住院醫(yī)師培訓-呼吸系統(tǒng)-15

1、呼吸系統(tǒng)影像(yn xin)診斷首都醫(yī)科大學潞河教學醫(yī)院(yyun) 放射教研室 張雪梅zhangxuemeiluhe 6954 3901-3430共一百一十頁 是以影像方式顯示人體內(nèi)部形態(tài)與功能信息，利用(lyng)影像表現(xiàn)的特點進行臨床診斷和治療疾病的一門臨床科學。醫(yī)學(yxu)影像學*共一百一十頁檢查(jinch)方法共一百一十頁患側(cè)靠片，確定病變在肺或縱隔(zngg)內(nèi)的位置 共一百一十頁如何(rh)閱讀胸片？共一百一十頁影像學診斷(zhndun)的原則影像診斷：尋找活體內(nèi)病理改變的蛛絲馬跡（形態(tài)、功能），綜合分析，努力作出診斷；目標：定位(dngwi)、定性、定量、定期；共一百一十頁

2、（一）、影像診斷(zhndun)原則細致觀察辨清正異結(jié)合臨床(ln chun)作出診斷共一百一十頁（二）、讀片的步驟(bzhu)步驟一：分析影像學檢查的技術(shù)條件(tiojin)。了解圖像與照片的質(zhì)量，能否達到診斷的要求；步驟二：按步就班，系統(tǒng)觀察，不遺漏，不受引誘共一百一十頁胸部閱片的內(nèi)容(nirng)和順序 胸廓(xingku)、支氣管、縱隔、肺、胸膜與膈肌共一百一十頁正常(zhngchng)表現(xiàn)融合(rngh)肋叉狀肋胸大肌影頸肋肩胛線肋軟骨鈣化乳頭影乳房影鎖骨上皮膚皺褶共一百一十頁一、正常(zhngchng)X線表現(xiàn)（一）、胸廓(xingku)： 1、軟組織： 共一百一十頁正常(zhng

3、chng)男性胸片共一百一十頁共一百一十頁共一百一十頁正常(zhngchng)女性胸片 共一百一十頁共一百一十頁乳腺影乳頭影共一百一十頁胸廓(xingku)骨骼胸廓由胸骨(xingg)，12對肋骨，12個胸椎借關(guān)節(jié)和韌帶連結(jié)而成。胸骨：柄，體，劍突肋骨：12對共一百一十頁2、骨骼(gg)共一百一十頁正常胸片肋骨從后上向前下數(shù)，第一肋與鎖骨圍成一個(y )類圓形的透亮區(qū)，這一部分也是肺尖所在的區(qū)域共一百一十頁 頸肋 共一百一十頁共一百一十頁共一百一十頁共一百一十頁上野中野(zhn y)下野(xi y)內(nèi)帶中帶外帶（三）、肺 肺野 含氣的肺組織 上、中、下野 第2、4前肋下緣 內(nèi)、中、外帶共一百一

4、十頁判斷肺紋理是否正常 正常情況下肺內(nèi)中帶有肺紋理，外帶無，如果外帶出現(xiàn)了肺紋理則有肺紋理的增多(zn du)，反之內(nèi)中帶透亮度增加則肺紋理減少。對氣胸時肺壓縮的判斷 一般來說肺內(nèi)中外帶占肺的量分別為60、30、10。共一百一十頁共一百一十頁肺尖第一(dy)肋骨下緣以上的肺野鎖骨下區(qū)鎖骨以下(yxi)至第二肋骨外緣以內(nèi)的部分。共一百一十頁共一百一十頁60 - 85共一百一十頁（一）支氣管阻塞性表現(xiàn)： 1. 肺過度充氣(chn q)與肺氣腫 肺過渡充氣：指肺泡過渡膨脹的狀態(tài)，嚴重時可有肺泡壁破壞。 局限性阻塞性肺過度充氣 代償性肺過度充氣 彌漫性阻塞性肺氣腫 胸部病變的基本(jbn)X線表現(xiàn) 共

5、一百一十頁彌漫性阻塞性肺氣腫 （obstructive emphysema）： 系肺組織過度充氣而膨脹的一種(y zhn)狀態(tài)。 由支氣管的部分性阻塞產(chǎn)生活瓣作用,即空 氣能吸入而不能完全呼出。 X線表現(xiàn)：兩肺透亮度增加； 肺紋理變細、稀疏； 胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，膈肌低平。共一百一十頁圖片(tpin)彌漫性阻塞性肺氣腫共一百一十頁阻塞性肺不張（obstructive atelectasis）： 系多種原因所致肺內(nèi)氣體減少和體積縮小(suxio)的改變。 原因：支氣管阻塞、肺外壓迫、肺內(nèi)瘢 痕牽拉。共一百一十頁X線表現(xiàn)(bioxin) 一側(cè)肺不張：患側(cè)肺野密度均勻增高，肋間 隙變窄。膈肌升高

6、，縱隔向患側(cè)移位。健側(cè) 代償性過度充氣(chn q)。 肺葉不張：肺葉密度均勻增高，體積縮小，葉 間裂向心性移位，鄰近代償性過度充氣。 肺段不張：三角形致密影，基底向外，尖端指 向肺門，肺段縮小。 小葉不張：小斑片狀高密度影，與炎癥不易 區(qū)分。共一百一十頁共一百一十頁右肺中葉(zhngy)不張共一百一十頁共一百一十頁阻塞性肺不張一側(cè)肺不張右下葉肺不張 共一百一十頁正位(zhn wi)側(cè)位右中葉(zhngy)肺不張共一百一十頁共一百一十頁（二）肺泡(fipo)充填性病變 灶性、肺段、大葉或一側(cè)肺。 肺泡內(nèi)的氣 體被滲出物代替而形成(xngchng)肺實變。 多見于急性炎癥、肺TB、肺出血、肺水腫

7、。 X線表現(xiàn)：片狀淡薄的陰影，邊緣模糊； 與肺葉或肺段形態(tài)一致的中等密度 影，邊界清楚, 可見支氣管氣像。 支氣管氣像（air bronchogram） 在實變的高密度影像中可見到含氣的支氣 管分支影，稱支氣管氣像或空氣支氣管征。共一百一十頁根據(jù)病變密度不同(b tn)可分為肺實變影像磨玻璃密度影像共一百一十頁磨玻璃(b l)密度影像共一百一十頁肺實變共一百一十頁圖片(tpin)右中葉(zhngy)實變（肺炎）共一百一十頁CT：支氣管氣像共一百一十頁（三）增殖性病變病理(bngl)基礎(chǔ)：慢性炎性肉芽腫（TB的增殖灶）、 共一百一十頁增殖性結(jié)核(jih)共一百一十頁（四）腫塊陰影 (mass s

8、hadow) 實性或囊性團塊。 X線表現(xiàn)：類園形高密度影，單發(fā)或多發(fā)。 良性(lin xn)：邊緣銳利、光滑。 惡性：邊緣不銳利、分葉狀、短毛刺、胸 膜凹陷。 共一百一十頁腫塊(zhn kui)共一百一十頁5、空洞與空腔空洞：為肺內(nèi)病變(bngbin)組織發(fā)生壞死后,經(jīng)引流支氣管排出而形成，如肺膿腫，肺結(jié)核。蟲蝕樣空洞: 位于壞死組織內(nèi),無壁薄壁空洞：洞壁厚度= 3 mm共一百一十頁厚壁空洞(kngdng)共一百一十頁共一百一十頁共一百一十頁空腔：為肺內(nèi)生理腔隙的病理性擴大(kud) 如肺大泡，支氣管擴張。共一百一十頁纖維(xinwi)索狀影鈣化(gihu)影共一百一十頁一般(ybn)說肋膈角

9、變鈍：積液300ml；肋膈角閉鎖：500ml共一百一十頁共一百一十頁共一百一十頁胸腔(xingqing)積液共一百一十頁共一百一十頁共一百一十頁包裹(bogu)性積液葉間積液共一百一十頁共一百一十頁支氣管擴張的類型(lixng)（重點）共一百一十頁分類（1998-8中華結(jié)核病學會）:原發(fā)型肺結(jié)核(型)血行播散(b sn)型肺結(jié)核(型)繼發(fā)性肺結(jié)核(型)結(jié)核性胸膜炎(型)其他肺外結(jié)核(型)共一百一十頁共一百一十頁共一百一十頁共一百一十頁浸潤型肺結(jié)核好發(fā)部位上葉的尖后段和下葉的背段。肺尖、鎖骨下區(qū)。多型性改變不同病理時相的病灶重疊在一起浸潤、增殖、空洞、纖維化斑片、結(jié)節(jié)、空洞、索條機體產(chǎn)生特異性免

10、疫力-結(jié)核桿菌不再(b zi)向淋巴路徑蔓共一百一十頁共一百一十頁共一百一十頁共一百一十頁共一百一十頁共一百一十頁共一百一十頁共一百一十頁外圍(wiwi)型肺癌共一百一十頁共一百一十頁共一百一十頁共一百一十頁提問(twn)時間？共一百一十頁（一）外傷性支氣管斷裂(dun li)好發(fā)部位：以主支氣管裂傷多見。多發(fā)生于隆突下12cm處，右側(cè)(yu c)多見。致病因素：通常發(fā)生于汽車事故中胸壁的閉合性損傷。成人常伴有第13肋骨和胸骨的骨折。共一百一十頁 X線表現(xiàn)： 1、裂傷程度不同其表現(xiàn)亦不相同，輕度裂傷可無異常；部分在質(zhì)量良好的X線片上亦可以顯示支氣管壁外圍有透亮的氣體影。2、嚴重裂傷時可有縱隔氣

11、腫、皮下氣腫和氣胸。3、完全斷離則引起一側(cè)肺不張，不張的肺下墜于胸腔下部。4、如斷端有移位(y wi)，可表現(xiàn)透亮的支氣管腔有成角變形，甚至中斷。共一百一十頁共一百一十頁共一百一十頁共一百一十頁共一百一十頁 氣管和支氣管裂傷的如X線表現(xiàn)直接征象(zhngxing)非常細微，而易漏診；以下表現(xiàn)具有提示價值：1、第13前肋或胸骨骨折；2、縱隔及皮下氣腫明顯而無胸腔積液；3、張力性氣胸或氣胸經(jīng)閉式引流術(shù)治療后仍不能復張。4、CT、MRI、支氣管鏡能夠進一步診斷共一百一十頁（二）肺部外傷(wishng)共一百一十頁1、肺挫傷(cushng)常為胸部直接(zhji)撞擊或高壓 氣浪傷引起；病理改變主要為

12、肺間質(zhì)和肺實質(zhì)內(nèi)的液體滲出及出血；影像學表現(xiàn)：肺紋理邊緣模糊，肺內(nèi)不同范圍的不規(guī)則斑片狀高密度，較淡，邊緣不清；吸收快。受傷后48小時陰影繼續(xù)擴大，應(yīng)疑有繼發(fā)感染。共一百一十頁共一百一十頁共一百一十頁散彈槍傷，創(chuàng)傷性濕肺，頸部(jn b)皮下氣腫共一百一十頁肺挫傷鑒別(jinbi)診斷 肺挫傷影像學表現(xiàn)為片狀陰影(ynyng)，應(yīng)與肺炎、炎癥型細支氣管肺泡癌、肺水腫、肺梗死等病變相鑒別。外傷史；病變不按肺段或肺葉的范圍分布，病灶出現(xiàn)快(6h左右)、吸收快（2448h）開始)，通常34日完全吸收?？┭瑹o發(fā)熱，無心、腎疾病等為肺挫傷要點。 共一百一十頁2、肺撕裂(s li)傷和肺血腫多為嚴重的胸

13、部鈍傷及震蕩傷。肺組織撕裂后，在彈力的作用下，邊緣組織回縮，形成肺囊腫或氣瘤。血液部分(b fen)充盈時形成氣液囊腔，完全充盈時為血腫。CT：外傷性肺囊腫表現(xiàn)為薄壁含氣空腔，可有液平；肺血腫大小25cm，圓形或橢圓形，邊緣光滑，密度均勻。共一百一十頁共一百一十頁共一百一十頁共一百一十頁共一百一十頁共一百一十頁11天后(tin hu)共一百一十頁 患者男，37歲，外傷后右側(cè)(yu c)胸痛1天（被擠壓傷）?；颊叱赝赐猓瑹o咳嗽、咯血?；颊叻裾J“既往肺部疾病史”。 共一百一十頁 影像所見結(jié)合病史診斷右肺撕裂傷及肺血腫(xuzhng)（肺氣囊形成），右胸壁皮下氣腫。 共一百一十頁共一百一十頁部分肺

14、氣囊為什么6小時(xiosh)左右能消失？ 查閱郭啟勇主編實用放射學肺氣囊最快6小時左右能消失。按組織損傷后修復的理論，肺撕裂傷后不可能6小時左右痊愈使肺氣囊腫消失。如何解釋部分病例肺氣囊腫6小時左右影像學會消失呢？個人觀點：氣囊腔的改變，取決于囊內(nèi)壓與周圍組織的壓力平衡。在囊腔形成后，如果周圍肺組織繼續(xù)滲出或出血，則周圍組織的壓力加大，當大于囊內(nèi)壓時，則囊腔變小，甚至消失，但撕裂傷不會消失；反之(fnzh)，如果周圍肺組織滲出或出血吸收減少，使周圍組織的壓力減小，如果小于囊內(nèi)壓，則囊腔可能增大。有文獻報道,外傷當天CT檢查，僅見一個氣囊腫，而三天后，出現(xiàn)三個氣囊腫，本人認為與之相關(guān)。 共一百一十頁肺氣囊到底(do d)需要多長時間吸收？ 關(guān)于肺撕裂傷的吸收時間主要取決于囊腔的內(nèi)容物，病灶的大小及是否有并發(fā)癥；氣液囊腔、氣囊腔及直徑小于2.0cm的血腫多在4周內(nèi)吸收；直徑大于2.0cm的血腫多在45月內(nèi)吸收；若合并感染則吸收時間延長(ynchng)。本病應(yīng)與肺囊腫、肺隔離征、肺膿腫、結(jié)核球、周圍型肺癌等相鑒別共一百一十頁謝謝(xi xie)共一百一十頁內(nèi)容摘要呼吸系統(tǒng)影像診斷。1. 肺過度充氣與肺氣腫。肺過渡充氣：指肺泡過渡膨脹的狀態(tài)，嚴重時可有肺泡壁破壞。管分支影，稱支氣管氣像或空氣