蛋白電泳在腎臟疾病中的實際臨床應(yīng)用

1、蛋白電泳在腎臟疾病中的實際臨床應(yīng)用1內(nèi)容提綱第一部分-為什么要做尿蛋白電泳？第二部分-多發(fā)性骨髓瘤腎臟損傷?第三部分-能診斷哪些腎臟疾病?第四部分-臨床符合率怎樣？如何看電泳結(jié)果？2腎臟病基本診斷思路第一步：是不是腎臟??？第二步：是腎小球疾病,還是腎小管疾??？ 有條件的要確定病理類型第三步：是哪種綜合征？第四步：是何種原發(fā)性疾病，腎功能是否正常？ 第一步：如何判斷是不是腎臟病 ？1.血尿、水腫、腰痛、多尿、尿頻等是腎臟疾病常見的癥狀。但上述癥狀并不能說明腎臟有病。2.以上臨床癥狀+尿常規(guī)異常（蛋白尿、血尿、管型尿,白細胞尿)3.以上臨床癥狀+腎功能異常。 以上2、3中任何一項才能考慮為腎臟病。

2、 腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病1.急性腎炎2.慢性腎炎腎病繼發(fā)性腎小球疾病1.腎病綜合癥2.糖尿病腎病3.狼倉性腎炎4.腎小球沉積病1）淀粉樣變性 2）輕鏈沉積病3) 巨球蛋白血癥4）冷球蛋白血癥腫瘤相關(guān)性腎小球疾病間質(zhì)性腎炎-TIN原發(fā)性間質(zhì)性腎炎：腎臟損傷主要位于腎小管和間質(zhì)，無明顯的腎小球和腎血管系統(tǒng)病變繼發(fā)性間質(zhì)性腎炎：腎小球和和腎血管系統(tǒng)疾病引起的小管和間質(zhì)損傷TIN是引起腎功能衰竭的重要疾病臨床表現(xiàn)：急性TIN：表現(xiàn)為少尿性或非少尿性急性腎損傷，通常腎小管會損傷。特發(fā)性急性TIN：多見于青年女性，臨床表現(xiàn)為疲乏，發(fā)熱，肌肉疼痛或眼部葡萄炎等。伴有腎小管損傷征象。實驗室檢查可有貧血，嗜

3、酸細胞增多，血沉快，CRP及Y球蛋白升高。腎小管疾病腎性糖尿病腎性氨基酸尿腎小管性酸中毒范科尼綜合癥北京康圣安科技發(fā)展有限公司7尿尿量質(zhì)尿 閉 0 mlday無 尿 100 mlday 少 尿 2500 mlday 有形成份細胞、管型、結(jié)晶無形成份蛋白尿尿 糖尿中肌酐、尿素氮、尿酸等尿的測定蛋白尿早期腎病診斷大多依靠尿蛋白含量做出大概的分類.隨著腎小球基底膜損害不斷加重,尿中排泄的蛋白量不斷增加,然而終末期腎衰患者腎小球多數(shù)已毀壞,尿量反而減少,說明尿蛋白含量的多少不一定能完全反映腎臟損傷的程度.實驗發(fā)現(xiàn)尿蛋白含量與腎臟損傷程度并不呈正比.常規(guī)尿蛋白定量嚴重低估了腎臟損傷的程度,并且無法明確鑒

4、別腎臟損傷部位.尿蛋白電泳作為腎臟疾病的早期診斷方法越來越受到重視.其有助于確定尿蛋白來源,對尿蛋白組分進行精確分析,有助于疾病的診斷和預(yù)后的判斷,為臨床提供極有價值的證據(jù).9骨髓瘤腎臟損害10-40%的MM確診時 已出現(xiàn)腎損害25%-50%的MM在病程中出現(xiàn)程度不同的腎功能異常腎損害類型管型腎病-骨髓瘤腎?。–N）-最常見（腎小管損害）淀粉樣變性免疫球蛋白沉積病（MIDD）10腎臟疾病的病因機制腎功能衰竭2.大量失血-凝血異常 腎小球腎炎神經(jīng)原性疾病糖尿病3.腎囊腫，體積異常4.事故 / 創(chuàng)傷自身免疫性疾病1.高血壓梗阻性腎病穿刺部位腎穿禁忌癥出凝血異常孤立腎一般情況差小腎其他過度肥胖、重度

5、腹水、配合欠佳合并癥及其處理出血大出血血腫血尿感染動靜瘺上海新華醫(yī)院 中華醫(yī)學(xué)會檢驗學(xué)會副主席-沈霞教授總結(jié): 腎活檢雖然對腎臟疾病的病理及免疫分型具有很高的診斷性,但由于腎穿刺屬于創(chuàng)傷性診斷技術(shù),可能造成出血,感染等并發(fā)癥,而且穿刺技術(shù)及取材部位也會影響穿刺的成敗,因此患者對此顧慮較大.合并癥及其處理出血大出血血腫血尿感染動靜瘺上海新華醫(yī)院 中華醫(yī)學(xué)會檢驗學(xué)會副主席-沈霞教授總結(jié): 腎活檢雖然對腎臟疾病的病理及免疫分型具有很高的診斷性,但由于腎穿刺屬于創(chuàng)傷性診斷技術(shù),可能造成出血,感染等并發(fā)癥,而且穿刺技術(shù)及取材部位也會影響穿刺的成敗,因此患者對此顧慮較大.解放軍總醫(yī)院-腎內(nèi)科-陳香美院士迄

6、今為止，各類腎病的臨床診斷與病情的進展判斷主要依賴于腎活檢，其次為尿蛋白，血液生化等檢測指標(biāo)。腎活檢的創(chuàng)傷性使其難以隨時施行，而臨床的血液生化指標(biāo)又難以早期，全面地反映疾病的病理改變。因此，國外及國內(nèi)多數(shù)專家學(xué)者，試圖通過蛋白組學(xué)研究方法找到與腎臟疾病相關(guān)的特殊蛋白質(zhì)標(biāo)志物，以用于早期診斷與療效的隨訪觀察。蛋白電泳是尿液蛋白質(zhì)組學(xué)研究中分離和鑒定的常用方法。 摘自: 單位：北京解放軍301醫(yī)院-腎內(nèi)科-陳香美院士腎小球損傷的-尿蛋白譜17與腎小球蛋白尿相關(guān)的疾病腎小球性腎炎病理因素(感染)糖尿病腎病自身免疫性疾病腫瘤北京康圣安科技發(fā)展有限公司181920與腎小管蛋白尿相關(guān)的疾病腎盂腎炎腎血管性

7、疾病遺傳病:范科尼綜合癥腎毒性物質(zhì):重金屬(鉛,鈣)藥物性腎病:抗癌藥,慶大霉素等北京康圣安科技發(fā)展有限公司212223a2-巨球蛋白 (900 kDa)SDSSDS+-分子篩原理：分子量排列SDS：十二烷基磺酸鈉252 微球蛋白 分子量1.2萬溶菌酶 分子量1.5萬視黃醇結(jié)合蛋白 分子量2.1萬游離輕鏈 分子量2.5萬1微球蛋白 分子量3.3萬游離輕鏈二聚體 分子量 5 萬白蛋白 分子量 7 萬轉(zhuǎn)鐵蛋白 分子量 8 萬IgG，IgA 分子量16-17萬結(jié)合珠蛋白 分子量40 萬2巨球蛋白 分子量80萬腎小管性蛋白 70KdaSDS 尿蛋白 圖譜 電泳技術(shù)由于操作方便, 成本低廉, 目前已成為

8、許多實驗室進行體液(血清, 尿液, 腦脊液)分離、分析的常規(guī)方法之一 蛋白電泳是一項用途廣泛的檢測技術(shù), 可用于多種疾病的檢測 (肝硬化, 腎病綜合癥, 多發(fā)性硬化癥, 血紅蛋白病, 單克隆免疫球蛋白疾病） 目前, 尚沒有一種方法可以取代電泳技術(shù)用于檢測多發(fā)性骨髓瘤中出現(xiàn)的單克隆免疫球蛋白(M蛋白) 電泳結(jié)果中對電泳圖譜的分析很重要，是唯一具有病理診斷價值的檢驗項目。第二部分. 為什么會誤診與漏診？如何避免？2.多發(fā)性骨髓瘤(Multiple Myeloma MM)河北省第三人民醫(yī)院 1557例多發(fā)性骨髓瘤誤診分析呂鴻雁, 張金巧. 河北醫(yī)藥. 2009, 31(9): 1052-54誤診率：

9、65.17%重視實驗診斷39.8%15.6%19.8%7.6%15.6% 就診晚 2/3 確診時已達中晚期 誤診率高 1/3 非血液科首診 60%多發(fā)性骨髓瘤診治現(xiàn)狀晚骨折預(yù)后差增加負擔(dān)感染發(fā)生率高腎臟病變不可逆死亡率 華西醫(yī)院對-多發(fā)性骨髓瘤的誤診原因分析MM缺乏特異性,首發(fā)癥狀多種多樣。骨痛常為早期癥狀,骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)破壞后,極易造成病理性骨折,誤診為骨科疾病發(fā)現(xiàn)尿蛋白或尿素氮升高,而被誤診為腎臟疾病因面色蒼白、乏力、納差、頭暈等貧血癥狀常被誤診為貧血;診治現(xiàn)狀分析：北大人民醫(yī)院 - 血液病研究所 -黃曉軍（全國主任委員）診斷及預(yù)后評估體系欠廣泛應(yīng)用是影響MM規(guī)范化治療的原因之一。規(guī)范化治

10、療源于正確的診斷。MM的診斷必須進行血和尿的免疫固定電泳以及24小時尿的蛋白電泳檢測。目前仍有很多單位無法進行免疫固定電泳檢測，以北京25家三級甲等醫(yī)院調(diào)查為例：14家醫(yī)院不能進行免疫固定電泳檢測，基本上所有醫(yī)院均不常規(guī)進行尿蛋白電泳的檢測。摘自-中華血液學(xué)雜志2013年4月第34卷第4期sebia31診治現(xiàn)狀分析：天津血液病研究所-邱錄貴 漏診與誤診原因分析1.目前初次就診的MM患者漏診和誤診率仍然很高，主要原因是：非血液科醫(yī)師：對本病缺乏認識 血液科醫(yī)師： 對診斷標(biāo)準掌握不準2.骨髓穿刺的局限性由于MM細胞在骨髓內(nèi)分布不均，可能會導(dǎo)致某些部位的骨髓穿刺結(jié)果低于上述數(shù)值，使得部分患者漏診MM

11、早期瘤細胞散在分布于造血細胞和脂肪細胞之間，骨髓穿不易抽取到瘤細胞。瘤細胞分泌M蛋白，具有較正常有核細胞更強的骨髓基質(zhì)粘附性，細胞越幼稚，粘附力越強，容易出現(xiàn)空抽。(華西醫(yī)院-血液科）3.現(xiàn)有參考標(biāo)準過時舊的診斷標(biāo)準（2003年前）不利于寡分泌型和不分泌型MM的診斷國內(nèi)目前多數(shù)教科書及血液科醫(yī)師廣泛參考的血液病診斷及療效標(biāo)準（第3版）MM的診斷仍然沿用以往的診斷標(biāo)準，需要及時更新。摘自-中華血液學(xué)雜志2013年4月第34卷第4期32 多發(fā)性骨髓瘤分型M蛋白骨髓克隆性漿細胞/漿細胞瘤ROTI1.有癥狀MM 10%2.無癥狀MM(冒煙型,SMM) 10% 3.意義未明M蛋病 MGUS 10% 多發(fā)

12、性骨髓瘤分型單克隆（10種）Ig G,IgA, Ig M,IgD, Ig E, (kappa，lambda)輕鏈型（2種） kappa，lambda雙克隆型不分泌型14種多發(fā)性骨髓瘤臨床表現(xiàn)/并發(fā)癥CalciumRenalAnemiaBoneCRAB多發(fā)性骨髓瘤-腎功能不全起因：主要與單克隆輕鏈造成的腎臟損害有關(guān)，病理學(xué)上可以表現(xiàn)為3種：管型腎病-骨髓瘤腎病淀粉樣變性輕鏈沉積病或混合型血清肌酐及GFR-主要針對腎小球 不同類型的M蛋白造成腎功能損害的概率不同IgG骨髓瘤-本周陽性率 60%IgA骨髓瘤-本周陽性率 71%IgD骨髓瘤-本周陽性率 100%36多發(fā)性骨髓瘤最新診治指南-診斷部分解

13、讀 （2013版） 上海長征醫(yī)院-侯健2013診治指南-診斷部分更新內(nèi)容注重概念的深化強調(diào)骨髓瘤的診斷要認識疾病的本質(zhì)，即導(dǎo)致相關(guān)靶器官的損害，出現(xiàn)典型的CRAB癥狀及免疫力低下所導(dǎo)致的反復(fù)感染，高滯血癥等。同時又要重視瘤細胞的生物學(xué)特征及對療效和預(yù)后的影響。注重把握新的診斷技術(shù)的應(yīng)用首次列入并明晰了診斷骨髓瘤的必須檢測項目及對診斷或判斷預(yù)后有價值的項目，必須檢測項目是診斷骨髓瘤最為基本而不可或缺的內(nèi)容。注重把握新標(biāo)準的界定：在診斷標(biāo)準上提出了新的診斷定義：在有癥狀骨髓瘤的診斷標(biāo)準中不再強調(diào)M蛋白的數(shù)值，只要有血清和（或）尿中出現(xiàn)單克隆M蛋白，即為標(biāo)準之一，但仍要求骨髓單克隆漿細胞比列10%。

14、少數(shù)小于10%，若能證實CRAB癥狀由克隆性漿細胞引起，也可診斷。摘自中華內(nèi)科雜志-2013年9月第52卷第9期北京康圣安科技發(fā)展有限公司382013版-多發(fā)性骨髓瘤診療指南 多發(fā)性骨髓瘤必需檢測項目骨骼平片（包括頭顱、頸椎、胸椎、腰椎、骨盆、股骨、肱骨）影像學(xué)檢查胸部CT、心電圖、腹部B超其他檢查多發(fā)性骨髓瘤-國際診斷標(biāo)準流程第三部分-能診斷哪些腎臟疾病?1.血清蛋白電泳2.血-免疫固定電泳3.尿-免疫固定電泳4.尿蛋白電泳臨床應(yīng)用范圍-北京天壇醫(yī)院-康熙雄教授1.確定尿蛋白類型(見59-61頁幻燈）2.早期糖尿病腎病的診斷早期表現(xiàn):微量尿蛋白陽性糖尿病腎病電泳圖譜特征:以大分子蛋白為主,

15、腎損傷以腎小球為主,腎小管損傷較輕. 3.早期高血壓腎病的診斷電泳圖譜特征:以小分子蛋白如a1-微球蛋白為主，腎損傷以腎小管為主，腎小球損傷較輕尿蛋白以腎小管性，混合型蛋白尿為主，對腎臟損傷較重42臨床診斷疾病4.慢性腎炎，腎病 慢性腎炎，腎病為混合型蛋白尿，以腎小球性蛋白尿為主，若腎小管性蛋白尿增多時，表明預(yù)后不良。 5.腎功能不全尿中檢出的腎小管蛋白種類越多，腎功能惡化程度越嚴重.腎小管間質(zhì)損害對腎小球腎炎患者的預(yù)后有著重要的影響。慢性腎功能不全患者中，腎小球腎炎引起的最為常見,約占50%-60%，發(fā)展到腎功能不全時，尿蛋白電泳結(jié)果為混合性蛋白尿，各小管蛋白種類也增多，約在3種左右。6.尿

16、免疫固定-尿游離輕鏈-多發(fā)性骨髓瘤43 蛋白電泳技術(shù)的變遷濾紙電泳醋酸纖維素薄膜電泳凝膠電泳瓊脂糖凝膠電泳臨床聚丙烯酰胺凝膠電泳科研毛細管電泳電泳技術(shù)的革命 電泳技術(shù)的原理-+蛋白加樣位置陰極 陽極0-+-電場作用力正常血清單克隆 Ig 1.血清蛋白電泳血清蛋白電泳是檢測M蛋白的唯一方法若在區(qū)出現(xiàn)異常的峰，且高寬比大于2:1,可以初步判定為M蛋白峰正常血清蛋白電泳圖譜 -2 巨球蛋白白蛋白GammaBetaAlpha-2Alpha-1免疫球蛋白C3補體-1抗胰蛋白酶結(jié)合珠蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白白蛋白-1 酸性糖蛋白血紅素結(jié)合蛋白-+血清蛋白電泳：M蛋白形成異常濃集帶，位于 區(qū)內(nèi)，或 、2 區(qū)內(nèi)可見一窄底

17、的高峰。由于尿液可以濃縮許多倍，因此檢查游離輕鏈時尿蛋白電泳（UPEP）比SPEP靈敏。80%的MM患者可發(fā)現(xiàn)M蛋白Alb12白蛋白1抗胰蛋白酶觸珠蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白IgG等前白蛋白1酸性糖蛋白銅藍蛋白C3a、C3bCRP1脂蛋白抗糜蛋白酶2巨球蛋白IgA、IgM、IgD、纖維蛋白原、1脂蛋白、血凝素血M蛋白鑒定急性腎炎特征：以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的腎臟疾?。貉?，蛋白尿，水腫，高血壓臨床表現(xiàn)：本病主要發(fā)生于兒童，高峰年齡為2-6歲，2歲以下或40歲以上的患者僅占所有患者15%。病理檢查：病理免疫熒光檢查可見：免疫復(fù)合物沉積，主要是IgG和C3，IgA和IgM較少見電鏡檢查可見上皮細胞下“駝

18、峰狀”電子致密物沉積。實驗室檢查尿液檢查：幾乎所有患者都有鏡下血尿或肉眼血尿。尿中紅細胞多為畸形紅細胞。尿沉渣可見白細胞，小管上皮細胞，并可有紅細胞管型，顆粒管型。血常規(guī)：可由輕度貧血，白細胞計數(shù)可正?；蛏?，血沉加快。免疫學(xué)檢查： 動態(tài)觀察C3的變化對診斷急性腎炎非常重要。疾病早期，C3下降，8周內(nèi)恢復(fù)到正常水平，是急性腎炎的重要特征。免疫球蛋白C3補體 -1抗胰蛋白酶結(jié)合珠蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白白蛋白-1 酸性糖蛋白 -2 巨球蛋白血紅素結(jié)合蛋白急性期反應(yīng)蛋白電泳圖譜-急性炎癥P N慢性腎炎臨床表現(xiàn)：以血尿，蛋白尿，水腫和高血壓為基本癥狀。發(fā)病機制：主要與原發(fā)病的免疫炎癥損傷有關(guān)實驗室檢查：疾病早期

19、尿液檢查可表現(xiàn)為程度不等的蛋白尿或血尿，可見紅細胞管型，部分患者出現(xiàn)大量蛋白尿，定量結(jié)果大于電泳圖譜-慢性炎癥免疫球蛋白C3補體 -1抗胰蛋白酶結(jié)合珠蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白白蛋白-1 酸性糖蛋白 -2 巨球蛋白血紅素結(jié)合蛋白 高蛋白尿 高度水腫 高脂血癥 低白蛋白血癥三高一低腎病綜合征是腎小球疾病中一種常見的臨床綜合征微小病變性腎病系膜增生性腎小球腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化癥膜性腎病膜增生性腎小球腎炎原發(fā)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡 糖尿病過敏性紫癜乙型肝炎多發(fā)性骨髓瘤原發(fā)性繼發(fā)性膽固醇三酰甘油總蛋白白蛋白 30g/L尿液檢查血液學(xué)檢查白蛋白1、球蛋白2、球蛋白血脂血漿蛋白電泳血漿蛋白N P總蛋白濃度降低(低于 60

20、g/l)電泳圖譜-腎病綜合征M蛋白？什么類型？ 2. 血清免疫固定電泳G A M kappa lambda 血清免疫固定電泳ELP 泳道: 固定液G 泳道： 抗 IgG 重鏈抗血清A 泳道： 抗 IgA 重鏈抗血清M 泳道： 抗 IgM 重鏈抗血清K 泳道： 抗 輕鏈抗血清L 泳道： 抗 輕鏈抗血清儀器： Sebia 瓊脂糖凝膠電泳儀 試劑：免疫固定電泳試劑靈敏度：31-125ug/L正常血清免疫固定確認IgM 型M蛋白血清蛋白免疫固定電泳應(yīng)用舉例 （1）IF在區(qū) 發(fā)現(xiàn)疑似M蛋白 輕鏈病血清蛋白免疫固定電泳特殊病例免疫固定結(jié)果顯示為單獨的 l 成分本周氏蛋白1844年Henry Bence Jones 在一個骨髓瘤患者尿中發(fā)現(xiàn)一種具有特殊凝溶性質(zhì)的蛋