及工作流程及時修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進。.2建立完善的監(jiān)測制度，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求?！綜】有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作?！綛】符合“C”，并清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求?！続】符合“B”，并1.按照“監(jiān)測制度”對工作質(zhì)量進行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測，有記錄。2.相關(guān)職能部門對科室落實監(jiān)測制度的成效有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。第64頁，共72頁。消毒供應(yīng)中心4.2.1 應(yīng)建立健全崗位職責(zé)、操作規(guī)程、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測、設(shè)備管理、器械管理（包括外來醫(yī)療器械)及職業(yè)安全防護等管理制度和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。 應(yīng)建立質(zhì)量管理追溯制度，完善質(zhì)量控制過程的相關(guān)記錄，保證供應(yīng)的物品安全。4.2.3 應(yīng)建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度4.2.3.1 主動了解各科室專業(yè)特點、常見的醫(yī)院感染及原因，掌握專用器械、用品的結(jié)果、