炎癥性腸病的外科治療外科技術(shù)的發(fā)展

炎癥性腸病的外科治療

外科技術(shù)的發(fā)展

世界IBD現(xiàn)狀中國(guó)的現(xiàn)況ZhaoJ.InflammBowelDis.

2013ACCESSGroup.Gastroenterology.

2013YangH.PLoSOne.

2014★★★★★★中國(guó)的炎癥性腸病發(fā)病率逐漸攀升1.77/105

大慶(2012-2013)0.54/105

西安(2011-2012)0.58/105

成都(2011-2012)1.96/105

武漢(2010)3.44/105

廣州(2011-2012)3.06/105

香港(2011-2012)手術(shù)治療的發(fā)展-嘗試、探索與變革UC外科史UC的治療策略靜脈注射皮質(zhì)類固醇，3d后評(píng)估手術(shù)二線藥物or靜脈注射英孚利昔或環(huán)孢素，5-7d后評(píng)估手術(shù)CuiL.ZhonghuaWeichangWaikeZazhi.2013口服：皮質(zhì)類固醇加AZA或6-MP或5-ASA口服：環(huán)孢素加AZA或6-MP；英孚利昔：增加誘導(dǎo)計(jì)量2-6周后，予維持治療UC患者外科治療vs.內(nèi)科治療

2007-2009年蘇格蘭潰瘍性結(jié)腸炎患者首次緩解后3年的總體生存曲線。內(nèi)科治療的成本較外科治療的成本高，但生活質(zhì)量卻無(wú)明顯差異。較低的醫(yī)療成本首次緩解后有較高的生存率K.T.Park.AnnSurg2012VenthamNT.AlimentPharmacolTher2014我國(guó)手術(shù)率偏低>30%(美國(guó))vs.<10%(中國(guó))許多患者結(jié)腸傷痕累累癌變風(fēng)險(xiǎn)高、生活質(zhì)量差、醫(yī)療費(fèi)用、反復(fù)住院如此強(qiáng)大的武器，為何會(huì)被遺棄?！原因內(nèi)科醫(yī)生不愿意外科醫(yī)生不愿意缺乏多學(xué)科合作對(duì)手術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)對(duì)UC手術(shù)認(rèn)識(shí)不夠外科醫(yī)生認(rèn)為病人經(jīng)濟(jì)條件差手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大術(shù)后并發(fā)癥高對(duì)UC手術(shù)認(rèn)識(shí)不夠內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為結(jié)腸能保留就保留儲(chǔ)袋手術(shù)后每天排便次數(shù)10-20次弗朗西斯培根(1561-1626)歷史使人明智;詩(shī)歌使人靈秀;數(shù)學(xué)使人周密;自然哲學(xué)使人深刻；倫理使人莊重；邏輯修辭使人善辨”歷史告訴我們什么？UC的早期認(rèn)識(shí)200年前已有潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)癥狀的描述1859年Wilks第一次提出了UC的概念，雖然后來(lái)被證實(shí)患者實(shí)際為CD1875年Wilks再次報(bào)道了UC的病例，并被證實(shí)確為UC至1909年倫敦7家醫(yī)院收治的UC患者已達(dá)317例臨床表現(xiàn)血便發(fā)熱腹痛腸外表現(xiàn)

肺栓塞

皮膚紅斑

壞疽性膿皮病

關(guān)節(jié)疼痛……病因是什么???1900-1930抗菌血清自體糞便疫苗傷寒疫苗抗生素磺胺類藥物

柳氮磺胺吡啶傷寒沙門菌大腸桿菌巨細(xì)胞病毒組織胞漿菌分枝桿菌顯著的生活變化

UC人格發(fā)病機(jī)制與內(nèi)科治療在20世紀(jì)的發(fā)展歷程細(xì)菌學(xué)說精神學(xué)說1930-19601960-1990免疫介導(dǎo)免疫復(fù)合物免疫機(jī)制粘膜免疫精神療法

感情支持

免疫學(xué)說免疫抑制劑6巰基嘌呤硫唑嘌呤甲氨蝶呤環(huán)孢素內(nèi)科治療可能因素早期的外科手術(shù)-結(jié)腸保留去除“有害物質(zhì)”(1900s早期)結(jié)腸灌洗

經(jīng)闌尾經(jīng)盲腸經(jīng)結(jié)腸結(jié)腸休息

(1913-1930s)單純回腸造口早期回腸造口技術(shù)的問題糾正“副交感神經(jīng)過度”狀態(tài)(1950s)盆腔自主神經(jīng)切除

永久性性功能及膀胱功能損傷遠(yuǎn)側(cè)迷走神經(jīng)切除前額葉腦葉切除調(diào)節(jié)“免疫異?！?/p>

(1960s)胸腺切除早期的外科手術(shù)-結(jié)腸保留不愿意切除全結(jié)腸

(1940s-1960s)次全結(jié)腸切除+回-直腸吻合次全結(jié)腸切除+回腸-乙狀結(jié)腸吻合復(fù)發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)FigureCourtesyofFezaRemzi早期的外科手術(shù)-部分結(jié)腸保留現(xiàn)代外科理念次全切除全結(jié)直腸切除全結(jié)直腸切除+回腸造口FigureCourtesyofFezaRemzi全結(jié)直腸切除

回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)(IPAA)1978年由Parks和Nichols首先描述“S”儲(chǔ)袋1980年Utsunomiya報(bào)道“J”儲(chǔ)袋1985年Nicholls和Pezim報(bào)道“W”儲(chǔ)袋FigureCourtesyofFezaRemziIPAAvs.回腸造口已經(jīng)應(yīng)用~40年保留正常的排便通道大便次數(shù)可接受

避免了永久性造口患者自我感覺更好生活質(zhì)量較高標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式LichtensteinGR.JClinGastroenterol.

2006FigureCourtesyofFezaRemziUC的手術(shù)指征擇期手術(shù)內(nèi)科治療無(wú)效不典型增生，腫瘤生長(zhǎng)發(fā)育遲緩急診手術(shù)

暴發(fā)性腸炎穿孔中毒性巨結(jié)腸大量出血不典型增生術(shù)式選擇急性并發(fā)癥Blow-hole結(jié)腸造口+袢式回腸造口全結(jié)腸切除（TPC）+端式回腸造口結(jié)腸次全切除(STC)+端式回腸造口全結(jié)腸切除

回結(jié)腸吻合適應(yīng)癥肥胖括約肌功能欠佳厭惡造口四期結(jié)腸癌未定型腸炎全結(jié)直腸切除

末端回腸造口適應(yīng)癥嚴(yán)重合并癥括約肌功能低下直腸癌IPAA術(shù)失敗全結(jié)直腸切除

可控回腸造口（Continentileostomy）指征肛門括約肌功能欠佳患者不愿意端式回腸造口低位直腸癌儲(chǔ)袋（IPAA）失敗全結(jié)直腸切除

回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)（IPAA）IPAA是怎么做的?IPAA手術(shù)步驟切除全結(jié)腸分離、切除直腸制作回腸儲(chǔ)袋回腸儲(chǔ)袋與肛管吻合FigureCourtesyofFezaRemziFigureCourtesyofFezaRemziFigureCourtesyofFezaRemziFigureCourtesyofFezaRemziFigureCourtesyofFezaRemziFigureCourtesyofFezaRemziFigureCourtesyofFezaRemziFigureCourtesyofFezaRemziFigureCourtesyofFezaRemziFigureCourtesyofFezaRemziFigureCourtesyofFezaRemziFigureCourtesyofFezaRemzi如果儲(chǔ)袋與肛管難以吻合怎么辦?改變儲(chǔ)袋類型FigureCourtesyofFezaRemzi儲(chǔ)袋類型LovegroveRE.ColorectalDisease2007三種儲(chǔ)袋功能類似（大便次數(shù)類似）FigureCourtesyofFezaRemzi腹膜開窗FigureCourtesyofFezaRemziCD外科史CD的早期認(rèn)識(shí)1769年Morgagni報(bào)道了一例20歲長(zhǎng)期腹瀉、發(fā)熱的遠(yuǎn)端回腸炎性潰瘍和穿孔的病例1830年Colles報(bào)道了多例并發(fā)肛周瘺管、直腸陰道瘺或直腸膀胱瘺的兒童患者1889年Fenwick描述了類似CD的回腸末端和回盲瓣病變1913年Dalziel報(bào)道“慢性間質(zhì)性回腸炎”1932年Crohn詳細(xì)報(bào)道“節(jié)段性回腸炎”1933年Harris作為“節(jié)段性回腸炎”的同義詞提出“克羅恩病”1936年Crohn再次報(bào)道9例回腸炎合并結(jié)腸炎的患者1936年Edwards首次使用“克羅恩病”替代“節(jié)段性回腸炎”的命名激素，Infliximab5-ASA手術(shù)干預(yù)急性發(fā)作輕中度疾病并發(fā)癥或內(nèi)科治療無(wú)效激素減量CD的總體策略早期的外科手術(shù)-非切除性手術(shù)腹腔探查(1930s前)因腹部包塊等臨床癥狀而懷疑為惡性腫瘤的患者旁路手術(shù)

旁路手術(shù)+分離術(shù)（1930s中期，西奈山醫(yī)院）單純旁路手術(shù)（1964，Heaton為艾森豪威爾總統(tǒng)施行）細(xì)菌增殖癌變風(fēng)險(xiǎn)增加（1970年后僅用于十二指腸克羅恩?。╇S著手術(shù)安全性的提高，切除性手術(shù)逐漸普及（1971,Glotzer

andSiren)廣泛切除以去除組織學(xué)病變(1970s-1980s)病變腸段切除+造口病變腸段切除+吻合短腸綜合征早期的外科手術(shù)-切除性手術(shù)現(xiàn)代外科理念-腹腔內(nèi)病變的外科選擇小腸CD:病變腸段切除+吻合盡可能多的保留小腸狹窄成形術(shù)CD結(jié)腸炎:結(jié)腸切除與造口復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高肛周CD小腸CD的手術(shù)：腸管保留！縮小切緣切除肉眼可見病變，無(wú)需冰凍活檢盡可能吻合盡量使用狹窄成形術(shù)術(shù)后藥物預(yù)防復(fù)發(fā)現(xiàn)代外科理念-腹腔內(nèi)病變的外科選擇局限切緣(2cm)與擴(kuò)大切緣(12cm)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究131例患者56例75例中位隨訪期55個(gè)月19復(fù)發(fā)(25%)10復(fù)發(fā)(18%)p=0.38局限切緣擴(kuò)大切緣Fazio

VW.AnnSurg.

1996狹窄成形術(shù)最早應(yīng)用于由潰瘍引起的上消化道狹窄1977年，Katariya醫(yī)生首次提出在狹窄的小腸中應(yīng)用小腸多處結(jié)核性狹窄

1982年，Lee醫(yī)生首次用于CD小腸狹窄KatariyaRN.BrJSurg.

1977LeeEC.AnnRCollSurgEngl.1982狹窄成形術(shù)適應(yīng)癥多處狹窄、病變廣泛既往切除腸段較多纖維狹窄禁忌癥

穿孔膿腫、瘺管形成較短的腸段內(nèi)有多處狹窄結(jié)腸狹窄營(yíng)養(yǎng)狀況差狹窄成形術(shù)Heineke-Mikulicz成形術(shù)(≤10cm)狹窄成形術(shù)Finney成形術(shù)(10~20cm)狹窄成形術(shù)側(cè)側(cè)同向蠕動(dòng)成形術(shù)(>20cm)MichelassiF.AnnSurg.2000克羅恩結(jié)腸炎：部分結(jié)腸切除結(jié)腸切除及結(jié)腸造口次全結(jié)腸切除及回腸造口回直腸吻合（Ileo-rectalanastomosis，IRA）直腸不受累跳躍病變縱行潰瘍現(xiàn)代外科理念-腹腔內(nèi)病變的外科選擇克羅恩結(jié)腸炎：部分結(jié)腸切除結(jié)腸切除及結(jié)腸造口次全結(jié)腸切除及回腸造口回直腸吻合（Ileo-rectalanastomosis，IRA）結(jié)直腸克羅恩病所累及的腸段差異、并發(fā)癥、臨床表型多種多樣，最佳的手術(shù)方式需要根據(jù)具體病情個(gè)體化治療現(xiàn)代外科理念-腹腔內(nèi)病變的外科選擇克羅恩結(jié)腸炎：累及右半結(jié)腸單純累及結(jié)腸少見，多合并末端回腸病變標(biāo)準(zhǔn)右半結(jié)腸切除術(shù)包括病變的結(jié)腸及回腸回腸與橫結(jié)腸吻合現(xiàn)代外科理念-腹腔內(nèi)病變的外科選擇吻合口常位于十二指腸附近，為避免復(fù)發(fā)時(shí)累及十二指腸（局部膿腫或瘺管），造成再次手術(shù)困難，應(yīng)使吻合口遠(yuǎn)離該部位，或用網(wǎng)膜覆蓋十二指腸克羅恩結(jié)腸炎：累及右半結(jié)腸、橫結(jié)腸擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)可能需切除較多降結(jié)腸小腸-乙狀結(jié)腸吻合避免小腸扭轉(zhuǎn)、成角克羅恩結(jié)腸炎：累及全結(jié)腸、直腸不受累較常見，20%無(wú)直腸及肛周病變?nèi)Y(jié)腸切除+回直腸吻合（IRA）至少需10-14cm健康直腸老年人肛門功能較差者，推薦行全結(jié)直腸切除+永久性造口克羅恩結(jié)腸炎：累及全結(jié)直腸全結(jié)直腸切除及永久性回腸造口現(xiàn)代外科理念-腹腔內(nèi)病變的外科選擇克羅恩結(jié)腸炎：累及直腸少見，一般行直腸切除近端腸管切除存在爭(zhēng)議腹會(huì)陰聯(lián)合切除+乙狀結(jié)腸造口造口并發(fā)癥、近端腸管復(fù)發(fā)適用于既往有小腸切除的老年患者全結(jié)直腸切除+回腸造口括約肌間切除括約肌間肛瘺、會(huì)陰瘢痕嚴(yán)重?cái)U(kuò)大切除范圍可能需要進(jìn)行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面現(xiàn)代外科理念-腹腔內(nèi)病變的外科選擇能否保留直腸？如何降低永久性造口率？12例因結(jié)直腸和肛周CD行IRA治療的患者直腸復(fù)發(fā)傳統(tǒng)藥物治療無(wú)效應(yīng)用英夫利昔單抗后：直腸保留率為83.3%（10例）SciaudoneG.EurSurgRes2011廣泛CD結(jié)腸炎并肛管直腸受累者（N=233）51例于2002年之前行結(jié)腸切除（生物制劑時(shí)代前組）182例

于2002年之后行結(jié)腸切除（生物制劑時(shí)代組）永久性回腸造口率由60.8%降至19.2%CosciaM.ColorectalDisease.2013克羅恩病合并腹腔膿腫10%~30%病變腸管切除+膿腫切開引流病變腸管+膿腫完整切除經(jīng)皮穿刺引流現(xiàn)代外科理念-腹腔內(nèi)病變的外科選擇CD合并腹腔膿腫患者（N=513）228例一期行經(jīng)皮穿刺引流285例一期行手術(shù)切除/切開引流總并發(fā)癥率一期手術(shù)組明顯高于引流組（P=0.03）亞組分析：術(shù)前穿刺引流組較一期手術(shù)組并發(fā)癥率更低（P=0.01）單純穿刺引流組較一期手術(shù)組膿腫復(fù)發(fā)率更高（P=0.04）術(shù)前穿刺引流組與一期手術(shù)組膿腫復(fù)發(fā)率并沒有明顯差異HeX.JClinGastroenterol.2015肛周CD：切開引流瘺管切除掛線轉(zhuǎn)流造口直腸粘膜瓣前移肌皮瓣結(jié)直腸切除現(xiàn)代外科理念-肛周病變的外科