第十七章 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄-PPT課件

1、第十七章 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄記錄患者疾病發(fā)生、診斷、治療、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程。（部分由護(hù)士書(shū)寫(xiě)）醫(yī)療與護(hù)理文件醫(yī)療文件護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是護(hù)理工作的重要部分。護(hù)理文件 病歷（case file)醫(yī)囑單整體護(hù)理記錄文件護(hù)理記錄單病室護(hù)士交班報(bào)告醫(yī)療與護(hù)理文件：第一節(jié)： 醫(yī)療與護(hù)理文件的 記錄和管理1、記錄的意義 提供信息：診斷治療、溝通提供教學(xué)和科研資料提供評(píng)價(jià)依據(jù)：醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院提供法律依據(jù)：規(guī)范 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第五十八條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定。隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)

2、的病歷資料。偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。2、記錄的原則 準(zhǔn)確完整簡(jiǎn)要清晰及時(shí)時(shí)效性搶救病人（結(jié)束后6h 內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記）各種文件記錄不得丟失、缺頁(yè)眉欄、頁(yè)碼及各項(xiàng)記錄要填寫(xiě)完整記錄應(yīng)連續(xù)，每項(xiàng)記錄后簽全名如患者出現(xiàn)病情惡化、拒絕治療和護(hù)理、有自殺傾向、意外、請(qǐng)假外出、并發(fā)癥先兆等特殊情況，要詳細(xì)記錄并及時(shí)匯報(bào)重點(diǎn)突出使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和公認(rèn)的縮寫(xiě)記錄者必須是執(zhí)行者記錄內(nèi)容：真實(shí)無(wú)誤（患者主訴及行為）記錄時(shí)間：是實(shí)際給藥、治療和護(hù)理的時(shí)間忌涂改、剪貼、濫用簡(jiǎn)化字：書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)？ 例：體溫可能為 36 簽全名按要求使用紅、藍(lán)鋼 筆書(shū)寫(xiě)字跡清楚端正記錄時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題護(hù)士坐在辦公室，未觀察，自行記錄 描述不準(zhǔn)確

3、、未量化 如“精神一般”；“滲液較多”；“幾個(gè)月前”使用結(jié)論性語(yǔ)言 如“病人生命體征正?！?新生兒生后13h未行大便，值班護(hù)士雖了解情況但在體溫單上誤將0 寫(xiě)成 1，隨即發(fā)現(xiàn)并涂改后交班后此新生兒仍未行大便，值班醫(yī)生立即給以轉(zhuǎn)院; 24h后小兒死亡家人索要病歷并發(fā)現(xiàn)涂改，遂懷疑護(hù)士未能真實(shí)反映病情而延誤治療導(dǎo)致新生兒死亡，因此產(chǎn)生糾紛。案例醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第十二條:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：患者本人或其代理人死亡患者近親屬或其代理人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 第十九條:發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員應(yīng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下,封

4、存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。3、 管理門(mén)診病歷住院病歷門(mén)診病歷：包括首頁(yè)、副頁(yè)和各種檢查報(bào)告單等，隨住院病歷放置或病人自己保留。住院病歷：包括醫(yī)療記錄、護(hù)理記錄、檢查記錄和各種證明文件等。由醫(yī)院保管。電子病歷 管理要求按規(guī)定放置，記錄和使用后放回原處病歷車(chē)病案室保持醫(yī)療與護(hù)理文件清潔、整齊、完整醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)妥善長(zhǎng)期保存。如下：- 體溫單、醫(yī)囑單、特護(hù)記錄單，患者出院后 送病案室長(zhǎng)期保存- 門(mén)急診病歷檔案：自就診最后一次起15年- 病區(qū)交班報(bào)告由病史

5、保存1年住院期間的病歷由所在病區(qū)集中統(tǒng)一保管： 患者本人及家屬等人員有權(quán)復(fù)印患者的門(mén)急診病歷等衛(wèi)生部行政部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療與護(hù)理文件。- 患者和家屬不得隨意翻閱、不得擅自帶出病區(qū)- 如需復(fù)印及帶出病區(qū)，要由本病區(qū)專(zhuān)人負(fù)責(zé)攜 帶及保管 排 列 住院期間病案排列順序 出院（轉(zhuǎn)科、死亡）后病案排列順序 住院期間病歷排列順序 1. 體溫單（逆序）2. 醫(yī)囑單（逆序）3. 入院記錄4. 病史及體格檢查5. 病程記錄6. 會(huì)診記錄7. 各種檢驗(yàn)和 檢查報(bào)告8. 護(hù)理記錄單9. 長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單10.住院病歷首頁(yè)11. 門(mén)診或急診病歷出院（轉(zhuǎn)科、死亡）病歷排列順序 1.住院病歷首頁(yè)2.出院或死亡記錄3.入院記錄4

6、.病史及體格檢查5.病程記錄6.各種檢驗(yàn)及 檢查報(bào)告7.護(hù)理記錄單8.醫(yī)囑單（順排）9.長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單10.體溫單（順排）第二節(jié)： 醫(yī)療與護(hù)理文件的 書(shū)寫(xiě) Not Documented Not Done沒(méi)有記錄，就等于沒(méi)有做 患者入院分娩。根據(jù)護(hù)士記錄，凌晨2：45分開(kāi)始使用靜脈縮宮素誘發(fā)分娩。按規(guī)定：使用縮宮素的患者應(yīng)該持續(xù)監(jiān)護(hù)已防止子宮收縮過(guò)強(qiáng)引起胎兒窒息或子宮破裂。然而，直至凌晨5：15分，護(hù)士的護(hù)理記錄單上仍未記錄患者的臨床表現(xiàn)。 分娩后，患者由于嚴(yán)重子宮出血無(wú)法止血行全子宮切除術(shù)?；颊唠S后起訴醫(yī)院不當(dāng)使用縮宮素和缺乏病情監(jiān)護(hù)。因?yàn)闆](méi)有證據(jù)證明他們按照醫(yī)院的規(guī)定對(duì)患者診斷和治療的資料進(jìn)

7、行了詳細(xì)的記錄，包括患者對(duì)治療的反應(yīng)，由此，患者獲得了賠償。一、體溫單不僅記錄患者的體溫，還包括：P、R、Bp、液體出入量、大便、手術(shù)與出入院時(shí)間等患者住院期間放在病歷的最前面：為便于查看認(rèn)識(shí)體溫單 眉 欄底欄 時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸4240欄 眉欄填寫(xiě) 用藍(lán)墨水鋼筆填寫(xiě)姓名、科別、病室、入院日期和住院號(hào)、住院日數(shù)等“日期”欄每頁(yè)的第一日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余6天只寫(xiě)日。如在6天內(nèi)遇到新的年份或月份開(kāi)始，則應(yīng)填寫(xiě)年、月、日或月、日 “住院日數(shù)”從入院第一天寫(xiě)，直至出院D.用紅鋼筆填寫(xiě)“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以次日為第一日，填寫(xiě)至第14天止。第二次手術(shù)在手術(shù)當(dāng)日填寫(xiě)，日數(shù)填寫(xiě)如上。若14天內(nèi)進(jìn)行

8、第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)作分母，第二次手術(shù)日作為分子填寫(xiě)。 眉欄填寫(xiě) 用紅鋼筆在4042之間相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)，縱行填寫(xiě)：入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡的時(shí)間。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均應(yīng)按24h制寫(xiě)出具體時(shí)間 4042之間 轉(zhuǎn) 外 科 手 術(shù) 九 外 六 出 院 十 四 時(shí) 出 入 院 九 時(shí) 三 十 五 分 分 死 亡 二 時(shí) 三 十 二 時(shí) 回 室 十 時(shí) 十 時(shí) 42 占一格 40 4042之間 特殊情況：患者9:30AM入院 病人入院后立即手術(shù)者？ 病人從一個(gè)病區(qū)直接進(jìn)入 手術(shù)室？ 新病人急診到手術(shù)室再入院 ？ 6104240入院九時(shí)三十分入院.手術(shù)九時(shí)三十分手術(shù).轉(zhuǎn)科九時(shí)三

9、十分手術(shù).入院九時(shí)三十分 4042之間 體溫曲線（藍(lán)鋼筆）符號(hào)：口溫為“”、腋溫為“x”、肛溫“”每小格為0.2 按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于35-42之間，相鄰體溫以藍(lán)線相連 T、P、R曲線繪制特殊情況： 物理降溫半小時(shí)后測(cè)得的體溫？ 體溫不升時(shí)（T35）？ 擅自外出或拒絕測(cè)量者？ 體溫與上次溫度差異較大或與病情不符？ 物理降溫半小時(shí)后測(cè)量的體溫以“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連在35線處劃一“”，并在藍(lán)點(diǎn)處向下劃箭頭“ ”長(zhǎng)度不超過(guò)兩小格，并與相鄰溫度相連 體溫單上不繪制，相鄰兩次體溫和脈搏不連線。自外出之日起，每天在下午3點(diǎn)的時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)“外出” 應(yīng)重復(fù)

10、測(cè)試，無(wú)誤者在原體溫符號(hào)上寫(xiě)上 V(verified)。 v 120/3960/3640/3580/37 重復(fù)測(cè)試物理降溫體溫中斷體溫不升 100/38每格0.2 體溫的繪制與要求脈搏曲線（紅鋼筆）符號(hào)：脈率以“ ”表示，心率以“”，每小格為4次/分相鄰脈率或心率以紅線相連 特殊情況：脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再在外劃“”，表示為 “ x ”脈搏短絀時(shí)，相鄰脈率或心率用紅線相連，在脈率與心率之間用紅實(shí)斜線填滿用心臟起搏器的病人，心率應(yīng)以“ H ”表示120/39100/38 v 80/3760/36脈搏短絀體溫脈搏重合 每格為4次/分 脈搏的繪制要求呼吸曲線 - 用紅色鋼筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表

11、示實(shí)際測(cè)量的呼 吸次數(shù) - 相鄰的2次呼吸上下錯(cuò)開(kāi)記錄，每頁(yè)首呼吸 從上開(kāi)始寫(xiě) - 使用呼吸機(jī)的呼吸以表示，在相應(yīng)時(shí)間內(nèi) 頂格用黑筆畫(huà) 用藍(lán)黑鋼筆記錄阿拉伯?dāng)?shù)字，不寫(xiě)計(jì)量單位 底欄項(xiàng)目大便次數(shù)每24h記錄一次記前一日的大便次數(shù)，如未排大便記“0”，排大便一次記“1” 特殊情況： - 大便失禁、假肛符號(hào)以“”表示 - 灌腸符號(hào)以“E”表示 1/E：灌腸后大便一次 0/E：灌腸后無(wú)大便排出 11/E：表示自行排便一次，灌腸后又排便一次尿量：前一日24h的總量 - 導(dǎo)尿：以“C”表示; “2500/C”表示：24h內(nèi)留置尿量共2500ml出入量：前一日24h的出入總量 - 分子為出量、分母為入量。如

12、1800/2000 血壓： - 上午寫(xiě)在前半格內(nèi)，下午寫(xiě)在后半格內(nèi)； - 手術(shù)病人術(shù)前血壓寫(xiě)在前半格內(nèi)，術(shù)后血 壓寫(xiě)在后半格內(nèi) 底欄項(xiàng)目體重：以kg計(jì)算填寫(xiě)藥物過(guò)敏 ：藥物名稱(chēng)其他：作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要填寫(xiě)，如特別用藥、腹圍等 頁(yè)數(shù)：藍(lán)墨水鋼筆，以阿拉伯?dāng)?shù)字逐頁(yè)填寫(xiě) 底欄項(xiàng)目 呼 吸排 出 量大 便尿 量其 它體 重 皮 試 其 它18 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 2200 2200 2700 3200 30000 米 1/E 1 1000 1000 1200 米 1300 120/60 126/78 50PG（-） Pro（+）第 1 周 （分/次）（ml）

13、（次）（ml）（mmHg） （kg）輸 液入 量血 壓 130/80 128/80 136/68 140/74 127/84 135/65 住院期間排在病歷首頁(yè)的是（ ） A 長(zhǎng)期醫(yī)囑單 B 臨時(shí)醫(yī)囑單 C 體溫 D 病案首頁(yè) E 入院記錄 物理降溫后30min測(cè)得的體溫的表示符號(hào)是（ ） A 紅點(diǎn) B 藍(lán)點(diǎn) C 紅圈 D 藍(lán)圈 E 藍(lán)叉 習(xí) 題CC二、醫(yī)囑 醫(yī)囑（physician order)：指醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要，為達(dá)到診治的目的而擬定的書(shū)面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。 日期、時(shí)間、住院號(hào)、床號(hào)、患者姓名護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位藥物（劑量、用藥途徑、用藥時(shí)間等）各種治療和檢查、術(shù)

14、前準(zhǔn)備和醫(yī)生護(hù)士的簽名一般由醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑，護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行 醫(yī)囑的內(nèi)容 長(zhǎng)期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑 備用醫(yī)囑 醫(yī)囑的種類(lèi) 醫(yī)囑有效時(shí)間24h以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。 如：流質(zhì)飲食 維生素B6 ：10 mg po Tid 青霉素 ：80萬(wàn)u im Bid長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑 有效時(shí)間24h以?xún)?nèi)，在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般僅執(zhí)行一次。部分在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行 （會(huì)診、手術(shù)、特殊檢查等）部分是立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑 （腎上腺素0.5mg H st）出院、轉(zhuǎn)科、死亡也列入臨時(shí)醫(yī)囑 備用醫(yī)囑 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）：有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)用，醫(yī)生注明停止日期后失效，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間限制如：杜冷丁 50mg i

15、m q6h prn 臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）：12h內(nèi)有效,必要時(shí)用，只用一次，過(guò)期未執(zhí)行則失效如：安定 5mg po sos備用醫(yī)囑 1、處理原則先急后緩先臨時(shí)后長(zhǎng)期執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名 醫(yī)囑的處理 停止醫(yī)囑的處理4 重整醫(yī)囑的處理5長(zhǎng)期醫(yī)囑的處理1臨時(shí)醫(yī)囑的處理2備用醫(yī)囑的處理32、處理方法醫(yī)生直接開(kāi)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上護(hù)士將醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄在各種執(zhí)行卡上（VitC 0.1g po tid VitC 0.1g 8am 12n 4pm)執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑后，要在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。長(zhǎng)期醫(yī)囑的處理1醫(yī)生直接開(kāi)寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑單上需立即執(zhí)行的醫(yī)囑，執(zhí)行后必須注明時(shí)間并簽全名有限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，要

16、及時(shí)轉(zhuǎn)抄到臨時(shí)治療本或交班記錄本上會(huì)診、手術(shù)、檢查等申請(qǐng)單及時(shí)送到相應(yīng)科室臨時(shí)醫(yī)囑的處理2長(zhǎng)期備用醫(yī)囑醫(yī)生直接開(kāi)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名備用醫(yī)囑的處理3臨時(shí)備用醫(yī)囑醫(yī)生直接開(kāi)寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑單上執(zhí)行后，記錄執(zhí)行時(shí)間，并在執(zhí)行簽名欄內(nèi)簽全名過(guò)期未執(zhí)行，則由護(hù)士用紅筆在執(zhí)行欄內(nèi)寫(xiě)“未用”，簽全名停止醫(yī)囑時(shí)，要把相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項(xiàng)目注銷(xiāo)，并注明停止日期和時(shí)間在原醫(yī)囑后，填寫(xiě)停止日期、時(shí)間，并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名停止醫(yī)囑的處理4重整醫(yī)囑由醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)生重整后，當(dāng)班護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后，在整理后的有效醫(yī)囑執(zhí)行欄內(nèi)簽全名重整方法： 凡長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過(guò)3張，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)需重整

17、手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后 5 重整醫(yī)囑的處理在原醫(yī)囑最后一行下面畫(huà)一紅橫線，在紅線下用紅筆寫(xiě)“重整醫(yī)囑”，再將紅線上的有效醫(yī)囑按原日期、時(shí)間順序抄于紅線下，抄錄完畢簽全名重整醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑單 在原醫(yī)囑最后一項(xiàng)下面畫(huà)一紅橫線，并在下面用紅筆寫(xiě)“術(shù)后醫(yī)囑”“分娩醫(yī)囑”“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”，然后開(kāi)新醫(yī)囑，紅線以上的醫(yī)囑自行停止。手術(shù)后醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑單 3、注意事項(xiàng)醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效。在一般情況下，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；但搶救、手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生下口頭遺囑，執(zhí)行護(hù)士先復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，事后及時(shí)補(bǔ)記。醫(yī)囑需每班、每日核對(duì)，每周總查對(duì)，查對(duì)后簽全名對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑應(yīng)查詢(xún)清楚后再執(zhí)行凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要

18、交班，并在交班記錄上注明。對(duì)已經(jīng)寫(xiě)在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不可貼蓋、涂改，由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑第二個(gè)字上重疊用紅筆寫(xiě)“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)筆簽全名3、注意事項(xiàng)例：青霉素80萬(wàn) im st 取消 李桃 9am 護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先執(zhí)行（ ） A 停止醫(yī)囑 B 新開(kāi)的長(zhǎng)期醫(yī)囑 C 臨時(shí)醫(yī)囑 D 臨時(shí)備用醫(yī)囑 E 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑醫(yī)囑的內(nèi)容不包括（ ） A 護(hù)理常規(guī) B 飲食種類(lèi) C 體位 D 給藥途徑 E 藥物批號(hào) 屬于臨時(shí)醫(yī)囑的是（ ） A 低鹽飲食 B 氧氣吸入 prn C 病重 D 大便常規(guī) E 維生素B1 10mg tid習(xí) 題CED臨時(shí)備用醫(yī)囑的有效時(shí)間為（ ） A 12h B 16h

19、C 20h D 24h 哌替啶100mg im q6h prn屬于（ ） A口頭醫(yī)囑 B臨時(shí)備用醫(yī)囑 C臨時(shí)醫(yī)囑 D長(zhǎng)期醫(yī)囑 E長(zhǎng)期備用醫(yī)囑哌替啶100mg im st 屬于（ ） A口頭醫(yī)囑 B臨時(shí)備用醫(yī)囑 C臨時(shí)醫(yī)囑 D長(zhǎng)期醫(yī)囑 E長(zhǎng)期備用醫(yī)囑ACE執(zhí)行醫(yī)囑不正確的是（ ） A醫(yī)囑必須有醫(yī)生簽名 B醫(yī)囑均需立刻執(zhí)行 C執(zhí)行中必須認(rèn)真核對(duì) D有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須查清后再執(zhí)行 E護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后需簽全名 執(zhí)行口頭醫(yī)囑不妥的是（ ） A一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑 B搶救或手術(shù)過(guò)程中可以執(zhí)行 C執(zhí)行后護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)述一遍 D確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行 E事后及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑 BC護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄單（一般患者）病

20、情記錄護(hù)理記錄單 病情記錄危重護(hù)理記錄單生命體征/出入量危重護(hù)理記錄單（重、?；颊撸┤?、護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄單（一般患者） 對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄 要 求： 一律用藍(lán)筆書(shū)寫(xiě)(無(wú)論白、夜班) 主要記錄病情的動(dòng)態(tài)變化、特殊治療、護(hù)理 措施和效果等，隨時(shí)記錄，每次記錄完簽全 名與時(shí)間對(duì)一般病情穩(wěn)定、無(wú)特殊治療與護(hù)理的患 者，至少3天記錄一次從入院至出院指導(dǎo)全在護(hù)理記錄單上記錄 記錄單上不寫(xiě)小結(jié) 對(duì)危重患者病情變化應(yīng)隨時(shí)記錄，常規(guī)應(yīng) 1h記錄一次，或根據(jù)醫(yī)囑要求 記錄生命體征、出入量以及病情的動(dòng)態(tài)變 化、特殊治療、護(hù)理措施和效果等，每次 記錄完應(yīng)簽全名與時(shí)間 日間用藍(lán)鋼筆記錄，夜間用紅鋼筆記

21、錄 出入量記錄應(yīng)由夜班護(hù)士次日7AM進(jìn)行24h 總結(jié)，并記在體溫單上 護(hù)理記錄單（危重患者）記錄對(duì)象：患者休克、大面積燒傷、大手 術(shù)后或有心臟病、腎臟疾病、肝硬化腹水等疾病者記錄內(nèi)容： -每日攝入量(飲水、輸液、輸血等） -每日排出量（尿量，嘔吐液、引流液等）四、出入液量記錄記錄方法：藍(lán)鋼筆填寫(xiě)出入液量記錄單的眉欄項(xiàng)目出入液量記錄:晨7時(shí)到晚7時(shí)用藍(lán)筆，晚7時(shí)到次晨7時(shí)用紅筆記錄總結(jié):每晚7時(shí)作12小時(shí)小結(jié)，用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)在體溫單的相應(yīng)欄目?jī)?nèi)；次晨7時(shí)做24小時(shí)總結(jié)。用紅鋼筆填寫(xiě)在體溫單的相應(yīng)欄目?jī)?nèi)。五、病室交班報(bào)告病室報(bào)告是由值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的書(shū)面交班報(bào)告，內(nèi)容為值班期間病室的情況及患者病情的動(dòng)態(tài)

22、變化。1、交班內(nèi)容 出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者 出院者寫(xiě)明離開(kāi)時(shí)間轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何處及轉(zhuǎn)出時(shí)間死亡者簡(jiǎn)要記錄搶救過(guò)程及死亡時(shí)間 新入院及轉(zhuǎn)入的患者 應(yīng)寫(xiě)明入院或轉(zhuǎn)入原因、時(shí)間、主訴、主要癥狀、體征、既往病史（過(guò)敏史）、存在的護(hù)理問(wèn)題及下一班需注意事項(xiàng) 危重、做特殊檢查或治療的患者 寫(xiě)明生命體征、瞳孔、神志、病情動(dòng)態(tài)、特殊的搶救治療、護(hù)理措施及下一班需要重點(diǎn)觀察和注意的問(wèn)題 產(chǎn) 婦 產(chǎn)前應(yīng)報(bào)告胎次、胎心、宮縮及破水情況產(chǎn)后報(bào)告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口、惡露、有無(wú)排尿、新生兒情況等 準(zhǔn)備手術(shù)的患者 寫(xiě)明術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前用藥情況及患者的心理狀態(tài) 已手術(shù)的患者 寫(xiě)明實(shí)施何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過(guò)、麻

23、醉清醒時(shí)間、回病室后的情況（生命體征、傷口滲血、排尿、引流、輸液、輸血、鎮(zhèn)痛劑使用情況等） 老年、小兒和生活不能自理的患者 報(bào)告生活護(hù)理情況及有無(wú)并發(fā)癥的出現(xiàn)此外，還應(yīng)報(bào)告患者的心理狀態(tài)、需要重點(diǎn)觀察及繼續(xù)完成的事項(xiàng) 填寫(xiě)眉欄（藍(lán)鋼筆書(shū)寫(xiě)）包括病室、日期、時(shí)間、患者總數(shù)及入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危及死亡患者數(shù)等 2、書(shū)寫(xiě)順序 書(shū)寫(xiě)的先后順序 離開(kāi)病室的患者（出院、轉(zhuǎn)出、死亡） 進(jìn)入病室的患者（新入院、轉(zhuǎn)入） 重點(diǎn)護(hù)理的患者（手術(shù)、分娩、危重、有異常情況者） 同 一欄的內(nèi)容，按床號(hào)先后順序書(shū)寫(xiě)1、在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎(chǔ)上書(shū)寫(xiě)2、字跡清楚、端正、不隨意涂改3、白天用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)，夜間

24、用紅鋼筆填寫(xiě)4、對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩及危重癥者， 在診斷欄目下分別用紅筆注明“新“轉(zhuǎn)入” “手術(shù)”“分娩”“?！薄?、寫(xiě)完后注明頁(yè)數(shù)并簽全名3、書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)病室報(bào)告時(shí)應(yīng)先寫(xiě)（ ） A 手術(shù)病人 B 危重病人 C 新入院病人 D 轉(zhuǎn)入病人 E 出院病人書(shū)寫(xiě)病室報(bào)告的要求是（ ） A查閱病歷記錄病人病情 B內(nèi)容全面真實(shí) C不得隨意涂改 D用藍(lán)鋼筆書(shū)寫(xiě) E書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)明扼要習(xí) 題EBCE 病人入院護(hù)理評(píng)估表 住院病人護(hù)理評(píng)估表 護(hù)理記錄單 健康教育計(jì)劃和出院指導(dǎo)六、護(hù)理病歷掌握記錄的原則病歷的排列順序體溫單的繪制方法各類(lèi)醫(yī)囑的處理方法護(hù)理觀察記錄單的記錄內(nèi)容、方法病室報(bào)告的交班內(nèi)容、書(shū)寫(xiě)順序、要求護(hù)

25、理病歷的內(nèi)容教學(xué)目標(biāo)熟悉醫(yī)囑的內(nèi)容、種類(lèi)醫(yī)囑處理時(shí)的注意事項(xiàng)護(hù)理觀察記錄單記錄時(shí)的注意事項(xiàng)了解記錄的意義及醫(yī)療與護(hù)理文件的管理下課啦！觀察病情及時(shí)記錄姓名：王林 床號(hào)：7床 科別：外科 住院號(hào)：17568入院日期：2009年10月26日上午8點(diǎn)20分體重：50kg 血壓：120/90mmHg大便基本正常，10月28日灌腸后大便一次10月30日上午9時(shí)手術(shù)下面是患者入院后一周生命體征情況作業(yè)10.26：(8am) T 37.6 P 74 R 1610.26：(12mn) T 37.9 P 79 R 1810.26：(4pm) T 38.1 P 76 R 1810.26：(8pm) T 38.3 P 82 R 1910.26：(12n) T 37.4 P 76 R 1710.27: (4am) T 37.4 P 80 R 1910.27: (8am) T 37.8 P 86 R 2210.27: (12mn) T 37.7 P 94 R