慢性心力衰竭定義和鑒別診斷(CHF)

1、慢性心力衰竭定義和鑒別診斷(CHF) 心力衰竭是各種心血管疾病的嚴(yán)重階段，60-70%心衰是因冠心病引起的。隨著人口老齡化及臨床對(duì)AMI早期的有效干預(yù)使更多的病人存活，心力衰竭的發(fā)病率日益增高。流行病學(xué)資料： 美國(guó)：1.5-2.0%，65歲6-10%，五年生存率 50%-70%，與惡性腫瘤嚴(yán)重患者相仿。中國(guó)：0.9%（男0.7%，女1.0%） 北方： 1.4%， 南方： 0.5% 城市： 1.1%， 農(nóng)村： 0.8% 住院率： 20%， 死亡率：40%急診就診率：11.8-21% 心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)“進(jìn)行性”過(guò)程，從左室功能受損（梗塞、炎癥、中毒和代謝障礙）到心衰的產(chǎn)生和惡化都持續(xù)進(jìn)展

2、著，表現(xiàn)為左室進(jìn)行性擴(kuò)大和球形變伴收縮功能進(jìn)行性降低（左室重塑），逐漸發(fā)展到心力衰竭，并使心衰不斷進(jìn)展直到終末階段。 心衰的發(fā)展過(guò)程中除神經(jīng)內(nèi)分泌的激活外，尚有多種細(xì)胞因子一起損害心肌細(xì)胞的活性和功能，刺激心肌纖維化，促進(jìn)心肌細(xì)胞水平重塑。治療的目的不僅在于改善癥狀，更重視從無(wú)癥狀性心功不全向癥狀性心力衰竭轉(zhuǎn)變過(guò)程的干預(yù)。 防治過(guò)程防發(fā)?。?防患于未然；防事件： 預(yù)防ACS或腦卒中等可能致殘、 致死事件；防后果： 發(fā)生ACS后的早識(shí)別，挽救心肌、 挽救生命；防復(fù)發(fā)： 亡羊補(bǔ)勞，為時(shí)不晚；防心衰： 使慢性重病號(hào)回歸家庭回歸社會(huì)。概念(Concept)在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮力下降使心

3、排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和 / 或體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征。任何原因的初始心肌損傷引起心肌構(gòu)與功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下的一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段。 心力衰竭的病因 從病理生理基礎(chǔ)而言，可分為：(一) 原發(fā)性心肌損害(心肌衰竭) 1. 節(jié)段性或彌漫性心肌損害：如心肌梗塞、心肌缺血、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、肥厚性心肌病及結(jié)締組織疾病所致的心肌損害導(dǎo)致慢性心肌衰竭。 2. 心肌原發(fā)或繼發(fā)性代謝障礙：維生素B1缺乏、糖尿病性心肌病、心肌淀粉樣變性。 (二) 心力衰竭(泵衰竭、負(fù)荷過(guò)重)1. 壓力

4、負(fù)荷過(guò)重：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹 窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等所致的收縮期阻抗增高的情況。2. 容量負(fù)荷過(guò)重： (1) 瓣膜返流性病變：二閉、主閉、三閉。 (2) 心內(nèi)外分流性疾?。悍咳?、室缺、動(dòng)脈導(dǎo) 管未閉。 (3) 血循環(huán)加速：如甲亢、慢性貧血、動(dòng)靜脈瘺等。 心衰誘因1. 感染；2. 心律失常(特別是房顫等室上性心動(dòng)速)；3. 血容量增加；4. 精神負(fù)擔(dān)：情緒激動(dòng)，精神壓力過(guò)重；5. 心臟負(fù)荷加重：妊娠、分娩；6. 合并甲亢、貧血、肺栓塞；7. 氣候急劇變化；8. 治療不當(dāng)：如洋地黃中毒，使用對(duì)心功能有抑制作用的藥物，如-受體阻滯劑，奎尼丁、異搏定等。衰竭分類(lèi)(型)(一) 急性和慢性心力

5、衰竭： 急性心衰以左心衰為常見(jiàn)，發(fā)病急，常有誘因，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。 慢性心衰呈慢性經(jīng)過(guò)以右心衰或全心衰常，其間可有好轉(zhuǎn)和急性加重，大多伴有水鈉潴留、內(nèi)臟淤血和水腫。(二) 按心力衰竭的發(fā)生部位： 1. 左心衰：特征是肺淤血。 2. 右心衰：特征是循環(huán)淤血。 3. 全心衰：上述二者皆有。 (三) 按功能來(lái)分： 1. 收縮性心力衰竭：特點(diǎn)是心腔擴(kuò)大，收縮末期容積增大，射血分?jǐn)?shù)降低。 2. 舒張性心力衰竭：特點(diǎn)是舒張期心室充盈受損，心室舒張末期容積減少，心室壓力的容積曲線向左上方移位。多見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心病、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病等。 3. 混合性心力衰竭：(四) 隱性和顯性心力衰竭

6、： 1. 隱性心力衰竭(無(wú)癥狀性心力衰竭)：此時(shí)心肌細(xì)胞已存在或正在發(fā)生功能和(或)結(jié)構(gòu)損害，并且伴有明顯的心功不全的證據(jù)(器械或超聲心動(dòng)圖檢查提示)，但臨床上缺乏心功不全的表現(xiàn)。 2. 顯性心力衰竭(有癥狀性心力衰竭)：心臟功能失代償，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。 (五) 高心輸出量心力衰竭： 甲亢、組織缺血、重度貧血、動(dòng)靜脈瘺和腳氣性心臟病等。由于靜脈回流量均顯著增加，致使心臟舒張期充盈過(guò)度，心輸出量也相應(yīng)增加。之后，由于心臟前負(fù)荷的長(zhǎng)時(shí)間過(guò)重，或同時(shí)伴有心肌代謝的障礙，心臟不能搏出同靜脈回流量相等的血量，從而發(fā)生心力衰竭。此時(shí)的心輸出量仍可高出正常，但對(duì)組織需要來(lái)講已經(jīng)處于低水平。 (六)

7、難治性心力衰竭： 指病情嚴(yán)重，經(jīng)積極常規(guī)治療后，心力衰竭仍不能得到控制的狀態(tài)。 心功能分級(jí)(1974) 級(jí) :日?；顒?dòng)無(wú)心力衰竭癥狀。 級(jí) :日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀(呼吸困難、 乏力 )。 級(jí) :低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。 級(jí) :在休息時(shí)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。心力衰竭 患者的與心功能分級(jí)癥狀并非完全一致。Killip分級(jí)僅適用于急性心肌梗死心功能分級(jí)。級(jí) 雙肺底清晰，血壓不低；級(jí) 雙肺底細(xì)濕啰音，血壓不低；級(jí) 濕啰音超過(guò)中肺野，血壓不低；級(jí) 濕啰音超過(guò)中肺野，血壓降低， 心源性休克。心功不全的分級(jí)與評(píng)價(jià)(ACC/AHA)級(jí) 日常生活無(wú)心衰癥狀 (疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛)級(jí) 日常生活出現(xiàn)

8、心衰癥狀，休息時(shí)可感舒服。級(jí) 低于日常生活出現(xiàn)心衰癥狀 ，休息時(shí)尚感舒適。級(jí) 休息時(shí)出現(xiàn)癥狀A(yù)期 有心衰的高危因素，但無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)功能異常。B期 已出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常，但從未有過(guò)心衰的癥狀與體征。C 期 有心臟的結(jié)構(gòu)異常，現(xiàn)有或既往有心衰癥狀。D期 晚期心衰。分期定義舉例患者有發(fā)生心力衰竭的高度危險(xiǎn)性，但尚無(wú)心臟器質(zhì)性改變。高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿病、服用心臟毒性藥物或酗酒史、曾有過(guò)風(fēng)濕熱病史、心肌病家族史患者有心臟器質(zhì)性改變，但從未有過(guò)心力衰竭的癥狀。左室肥厚或纖維化；左心室擴(kuò)大或收縮力減弱；無(wú)癥狀性心臟瓣膜病；既往有心肌梗死病史患者過(guò)去曾出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)與基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟病有關(guān)的心衰癥狀左室收

9、縮功能障礙導(dǎo)致呼吸困難和乏力；接受心衰治療的無(wú)癥狀患者進(jìn)展性器質(zhì)性心臟病患者，在強(qiáng)效藥物治療的基礎(chǔ)上，安靜時(shí)仍有明顯的心力衰竭癥狀，需要特殊的干預(yù)治療。心衰反復(fù)發(fā)作需住院治療且不能安全出院；等待心臟移植；需持續(xù)靜脈用藥以減輕心衰癥狀或使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置的非住院患者。 心力衰竭的診斷（一）癥狀 1. 病因或(和)誘因下出現(xiàn)肺循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)： 呼吸困難：勞力性呼吸困難-夜間陣發(fā)性呼吸困難-端坐呼吸 咳嗽咳痰和咯血：干咳、勞力性咳嗽，咳白色漿液性泡沫痰或痰中帶血絲(肺泡和支氣管粘膜淤血所致)-粉紅色泡沫痰(肺毛細(xì)血管壓很高或肺水腫時(shí)血漿滲入肺泡所致)。 2. 心排量減少導(dǎo)致組織血液灌注不足的臨

10、床表現(xiàn)：疲乏無(wú)力、頭昏失眠、尿少、皮膚蒼白或紫紺、心動(dòng)過(guò)速、血壓或脈壓降低。(心排量減少時(shí)常伴有外周阻力增高，故動(dòng)脈壓可正常但脈壓減小) 3. 臟器慢性持續(xù)淤血水腫癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹腹痛、夜尿增多或少尿。(二) 體征 1. 原有心臟病的體征上出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心率增快，心尖區(qū)舒張期奔馬律，P2亢進(jìn)，兩肺底濕羅音，如有支氣管痙攣時(shí)可聞及干鳴或哮鳴音。部分病人有交替脈。2. 頸靜脈充盈怒張，肝腫大和壓痛，肝頸征+(心源性肝硬化后此征不明顯)，低垂部位水腫-胸腹水(胸水：?jiǎn)蝹?cè)時(shí)以右為主，雙側(cè)多見(jiàn)，腹水多在晚期出現(xiàn))，胸左緣-肋間可聽(tīng)到舒張期奔馬律，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。（三）物理

11、檢查心電圖、 X光胸片、二維及多普勒超聲、核數(shù)超影及心肌現(xiàn)象、腦鈉素、血常規(guī)、血生化心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) (Framingham標(biāo)準(zhǔn)) 主要標(biāo)準(zhǔn)陣發(fā)性夜間呼吸困難；頸靜脈怒張；肺羅音；心臟擴(kuò)大；急性肺水腫；第三心音奔馬律；靜脈壓增高(16cmH2O)。 次要標(biāo)準(zhǔn)踝部水腫；夜間咳嗽；活動(dòng)后呼吸困難；肝腫大；胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心動(dòng)過(guò)速(120次/分)。 主要或次要標(biāo)準(zhǔn)包括：治療5天以上時(shí)間后體重減輕。 符合二項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及二項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可確立診斷 2009年ACCF/AHA成人心衰診斷與治療指南要點(diǎn)(一) 1. 對(duì)于HF患者應(yīng)通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及以及細(xì)致體格檢查

12、 明確誘發(fā)或加重HF的病因。 2. 不推薦將心內(nèi)膜心肌活檢作為HF患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目。 3. 及時(shí)對(duì)HF患者的心功能進(jìn)行分級(jí)，并規(guī)范其日常活動(dòng)。 4. 若無(wú)禁忌證，應(yīng)為所有有HF癥狀且左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降的患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）。 5. 對(duì)于符合上述條件但不能耐受ACEI的患者推薦使用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）替代。 6. 對(duì)于非缺血性擴(kuò)張型心肌病患者或心肌梗死后40天以上仍有缺血癥狀、經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期合理藥物治療后仍LVEF35%、NYHA分級(jí)級(jí)或級(jí)、預(yù)期1年存活率較高的患者，可以考慮應(yīng)用ICD作為心源性猝死的一級(jí)預(yù)防，以降低死亡率。 2009年ACCF/AHA成人心衰

13、診斷與治療指南要點(diǎn)(二) 7. 對(duì)于LVEF35%、竇性心律、NYHA分級(jí)級(jí)或級(jí)的HF患者，盡管經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期合理藥物治療仍存在心臟收縮不同步（以QRS時(shí)限為標(biāo)準(zhǔn)）時(shí)，無(wú)論是否已接受ICD治療均可以考慮心臟再同步化(CRT)治療。有禁忌證者除外。 8. 對(duì)于非洲裔美國(guó)人推薦使用肼屈嗪與硝酸酯類(lèi)聯(lián)合治療改善患者預(yù)后，中重度HF患者可應(yīng)用ACEI，受體阻滯劑與利尿劑。 9. 對(duì)于長(zhǎng)期維持治療的HF患者若出現(xiàn)HF癥狀進(jìn)行性加重，同時(shí)伴有LVEF下降時(shí)需入院治療。特別推薦使用ACEI/ARB及受體阻滯劑，但應(yīng)除外血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有禁忌證的患者。 10. HF患者出院時(shí)必須注意如下6點(diǎn)：合理飲食；選擇最佳出

14、院帶藥；按時(shí)服藥（特別是ACEI/ARB、受體阻滯劑應(yīng)使用足夠劑量）；適量運(yùn)動(dòng)；定期隨訪；監(jiān)測(cè)體重；HF癥狀加重時(shí)如何應(yīng)對(duì)等。 HF癥狀體征HF診斷流程圖ECG, X-ray或BNP評(píng)價(jià)心臟疾病異常Holter或MRI、核素檢查評(píng)價(jià)HF病因，誘因，程度和類(lèi)型選擇治療正常不可能HF正常不可能HF其他診斷檢查如：冠脈造影心衰診斷內(nèi)容有無(wú)心衰心功能的判斷病因合并的疾病其它HF鑒別診斷-支氣管哮喘 心源性哮喘 支氣管哮喘年 齡 多見(jiàn)老年人 多見(jiàn)青少年 病 因 高血壓 過(guò)敏史 慢性心瓣膜病史等臨床表現(xiàn) 發(fā)作時(shí)必須坐起 發(fā)作時(shí)不一定強(qiáng)迫坐起 重者肺部有干濕 肺部以哮鳴音為主 性羅音 甚至咳粉紅色 咳白粘痰

15、后呼吸困難 泡沫樣痰 可緩解HF鑒別診斷-心包積液、縮窄性心包炎 心包積液、縮窄性心包炎時(shí)，由于腔靜脈回流受阻，可引起肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)。應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周?chē)荏w征進(jìn)行鑒別，UCG可確診。HF鑒別診斷-肝硬化腹水伴下肢浮腫 （1）基礎(chǔ)心臟病體征可資鑒別。（2）非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸V怒張等上 腔V回流受阻體征。HF鑒別診斷-水腫鑒別心源性腎源性肝源性心衰治療2007和2009年中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南 心衰治療總規(guī)目的：改善提高病人生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命積極治療原發(fā)病(高血壓、CHD、DM、心肌病、甲亢心等)常規(guī)措施: 休息、吸氧和各類(lèi)危險(xiǎn)因素藥物治療：CRT同步治療（介入）心臟移植手

16、術(shù)治療CHF藥物治療改善預(yù)后藥物改善癥狀藥物兩大類(lèi) 改善預(yù)后藥物證據(jù)充分的藥物：各種ACEI；受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾）已有一定證據(jù)的藥物：ARB（坎地沙坦、纈沙坦）；醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯、依普利酮）有待進(jìn)一步研究證實(shí)的藥物：受體阻滯劑（酒石酸美托洛爾平片）其余的ARB和受體阻滯劑；改善癥狀藥物證據(jù)充分，可長(zhǎng)期應(yīng)用的藥物：利尿劑類(lèi)：襻利尿劑（呋噻米、托拉塞米等）；噻嗪類(lèi)利尿劑（氫氯噻嗪等）；地高辛；尚有爭(zhēng)議，僅作短期應(yīng)用的藥物正性肌力藥物：（1）兒茶酚胺類(lèi)：多巴胺、多巴酚丁胺等；（2）磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)；擴(kuò)血管藥物：（1）硝酸酯類(lèi)：硝酸甘油等；（2）硝普

17、鈉；（3）二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑；受體阻滯劑-降低猝死 不可或缺（一） 該類(lèi)藥不僅能夠降低心力衰竭患者的病死率，顯著改善預(yù)后，還有一個(gè)重要和獨(dú)特的療效，即可降低猝死率 （SCD）適用于NYHA級(jí)患者，部分級(jí)患者在病情穩(wěn)定（至少4天未予靜脈用藥、無(wú)液體潴留，且體重恒定）后也可在專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)和密切觀察下應(yīng)用 受體阻滯劑-降低猝死 不可或缺（二）應(yīng)從極小劑量起始，以滴定法逐漸加量，直至達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。評(píng)估受體獲得充分抑制、達(dá)到最大耐受劑量的指標(biāo)是：清晨靜息心率為5560次/分。該藥開(kāi)始應(yīng)用前必須確認(rèn)患者的利尿劑已維持在最合適的劑量，患者體重恒定（干體重）、無(wú)液體潴留的征象 受體阻滯劑-降低猝

18、死 不可或缺（三）應(yīng)告知患者 :(1)癥狀改善常在治療 2 3個(gè)月后才出現(xiàn) ,即使癥狀不改善 ,亦能防止疾病的進(jìn)展。 (2)不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期 ,一般不妨礙長(zhǎng)期用藥。 受體阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者 ,包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者受體阻滯劑-降低猝死 不可或缺（四） 受體阻滯劑的禁忌癥 1. 支氣管痙攣性疾病。 2.心動(dòng)過(guò)緩 (心率 225 .2mol/( 3/)應(yīng)停用抑制劑ACEI 改善預(yù)后 治療基石（五） 不良反應(yīng)(3)高血鉀：抑制劑阻止醛固酮合成而減少鉀的丟失 ,心力衰竭患者可能發(fā)高鉀血癥 , 如血鉀 / ,應(yīng)停用抑制劑。 (4)咳嗽：抑制劑引起的咳嗽特點(diǎn)為干咳 ,見(jiàn)于治療開(kāi)始的幾個(gè)月內(nèi) ,要注意排除其他原因尤其是肺部瘀血所致的咳嗽。停藥后咳嗽消失 ,再用干咳重現(xiàn) ,高度提示抑制劑是引起咳嗽的原因?？人圆粐?yán)重可以耐受,改用受體阻滯劑。 (5)血管性水腫：血管性水腫較為罕見(jiàn) ( 5 .5mmol/)。 (4)低血壓 (收縮壓 2 .0/時(shí) ,但也可見(jiàn)于地高辛