《侵權(quán)責(zé)任法》涉醫(yī)部分,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對策略

1、侵權(quán)責(zé)任法涉醫(yī)部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對策略現(xiàn)代民法更注重社會(huì)責(zé)任，社會(huì)發(fā)展過程中，導(dǎo)致強(qiáng)勢主體的出 現(xiàn)，打破了民事主體實(shí)體上的平等。為了實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)上的平等，更好的 維護(hù)弱勢群體的民事權(quán)益，維護(hù)社會(huì)整體利益，民法規(guī)范給強(qiáng)勢群體 規(guī)定了更多的義務(wù)，限制了其民事權(quán)利的行使，而賦予弱勢群體更多 的權(quán)利。這一點(diǎn)也體現(xiàn)在了侵權(quán)責(zé)任法對醫(yī)療損害賠償?shù)囊?guī)定上。 改變了過去醫(yī)療損害賠償法律適用的二元化加大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù) 人員的責(zé)任。長期以來醫(yī)療損害賠償責(zé)任的法律適用，一直是理論與實(shí)務(wù)界爭 論的焦點(diǎn)，為此最高院曾出臺(tái)過相關(guān)司法解釋，但未能很好的解決其 法律適用問題。侵權(quán)責(zé)任法的公布解決了長期以來醫(yī)療損害賠償 法律適用二

2、元化的問題。侵權(quán)責(zé)任法第二條第一款規(guī)定：“侵害 民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)依照本法承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！笨隙饲謾?quán)責(zé)任法對 醫(yī)療損害賠償?shù)倪m用，作為民事主體的患者其合法權(quán)益受到侵害，理 應(yīng)按照侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定獲得賠償。該法第五條否定了醫(yī)療事 故處理?xiàng)l例的適用，第五條規(guī)定：“其他法律對侵權(quán)責(zé)任另有特別 規(guī)定的，依照其規(guī)定。”醫(yī)療事故處理?xiàng)l例雖然對醫(yī)療事故賠償 做出了詳細(xì)規(guī)定，但條例是由國務(wù)院公布的行政法規(guī)，不屬于第五條 “法律”的范疇，不再以醫(yī)療事故的構(gòu)成作為賠償前提，侵權(quán)責(zé)任 法第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其 醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”。同時(shí)，侵權(quán)責(zé)任 法第七章共11條

3、對醫(yī)療損害責(zé)任做了專門規(guī)定。侵權(quán)責(zé)任法 生效以后，關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任法律適用的爭議將不復(fù)存在。以往需要 鑒定才能解決的過錯(cuò)問題，改為了過錯(cuò)推定，對相關(guān)“診療規(guī)范”的 違反就會(huì)被直接推定存在過錯(cuò)。筆者認(rèn)為侵權(quán)責(zé)任法生效以后， 通過訴訟解決糾紛的案件將呈上升趨勢，且患者更容易獲得賠償。醫(yī) 療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意以下幾方面的問題，以期維護(hù)自身權(quán)益。一、醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)及患者的知情權(quán)、選擇權(quán)侵權(quán)責(zé)任法第五十五條規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)和患者的 知情權(quán)、選擇權(quán)?，F(xiàn)代社會(huì)更強(qiáng)調(diào)個(gè)人的權(quán)益，從前的醫(yī)療是以“醫(yī) 師為中心的醫(yī)療模式”，現(xiàn)在則是“以病人中心的醫(yī)療模式”。以 前看病，一切聽醫(yī)師的吩咐就是了，現(xiàn)在的

4、人認(rèn)為不論從倫理還是從 法律的觀點(diǎn)，病人皆有權(quán)參與會(huì)影響他福祉的醫(yī)療決定。醫(yī)師依其專 業(yè)知識(shí)、訓(xùn)練及經(jīng)驗(yàn)，提供醫(yī)學(xué)診斷、預(yù)后、治療選擇及結(jié)果等信息 給病人，病人提供其本身對健康照顧的目標(biāo)，雙方以“分?jǐn)倹Q策”的 模式，達(dá)成彼此同意的醫(yī)療計(jì)劃，代表對病人最佳的處置，并據(jù)以執(zhí) 彳亍。侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病 情和醫(yī)療措施。尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。告知義務(wù)成為醫(yī)務(wù)人員 必須履行的法定義務(wù)，診療活動(dòng)中必須向患者說明病情和醫(yī)療措施， 否則就是違法。侵權(quán)責(zé)任法對醫(yī)務(wù)人員的要求更加嚴(yán)格，加大了醫(yī)務(wù)人員的 責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際工作中應(yīng)以書面形式履行告知義務(wù)，并取得患 者的簽字，以便

5、在將來有據(jù)可查，能更好的保護(hù)自己。對于需要實(shí)施 手術(shù)、特殊檢查和特殊治療的情況，無論手術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)的大小都應(yīng)向患 者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和替代醫(yī)療方案，并取得患者書面同意。特殊檢查和 特殊治療也應(yīng)同樣取得患者書面同意。在不利于向患者本人說明的情 況下，應(yīng)向患者的近親屬說明并取得書面同意。侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定，對于生命垂危的患者，在不能取得患者或 者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以 立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。這里的“不能取得”包括不能取得患者本 人的意見，患者近親屬不在身邊無法聯(lián)系的情況，是否還包括患者近 親屬拒絕簽字的情形？單從法律條文的字面理解上沒有辦法看出來。 但人的生命是無價(jià)的，生

6、命權(quán)是人最基本的人權(quán)，維護(hù)人權(quán)是法的社 會(huì)責(zé)任所在，因此，筆者認(rèn)為“不能取得”應(yīng)包括患者家屬拒絕簽字 的情形。嚴(yán)格遵守并履行告知義務(wù)，這不僅僅是患者依法享有的知情權(quán)、 選擇權(quán)，對醫(yī)務(wù)人員來說，患者及其近親屬的簽字還是醫(yī)務(wù)人員保護(hù) 自己的有力證據(jù)。簽字時(shí)應(yīng)注意這里的近親屬范圍是患者的配偶、子 女、父母、兄弟姐妹，醫(yī)務(wù)人員要核實(shí)近親屬的身份，避免近親屬以 外的人簽，其他人簽字是無效的。醫(yī)務(wù)人員沒有履行上述告知義務(wù)的， 造成損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。三、病例資料的保管病例是判斷醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)最直接、最主要的證據(jù)，這一 點(diǎn)體現(xiàn)了病例資料的證據(jù)學(xué)特征。病例資料既能維護(hù)患者的民事權(quán) 益，又能保護(hù)醫(yī)

7、務(wù)人員自己。侵權(quán)責(zé)任法直接規(guī)定，隱匿、拒絕提供與糾紛有關(guān)的病例， 偽造、篡改、銷毀病例的將直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。這就對醫(yī)務(wù)人 員書寫病例提出了更嚴(yán)格的要求，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該嚴(yán)格按照病例書寫規(guī) 范的要求書寫病例。尤其是對病例的修改，不能采取刮、粘、涂的方 式，否則會(huì)被認(rèn)為是對病例的偽造或者篡改。病例的書寫應(yīng)該整齊規(guī) 范、清晰可辨，并妥善保管?；颊咭蟛殚喓蛷?fù)制病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必 須提供，這也是保護(hù)患者知情權(quán)的需要。六十一條對病例資料進(jìn)行了 列舉，這里的病例資料應(yīng)包括主觀性病例和客觀性病例。四、患者隱私權(quán)的保護(hù)患者隱私權(quán)屬于民事權(quán)益的一種，侵權(quán)責(zé)任法對醫(yī)療活動(dòng)中 侵害患者隱私權(quán)的行為做出了明確規(guī)定：“

8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng) 當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資 料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”。該條規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員法 定的保密義務(wù)，屬于強(qiáng)行性規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員不得違反。泄漏隱私或者未經(jīng)同意公開其病例資料，造成患者損害的應(yīng)當(dāng)承 擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。這就要求醫(yī)務(wù)人員在工作中要注意保護(hù)患者隱私，不得 泄露患者隱私，未經(jīng)允許公開其病例資料。承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 在利用病例資料進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐時(shí)，應(yīng)隱去患者的真實(shí)姓名。五、推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)的情形現(xiàn)代民眾認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于強(qiáng)勢群體，而患者屬于弱勢群體，為了更好的 保護(hù)患者的民事權(quán)益，侵權(quán)責(zé)任法對醫(yī)療損害責(zé)任采用了過錯(cuò)推定原則。如 果存

9、在以下幾種情形，直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，而不問是否具有因果關(guān)系。第一：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定。 只要醫(yī)務(wù)人員違反上述規(guī)定，不論違反這些規(guī)定是否與損害存在因果 關(guān)系，一律推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)。這就要求醫(yī)務(wù)人員在工作中嚴(yán)格 遵守法律、法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范，為了防治糾紛的發(fā)生，要嚴(yán)格書 寫病例資料。因?yàn)橹挥胁±Y料才能證明醫(yī)務(wù)人員的診療是否違反了 相關(guān)規(guī)定，病例的證據(jù)學(xué)特性就體現(xiàn)在這里。第二：隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料。在糾紛中不能 提供原始病例的，將被直接認(rèn)定醫(yī)療行為存在過錯(cuò)。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng) 建立完善的病例保管與借閱制度，防止病例丟失。第三：偽造、篡改或者銷

10、毀病歷資料。前面已經(jīng)提到了關(guān)于病例 的修改，不按規(guī)定修改可能會(huì)被認(rèn)為是偽造和篡改，會(huì)被直接推定醫(yī) 療行為有過錯(cuò)。侵權(quán)責(zé)任法著重在形式上尋找醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)，卻忽略了醫(yī) 療行為與損害后果之間的因果關(guān)系，這對維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)益是不利 的。而關(guān)于“診療規(guī)范”違反的認(rèn)定，是一個(gè)非常專業(yè)的問題，只有 具備專業(yè)知識(shí)的專業(yè)人士才能認(rèn)定，而不應(yīng)是法官審理的范圍。我們 不能要求一個(gè)法官拿著診療規(guī)范”對照病例來認(rèn)定醫(yī)療行為是否違 反了“診療規(guī)范”，畢竟法官不是醫(yī)學(xué)專家。筆者認(rèn)為關(guān)于醫(yī)療行為 是否違反“診療規(guī)范”仍然需要相關(guān)專家給予鑒定。侵權(quán)責(zé)任法 對此沒有規(guī)定，希望將來能有司法解釋對此予以明確，以期能更好的 分清責(zé)

11、任，維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益。這就要求醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中嚴(yán)格遵守“診療規(guī)范”的規(guī)定， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的病例保管制度。六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任的情形醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定了六種不構(gòu)成醫(yī)療事故的情形，同時(shí)規(guī) 定不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。但這個(gè)規(guī)定在現(xiàn)實(shí)中 一直存在爭議，被認(rèn)為是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保護(hù)傘，加之人們對醫(yī)療事故鑒 定不信任，該規(guī)定基本形同虛設(shè)?；颊吒敢庖葬t(yī)療損害賠償為由提 起訴訟。侵權(quán)責(zé)任法的實(shí)施將改變這種狀態(tài)，其規(guī)定了三種情形 醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。第一種情形是醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況”下已 經(jīng)盡到合理診療義務(wù)的，這里應(yīng)對“緊急情況”做廣義的理解，它不 單指的是生命

12、垂危的患者還包括其他緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義 務(wù)的行為。例如不及時(shí)施救患者會(huì)造成重度殘疾等，對于該種情形醫(yī) 療機(jī)構(gòu)要想免除責(zé)任必要同時(shí)具備兩個(gè)條件，一是在緊急情況下實(shí)施 的醫(yī)療行為，二是盡到了合理診療義務(wù)。第二種情形是限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠 償責(zé)任?，F(xiàn)在的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平發(fā)展迅速，可以說是日新月異，以前認(rèn) 為是不治之癥的疾病現(xiàn)在可以治療了，不能做的手術(shù)現(xiàn)在可以做了。 該條規(guī)定就是防止患者以現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)水平，去衡量過去的醫(yī)療行 為。避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)因此承擔(dān)責(zé)任。第三種情形是患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī) 范的診療，因此種原因患者受到損害時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。

13、關(guān)于這一點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要想免除自己的責(zé)任，在實(shí)際工作中醫(yī)務(wù) 人員一是要注意取得患者或者其近親屬不配合醫(yī)療的證據(jù)；二是要證 明自己的診療行為是符合診療規(guī)范的。這里我們不得不再次提到病例， 這些問題只能在病例記載中才能體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員要在病例中記載準(zhǔn)備 對患者實(shí)施的診療措施，但由于患者或其近親屬拒絕而未能實(shí)施。最 好能取得患者或者其家屬拒絕采取此種治療措施的簽字。這既是對患 者選擇權(quán)的尊重，也有利于醫(yī)務(wù)人員的自身保護(hù)。七、醫(yī)務(wù)人員不得對患者實(shí)施不必要的檢查看病難、看病貴一直是社會(huì)各界關(guān)注的焦點(diǎn)，近年醫(yī)療費(fèi)用的虛 高讓普通患者不堪重負(fù)，民眾對醫(yī)療檢查項(xiàng)目的合理性提出了廣泛的 質(zhì)疑。降低醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)成為國

14、家醫(yī)改的一個(gè)重點(diǎn)。因此，侵權(quán)責(zé) 任法針對醫(yī)學(xué)檢查做出了規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反 診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查”。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該按照診療規(guī)范的要求對 患者實(shí)施診治，對診療規(guī)范以外的檢查項(xiàng)目不得實(shí)施。由于患者存在個(gè)體差異，有的醫(yī)務(wù)人員會(huì)認(rèn)為“診療規(guī)范”要求 檢查的項(xiàng)目也不一定必須檢查，但根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定，不檢 查屬于違反“診療規(guī)范”的情形，如果患者有損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)因此 承擔(dān)責(zé)任。所以醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際工作中，對規(guī)范要求的檢查項(xiàng)目不應(yīng) 遺漏，否則就是對診療規(guī)范的違反，可能會(huì)承擔(dān)責(zé)任。八、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的保護(hù)在醫(yī)療糾紛的處理過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益往往 得不到合理的保護(hù)，尤其是個(gè)別患者的“醫(yī)鬧”行為，嚴(yán)重干擾了醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的正常工作侵害了醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)靈堂， 醫(yī)務(wù)人員被打的新聞時(shí)常見諸報(bào)端?；谏鐣?huì)民眾對“弱勢群體”的 同情，相關(guān)國家機(jī)會(huì)出于維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、構(gòu)建和諧社會(huì)”的需要， 在維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益方面也常常畏首畏尾。往往利用 行政手段迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償了事，以息事寧人維護(hù)所謂的和諧。職業(yè)“醫(yī)鬧”的出爐與有關(guān)部門打擊不力不能說沒有關(guān)系。侵 權(quán)