醫(yī)學課件骨科疑難病例討論

1、1例股骨粗隆間骨折患者的護理探討骨科高齡患者的圍手術期管理背景股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆下緣之間的骨折。屬于關節(jié)囊外骨折，好發(fā)于老年患者，女性發(fā)病率為男性3倍，平均年齡70歲，比股骨頸骨折高5-6歲。朱建英,葉文琴.創(chuàng)傷骨科護理學M.北京:科學出版社 第二版,2017 ,背景隨著我國人口老齡化，老年人口日益增多，各類疾病的發(fā)生風險也日益增高，特別是老年人群髖部骨折的發(fā)病率顯著增高，高齡骨質疏松性股骨粗隆間骨折作為老年人群的常見病和多發(fā)病，多數情況下合并其他系統(tǒng)慢性病，增加了圍手術期護理復雜性和難度。對臨床護理提出了更高要求。胡福云.老年股骨粗隆間骨折股骨近端防旋髓內釘的治療效果及其對

2、生活質量的影響J.中國老年學雜志志,20112,32(9):1926-1927劉俊國,劉艷輝等.PFNA治療高齡骨質疏松性股骨粗隆間骨折的圍手術期護理J.河北醫(yī)學,2014,20(12):2120-2121老年骨科患者的特點老年患者并發(fā)癥多，以腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內分泌代謝系統(tǒng)、神經系統(tǒng)為主，常有兩種以上并發(fā)癥同時存在，老年患者器官儲備功能及內分泌穩(wěn)定性下降，容易發(fā)生全身代謝及水電解質紊亂。高齡患者飲食減少、術中失血，若未注意及時補鉀往往造成嚴重低鉀血癥。胡福云.老年股骨粗隆間骨折股骨近端防旋髓內釘的治療效果及其對生活質量的影響J.中國老年學雜志志,20112,32(9):1926-1927

3、劉俊國,劉艷輝等.PFNA治療高齡骨質疏松性股骨粗隆間骨折的圍手術期護理J.河北醫(yī)學,2014,20(12):2120-212101020304目錄病例介紹治療經過與治療措施護理計劃與經過護理重點及疑難點第 5 頁病史匯報基本資料： 肖躍文，男，88歲，住院號：1824136 主 訴 ： 不慎跌倒致右髖部疼痛伴活動受限2天入院診斷： 1. 右股骨粗隆間骨折 2. 慢性支氣管炎 病史匯報既往史：既往有慢性支氣管炎病史、靜脈曲張病史 未予正規(guī)治療過敏史：無社會心理狀況：良好帶入骶尾部2.5x7cm2期皮膚壓力性損傷 護 理 評 估 神志清，精神萎，皮膚鞏膜無黃染， 腹壁無壓痛、反跳痛，腸鳴音3次/

4、分 Barthel評分 10分（重度）預防跌倒評分 3分Braden評分 11分（高危）AUtar評分: 15分（高危） NRS2002: 5分（重度）疼痛評分：3分（輕度疼痛）BM I : 18.5 kg/m2一般情況評估 護理評分生命體征： T 36.8 P 65/分 R18次/分 BP 118/67mmhgSPO2 96%?？茩z查?？茩z查檢查結果視右髖部明顯腫脹畸形，外旋畸形，未見明顯擦傷，左下肢靜脈曲張嚴重。觸右髖部傷處壓痛明顯，可觸及骨擦感，足背動脈搏動明顯，末梢血運正常。動右髖關節(jié)活動受限，足趾活動良好。余肢體未及明顯異常。量右下肢短縮約2cmX：右股骨粗隆間粉碎性骨折，遠端內收嵌

5、插，右髖關節(jié)在位。 輔助檢查實驗室檢查項目09-2610-0310-0410-0510-0610-0710-11 總蛋白 (60-80gL) 52.0 49.4白蛋白(35-55gL) 28.825.3血紅蛋(130-175g/l)108 92101D-二聚體（0-31UL）38 C-反應蛋白（0-10.0mgL)20.2 24.43鉀(3.5-5.5mmol/l)2.96 2.592.442.443.363.574.04鈣(2.2-2.7)1.86 1.79 1.86 1.832.031.911.99血清鐵(10.5-29.5) 5.6 6.7輔助檢查胸片：慢性支氣管炎肺氣腫; 雙肺紋理增強

6、,分布紊亂,其外帶透光度明顯增大。肋間隙增寬,雙膈低平下降,心影狹長。CT: 右肺上葉微結節(jié)、右肺下葉鈣化灶 ;.兩肺上葉、右肺下葉纖維化 ;兩側胸膜增厚、左側胸膜鈣化灶 ;兩側少量胸腔積液 ;氣管內絮狀影，分泌物可能 治療經過8.30 09-30第6天10-13術后10日 第6天血鉀正常停心電監(jiān)護及24小時尿量 09-26第2天09-25第1天 第3天 10-05 術后2天 10-03 手術一級、普食、臥氣墊床、皮膚牽引、低分子肝素、絡泰SPO2 93%，予吸氧3升/分 輸B型Rh陽性血漿200ml腰硬聯合麻醉下行PFNA術、監(jiān)護、血鉀2.59、補鉀、補液輸血連續(xù)3天血鉀危急值記24小時尿量

7、患者術后康復良好，皮膚壓力性損傷已愈合，未發(fā)生潛在并發(fā)癥，予出院。10-07術后4天出院情況護理計劃護理問題相關因素護理目標護理措施效果評價疼痛與骨折及周圍軟組織損傷有關患者疼痛評分小于等于3分，夜間睡眠不受干擾1.評估患者疼痛的部位、程度、持續(xù)時間、伴隨癥狀。2.重視對患者的健康教育及心里指導。3.創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。4.正確的體位擺放與翻身方法5.遵醫(yī)囑予以止痛藥物治療?；颊呙咳仗弁窗l(fā)作次數小于兩次，夜間睡眠不受干擾皮膚完整性受損與長期臥床，皮膚長期受壓有關患者受損皮膚得到保護，局部減壓1.利用Braden評分評估壓瘡風險等級2.氣墊床全身減壓，翻身拍背Q2h3.保持床單元清潔平整干燥4.

8、保持局部皮膚清潔、干燥，移動時避免拖、拉、拽等動作5.改善全身營養(yǎng)狀況患者出院時帶入壓瘡完全愈合自理能力缺陷與骨折創(chuàng)傷引起肢體活動障礙限制臥床有關患者住院期間自理需求得到滿足1.加強與患者溝通，做好心理護理2.將呼叫鈴，常用物品放在易取處關心體貼患者、協(xié)助完成生護護理做好三短六潔3.鼓勵患者做力所能及之事，逐步恢復自理能力患者臥床期間自理需求得到滿足，身心舒適有牽引失效的可能患者皮膚牽引持續(xù)在位有效1.告知患者及家屬牽引的重要性2.維持牽引在未有效患者牽引保持持續(xù)有效護理計劃護理問題相關因素護理目標護理措施效果評價疼痛營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲差，進食量少有關患者飲食合理，生化指標逐步正常

9、1.予心理疏導，指導少食多餐2.合理飲食指導3.遵醫(yī)囑輸血制品、營養(yǎng)液患者進食較前好轉低效性呼吸型態(tài)與骨折創(chuàng)傷后制動及肺部病變有關患者指脈氧維持在正常范圍1.指導深呼吸及有效咳嗽2.促進患者胸壁運動如擴胸、吹氣球、吊環(huán)3.保持呼吸道清潔扣背、霧化、濕化等4.多飲水患者指脈氧大于95%排便形態(tài)改變與長期臥床、腸蠕動減慢有關患者逐步恢復排便形態(tài)1.指導患者養(yǎng)成正確的排便習慣2.飲水飲食指導3.遵醫(yī)囑應用緩瀉藥物及開塞露灌腸4.深呼吸腹部環(huán)形按摩被動腸蠕動患者重建正常大便形態(tài)電解質紊亂與進食少及腎臟儲備功能差有關患者血鉀正常，未發(fā)生相關并發(fā)癥1.予補鉀指導2.遵醫(yī)囑口服及靜脈補鉀，做好用藥指導3.定

10、期復查生化4.并發(fā)癥的觀察患者血鉀恢復正常潛在并發(fā)癥：DVT住院期間未發(fā)生DVT1.協(xié)助并指導功能鍛煉，2.飲食飲水指導3.遵醫(yī)囑予氣壓治療5.遵醫(yī)囑予低分子肝素藥物治療患者未發(fā)生DVT護理重點A病情觀察及處理B呼吸道管理C疼痛管理D營養(yǎng)支持EDVT管理F排便管理護理疑點與難點 護理難點術后為何出現低鉀危急值護理難點呼吸道管理護理難點并發(fā)癥的預防及護理護理疑點 觀察要點密切觀察患者病情變化仍然是護理的基礎及重點生命體征意識變化瞳孔變化傷口血運護理重點-病情觀察生命體征：術后心電監(jiān)護至病情平穩(wěn)，注意低鉀血癥時的心律情況，重點關注麻醉藥效消失后高齡患者脈搏、血壓等體征變化，特別是高血壓、心腦血管病

11、變時，在維持供氧的同時可適當放寬使用止痛藥，以避免出現高血壓、心衰、腦出血等嚴重并發(fā)癥。意識、瞳孔：低鉀時神志淡漠或煩躁不安，血鉀低于2.0mmol/L，可出現嗜睡、神志不清傷口敷料及引流情況肌力：低鉀血癥可引起肌無力、肌肉疼痛、痙攣等并發(fā)癥的預防及護理：傷口感染、DVT、肺部感染、壓力性損傷、營養(yǎng)失調、電解質紊亂等護理重點-病情觀察低血鉀心電圖表現當血鉀逐漸減低時, 心電圖上呈現進行性ST段下降，T波由直立變?yōu)槠教? 雙向或倒置,U波逐漸增高, T-U 融合。當血清鉀濃度降低至3mmo1/L 時，U波開始增高。 當血清鉀低至2.5 mmo1/L 左右時, T-U 完全融合呈“駱駝背狀”。護理

12、疑點-低鉀血癥危急值血清鉀低于3.5mmol/L以下，稱為低鉀血癥。護理疑點分析低鉀血癥發(fā)生的原因13524口服補鉀:以氯化鉀為主,將氯化鉀融入水中或果汁中定時服用,可減少胃腸道刺激準確記錄24小時尿量飲食護理：護理重點-低鉀血癥的護理相關因素：與術后及攝入不足有關護理措施遵醫(yī)囑靜脈補鉀:用藥觀察：生化指標、心電監(jiān)護護理疑點-低鉀危急值血清鉀低于3.5mmol/L以下，稱為低鉀血癥。靜脈：2g靜脈1g口服5g靜脈3.5g口服6g靜脈1g口服3g靜脈1g口服3g口服3g疑問討論你覺得該患者在低鉀血癥的預防及治療護理中存在哪些問題？問題討論低鉀的原因低鉀的臨床變現補鉀的原則常用補鉀藥物及方法臨床表

13、現 低鉀血癥以累及心臟和肌肉為主，可引起心血管、肌肉、神經、消化道及內分泌等多系統(tǒng)功能障礙。臨床表現與血鉀下降速度、程度、伴隨其他電解質和酸堿平衡紊亂先關。伴有嚴重的細胞外液減少時，低血鉀的癥狀有時候表現不明顯而被缺水缺鈉癥狀掩蓋，當缺水被糾正后，血鉀被稀釋，低血鉀的癥狀才會表現出來。一般血清鉀3.0mmol/L才可能出現癥狀。 補鉀需了解的常規(guī)要點1、正常成人每日生理需要量：3-4g（75-100mmol）。2、人體每天排鉀量約為75mmol（約3g），主要經腎臟、皮膚及大便排泄。腎臟排鉀特點：“多吃多排、少吃少排、不吃也排”3、補鉀補氯化鉀4、1g 氯化鉀含鉀約為0.53g；1g氯化鉀含鉀

14、量為13.4mmol5、臨床上很難判定缺鉀程度，根據血清測定結果計算補鉀的方法并不十分準確、實用。通常采用分次補鉀，邊補邊監(jiān)測的方法。補鉀途徑 靜脈補鉀原則補鉀種類 補鉀方案（以氯化鉀為例）靜脈補鉀方案推薦第一級 初出茅廬 方法：10%kcl 30ml 加入1000ml液體，優(yōu)點安全，大靜脈即可，缺點補液量較大第二級 融會貫通 方法10%kcl 15ml 微量泵加入35ml液體，小于8ml/h，優(yōu)點安全，大靜脈即可，補液量小，但補鉀量不多第三級 爐火純青 方法：10%kcl 15ml 微量泵加至35ml液體，8-20ml/h優(yōu)點安全，補液量小，補鉀量多，對血管有刺激一般需要中心靜脈，必要時心電

15、監(jiān)護。第四級 登峰造極 方法：10%kcl 30ml 微量泵加至20ml液體，10-50ml/h，氯化鉀0.74g/h -3g/h(極量)，必須心電監(jiān)護，每小時測血氣，每小時測電解質，配備搶救藥品。第五級 天外飛仙 方法：10%KCL原液經中心靜脈手工緩慢靜推。護理難點-呼吸道管理高齡患者由于自身生理機能下降，加之疼痛、麻醉及手術刺激等因素傷后易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，有文獻報道其發(fā)生率為19%，其中以肺部感染及肺栓最為常見。吳國豪,莊秋林.重視圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預防和處理J.中國實用外科雜志,2011 ,31(2):109.呼吸道集束化管理健康教育戒煙、飲食、環(huán)境體位護理低半臥位 中凹臥位

16、保持呼吸道通暢深呼吸有效咳痰、翻身拍背、霧化、口咽濕化、加強功能鍛煉擴胸、吊環(huán)、踝泵口腔護理保持口腔清潔防誤吸吸氧療法吸氧流量及吸氧時間防栓治療低分子肝素抗凝氣壓泵、防肺栓體位護理文獻報道：平臥位可使潮氣量減少9.2%，半臥位可使肺活量增加10%-15%，髖部骨折患者入院后大部分予以骨牽引或皮膚牽引，均需臥床，臥床時間越長，肺部感染率就越高，主要由于臥床時間較長時肺下部血液循環(huán)不良，常常發(fā)生肺組織淤血與水腫等，容易引起墜積性肺炎。因此病情準許情況下即給予低半臥位，雙下肢均可適當抬高，使患者處于中凹位，同時避免患者下滑產生摩擦力與剪切力，注意保護骶尾部皮膚金佳，艾紅珍等,髖部骨折高齡患者的呼吸系

17、統(tǒng)管理與護理J.護士進修雜志,2014 ,29(22):2070-2071.濕化氣道、稀釋痰液異丙托溴銨愛全樂1mg+吸入用布地奈德混懸液普米克1mg+生理鹽水3ml霧化吸入。沐舒坦30mg靜脈注射每日2-3次。采用a-糜蛋白酶2萬U+生理鹽水100ml，沿嘴角注入，用于口咽部濕化。氧氣霧化吸入異丙托溴銨愛全樂1mg+吸入用布地奈德混懸液普米克1mg+生理鹽水3ml氧氣霧化吸入。選擇慢噴模式霧化速率0.2ml/min氣溶膠平均粒徑3.27um霧粒直徑與沉積部位霧粒直徑（um）霧粒在氣道內的沉積部位100不能進入氣道100-10口腔10-5鼻咽腔5-2傳導氣道2-1肺泡1不能沉積，被呼出參考文獻

18、：中華醫(yī)學會呼吸病學會呼吸治療學組、霧化治療專家共識J.中華結核和呼吸雜志，2014.27(11):805-808.霧化吸入最佳實踐證據證據應用患者認知和配合能力如何，將直接影響霧化治療的效果及患者安全性流程中增加患者認知和配合能力的比重呼吸道應保持通暢，可先清除呼吸道積液，再行霧化吸入，利于氣溶膠在下呼吸道和肺內沉積流程中護士應判斷呼吸道通暢情況指導患者經口吸入藥物，指導患者進行平靜呼吸，間歇深呼吸，治療時應緩慢吸氣（4-5s），增加吸氣后屏氣時間（5-10s），有利于氣溶膠的肺內沉積。流程中教會患者霧化吸入方式，解釋霧化目的，直至教會患者呼吸方式后，再做霧化，每次做霧化前都進行宣教。氣溶膠

19、顆粒大小會影響霧化治療效果有治療價值在0.5-10um，以3.0-5.0um為佳霧化器選擇慢噴模式4-6升/分氧流量能達到較好的治療效果準確調節(jié)氧流量球型浮標在中間為準靜脈用藥，消炎、稀釋痰液沐舒坦30mg靜脈注射每日2-3次。參考文獻：中華醫(yī)學會神經外科學分會、中國神經外科重癥患者氣道管理專家共識J.中華醫(yī)學雜志，2016.96(21):1639-1642.口咽部濕化采用a-糜蛋白酶2萬U+生理鹽水100ml，沿嘴角注入，用于口咽部濕化。滴入時間、量依據痰液粘稠度而定痰液黏稠度+：痰液如米湯或白色泡沫樣，痰液易咳出；+: 痰液外觀比較粘稠，吸痰較困難；+: 痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰困

20、難，+: 吸不出痰液，有痰痂 痰液粘稠度濕化量濕化頻率+1ml1次/3h+2ml1次/2h+3ml1次/1h+4ml1次/0.5-1h 滴入濕化液的量及頻率參考文獻：沈曉芳，沈艷婷，王琪，王久萍.重癥非人工氣道患者痰液濕化效果觀察J.護理學雜志，2008(15):43-44.口咽部濕化注意事項滴入量、時間不是一成不變的，主要根據痰液黏稠度及吞咽功能情況確定滴入濕化液的量和間隔時間。滴入濕化液時，患者宜側臥位或頭偏向一側，以防誤吸，且要從口腔上方滴入以擴大濕化范圍。口咽部滴入濕化液對吞咽功能障礙者要謹慎，量適當減少，一次總量不超過3ml，并采用咽部健側臥位，以防誤吸。如清醒患者，囑將濕化液含在口

21、咽部，勿吞下。呼吸訓練（1）腹式呼吸法（2）抗阻力腹式呼吸作用（3）鼓勵患者吹氣球訓練（4）呼吸訓練器的使用預防感染A防止誤吸：B保持口鼻清潔C落實院感防控氧氣吸入根據患者血氧情況及血氣分析結果，選擇給養(yǎng)方式及給養(yǎng)濃度，慢性支氣管炎患者注意長期低流量氧療。護理重點-疼痛管理問題討論1 疼痛的評估方法2 創(chuàng)傷患者疼痛的機理3.我科常用止痛藥物4.用藥觀察內容護理重點-DVT管理DVT指血液在深靜脈內不正常地凝結，阻塞管腔，導致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，以下肢靜脈多見。魯道夫.威爾紹病理學之父Virchows 三要素血液.高凝管壁.受損血流.減緩血栓形成易患因素外傷燒傷手術缺氧靜脈曲張既

22、往血栓易患因素高齡高脂肥胖脫水應激癌癥藥物易患因素制動術后產后中風髖、膝部置換手術長期臥床嚴重創(chuàng)傷心肌梗死脊柱骨折靜脈曲張既往有血栓史中風 心力 衰竭 髖部骨折好發(fā)人群骨科大手術患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術）均為VTE極高危人群 ！骨科大手術患者必須常規(guī)預防VTE ！ 脛后 靜脈腓靜脈脛腓干靜脈脛前靜脈腘靜脈股淺靜脈股總靜脈髂外靜脈髂總靜脈腓腸肌靜脈股深靜脈髂內靜脈 下肢深靜脈回流系統(tǒng)比目魚肌靜脈彩 超靜脈造影其 他目前診斷DVT首選檢查，診斷準確診斷DVT金標準，能使靜脈直接顯像血液檢查、CT、磁共振等 輔助檢查1 疼痛 2 肢體腫脹 3 淺靜脈曲張是最早出現的癥狀，主要因血栓激發(fā)血管

23、壁炎癥發(fā)硬和血栓遠段靜脈急劇擴張，刺激血管壁內末梢神經所致。最主要的癥狀，是由于血栓遠端靜脈壓力增加，導致毛細血管的濾過壓也增加，血管內皮細胞缺氧，通透性增加，血管內液體滲出，另外，靜脈淤血和炎癥反應影響淋巴回流，則加重了肢體腫脹。是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應。如果血栓累及深靜脈主干，可有明顯的下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。臨床表現基本預防措施物理預防措施藥物預防措施DVT的預防“三劍客”DVT的預防“三劍客” 基本預防 藥物預防物理預防132討論時間 1.下肢深靜脈血栓的分類? 2.下肢不同部位的血栓是否都需要臥床休息、患肢制動？患肢制動程度？ 3.臥床患者肢體活動范圍？ 4. 早期下床

24、活動是否確實可行和安全？ 5.那些部位的血栓可發(fā)生嚴重肺栓塞？評估下肢DVT脫落的風險1評估可能發(fā)生嚴重PTE的風險2預防血栓脫落的護理措施3預防新發(fā)血栓和血栓延伸4VTE的臨床處理評估下肢DVT脫落的風險1血栓的穩(wěn)定性急性期血栓容易脫落 亞急性和慢性不容易脫落評估下肢DVT脫落的風險1下肢DVT超聲診斷方法急性血栓（014天）：低回聲或無回聲、靜脈增粗、不能壓癟、偶見漂浮血栓、有血流信號或無血流信號。亞急性血栓（1530天）：回聲增強、管徑縮小、血流恢復、側支循環(huán)。慢性血栓（30天以上）：中強回聲或呈纖維條索、管壁增厚、靜脈瓣破壞血液反流。評估下肢DVT脫落的風險1判斷血栓急、慢性 超聲發(fā)現

25、血栓時間：2周內急性血栓，2周后為亞急性或慢性。 超聲影像表現：回聲的強弱，管徑有無擴張，漂浮血栓！ 血漿D-二聚體：持續(xù)升高或居高不下急性；逐漸下降慢性。 肢體臨床癥狀：肢體腫脹、疼痛、皮溫高急性期，80%有些沒癥狀。評估可能發(fā)生嚴重PTE的風險2肺栓塞發(fā)生情況：國內一項研究表明，45%的下肢DVT患肢可能會發(fā)生PTE，其中75%無癥狀，4%為致死性。評估可能發(fā)生嚴重PTE的風險2（1）PTE嚴重程度與血栓發(fā)生部位有關 腘靜脈及其以近靜脈管徑粗大，形成血栓可能較大，栓子脫落堵塞肺動脈主干及其大分支幾率較高。文獻報道90例收住EICU患者，其中有90%的血栓是來源于腘靜脈到髂靜脈的近端深靜脈。

26、尤其是漂浮血栓者發(fā)生嚴重肺栓塞達20%評估可能發(fā)生嚴重PTE的風險2（2）發(fā)生PTE的幾率與血栓發(fā)生肢體有關左右下肢靜脈特殊解剖結構：腔靜脈與左髂靜脈成鈍角、與右髂靜脈成銳角；右髂總動脈行走于左髂靜脈前，對其有壓迫作用；部分人左髂靜脈與股靜脈交界處有先天性狹窄和膜狀結構。評估可能發(fā)生嚴重PTE的風險2（2）發(fā)生PTE的幾率與血栓發(fā)生肢體有關尤其注意理念改變：左下肢易發(fā)生血栓，但卻不易脫落。右下肢發(fā)生血栓少，但一旦形成，其發(fā)生PTE的機會多于左下肢評估可能發(fā)生嚴重PTE的風險2（3）發(fā)生嚴重PTE的可能情況 不穩(wěn)定血栓急性血栓 大血栓腘靜脈及其以近靜脈血栓 右下肢血栓比左下肢更容易脫落預防新發(fā)血栓和血栓延伸DVT患者健肢可床上活動患肢踝泵和足趾運動漂浮血栓者需要嚴格制動腘靜脈以近血栓需要臥床，患肢制動脛、腓靜脈血栓無漂浮血栓可適當床上活動小腿肌間靜脈血栓可自由活動，但不可擠壓下腔靜脈濾器置入者可適當早期活動抗凝治療是最重要措施預防血栓脫落的護理3已成為共識護理措施患肢禁忌按摩和使用間歇充氣加壓裝置保持大便通暢，避免排便用力患者臥