一級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感專項(xiàng)培訓(xùn)課件(72頁(yè)P(yáng)PT)

1、 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審感染控制內(nèi)容解析及經(jīng)驗(yàn)交流院感辦 第1頁(yè)，共72頁(yè)。第2頁(yè)，共72頁(yè)。第3頁(yè)，共72頁(yè)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染暴發(fā)病例私人診所醫(yī)生采用所謂“祖?zhèn)髅胤健弊耘渌幰簩?duì)病人進(jìn)行穴位注射導(dǎo)致多人出現(xiàn)注射部位感染，且經(jīng)久不愈。福建南平市一個(gè)體診所36位患者在肌肉注射后偶發(fā)分枝桿菌感染。某口腔診所數(shù)名病人，拔牙后出現(xiàn)局部感染。.第4頁(yè)，共72頁(yè)。一起醫(yī)院感染事件啟示第5頁(yè)，共72頁(yè)。 一級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審 醫(yī)院感染評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第6頁(yè)，共72頁(yè)。通過(guò)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審可以全方位提升醫(yī)院的管理水平，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)從繁雜的事務(wù)中抽出精力抓管理工作，使醫(yī)院?jiǎn)T工重視醫(yī)院管理工作，患者的利益也能更大限度的得到保障。第7頁(yè)

2、，共72頁(yè)。PDCA檢查內(nèi)容要求有相關(guān)的計(jì)劃或制度的文檔資料。有措施：有實(shí)施時(shí)間、具體落實(shí)人。有結(jié)果考核：達(dá)到的效果如何，有記錄?？偨Y(jié)反饋：措施有效，持之以恒做下去； 未解決的問(wèn)題，給予反饋，更新方法措施，持續(xù)改進(jìn)。第8頁(yè)，共72頁(yè)。運(yùn)用PDCA的管理法則進(jìn)行評(píng)價(jià)A檔：有計(jì)劃、制度和規(guī)范，全部實(shí)施，檢查總結(jié)反饋，并持續(xù)改進(jìn)；B檔：有計(jì)劃、制度和規(guī)范，有監(jiān)管有結(jié)果；C檔：有計(jì)劃、制度和規(guī)范，并能有效實(shí)施；D檔：有制度和規(guī)章，但未實(shí)施。第9頁(yè)，共72頁(yè)。PDCA管理方法有標(biāo)準(zhǔn)有記錄有總結(jié)有反饋有改進(jìn)第10頁(yè)，共72頁(yè)。名 稱節(jié)條款第一章 醫(yī)院功能與任務(wù)255第二章 醫(yī)院管理134363第三章 醫(yī)療

3、質(zhì)量體系及管理268第四章 患者安全41520第五章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)63036第六章 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)52731第七章 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)21622第八章 藥事管理和藥物使用41226第九章 醫(yī)技管理與持續(xù)改進(jìn)21126合 計(jì)40165237表 1 第一章至第十章各章節(jié)的條款分布第11頁(yè)，共72頁(yè)。條款分2節(jié)16條22款 組織管理基礎(chǔ)措施重點(diǎn)部門重點(diǎn)環(huán)節(jié)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理組織建設(shè)和制度制定，人員要求和培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)部門在醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面有一些共性的原則和措施需要遵守結(jié)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀，對(duì)部分重點(diǎn)部門的布局流程、消毒滅菌、流程管理，以及無(wú)菌操作、手衛(wèi)生等進(jìn)行了

4、規(guī)范結(jié)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療活動(dòng)，對(duì)安全注射、手術(shù)操作、超聲檢查、醫(yī)療廢物等提出明確要求第12頁(yè)，共72頁(yè)。 第七章 醫(yī)院感染管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。.1依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作?！綜】1.有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)。2.配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4.有上述組織和人員的工作制度與職責(zé)。5.感染管理人員具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制的專業(yè)知識(shí)與技能,并能夠承擔(dān)醫(yī)

5、院感染管理和業(yè)務(wù)工作。6.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行?！綛】符合“C”，并1.院科兩級(jí)醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求，由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任主任。2.有對(duì)院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會(huì)議，對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問(wèn)題有反饋及改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.對(duì)上級(jí)主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)整改，并調(diào)整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容。2.無(wú)重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。第13頁(yè)，共72頁(yè)。 健全醫(yī)療機(jī) 構(gòu)醫(yī)院感染 管理體系實(shí)行主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制。明確責(zé)任人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模再小，醫(yī)院感染管理工作要求不能降低。配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，承擔(dān)醫(yī)院感染管理和

6、業(yè)務(wù)技術(shù)咨詢、指導(dǎo)工作。專兼職人員具備院感防控的專業(yè)知識(shí)與技能組織管理第14頁(yè)，共72頁(yè)。需要掌握的知識(shí)點(diǎn)： 1、院感的三級(jí)組織是： 院感委員會(huì)（院長(zhǎng)任主任）-院感科-科室感控小組（由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、感控醫(yī)生、護(hù)士組成，科主任任組長(zhǎng)）。 2、開展活動(dòng)情況： 每年召開2次院感委員會(huì)會(huì)議（上、下半年各一次）-研究院感有關(guān)的重大事項(xiàng)； 召開4次感控小組會(huì)議（每季度1次）-通報(bào)質(zhì)量檢查情況、反饋問(wèn)題、落實(shí)整改。 3、感控小組組長(zhǎng)、感控醫(yī)生、感控護(hù)士、醫(yī)務(wù)人員各自的職責(zé)第15頁(yè)，共72頁(yè)。.2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中?！綜】1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染

7、的預(yù)防與控制制度。2.有針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施，并落實(shí)。3.醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。4.有保障重點(diǎn)部門落實(shí)消毒與隔離制度（如產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實(shí)措施，并執(zhí)行。5.全體員工熟知本部門、崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.職能部門有計(jì)劃和相關(guān)制度對(duì)科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實(shí)。2.院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織對(duì)相關(guān)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，2年內(nèi)無(wú)重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。第16頁(yè)，共

8、72頁(yè)。 制定符合本單位實(shí)際的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度清潔消毒與滅菌、隔離手衛(wèi)生醫(yī)源性感染預(yù)防與控制措施醫(yī)源性感染監(jiān)測(cè)醫(yī)源性感染暴發(fā)報(bào)告制度一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械管理醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)醫(yī)療廢物管理組織管理第17頁(yè)，共72頁(yè)。醫(yī)院感染管理制度建設(shè)：1、有根據(jù)法規(guī)修訂與完善的醫(yī)院感染管理制度、流程、應(yīng)急預(yù)案等；2、制度分層、應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染管理的全方面（感染管理制度、消毒隔離制度等）：醫(yī)院制度、重點(diǎn)科室制度、重點(diǎn)項(xiàng)目（部位）管理的制度、流程等：有修訂、審核與執(zhí)行時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)、有序文檔管理：3.文檔排序、裝訂標(biāo)準(zhǔn)化、有目錄第18頁(yè)，共72頁(yè)。4、有制度與流程的培訓(xùn)：達(dá)成共識(shí)5、制度流程的執(zhí)行記錄：納入質(zhì)

9、控標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行記錄、醫(yī)院感染的上報(bào)記錄6、相關(guān)人員熟知：提問(wèn)專職、醫(yī)務(wù)人員 科室感染管理特點(diǎn)、制度、流程等7、體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)：質(zhì)控總結(jié)、缺陷分析、改進(jìn)措 施、整改效果、反饋等 體現(xiàn)院、科縱向管理 無(wú)責(zé)任事件第19頁(yè)，共72頁(yè)。需要掌握的知識(shí)要點(diǎn)： 1、制度： 醫(yī)療廢物管理制度、手衛(wèi)生制度、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度、消毒隔離制度、院感暴發(fā)報(bào)告制度、職業(yè)暴露防護(hù)制度、傳染病疫情登記報(bào)告制度等院感核心制度，以及各科室、部門的院感控制制度。 2、標(biāo)準(zhǔn)工作流程： 各科室、部門所涉及的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)工作流程第20頁(yè)，共72頁(yè)。開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。.1有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)

10、。【C】1.有針對(duì)各級(jí)各類人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。2.有培訓(xùn)責(zé)任部門，有針對(duì)不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。3.相關(guān)人員掌握相關(guān)知識(shí)與技能?！綛】符合“C”，并1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。2.感染管理專職人員必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，醫(yī)院全員培訓(xùn)每年不少于1次?！続】符合“B”，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能達(dá)到崗位要求。第21頁(yè)，共72頁(yè)。培訓(xùn)掌握醫(yī)院感染管理專（兼）職人員負(fù)責(zé)對(duì)全體職員開展醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)、掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)。組織管理第22頁(yè)，

11、共72頁(yè)。醫(yī)院感染管理培訓(xùn)：1.醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃（可納在工作計(jì)劃中）：各級(jí)各類人員、培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)內(nèi)容（重點(diǎn)法規(guī)與新出法規(guī)、重點(diǎn)項(xiàng)目等的培訓(xùn)）2.培訓(xùn)計(jì)劃的執(zhí)行記錄：培訓(xùn)目錄單 通知、簽到、課件、試卷、總結(jié)：覆蓋率、合格 率、效果追蹤。3.追蹤培訓(xùn)效果：對(duì)不同專業(yè)人員：提問(wèn)、考核、現(xiàn)場(chǎng)崗位執(zhí)行情況院、科二級(jí)培訓(xùn)、管理部門培訓(xùn)第23頁(yè)，共72頁(yè)。例如：CSSD的工作人員應(yīng)當(dāng)接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，正確掌握以下知識(shí)與技能：a）各類診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌的知識(shí)與技能。b）相關(guān)清洗、消毒、滅菌設(shè)備的操作規(guī)程。c）職業(yè)安全防護(hù)原則和方法。d）醫(yī)院感染預(yù)防與控制的相關(guān)知識(shí)。應(yīng)建立C

12、SSD工作人員的繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開展培訓(xùn)，更新知識(shí)。第24頁(yè)，共72頁(yè)。評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。.1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。【C】1.有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。2.有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性控制措施。3.有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。【B】符

13、合“C”，并1.科室落實(shí)自查情況及存在問(wèn)題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2.職能部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議。【A】符合“B”，并對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。第25頁(yè)，共72頁(yè)。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：1.科室嚴(yán)格執(zhí)行院感辦年初制定的最基本的監(jiān)測(cè)計(jì)劃。2、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)：各管監(jiān)測(cè)、發(fā)病率監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、職業(yè)暴露監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)過(guò)程資料齊全有記錄、能反映數(shù)據(jù)真實(shí)性。第26頁(yè)，共72頁(yè)。需要掌握的知識(shí)要點(diǎn)： 1、醫(yī)院感染的重點(diǎn)部位有哪些? 呼吸道、泌尿道、手術(shù)切口、血液 2、醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門： 手術(shù)室、產(chǎn)房、口

14、腔科、檢驗(yàn)科、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)室等。第27頁(yè)，共72頁(yè)。重點(diǎn)部位的預(yù)防控制措施 （人人必會(huì)?。?、手術(shù)部位感染的預(yù)防控制措施 （一）術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后抗生素的合理使用（時(shí)間、時(shí)機(jī)、品種等） （二）正確備皮：消毒、脫毛方法； （三）加溫保溫措施； （四）無(wú)菌操作，手術(shù)室的管理，減少人員出入、避免不必要的走動(dòng)和交談； （五）盡量縮短手術(shù)持續(xù)時(shí)間。 第28頁(yè)，共72頁(yè)。、泌尿道感染的預(yù)防措施： (1)嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征。(2)導(dǎo)尿時(shí)無(wú)菌操作，留置尿管采用封閉式無(wú)菌引流袋。(3)保持尿液引流通暢，盡量縮短尿管留置的時(shí)間。(4)對(duì)長(zhǎng)期臥床、慢性疾病、脊髓疾患及免疫功能低下的病人，要提高機(jī)體抵抗力，以減少泌尿

15、道感染。(5)做好會(huì)陰部護(hù)理。第29頁(yè)，共72頁(yè)。第30頁(yè)，共72頁(yè)。第31頁(yè)，共72頁(yè)。需要強(qiáng)調(diào)：如現(xiàn)有的條件限制，不能夠完成部分監(jiān)測(cè)，但對(duì)能夠執(zhí)行的監(jiān)測(cè)必須正確，要求涉及此項(xiàng)工作的人員必須熟知。如：紫外線強(qiáng)度照射指示卡監(jiān)測(cè)法開啟紫外線燈5min后，將指示卡置于置于紫外線燈下垂直距離1m處，有圖案一面朝上，照射1min，紫外線照射后，觀察指示卡色塊的顏色，將其與標(biāo)準(zhǔn)色塊比較，讀出照射強(qiáng)度。普通30w直管型紫外線燈，新燈管的輻照強(qiáng)度應(yīng)符合GB19258要求；使用中紫外線燈照射強(qiáng)度70W/cm2為合格；30W高強(qiáng)度紫外線燈的輻射強(qiáng)度180W/cm2為合格。第32頁(yè)，共72頁(yè)。.2有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)

16、告流程與處置預(yù)案?！綜】1.有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。2.有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染信息。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。4.按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5.相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%?！綛】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員情況組織演練。【A】符合“B”，并有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評(píng)價(jià)報(bào)告，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施成效進(jìn)行追蹤。，第33頁(yè)，共72頁(yè)。1.首先明確醫(yī)院感染暴發(fā)概念。2.熟知醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案：報(bào)告、處置流程。3.報(bào)告部門電話：醫(yī)務(wù)處：外線（內(nèi)線：），院

17、感辦：4.相關(guān)人員知曉率100%：報(bào)告流程、控制三環(huán)節(jié)5.醫(yī)院感染暴發(fā)的演練腳本、組織演練、演練總結(jié)6.總結(jié)有評(píng)價(jià)、改進(jìn)記錄第34頁(yè)，共72頁(yè)。衛(wèi)生部中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范的通知 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2009第35頁(yè)，共72頁(yè)。按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管?！綜】1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品等符

18、合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。3.醫(yī)務(wù)人員洗手方法符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求?！綛】符合“C”，并隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性70%?！続】符合“B”，并職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備、手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。第36頁(yè)，共72頁(yè)。醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求?！綜】1.定期開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%?！綛】符合“C”，并職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總

19、結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率90%。第37頁(yè)，共72頁(yè)。 院、科二級(jí)培訓(xùn)、管理與改進(jìn)4.手衛(wèi)生考核與監(jiān)測(cè)：標(biāo)準(zhǔn)、正確率、依從性、 生物監(jiān)測(cè).抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生方法正確率。（正確率85%- 90%- 95%）監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性（以手衛(wèi)生五個(gè)關(guān)鍵時(shí)刻為標(biāo)準(zhǔn)）依從率： 95%60%-70%注：科室監(jiān)督考核必須有記錄、分析改進(jìn)措施。 第38頁(yè)，共72頁(yè)。評(píng)審工作準(zhǔn)備：手衛(wèi)生管理1.手衛(wèi)生設(shè)施配備到位： 有效、便捷診療區(qū)域：護(hù)士站、治療室、換藥室、醫(yī)生站等洗手設(shè)施、干手設(shè)施、手消液、手衛(wèi)生宣傳圖、區(qū)域安裝鐘表等(洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒） 2.有手

20、衛(wèi)生制度與操作規(guī)范3.手衛(wèi)生培訓(xùn)：培訓(xùn)覆蓋率: 院、科二級(jí)培訓(xùn)第39頁(yè)，共72頁(yè)。需要掌握的知識(shí)要點(diǎn)第40頁(yè)，共72頁(yè)。 七字口訣 內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕第41頁(yè)，共72頁(yè)。消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。.1有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑?！綜】1.有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。2.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國(guó)家有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來(lái)源可追溯。3

21、.定期對(duì)有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)。4.定期對(duì)消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。【B】符合“C”，并職能部門對(duì)醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購(gòu)質(zhì)量有監(jiān)管，對(duì)設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時(shí)整改?！続】符合“B”，并職能部門、藥劑科聯(lián)合對(duì)持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。第42頁(yè)，共72頁(yè)。關(guān)注：1.醫(yī)院消毒藥械監(jiān)督管理制度2.醫(yī)院一次性使用醫(yī)療器械、器具管理（1）購(gòu)入前，院感辦應(yīng)根據(jù)醫(yī)療器械、器具的類別，審核相關(guān)證件并查驗(yàn)其分類與產(chǎn)品性質(zhì)、審批機(jī)構(gòu)是否相符，并簽署審核意見。（2）采購(gòu)部門應(yīng)根據(jù)臨床需要、院感辦的審核意見以及產(chǎn)品招標(biāo)意見統(tǒng)一采購(gòu)，使用科室不得擅自采購(gòu)。第43

22、頁(yè)，共72頁(yè)。3.對(duì)消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（監(jiān)測(cè)試紙的有效性及儲(chǔ)存方法）4.正在使用的消毒液的正規(guī)使用方法、消毒滅菌時(shí)間、監(jiān)測(cè)、使用時(shí)間等等必須熟知。第44頁(yè)，共72頁(yè)。.2醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告?！綜】1.有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。2.有清洗消毒及中心/室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。滅菌效果有監(jiān)測(cè)的程序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)。3.應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)4.手術(shù)器械和用品的滅菌、一般診療用品的消毒、皮膚與黏膜的消毒、室內(nèi)空氣的消毒與凈化、衛(wèi)生潔具的消毒

23、、物體和環(huán)境表面消毒、檢驗(yàn)相關(guān)物品的消毒、織物的清洗消毒符合要求。常規(guī)器械消毒合格率100%?！綛】符合“C”，并1.在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2.臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3.清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)落實(shí)到位，并有原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告?！続】符合“B”，并職能部門對(duì)落實(shí)情況有監(jiān)管、評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有整改后評(píng)價(jià)。第45頁(yè)，共72頁(yè)。第46頁(yè)，共72頁(yè)。第47頁(yè)，共72頁(yè)。評(píng)審工作準(zhǔn)備：消毒隔離管理消毒隔離工作的全面落實(shí)：4個(gè)規(guī)范的執(zhí)行1.有全院及重點(diǎn)科室的消毒隔離制度（必須掌握）2.制度的培訓(xùn)：3.消毒設(shè)備、設(shè)施、耗材等符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)：4

24、.消毒供應(yīng)中心管理：設(shè)施、設(shè)備、制度、流程、質(zhì)量管理、消毒滅菌監(jiān)測(cè)記錄 集中供應(yīng)5.消毒隔離制度的實(shí)施：隔離措施，分級(jí)防護(hù)，職業(yè)防護(hù)6.防護(hù)用品的配備與正確使用：口罩、眼罩、面屏、隔離衣、防護(hù)鞋防水隔離衣、洗眼器等。第48頁(yè)，共72頁(yè)。醫(yī)院感染管理組織對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。.1有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范（WS/T312-2009）開展監(jiān)測(cè)工作并記錄。【C】1.有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范（WS/T

25、312-2009）開展監(jiān)測(cè)工作并記錄。2.有監(jiān)測(cè)信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件。3.院內(nèi)感染率7%【B】符合“C”，并1.醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，有會(huì)議記錄或簡(jiǎn)報(bào)。2.定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議記錄或簡(jiǎn)報(bào)?！続】符合“B”，并醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能為醫(yī)院感染管理提供依據(jù)，有持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作的事實(shí)案例。第49頁(yè)，共72頁(yè)。熟知：一級(jí)醫(yī)院醫(yī)院感染率7%第50頁(yè)，共72頁(yè)。有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作

26、人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范。污水管理和處置符合規(guī)定。.1建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。工作人員的安全防護(hù)符合規(guī)定?！綜】1.有醫(yī)療廢物、污水處理管理和安全防護(hù)的規(guī)章制度和崗位職責(zé)。2.污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。3.有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)合格。4.醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、工作人員職業(yè)防護(hù)及登記造冊(cè)等符合法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的要求。5.醫(yī)療廢物處置和污水處理管理應(yīng)設(shè)警示標(biāo)識(shí)，醫(yī)療廢物和污水處理作業(yè)人員的安全防護(hù)符合規(guī)定。【B】符合“C”，并職能部門對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況有監(jiān)管評(píng)價(jià)和記錄。【A】符合“B”，并有根據(jù)監(jiān)

27、管情況的改進(jìn)措施并得到落實(shí)。第51頁(yè)，共72頁(yè)。.2醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。【C】1.醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志。2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志與監(jiān)測(cè)的原始記錄。3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過(guò)環(huán)保部門評(píng)價(jià)。【B】符合“C”，并職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管?！続】符合“B”，并1.有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實(shí)。2.無(wú)環(huán)保安全事故。第52頁(yè)，共72頁(yè)。需要掌握的知識(shí)要點(diǎn)：1、熟知醫(yī)療廢物分為5類： A、感染性廢物 B、病理性廢物 C、損傷性廢物 D、藥物性廢物 E、化學(xué)性廢物 2、正確收集： 使用分色垃圾袋、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)； 3、制

28、定與醫(yī)療廢物安全處置有關(guān)的規(guī)章制度和在發(fā)生意外事故時(shí)的應(yīng)急方案第53頁(yè)，共72頁(yè)。4、應(yīng)當(dāng)對(duì)本單位從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置等工作的人員和管理人員，進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)的培訓(xùn)。5、應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。登記資料至少保存年。第54頁(yè)，共72頁(yè)。第55頁(yè)，共72頁(yè)。部分科室檢查要點(diǎn)：總務(wù)科：醫(yī)療廢物與生活垃圾的分區(qū)、暫存點(diǎn)的標(biāo)識(shí)、運(yùn)送工人的防護(hù)、交接登記及日常清潔消毒處理、運(yùn)送專職人員的應(yīng)知應(yīng)會(huì) 廢水：醫(yī)院對(duì)廢水的處理能力（實(shí)際產(chǎn)生量和處理排水量）、環(huán)保及疾

29、控部門的監(jiān)測(cè)報(bào)告等第56頁(yè)，共72頁(yè)。建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。.1根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督?！綜】1.有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。2.定期對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄。3.有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)及有效日期，使用者知其含義。5.手術(shù)室工作區(qū)域，每2小時(shí)清潔消毒一次

30、。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。6.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。7.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。8.護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2.對(duì)制度執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率85%，記錄存在問(wèn)題與缺陷。3.認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù)措施落實(shí)到位。4.定期對(duì)消毒及感控工作開展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并1.利用評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到100%。第57頁(yè)，共72頁(yè)。

31、參照：醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范1、建立并落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。（手衛(wèi)生制度、醫(yī)療廢物管理制度等）2、通過(guò)有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、空氣質(zhì)量控制、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械的清洗消毒滅菌等措施，降低發(fā)生感染的危險(xiǎn)。3、手術(shù)部（室）的工作區(qū)域，應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)清潔消毒一次。第58頁(yè)，共72頁(yè)。消毒供應(yīng)室布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。.1建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。【C】1.消毒供應(yīng)室相對(duì)獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔，無(wú)污染源。2.輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工

32、作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)。3.合理配置清洗消毒滅菌設(shè)備及配套設(shè)施。4.根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。5.護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求?！綛】符合“C”，并1.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。2.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。3.去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)之間有實(shí)際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道，并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無(wú)菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。4.上述感染控制制度與措施有

33、監(jiān)管，記錄存在問(wèn)題與缺陷?！続】符合“B”，并1.對(duì)科室落實(shí)感染控制制度的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2.感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。第59頁(yè)，共72頁(yè)。第60頁(yè)，共72頁(yè)。基本要求消毒供應(yīng)中心的職能：醫(yī)院內(nèi)承擔(dān)各科室所有重復(fù)使用診療器械、器具和物品清洗消毒、滅菌以及無(wú)菌物品供應(yīng)的部門。去污區(qū)：對(duì)重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，進(jìn)行回收、分類、清洗、消毒(包括運(yùn)送器具的清洗消毒等）的區(qū)域，為污染區(qū)域。檢查、包裝及滅菌區(qū)：對(duì)去污后的診療器械、器具和物品，進(jìn)行檢查、裝配、包裝及滅菌(包括敷料制作等）的區(qū)域，為清潔區(qū)域。無(wú)菌物品存放區(qū)：存放、保管、發(fā)放無(wú)菌物品的區(qū)域，為清潔區(qū)域。工作區(qū)域

34、劃分應(yīng)遵循的基本原則如下:a) 物品由污到潔，不交叉、不逆流。第61頁(yè)，共72頁(yè)。8.5 防護(hù)用品8.5.1 根據(jù)工作崗位的不同需要，應(yīng)配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品，包括圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護(hù)目鏡、面罩等。8.5.2 去污區(qū)應(yīng)配置洗眼裝置。第62頁(yè)，共72頁(yè)。第63頁(yè)，共72頁(yè)。有消毒供應(yīng)室質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。.1建立規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，符合規(guī)范要求?！綜】1.科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度?！綛】符合“C”，并1.規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有?？铺厣?.工作流程符合規(guī)范要求。3.定期

35、征求臨床意見，改進(jìn)工作?！続】符合“B”，并規(guī)章制度及工作流程及時(shí)修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。.2建立完善的監(jiān)測(cè)制度，質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要求。【C】有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，有監(jiān)測(cè)記錄。專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作?！綛】符合“C”，并清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要求?！続】符合“B”，并1.按照“監(jiān)測(cè)制度”對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)，有記錄。2.相關(guān)職能部門對(duì)科室落實(shí)監(jiān)測(cè)制度的成效有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。第64頁(yè)，共72頁(yè)。消毒供應(yīng)中心4.2.1 應(yīng)建立健全崗位職責(zé)、操作規(guī)程、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測(cè)、設(shè)備管理、器械管理（包括外來(lái)醫(yī)療器械)及職業(yè)安全防護(hù)等管理制度和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。 應(yīng)建立質(zhì)量管理追溯制度，完善質(zhì)量控制過(guò)程的相關(guān)記錄，保證供應(yīng)的物品安全。4.2.3 應(yīng)建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度4.2.3.1 主動(dòng)了解各科室專業(yè)特點(diǎn)、常見的醫(yī)院感染及原因，掌握專用器械、用品的結(jié)果、