產(chǎn)科低血容量性休克(共7頁(yè))

1、產(chǎn)科(chnk)低血容量(rngling)性休克概述(i sh)：休克的基本概念：指有效循環(huán)容量不足，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的急性循環(huán)衰竭綜合癥。現(xiàn)代概念：指不同原因造成急性循環(huán)衰竭、組織血流灌注不足、細(xì)胞水平急性氧代謝障礙、進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞及組織器官功能受損的病理過(guò)程的綜合癥。區(qū)別：加入了有關(guān)氧代謝障礙的內(nèi)容。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，休克分以下四種：1 分布性休克: 血管舒縮功能調(diào)節(jié)異常引起循環(huán)衰竭，如神經(jīng)源性、過(guò)敏性、 （容量血管擴(kuò)張）、膿毒性（阻力血管擴(kuò)張及動(dòng)靜脈分流增加）、等均屬此類；特點(diǎn)：高排低阻。心排出量增高和總外周阻力降低2 低血容量性休克：20-25%以上的循環(huán)容量急性丟

2、失，包括外丟失，如失血性，非失血性（嘔吐、腹瀉、高熱、利尿、）；內(nèi)丟失，如各種腔隙、第三間隙的隱匿性丟失等。特點(diǎn)：低排高阻。3 心源性休克：泵功能衰竭（如大面積心梗、嚴(yán)重的心肌損傷、炎癥、心律失常、心功能不全等）；特點(diǎn)：低排高阻。4 梗阻性休克：血流的主要通道受阻，包括靜脈回流和心臟流出道或兩者障礙（如嚴(yán)重的心瓣膜疾患、心臟壓塞、肺栓塞、張力性氣胸、肺動(dòng)脈高壓、高正壓機(jī)械通氣或高PEEP呼氣末正壓等）。特點(diǎn)： 無(wú)規(guī)律，難以監(jiān)測(cè)。低血容量性休克（討論重點(diǎn)）病因：低血容量性休克：病人血容量在短期內(nèi)急劇丟失，導(dǎo)致心排量減少，繼而造成組織細(xì)胞缺血、缺氧和代謝障礙。所有類型休克中最常見(jiàn)，分失血性和非失血

3、性。前者大多發(fā)生于創(chuàng)傷失血、消化道或術(shù)中較大出血等病人，約占該類休克的80%以上；后者多見(jiàn)于尿崩癥、中暑、嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。低容量性休克既有所有休克的共性，也有其特點(diǎn)。產(chǎn)科低血容量性休克常見(jiàn)病因：失血性休克多見(jiàn)。產(chǎn)后(chn hu)出血。胎盤(tipn)早剝.前置(qin zh)胎盤.子宮破裂.血容量丟失評(píng)估血液丟失量、速度是決定是否發(fā)生休克重要因素。通常認(rèn)為血容量丟失15%以下對(duì)機(jī)體不會(huì)造成明顯影響，可能僅有輕微的心率增加，通過(guò)自身調(diào)節(jié)24h內(nèi)便可以恢復(fù)。失血超過(guò)15%，病人便出現(xiàn)脈速、脈壓差小、呼吸快、四肢變冷、尿少等循環(huán)系統(tǒng)加強(qiáng)代償?shù)淖兓?。一旦收縮壓下降，則表

4、明血容量丟失至少達(dá)到30%40%，并且代償失敗。超過(guò)50%的血容量丟失可以使病人陷入瀕死狀態(tài)。 按照美國(guó)ATLS(Advanced Trauma Life Support Program)教程，它們分別被列為度、度、度和度失血度：失血量為總血容量的15%，約750ml；臨床上心率快，無(wú)其他癥狀。度：失血量為總血容量的1530%，約750ml1500ml；HR大于120次/分，RR增快，血壓下降，脈壓減少，焦慮，毛細(xì)血管充盈時(shí)間大于2秒。度：失血量為總血容量的3040%，約1500ml2000ml；2級(jí)的癥狀加重，出現(xiàn)精神錯(cuò)亂，尿量減少。度：失血量為總血容量的40%以上，約2000ml以上；昏迷

5、，無(wú)尿，血壓低于50-60mmHg或測(cè)不到。低血容量性休克診斷癥狀和體征：有內(nèi)、外出血或大量液體丟失的原發(fā)疾病的癥狀（焦慮不安、意識(shí)淡漠或異常、呼吸增快、四肢濕冷、皮膚花斑狀）與體征（低血壓，MAP60mmHg或SAP80mmHg或原有高血壓者下降范圍30%以上、心動(dòng)過(guò)速、少尿,0.5ml/h/kg）；實(shí)驗(yàn)室檢查Hct或Hb濃度下降。典型的低血容量性休克在診斷上通常不會(huì)有困難，困難可能在于早期診斷，或者低容量性休克與其他損傷并存使其被掩蓋；注意以下幾方面將有助于提高確診率。1 提高對(duì)發(fā)生低血容量性休克的警惕：低容量性休克必然有短期內(nèi)血容量丟失的經(jīng)歷，所以采集病史和查找原因很重要。2 重視休克的

6、早期征象：休克的早期征象是器官灌注不足(bz)和體內(nèi)兒茶酚胺類激素作用于循環(huán)系統(tǒng)的代償征象；脈速、脈壓差小、甲床血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)(ynchng)等外周血管收縮的癥狀和體征，甚至煩躁和少尿，休克的早期診斷應(yīng)該可以確定。其中(qzhng)，心率快是最敏感的。正常成人心率上限為： 100次/分。心率也受疼痛和情緒的影響，心率快加上四肢厥冷是休克較可靠的體征。但切記：收縮壓下降絕非休克的早期表現(xiàn)，而是休克失代償?shù)慕Y(jié)果。產(chǎn)科低血容量性休克的治療（一）治療總則產(chǎn)科低血容量性休克以失血最具代表性，重點(diǎn)討論?；謴?fù)有效循環(huán)血容量是治療的根本目標(biāo)，目的是糾正顯型失代償性休克。涉及兩個(gè)方面:(1)制止血容量繼續(xù)丟失

7、；早期診斷出血部位，手術(shù)止血；(2)補(bǔ)充已經(jīng)丟失的血容量；液體復(fù)蘇是最有效和基本的方法。為了迅速補(bǔ)充丟失的血容量，需要立即快速地給予靜脈輸液。在初步液體復(fù)蘇處理的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的反應(yīng)再?zèng)Q定進(jìn)一步的治療。病人可以出現(xiàn)3種情況，其意義及對(duì)策分別是：1 病人心率下降，血壓回升，其它休克征象改善，停止或減慢輸液仍能夠保持這種循環(huán)改善的狀態(tài)，且出血已經(jīng)基本停止，通常不需要立即輸血.2 病人上述休克征象改善，但停止或減慢輸液后不能保持，并且有活動(dòng)性出血存在，不但需要輸血，而且需要立即手術(shù)止血。3 病人對(duì)液體復(fù)蘇幾乎沒(méi)有反應(yīng)，并且有嚴(yán)重的活動(dòng)性出血；此時(shí)必須動(dòng)態(tài)觀察血壓、復(fù)查血常規(guī)，根據(jù)情況輸血及緊急手術(shù)

8、。可經(jīng)皮穿刺建立深靜脈通路，保證輸液復(fù)蘇。一旦液體復(fù)蘇開(kāi)始，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行更詳細(xì)和全面的檢查，包括血常規(guī)、生化、凝血和心電圖等。通過(guò)這些檢查進(jìn)一步明確產(chǎn)生低容量的原因，嚴(yán)重程度及出血主要部位等。這些檢查最好在床旁進(jìn)行，十分緊急時(shí)為明確急診手術(shù)指征，可以邊復(fù)蘇邊檢查。血紅蛋白在70g/L以上者，可以暫不輸血；大量失血時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充凝血因子； 組織缺氧持久不被糾正，對(duì)預(yù)后有決定性影響。血管活性藥或利尿劑應(yīng)慎用：這些藥物會(huì)加重器官灌注不足和缺氧，而且也掩蓋休克征象，產(chǎn)生誤導(dǎo)；通常僅對(duì)足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或尚未開(kāi)始輸液的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮應(yīng)用血管活性藥物和正性肌力藥物。其它因素對(duì)復(fù)蘇的影響(y

9、ngxing)：如低溫對(duì)復(fù)蘇都能產(chǎn)生抵抗。對(duì)來(lái)自暴露在寒冷環(huán)境中的病人應(yīng)該同時(shí)把復(fù)溫作為復(fù)蘇措施之一。液體復(fù)蘇階段要嚴(yán)密(ynm)監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈壓、肢體花斑、神志等情況的改變。尿量是個(gè)很好的觀察(gunch)指標(biāo)，較足夠的液體復(fù)蘇應(yīng)能取得50ml/h的尿量。有條件應(yīng)及早實(shí)施中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓監(jiān)測(cè)；（二） 復(fù)蘇時(shí)機(jī)選擇救治休克的首要目標(biāo)是挽救生命無(wú)論采取何種方法或液體復(fù)蘇，首先要解除即時(shí)對(duì)生命的威脅，只有在此基礎(chǔ)上才可以談?wù)摲椒▽W(xué)的優(yōu)化問(wèn)題。經(jīng)典的復(fù)蘇方法和目標(biāo)：一旦確認(rèn)發(fā)生失血性休克，立即和迅速地給予大容量的快速輸液，力求維持血壓在正常范圍內(nèi)，直至出血被制止。三）復(fù)蘇液體的選擇理想的容

10、量復(fù)蘇液體特點(diǎn)迅速補(bǔ)充丟失的血容量保證足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間改善血液動(dòng)力學(xué)改善血液流變學(xué)改善微循環(huán)改善氧供/器官功能安全性好來(lái)源可靠，保存和使用方便主張聯(lián)合使用晶、膠體復(fù)蘇。晶體為開(kāi)始復(fù)蘇的首選及主要選擇膠體可在對(duì)晶體復(fù)蘇反應(yīng)滿意時(shí)加用，從經(jīng)濟(jì)方面考慮，應(yīng)優(yōu)先使用非蛋白類膠體。晶膠體復(fù)蘇各有優(yōu)缺點(diǎn)，但復(fù)蘇應(yīng)以晶體為主，膠體為輔，對(duì)輸血要審慎。晶體液 目前最普遍使用的是生理鹽水、平衡液、乳酸林格液。優(yōu)點(diǎn)是來(lái)源方便、價(jià)格低廉、電解質(zhì)濃度與血液完全一致，大容量輸入不會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂；但有明顯的中性粒細(xì)胞激活作用，能夠引發(fā)較嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，其作為首選復(fù)蘇液的地位有必要重新評(píng)價(jià)。7.5%的高滲鹽水(HS)

11、 7.5%高滲氯化鈉是用晶體液進(jìn)行復(fù)蘇有效的選擇，它能提高血清滲透壓，能將組織間隙的液體吸入血管床，起到自體輸液的作用而增加血容量、提高血壓; 因此，高滲氯化鈉比等滲鹽水能較好的保存血管內(nèi)的血容量和維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。目前國(guó)外學(xué)者主張小容量高滲鹽水復(fù)蘇(成人4ml/kg體重或250ml7.2%7.5%NaCl)；美國(guó)(mi u)IOM( Institute ofMedicine)建議在最初復(fù)蘇傷員時(shí)一次性快速250mlHTS，必要時(shí)可追加250ml。膠體(jio t)液 膠體液主要包括人工膠體（羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐）和天然膠體（白蛋白、血漿(xujing)、各種血液制品），膠體液擴(kuò)充血

12、容量具有高效性和較長(zhǎng)的血管內(nèi)滯留時(shí)間，但可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降，干擾凝血機(jī)制，選擇膠體液應(yīng)考慮擴(kuò)容能力及其它安全性。血液制品不可單純用于擴(kuò)充血容量擴(kuò)容效果不理想 全血的增量效力僅76% ，血液動(dòng)力學(xué)改善效 果并不理想 全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注并發(fā)癥危險(xiǎn)性大 病原體傳播：HCV, HBV, HIV 輸血反應(yīng)萬(wàn)汶(HES130/0.4)羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液已經(jīng)通過(guò)降低取代級(jí)和改進(jìn)取代方式使HES的安全性獲得明顯改善，可減少炎癥反應(yīng)，降低可溶性粘附分子的濃度，調(diào)節(jié)免疫功能3 ；改善毛細(xì)血管通透性，減輕滲漏綜合征；白蛋白雖然為天然膠體，但來(lái)源困難、價(jià)格昂貴，且有病

13、毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此不宜作常規(guī)推薦。膠體應(yīng)選用大分子類，防止存留于組織間隙而影響后期治療。不同液體治療的臨床目的 補(bǔ)充每日生理所需液體量 (晶體)補(bǔ)充組織間隙和細(xì)胞內(nèi)間隙的損失量 (晶體)利尿 (晶體)維持正常血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 (膠體)維持血漿膠體滲透壓(膠體)增加微血管血流量 (膠體)預(yù)防/減輕基鏈系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷誘發(fā)的凝血功能增強(qiáng) (膠體)預(yù)防自由基引起的細(xì)胞損傷(膠體)保證組織細(xì)胞氧供 (膠體 +紅細(xì)胞)（四）復(fù)蘇液體的量液體復(fù)蘇治療量的多少，首先要對(duì)失血量作出正確評(píng)估；臨床上,尤其是休克救治的早期很難準(zhǔn)確判斷失血量的多少。通常采用快速擴(kuò)容觀察病人對(duì)容量負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)。方法：30mi

14、n1h 內(nèi)快速給予12L 晶體液,根據(jù)心率、循環(huán)血壓、尿量以及意識(shí)狀態(tài)等臨床指標(biāo)的改變進(jìn)一步調(diào)整補(bǔ)液的量和速度。保持有效循環(huán)血容量,并補(bǔ)充由于繼續(xù)出血、炎癥介質(zhì)釋放引起的液體異常分布等因素造成的繼續(xù)丟失,使循環(huán)血壓能滿足基本的組織灌流(un li),是改善預(yù)后的重要復(fù)蘇手段。休克導(dǎo)致全身體液重新分布,復(fù)蘇是其逆過(guò)程,因此，應(yīng)時(shí)刻記?。狠斪⒌囊后w量并非完全能夠作為血容量保存在血管內(nèi),有相當(dāng)量的復(fù)蘇液滲出成為血管外液,滲出多少(dusho)取決于休克的嚴(yán)重程度和血管通透性改變的程度。所以,使用的液體量不能完全拘泥于失血評(píng)估量,而是根據(jù)(gnj)情況遵循“需要多少,給多少”的原則。膠體保持血容量方面

15、明顯優(yōu)于晶體，晶體在維持組織間液優(yōu)于膠體，二者應(yīng)結(jié)合臨床正確使用。嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克病程分3個(gè)階段，根據(jù)各階段的病理生理特點(diǎn)采取不同的復(fù)蘇原則與方案:第一階段：活動(dòng)性出血期,從受傷至手術(shù)后出血約8h,此期的主要病理生理為急性失血液;治療原則：平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇,比例為2. 51，血紅蛋白(Hb)和紅細(xì)胞比容分別控制在70100 g/L和0.250.30；這一期不主張用高滲液、全血及過(guò)多的膠體液復(fù)蘇。第二階段：強(qiáng)制性血管外液扣押期 歷時(shí)大約13 d；病理生理特點(diǎn)：全身毛細(xì)血管通透性增加,大量血管內(nèi)液進(jìn)入組織間,出現(xiàn)全身水腫,體重增加;治療原則：在心肺功能耐受的情況下積極復(fù)蘇,維持機(jī)體足夠的

16、有效循環(huán)血量,此期不主張輸過(guò)多分子量較小的膠體液,特別是白蛋白。尿量控制2040 ml/h。第三階段：血管充盈期 此期機(jī)體功能逐漸恢復(fù),大量組織間液回入血管內(nèi)；治療原則：減慢輸液速度,減少輸液量,同時(shí)在心肺功能監(jiān)護(hù)下使用利尿劑。失血性休克未控制出血時(shí)早期積極復(fù)蘇可引起稀釋性凝血功能障礙；血壓升高后，血管內(nèi)已形成的凝血塊脫落，造成再出血；血液過(guò)度稀釋，血紅蛋白降低，減少組織氧供；并發(fā)癥和病死率增加。 因此提出了控制性液體復(fù)蘇(延遲復(fù)蘇)，即在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)給予小容量液體復(fù)蘇，在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供，避免早期積極復(fù)蘇帶來(lái)的副反應(yīng)。 對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采

17、用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇 。（四）復(fù)蘇終點(diǎn)的再認(rèn)識(shí)傳統(tǒng)上以血壓、中心靜脈壓、心排血量等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)正常以及心率、尿量的恢復(fù)作為灌流充分的參數(shù)和復(fù)蘇終點(diǎn)，這些指標(biāo)在實(shí)際救治中發(fā)揮著重要作用，因而在研究液體復(fù)蘇效果中有重要意義。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)部分病人上述指標(biāo)恢復(fù)正常以后(yhu)，最終復(fù)蘇效果仍不理想，于是人們對(duì)復(fù)蘇終點(diǎn)進(jìn)行了深一步研究16血乳酸(r sun)(BL)水平 血清乳酸水平是反映組織缺氧高度敏感指標(biāo)(zhbio)之一，可以較準(zhǔn)確地反映組織低灌注和休克的嚴(yán)重程度。以達(dá)到血乳酸濃度正常(2mmo

18、lL)為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇的第一個(gè)24h血乳酸濃度恢復(fù)正常(2mmolL)極為關(guān)鍵。動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)。堿缺失(BD)堿缺失能準(zhǔn)確反應(yīng)休克的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇效果。堿缺失與病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。堿缺失是一種測(cè)定休克深度的有用指標(biāo)，它可間接反映乳酸水平。黏膜pH(pHi)胃黏膜是休克受累最敏感的的臟器，它不僅在休克中最先受到影響，同時(shí)也是復(fù)蘇時(shí)最后恢復(fù)灌流的器官。休克復(fù)蘇后，雖然體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)已恢復(fù)到傷前水平，但PHi仍處于較低水平，胃腸道組織缺血，酸中毒的狀況并未得到糾正。相反，如果pHi恢復(fù)到較理想水平，說(shuō)明休克導(dǎo)致的機(jī)體低灌注影響已消除。 組織氧分壓、二氧化碳分壓