簽約服務(wù)協(xié)議書參考

1、簽約服務(wù)協(xié)議書簽約服務(wù)協(xié)議書簽約服務(wù)協(xié)議書鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書甲 方：村衛(wèi)生室名稱: 負(fù)責(zé)人姓名： 聯(lián)系電話： 簽約村醫(yī)姓名： 聯(lián)系電話： 乙 方：姓名 身份證號： 家庭住址： 鎮(zhèn) 村 組 為充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生職能，方便居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方商定，簽訂本協(xié)議。 一、甲方職責(zé) 1為乙方提供以下免費(fèi)服務(wù)： （1）通知乙方接受基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)。按照工作時間安排及要求，通知乙方到指定地點(diǎn)接受基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)。（2）發(fā)放健康教育材料。及時下發(fā)健康教育材料及醫(yī)學(xué)科普資料，每年至少6種；每兩個月組織一

2、次健康教育講座，普及健康知識。（3）開展健康管理服務(wù)。為所有家庭成員建立健康檔案，并實(shí)施動態(tài)管理。為65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦和高血壓、糖尿病、重性精神病患者提供健康管理服務(wù)，其服務(wù)及管理均按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的要求進(jìn)行。 （4）提供健康咨詢指導(dǎo)。提供24小時電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。 2為乙方提供雙方商定服務(wù)。協(xié)議雙方可通過協(xié)商增加服務(wù)項(xiàng)目。甲方對乙方中行動不便的家庭成員，在告知乙方在家診療有醫(yī)療風(fēng)險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，可以提供上門診療服務(wù)，其收費(fèi)按照國家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方不得擅自接診，而應(yīng)主動

3、告訴乙方轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；并積極協(xié)助乙方聯(lián)系上級醫(yī)院的預(yù)約診療服務(wù)，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。4保障乙方及時得到簽約服務(wù)。甲方在接到乙方的求助申請后，應(yīng)及時提供服務(wù)；在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因不能提供服務(wù)時，要積極協(xié)調(diào)安排其他村醫(yī)為其服務(wù)。 二、乙方職責(zé) 1提供健康相關(guān)信息。乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。 2預(yù)約商定上門服務(wù)。需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約、商定。3反饋甲方服務(wù)情況。乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向鎮(zhèn)衛(wèi)生院投訴，乃至更換簽約醫(yī)生。 4承擔(dān)不遵守規(guī)定的后果。乙方在接受甲方服務(wù)過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的治療方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由乙方自負(fù)。 三、乙方簽約家庭成員序號與簽約人關(guān)系姓 名性別出生年月備 注1本 人2345四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式貳份，甲、乙雙方方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動續(xù)約。五、本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。甲方(簽名): 乙方(簽名)： 2013年 月 日 2013年 月 日