免疫性流產(chǎn)的診斷與治療ppt課件

1、免疫性流產(chǎn)的診斷與治療 .免疫性流產(chǎn)的診斷與治療概述：免疫要素所致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)RM主要影響30-40歲的婦女，可以發(fā)生在自然的婦女，也可發(fā)生在經(jīng)過(guò)助孕技術(shù)受孕的婦女。由于生育年齡的推遲，RM逐漸成為一種社會(huì)問題，隨著免疫學(xué)根底研討的進(jìn)展，人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到免疫要素在RM發(fā)病中的重要作用，但RM的免疫機(jī)制尚未闡明，并存較多的爭(zhēng)議。有關(guān)免疫要素所致的RM的診斷、治療尚不一，甚至相互矛盾。.自然流產(chǎn)患者的免疫紊亂類型本身免疫型同種免疫型.自然流產(chǎn)患者的免疫紊亂類型本身免疫型：可以是一種本身免疫疾病，主要根據(jù)為患者體內(nèi)可以檢出多種本身抗體，以抗磷脂抗體(APA)多見，占13.5%，抗核抗體ANA為6.9

2、%，尚有抗精子抗體AsAb、抗子宮內(nèi)膜抗體EmAb，為異位子宮內(nèi)膜刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生、抗卵巢抗體AoAb)。.自然流產(chǎn)患者的免疫紊亂類型同種免疫型：生殖免疫學(xué)以為妊娠是一種半同種移植，妊娠勝利有賴于母胎間的免疫平衡，一旦這種平衡被破壞即可導(dǎo)致母體對(duì)胎兒的免疫排斥反響而致流產(chǎn)。原發(fā)性流產(chǎn)常表現(xiàn)為封鎖抗體及其抗獨(dú)特性抗體一種抗HLA-DR抗體同時(shí)缺乏，繼發(fā)性流產(chǎn)那么僅表現(xiàn)為封鎖抗體的抗獨(dú)特性抗體缺乏。.免疫性流產(chǎn)的診斷 本身免疫型：主要指抗磷脂抗體所致的流產(chǎn)，實(shí)踐上屬于抗磷脂抗體綜合癥范疇。抗磷脂抗體綜合癥的診斷規(guī)范至少有以下一項(xiàng)臨床病癥(復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或血栓栓塞)和一項(xiàng)抗磷脂抗體陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室目的。目

3、前的抗磷脂抗體檢測(cè)目的為：抗心磷脂抗體(ACL);抗2GP-l抗體;狼瘡抗凝因子(LAC)。陽(yáng)性診斷規(guī)范是指出現(xiàn)2次以上抗磷脂抗體陽(yáng)性，其間隔時(shí)間6周或以上。.免疫性流產(chǎn)的診斷 同種免疫型：該型流產(chǎn)的診斷是排除性診斷，即排除染色體、解剖、內(nèi)分泌、感染以及本身免疫方面的病因，未能發(fā)現(xiàn)其他導(dǎo)致流產(chǎn)的緣由，稱之為同種免疫型，也可稱為緣由不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。 .免疫性流產(chǎn)的診斷病史免疫學(xué)檢查.免疫性流產(chǎn)的診斷病史病史：延續(xù)三次以上的自發(fā)、延續(xù)的流產(chǎn)，經(jīng)常規(guī)病因篩查未發(fā)現(xiàn)染色體、解剖、感染、內(nèi)分泌、血栓性疾病等引起的流產(chǎn)。患者的年齡與流產(chǎn)的時(shí)間經(jīng)常提示與免疫要素有關(guān)的流產(chǎn)。30-40歲婦女發(fā)生免疫性流產(chǎn)的時(shí)

4、機(jī)明顯添加。胚胎前期和胚胎期流產(chǎn)多為遺傳要素所致，本身免疫及血栓性疾病所致流產(chǎn)更常見于孕20周及以后，發(fā)生正常形狀胎兒不明緣由死亡。妊娠中晚期流產(chǎn)與血栓傾向疾病明顯相關(guān)。.免疫性流產(chǎn)的診斷免疫學(xué)檢查1免疫學(xué)檢查1本身免疫病型：運(yùn)用酶聯(lián)免疫法可檢測(cè)多種本身抗體，但對(duì)臨床診斷有價(jià)值的是抗心磷脂抗體ACA和狼瘡抗凝物L(fēng)AC,ACA的IgG滴度與妊娠結(jié)局明顯相關(guān)。鑒于抗磷脂抗體在體內(nèi)處于動(dòng)搖可出現(xiàn)假陰性，在發(fā)熱、感染等情況下可出現(xiàn)假陽(yáng)性，所以臨床確診要求是延續(xù)兩次實(shí)驗(yàn)結(jié)果均陽(yáng)性且時(shí)間間隔3個(gè)月。此外，也可檢查ANA、抗甲狀腺抗體等本身抗體。.免疫性流產(chǎn)的診斷免疫學(xué)檢查22同種免疫病型：1封鎖抗體及其抗

5、獨(dú)特性抗體的檢測(cè)：產(chǎn)用患者丈夫淋巴細(xì)胞和患者血清進(jìn)展實(shí)驗(yàn)，原理是女方血清中存在的封鎖抗體與男方外周血淋巴細(xì)胞結(jié)合，并在補(bǔ)體介導(dǎo)下導(dǎo)致細(xì)胞死亡。經(jīng)過(guò)計(jì)數(shù)死亡細(xì)胞百分率，判別女方體內(nèi)能否存在封鎖抗體。2血型及抗血型抗體測(cè)定：產(chǎn)用間接凝血法，除檢測(cè)ABO血型外還應(yīng)檢測(cè)夫妻雙方RH血型，如妻子為Rh陰性，丈夫?yàn)镽h陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)Rh抗體滴度。3抗精子抗體檢測(cè)：產(chǎn)用放免法、間接免疫熒光法或者ELISA方法檢測(cè)妻子血清或者部分生殖道特異性IgM和IgG類抗精子抗體程度。.免疫性流產(chǎn)的治療同種免疫型1自動(dòng)免疫療法2被動(dòng)免疫療法3誘導(dǎo)胸腺耐受4活性維生素D3的運(yùn)用.免疫性流產(chǎn)的治療同種免疫型1自動(dòng)免疫療法

6、 自動(dòng)免疫療法順應(yīng)癥：1夫妻染色體核型分析正常；2無(wú)生殖道畸形；3內(nèi)分泌檢查正常；4TORCH實(shí)驗(yàn)陰性；5本身抗體檢查陰性：包括ACL、LAC 、抗核可抽提的抗原抗體抗Smith、SS-A、SS-B、RNP抗體和ANA等檢查均陰性；6微量淋巴細(xì)胞毒實(shí)驗(yàn)陰性或其它封鎖抗體檢測(cè)陰性。.免疫性流產(chǎn)的治療同種免疫型自動(dòng)免疫療法的治療方案：皮內(nèi)注射丈夫或者安康第三方新穎淋巴細(xì)胞兩者療效無(wú)顯著性差別，治療從孕前開場(chǎng)，國(guó)外多產(chǎn)用孕前孕后各免疫4次，免疫淋巴細(xì)胞總數(shù)120106,間隔三周，第一療程終了后鼓勵(lì)患者在3個(gè)月內(nèi)妊娠，如獲妊娠那么再進(jìn)展1個(gè)療程，如未妊娠那么在排除不孕癥的情況下重新進(jìn)展1個(gè)療程免疫。國(guó)

7、內(nèi)在此根底上加以改良，每次免疫的細(xì)胞總數(shù)僅為20-30106,孕前孕后各兩次，獲得療效一樣。.免疫性流產(chǎn)的治療同種免疫型自動(dòng)免疫療法能夠存在的副作用：普通說(shuō)來(lái)，自動(dòng)免疫治療是比較平安的，無(wú)明顯嚴(yán)重副反響。Tanaka等報(bào)道了1例自動(dòng)免疫治療UHA患者所分娩的嬰兒患有新生兒血小板減少癥。淋巴細(xì)胞毒實(shí)驗(yàn)顯示母親血清而不是嬰兒血清含有HLA抗體，可以與父親和嬰兒的淋巴細(xì)胞反響，而且母親血清含有針對(duì)父親和嬰兒血小板抗原的HLAIgG抗體，而自動(dòng)免疫可誘導(dǎo)加強(qiáng)母血中HLA抗體程度，HLA抗體進(jìn)而進(jìn)入嬰兒體內(nèi)所致。Dupont等自1985年用自動(dòng)免疫治療UHA患者117例，有兩例出現(xiàn)紅細(xì)胞抗體抗-c和抗-

8、JKb+C；兩例出現(xiàn)蕁麻疹過(guò)敏反響。同時(shí)也有患者治療后不能產(chǎn)生維護(hù)性抗體而再次流產(chǎn).免疫性流產(chǎn)的治療同種免疫型2被動(dòng)免疫療法 被動(dòng)免疫療法順應(yīng)癥：IVIG主要用于自動(dòng)免疫治療失敗的反復(fù)性自然流產(chǎn)病人和肝素加阿司匹林治療失敗的APA陽(yáng)性反復(fù)性自然流產(chǎn)病人，對(duì)于NK細(xì)胞程度和毒性升高者，運(yùn)用IVIG效果更好;另外，IVIG對(duì)抗精子抗體陽(yáng)性的患者也有一定的作用，但其禁用于IgA缺乏癥患者IVIG中含有少量IgA，可產(chǎn)生過(guò)敏反響及溶血。.免疫性流產(chǎn)的治療同種免疫型治療方案：在企盼妊娠前2周內(nèi)開場(chǎng)小劑量靜脈注射IV IG 1 次。妊娠后每4 周1 次。直到2630周,整個(gè)孕期約7次。每次IV IG劑量為

9、0. 29 g/ks, 輸注速度不超越75 d /h。此外,Gousov ( 1999 年) 經(jīng)過(guò)對(duì)有本身免疫要素存在的RSA患者的治療研討以為,小劑量阿斯匹林結(jié)合運(yùn)用IV IG顯示出較好的療效,同時(shí)發(fā)現(xiàn), IV IG的治療效果有劑量依賴性。.免疫性流產(chǎn)的治療同種免疫型大劑量免疫球蛋白也是治療本身免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的方法之一,確定妊娠后,即開場(chǎng)運(yùn)用,靜脈輸入免疫球蛋白0、5g/kg體重，連用2d,每4周反復(fù)1次,至孕33周。.免疫性流產(chǎn)的治療同種免疫型近些年,還有學(xué)者在運(yùn)用免疫球蛋白療法的同時(shí),加用低分子肝素或阿司匹林,這些都沒有顯示比免疫抑制+抗高凝方案療效更佳,而且由于靜脈輸入血液制品治療費(fèi)

10、用高,并有潛在血源性感染的危險(xiǎn),國(guó)內(nèi)較少運(yùn)用。.免疫性流產(chǎn)的治療同種免疫型3誘導(dǎo)胸腺耐受國(guó)外有研討報(bào)道誘導(dǎo)胸腺耐受作為防止RSA的能夠性。許多研討闡明經(jīng)過(guò)胸腺接種任何抗原可誘導(dǎo)對(duì)該種抗原的耐受因此胸腺內(nèi)接種胎兒或父系細(xì)胞(如白細(xì)胞、胸腺樹突狀細(xì)胞、滋養(yǎng)層細(xì)胞)或父系MHC分子,有能夠 成為免疫治療RSA病人的一種新的方法。.免疫性流產(chǎn)的治療同種免疫型4活性維生素D3的運(yùn)用研討發(fā)現(xiàn),活性 維生素D3可以抑制Th1/ Tc1 為主的免疫 反響,促進(jìn)Th2 /Tc2細(xì)胞因子 分 泌 ,抑 制 IL-12、IFN-,刺激產(chǎn)生IL-4,對(duì)治療RSA有效。但是臨床發(fā)現(xiàn)活性維生素D3可使血鈣程度明顯升高,限

11、制了其在臨床的運(yùn)用.免疫性流產(chǎn)的治療本身免疫型本身免疫病型:本身免疫性疾病的治療主要有兩方面:一是抑制異常的免疫反響,常用強(qiáng)的松和免疫球蛋白。二是預(yù)防血栓的構(gòu)成,如阿司匹林和(或) 肝素的抗凝治療.免疫性流產(chǎn)的治療本身免疫型(1) 免疫抑制劑:普通采用腎上腺皮質(zhì)激素和阿司匹林結(jié)合治療。國(guó)外用口服強(qiáng)的松15 20 mg/d ,妊娠開場(chǎng)即用藥,直至妊娠終了。長(zhǎng)期服用皮質(zhì)激素,妊娠期發(fā)生糖尿病、早產(chǎn)、胎膜及感染的風(fēng)險(xiǎn)添加。強(qiáng)的松主要用于治療SL E 等本身免疫性疾病,對(duì)于ACA 陽(yáng)性的RM ,由于其副作用明顯,療效不一定,現(xiàn)主張阿司匹林結(jié)合肝素替代結(jié)合強(qiáng)的松治療。.免疫性流產(chǎn)的治療本身免疫型2免疫球

12、蛋白IVIG： 小劑量免疫球蛋白治療RM :孕前半個(gè)月IVIg 0. 2 g/ kg 1 次, 確立妊娠后每4 周注射一次,直至孕2630 周。 大劑量法免疫球蛋白治療RM :0. 5 g/ kg孕前靜脈注射1 次,確立妊娠后每3 周注射一次,直至孕23 周,獲活產(chǎn)率88. 9 %。 IVIg 主要副作用:頭痛、細(xì)微過(guò)敏反響,但不添加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。.免疫性流產(chǎn)的治療本身免疫型3預(yù)防血栓的抗凝治療:阿司匹林和肝素已勝利用于治療血清LAC 或ACA 陽(yáng)性的RM 婦女,臨床效果明確. 從孕前3 個(gè)月開場(chǎng)口服阿司匹林,繼續(xù)用藥至分娩前幾天停藥,用量在75100 mg/ d ,但此種用量易發(fā)生出血傾向。

13、林其德等采用小劑量阿司匹林25 mg/ d , 自妊娠確定后開場(chǎng)服用直至妊娠足月。用藥過(guò)程中定期檢測(cè)血小板凝集實(shí)驗(yàn)( PagT) 以調(diào)理阿司匹林劑量，防止了出血傾向的發(fā)生。 肝素應(yīng)在確立妊娠后運(yùn)用,對(duì)于無(wú)血栓病史婦女,肝素的劑量為預(yù)防血栓構(gòu)成的劑量,每天單次注射低分子肝素5 ,000 IU 。 長(zhǎng)期運(yùn)用肝素可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和血小板減少的副作用,應(yīng)補(bǔ)充鈣劑及維生素D ,用藥過(guò)程中加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測(cè),每2 周測(cè)凝血時(shí)間及血小板計(jì)數(shù).免疫性流產(chǎn)的治療免疫調(diào)理治療 免疫調(diào)理治療:孕激素具有確切的免疫調(diào)理作用,補(bǔ)充孕酮在妊娠早期很平安,有明確效果。Walch 等以為, Th1/ Th2 細(xì)胞因子的平衡從孕卵

14、種植時(shí)就開場(chǎng),因此他建議從監(jiān)測(cè)到排卵后就開場(chǎng)補(bǔ)充孕酮。.中醫(yī)藥治療免疫性流產(chǎn)中醫(yī)藥治療免疫性流產(chǎn)：李大金報(bào)道,對(duì)透明帶抗體陽(yáng)性患者治以滋補(bǔ)腎陰、清瀉虛火,采用中成藥知柏地黃丸,患者透明帶抗體程度呈現(xiàn)出下降趨勢(shì),受孕后仍維持在低程度;對(duì)磷脂抗體或ABO血型抗體陽(yáng)性的患者治療以清熱利濕、養(yǎng)血活血,治療后,各自的抗體程度呈明顯下降,但受孕后再次反彈升高,此時(shí)添加中西藥藥物劑量,受孕中相應(yīng)的抗體再次轉(zhuǎn)為陰性。.免疫性流產(chǎn)的治療高壓氧治療 高壓氧治療：高壓氧治療可以明顯提高母體、胎盤和胚胎、胎兒的氧分壓、氧含量,可以改善因子宮出血呵斥的胎盤供氧才干降低而給胚胎或胎兒呵斥的缺氧形狀,有助于妊娠。.免疫性流產(chǎn)的診斷與治療小結(jié)病因篩查是臨床分類和分型以及指點(diǎn)臨床治療的關(guān)鍵，要有系統(tǒng)和按程序進(jìn)展，為此要留意以下幾個(gè)方面。1染色體核型分析不僅要包括夫婦雙方，還要留意對(duì)每一例妊娠排出物標(biāo)本的染色體核型分析。2子宮解剖畸形首先要采用無(wú)創(chuàng)的檢查方法，主要是B超方法，在B超檢查不能確定的情況下，可考做官腔鏡和HSG。宮頸機(jī)能檢查：于妊娠12周和20周分別進(jìn)展超聲檢查，陰道內(nèi)放置水囊200ml，察看宮頸管形狀學(xué)改動(dòng)。假設(shè)宮頸長(zhǎng)小于2.6cm，頸管內(nèi)徑等于或大于0.5cm，那么可確診宮