糖尿病患者的圍手術(shù)期護理演示課件

1、普外科患者圍手術(shù)期糖尿病管理2012.9普外科圍手術(shù)期診治原則普外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響術(shù)前準備術(shù)中處理術(shù)后處理 糖尿病患者的護理管理 目錄圍手術(shù)期的定義 指圍繞手術(shù)的一個全過程。從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間。具體是指從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止。時間：約在術(shù)前57天至術(shù)后715天。 糖尿病患者與手術(shù)大約50%的糖尿病患者一生中至少經(jīng)歷過一次手術(shù)經(jīng)歷PTCA，腎移植，膽石癥，骨折，白內(nèi)障，足部潰瘍等手術(shù)手術(shù)應(yīng)激等造成血糖控制挑戰(zhàn)血糖控制的好壞與手術(shù)質(zhì)量和預(yù)后相關(guān) 圍手術(shù)期糖尿病患者的血糖管理至關(guān)重要手術(shù)

2、對糖尿病的影響應(yīng)激是圍手術(shù)期中引起血糖波動的最主要因素應(yīng)激分泌大量胰島素抵抗激素和炎癥細胞因子,使血糖升高全身骨骼肌對胰島素敏感性下降應(yīng)激使分解代謝增加，糖異生、糖原分解、蛋白質(zhì)分解、脂肪分解、酮體生成等反應(yīng)明顯加強手術(shù)對血糖控制的影響合成代謝分解代謝代謝平衡 胰島素 胰高血糖素 兒茶酚胺 皮質(zhì)醇 生長激素血糖降低升高打破平衡 血糖 酮體血糖控制不佳對病人的影響心、肺、腎功能損害或損害加重 酮癥酸中毒高滲昏迷 其它感染 切口感染 切口愈合延遲或不愈合 肺部感染 泌尿系感染消化系感染壓瘡菌群失調(diào)二重感染等血糖控制不佳對手術(shù)的影響導(dǎo)致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥；抵抗力下降，容易并發(fā)感染；組織修復(fù)能力差

3、，影響傷口愈合；增加手術(shù)復(fù)雜性和手術(shù)并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險；住院時間延長，費用增加，死亡率增高。糖尿病患者的手術(shù)治療原則安全性 確認患者對手術(shù)和麻醉的耐受性簡單性 有多大的手術(shù)創(chuàng)傷，將會引起多大的內(nèi)分泌紊亂敏感性 低血糖風(fēng)險使代謝控制不應(yīng)當在血糖正?；?目 錄外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響術(shù)前準備術(shù)中處理術(shù)后處理手術(shù)前評估病史回顧糖尿病確診日期目前癥狀治療方案，包括藥物(和/或胰島素)的種類、劑量、使用時間服用的OTC藥品目前體重和曾經(jīng)最大體重住院史：包括手術(shù)和其他疾病LMP和生育史（僅對女性病人）過敏史DKA，嚴重低血糖等手術(shù)前評估實驗室檢查根據(jù)術(shù)前HbA1c檢測結(jié)果評估最近血糖控制情況手術(shù)前檢

4、測BG、血常規(guī)和血電解質(zhì)如果曾經(jīng)有腦血管病史，需要對腦血管系統(tǒng)進行評估，至少進行頸動脈聽診如果有心臟病史，需要在術(shù)前、術(shù)后分別進行EKG檢查血糖控制的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細胞吞噬能力，降低感染發(fā)生率有利于傷口愈合盡量控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失避免在麻醉和術(shù)中用藥時引起低血糖糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強調(diào)個體化擇期手術(shù)一般在8mmol/L以下范圍內(nèi)為宜 術(shù)中在7.8-10 mmol/L范圍為目標 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)糖尿病手術(shù)治療安全性的保障術(shù)前對健康狀況和血糖控制全面評估手術(shù)時機的選擇： 術(shù)前HbA1c 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或隨機

5、BG13.9mmol/l者的非急診手術(shù)，應(yīng)予推遲并發(fā)癥的篩查：心臟、腎臟損害自主和外周神經(jīng)損害增殖期視網(wǎng)膜病變術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用原口服降糖藥不需變更者:病程短，病情輕，無并發(fā)癥的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以下手術(shù)類別為小型手術(shù)如服用長效口服降糖藥，于術(shù)前3天停用改用短效或中效的口服降糖藥術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量術(shù)前胰島素的應(yīng)用需要應(yīng)用或改用胰島素者：1型糖尿病或病情重、有急、慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以上手術(shù)類別為大型手術(shù)短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量老年病人的特

6、點老年人手術(shù)風(fēng)險大、術(shù)后傷口愈合慢、并發(fā)癥發(fā)生率高老年人對血糖大幅度的波動反應(yīng)較差，有時可無臨床表現(xiàn)加強術(shù)前血糖控制與監(jiān)測，降低手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥老年人的術(shù)前檢查與血糖調(diào)控原則基本同前，空腹血糖須不低于4.5mmol/l目 錄外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響術(shù)前準備術(shù)中處理術(shù)后處理術(shù)后監(jiān)測小型手術(shù)患者：監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)大型手術(shù)患者：監(jiān)測血糖（每24小時監(jiān)測一次）監(jiān)測尿糖，尿酮體（術(shù)后當天約每24小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）監(jiān)測電解質(zhì)，肝腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護Illness and Surgery. A Core Curriculum for Diabetes Educa

7、tion, 5th Edition. AADE, 2003: 323.輸液管理禁食時每天輸注葡萄糖注射液15002000ml（ 相當于葡萄糖75100g）以1:6的比例加入胰島素（每6g葡萄糖加入1u的胰島素）必要時給予腸外營養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)腎功能、消化功能允許前提下，適當增加蛋白質(zhì)比例飲食管理病人腸蠕動恢復(fù)后開始進食，為病人制定個體化的飲食計劃在原健康飲食的基礎(chǔ)上，適當增加蛋白質(zhì)及碳水化合物的攝入，約增加897 1255 kJ (214279 kcal ) 的能量血糖管理小型手術(shù):空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2 h血糖控制在13mmol/L，生理鹽水加胰島素BG1

8、3mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵 BG4mmol/L，停用胰島素傷口完全愈合后，根據(jù)情況決定繼續(xù)胰島素或改用口服降糖藥。血糖管理當改為皮下注射時，可用“三短一長”: 三餐前短效胰島素或胰島素類似物+基礎(chǔ)胰島素初始劑量可用靜脈胰島素量的80其中12作為基礎(chǔ)量，其余12為餐前量糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治傷口愈合障礙處理： 加強圍手術(shù)期蛋白質(zhì)補充，改善糖代謝 適當延長拆線時間低血糖防治： 血糖控制不應(yīng)強求正常 監(jiān)測血糖 及時發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀 補充葡萄糖圍手術(shù)期血糖管理注意事項圍手術(shù)期血糖監(jiān)測是胰島素良好使用的基礎(chǔ)輸注胰島素應(yīng)使血糖維持在710mmo/L，葡萄糖和胰島素的配比因人而異患者恢復(fù)

9、進食期間，要及時調(diào)整胰島素劑量老年病人術(shù)后處理老年病人術(shù)后血糖處理原則同前，不宜將血糖降至過低或短時間內(nèi)快速降低。術(shù)后一旦出現(xiàn)嗜睡、意識喪失、抽搐等表現(xiàn)應(yīng)考慮到嚴重低血糖引起的昏迷或腦水腫術(shù)前護理評估與健康教育評估要點：患者既往是否有手術(shù)史；患者既往是否發(fā)生低血糖反應(yīng)；患者是否發(fā)生急性并發(fā)癥；患者對血糖監(jiān)測和飲食控制的依從性；患者是否出現(xiàn)焦慮不安影響血糖控制。術(shù)前護理評估與健康教育健康教育：教育對象應(yīng)為患者及其家屬；提高患者低血糖反應(yīng)的重視程度；獲得患者既往發(fā)生急性并發(fā)癥的資料做出預(yù)判，指導(dǎo)患者及家屬自我觀察要點；教育患者血糖監(jiān)測的重要性；教育患者及其家屬飲食控制的意義和要點。術(shù)前護理評估與健

10、康教育護理措施：胰島素注射患者，擬進行大中型手術(shù)者，監(jiān)測血糖；術(shù)前禁食檢查的患者注意低血糖反應(yīng)的發(fā)生；預(yù)防低血糖反應(yīng)；戒糖飲食控制和適當鍛煉，尤其注意肺功能。術(shù)后護理評估與健康教育評估要點：術(shù)中術(shù)后患者血糖情況；術(shù)后消化道功能恢復(fù)情況；患者是否發(fā)生急性并發(fā)癥；手術(shù)部位感染情況。術(shù)后護理評估與健康教育護理措施：禁食期間，Q4h監(jiān)測血糖；與醫(yī)療團隊討論血糖控制的目標，制定方案；準確使用胰島素靜脈滴注或推注；密切關(guān)注低血糖反應(yīng)的發(fā)生；術(shù)后護理評估與健康教育護理措施：腹部注射胰島素的患者行腹部手術(shù)后，禁忌在傷口附近行胰島素注射；皮膚、管道和切口護理應(yīng)注意無菌操作；注意手衛(wèi)生；術(shù)后過渡時期的飲食方案可邀

11、請營養(yǎng)科會診；術(shù)后護理評估與健康教育健康教育：早期活動和正確有效的肺功能鍛煉的重要性；消化道手術(shù)后低血糖反應(yīng)的自我觀察要點；消化道術(shù)后過渡時期的飲食控制；危急值管理采血方式；進食情況；是否曾經(jīng)發(fā)生；降糖治療方式。外出空腹檢查？嚴重程度；護士應(yīng)對方式。掌握時間點；癥狀緩解程度；患者應(yīng)對方式。經(jīng)常遇到的問題為什么要測那么多次血糖，已經(jīng)控制得很好了??！我不想打胰島素，寧愿不做手術(shù)！醫(yī)生說可以吃，你說不可以吃，她又說可吃可不吃，我該聽誰的？昨晚我出冷汗，但是不想吵醒隔壁，所以沒叫你們。解決的方法每個人的血糖方案和飲食習(xí)慣都有其個性化，應(yīng)充分評估和尊重；在告知和理解的前提下可以做某種程度的讓步，但必須堅

12、守原則和底線；發(fā)揮聯(lián)合團體的作用糖尿病專業(yè)護理小組。發(fā)揮層級的作用。層級化管理護士長落實崗位管理的職責(zé)，發(fā)現(xiàn)制度與流程的不足，及時補充和修訂護理組長利用晨間護理和交接班提出患者的管理方案，讓下級護士在工作中成長。層級化管理專業(yè)護士（糖尿病小組聯(lián)絡(luò)護士）既有參加培訓(xùn)的權(quán)利，又有推廣和發(fā)展的義務(wù)，承擔(dān)起深化專業(yè)內(nèi)涵的責(zé)任。高級責(zé)任護士執(zhí)行方案的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在實施過程中出現(xiàn)阻礙或發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時向上匯報，包括不良事件。初級責(zé)任護士學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)、再學(xué)習(xí)！病案1糖尿病患者王先生的血糖控制平穩(wěn)，擬進行接臺手術(shù)，清晨6時測血糖為5mmol/L，醫(yī)生予5%葡萄糖 500ml 緩慢靜脈滴注。王先生拒絕用藥，認為自己患有糖尿病，不應(yīng)該應(yīng)用葡萄糖輸液問題：如何應(yīng)對病人的反應(yīng)？病案2三位糖尿病患者： A女士：按要求進食，空腹和餐后血糖分別為 7mmol/L和9.7mmol/L B女士：進食很少，空腹和餐后血糖分別為 5.5mmol/L和7mmol/