廣東省病歷書寫規(guī)范課件

1、一、病歷書寫的基本要求書寫、文字病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。文字工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。使用規(guī)范漢字，簡體字、異體字按新華字典為準(zhǔn)，杜絕錯別字。詞句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。用筆、用語住院病歷的書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可使用藍色或黑色油水的園珠筆。病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的 癥狀、體征、疾病名稱可以用外文。 藥名一律用中文或英文書寫，不能用代替性符號或縮寫，一種藥名不能中英文混寫。單位、時間度量衡一律采用國家法定計量單位，如cm（厘米），mg（毫克）, ml（

2、毫升）等各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時間，時間以24小時表示。 例：2006-07-25-17：30修改、改錯修改時一律用紅筆修改者應(yīng)注明修改日期并簽署全名，各項記錄每頁修改達五處以上者應(yīng)重抄改錯：同色墨水雙劃線，不得刮、粘、涂。保持原記錄清楚可辨病歷書寫權(quán)限住院志及首次病程必須是由具有注冊醫(yī)師資格的醫(yī)師完成。大病歷及一般病程可以讓實習(xí)同學(xué)、進修醫(yī)師及本院醫(yī)師書寫。但必須經(jīng)本單位上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。病歷書寫權(quán)限麻醉記錄由實施麻醉的麻醉醫(yī)師書寫手術(shù)記錄由實施手術(shù)的醫(yī)師書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但術(shù)者必須簽名。醫(yī)囑由醫(yī)師書寫，執(zhí)行護士書寫 執(zhí)行時間

3、。各項護理記錄由護理人員按有關(guān)要求書寫。二、門（急）診病歷格式及內(nèi)容要求 門、急診病歷，包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗單、影像檢查資料等門診病歷封面應(yīng)包括病人姓名、性別、年齡（出生年月）、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史等首診日期：年、月、日，急診要注明時、分就診科別主 訴：主要癥狀及持續(xù)時間病 史：注意詢問有關(guān)過去史體 檢：選擇性測T、P、R、BP陽性體征及有助于鑒別 的陰性體征輔助檢查結(jié)果1、初診病歷內(nèi)容及要求診 斷：診斷或初步診斷處理意見：藥品名稱及使用方法輔助檢查會診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄傳染病、疫情報告時間、給假時間醫(yī)師簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名1、

4、初診病歷內(nèi)容及要求日期：同初診病歷病史：上次診療后的病情變化和治療反應(yīng)體檢：重點記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)的陽性體征輔助檢查：補充的檢查結(jié)果診斷：己明確者可不寫，否則要明確診斷或修正診斷處理意見：同初診病歷醫(yī)師簽名：同初診病歷2、復(fù)診病歷內(nèi)容及要求3、急診病歷內(nèi)容及要求基本要求同門診病歷重點突出本病情變化和處理時間、?？萍膊￡栃泽w征和陰性體征搶救危重患者時，病歷中應(yīng)有搶救記錄(6小時以內(nèi)補記)4、觀察室病歷內(nèi)容及要求基本要求同急診病歷每次診查應(yīng)有日期、病情記錄、醫(yī)囑、執(zhí)行時間及簽名急危病人病情變化、搶救記錄、上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見病重、急危患者應(yīng)記錄病情告知情況及患方簽名三、住院病歷格式及內(nèi)容

5、要求 （一） 住院病案首頁（略）（二） 住 院 志住院志的形式及完成時間 入院記錄再次或多次入院記錄 應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成24小時內(nèi)入出院記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄 應(yīng)在患者出院(死亡)后24小時內(nèi)完成包括： 姓名、性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、出生地（籍貫）、民族、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度患者一般情況簡潔明了，一般不超過20字完整：癥狀+部位+時間能導(dǎo)致第一診斷主 訴現(xiàn) 病 史應(yīng)與主訴一致。五要素：起病誘因；發(fā)病情況，主要癥狀特點及發(fā)展變化、伴隨癥狀；發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果；與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料；一般情況。如同時患有其它疾病，與本次疾病無關(guān)但仍需治療，可在現(xiàn)病史

6、中另起一行予以記錄。再次或多次住院者，先對歷次住院經(jīng)過進行 小結(jié)，再寫本次現(xiàn)病史既 往 史一般健康狀況一般疾病史傳染病史預(yù)防接種史手術(shù)外傷史輸血史藥物過敏史（用紅筆書寫）個人史及婚育史：出生地及居留地，生活情況與習(xí)慣(煙酒嗜好程度，有無特殊嗜好)，勞動職業(yè)必要時說明工作環(huán)境與條件；婚否，配偶健康情況，死亡原因月經(jīng)及生育史：女性患者家族史：父母、兄弟姐妹、子女的健康情況，死亡原因 (注意：遺傳性、免疫性、精神性疾病史)體 檢要求按系統(tǒng)循序進行書寫一般項目齊全。各系統(tǒng)檢查有序、齊全。陽性體征及與診斷有關(guān)的陰性體征詳細記錄。有?？苹蛑攸c檢查。指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查結(jié)果應(yīng)標(biāo)明檢查日期如

7、在其它醫(yī)療機構(gòu)所做的輔助檢查，應(yīng)標(biāo)明其它醫(yī)療機構(gòu)名稱。輔 助 檢 查診 斷診 斷：可以明確的初步診斷：尚不能確診的，要求一周內(nèi)確診修正診斷：必須有上級醫(yī)師簽名并記錄時間補充診斷：經(jīng)治醫(yī)師補充、簽名并記錄時間（三） 病 程 記 錄病程記錄的內(nèi)容患者病情變化情況。重要的輔助檢查結(jié)果及其臨床意義。上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見。所采取的診療措施及效果。重要醫(yī)囑的更改及理由。向患者及其近親屬告知的重要事項補充、修改診斷的依據(jù)。1、首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫患者入院8小時內(nèi)完成首行：居中注明“首次病程記錄”次行：日期、時間(頂格書寫)一、病例特點：一般情況現(xiàn)病史摘要陽性體征和有鑒

8、別意義的陰性體征輔助檢查結(jié)果1、首次病程記錄二、診斷及鑒別診斷診斷(應(yīng)與住院志的初步診斷一致)診斷依據(jù)鑒別診斷三、診療計劃檢查計劃治療原則(擬行的主要治療、手術(shù)方案及主要藥物)必要時書寫注意事項四、主治醫(yī)師審核簽名2、日常病程記錄“日常病程記錄”在“首程”之后轉(zhuǎn)行書寫每頁必須書寫患者姓名、住院號及頁碼可由各級醫(yī)師書寫，但需經(jīng)注冊醫(yī)師審閱、修改、簽名每次記錄首先標(biāo)明日期、時間(頂格書寫)，另起一行記錄具體內(nèi)容(空兩格書寫)上級醫(yī)師查房、會診等記錄均需注明參加醫(yī)師的姓名、技術(shù)職稱或職務(wù)病例討論記錄要注明主持人和參與人的姓名及職稱2、日常病程記錄告病?；颊唠S時記錄，至少每天一次（應(yīng)由主治醫(yī)師簽名），

9、時間應(yīng)具體到小時、分鐘入院后三天(含首程)、術(shù)后三天(含手術(shù)當(dāng)天) 每天一次告病重患者至少二天一次病情穩(wěn)定的患者至少三天一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少五天一次特殊操作、檢查當(dāng)日要有記錄病情變化及時記錄3、上級醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院的48小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師平時的查房應(yīng)當(dāng)按病情及診療情況來確定，病危患者至少每天1次，病重患者至少3天一次，一般患者至少5天一次?？浦魅位蚋敝魅我陨霞夹g(shù)職稱醫(yī)師查房記錄每周至少1次。3、上級醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容：補充的病史及體征；診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；診療計劃及具體意見；科主任或副主任以上技術(shù)職稱醫(yī)師查房內(nèi)容：對病情的診斷

10、分析；對下級醫(yī)師診療計劃的更正及新的診療意見；注意事項及預(yù)后判斷教學(xué)查房的有關(guān)內(nèi)容(國內(nèi)外新進展等)4、疑難病例討論記錄凡入院一周至10天不能確診、告病危及療效不佳者均需有此討論記錄。主持人為科主任或副高以上醫(yī)師?？杀究剖一蜓埶苹蛲庠喝藛T參加。在“疑難病例討論記錄本”上記錄各位醫(yī)師發(fā)言內(nèi)容，由經(jīng)治醫(yī)師整理后將其主要意見抄錄在病程記錄中或另頁書寫。4、疑難病例討論記錄內(nèi)容包括：討論、記錄時間主持人及參加人員姓名、職稱討論意見：病情分析，診斷或進一步檢查意見，治療方案，療效分析和預(yù)后評估。主持人審閱簽名/經(jīng)治醫(yī)師簽名。5、會 診 記 錄包括申請會診記錄及會診記錄，應(yīng)另頁書寫申請會診記錄內(nèi)容：簡

11、要說明患者病情及診療情況；會診理由和目的及申請會診醫(yī)師簽名。會診記錄內(nèi)容：對病史及體檢的補充；對病情的分析，有明確的診療意見。 院外醫(yī)生會診要注明醫(yī)療機構(gòu)名稱及會診醫(yī)生簽名申請會診科室醫(yī)師應(yīng)將會診意見的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中并向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見。6、交(接)班記錄經(jīng)治醫(yī)師變更時，交、接班醫(yī)師分別書寫交班記錄：交班前完成接班記錄：接班后24小時內(nèi)完成內(nèi)容包括：入院日期，交(接)班時間 ，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，交班注意事項(或接班診療計劃)7、轉(zhuǎn)出(入)記錄住院期間轉(zhuǎn)換科室時，由轉(zhuǎn)出(入)科室經(jīng)治(值班)醫(yī)師分別書寫轉(zhuǎn)出記錄：轉(zhuǎn)出前完成(搶救病人在

12、6小時內(nèi)補記)轉(zhuǎn)入記錄：轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成內(nèi)容包括：入院日期，轉(zhuǎn)出(入)時間 ，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的及注意事項(或轉(zhuǎn)入診療計劃)入院不足24小時的，由轉(zhuǎn)出科室書寫“首記”和轉(zhuǎn)出記錄，轉(zhuǎn)入科室書寫住院志8、階 段 小 結(jié)住院30天內(nèi)交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代，且下次階段小結(jié)時間順延內(nèi)容包括：入院日期，小結(jié)日期，主訴 ，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，診療計劃，醫(yī)師簽名。9、搶 救 記 錄搶救記錄是指對病情危重的患者采取搶救措施時所做的記錄。內(nèi)容包括記錄時間(可于6小時內(nèi)補記，精確到分鐘)主持及參加搶救人員的姓名和職稱病情變化開始時間及

13、情況搶救時間（精確到分鐘）、措施、效果參與搶救的上級醫(yī)師審核簽名/經(jīng)治醫(yī)師簽名搶救病人的兩種結(jié)果搶救成功必須是病情緩解穩(wěn)定24小時算作搶救成功1次。危、急重患者的連續(xù)性搶救，使其病情得到緩解，計搶救成功1次。搶救不成功：死亡必須有搶救記錄及死亡記錄(小結(jié))10、手術(shù)前、后病程記錄手術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄術(shù)前要有上級醫(yī)師查房記錄術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論(中等以上手術(shù))術(shù)前必須要有手術(shù)同意書術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即時完成手術(shù)記錄24小時內(nèi)完成術(shù)后連續(xù)3天病程記錄，此3天內(nèi)要有手術(shù)者或/和上級醫(yī)師的查房記錄11、術(shù) 前 小 結(jié)手術(shù)前完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，另頁書寫內(nèi)容包括：簡要病情(病史、體征摘

14、錄，診斷依據(jù))術(shù)前診斷手術(shù)指征擬施手術(shù)名稱和方式擬施麻醉方式注意事項(術(shù)中可能發(fā)生的疑難問題和重大風(fēng)險，防范重大風(fēng)險的措施)經(jīng)治醫(yī)師簽名及記錄日期12、術(shù)前討論記錄病情較重或手術(shù)難度較大時進行上級醫(yī)師主持，術(shù)前完成，另頁書寫內(nèi)容包括：討論日期時間，記錄日期主持人及參加人員姓名、職稱綜合討論意見(術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施)主持人及記錄醫(yī)師簽名13、手術(shù)同意書由經(jīng)治醫(yī)師談話告知，另頁書寫。必須要有患者本人或委托人、監(jiān)護人簽字。內(nèi)容包括：術(shù)前診斷手術(shù)名稱術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險患者或其委托人、監(jiān)護人意見及簽名經(jīng)治醫(yī)師簽名。14、特殊檢查、治療同意書特殊檢

15、查、治療項目：指有創(chuàng)、有較大風(fēng)險或費用較貴者。由經(jīng)治醫(yī)師向患者或其法定代理人告知另頁書寫。內(nèi)容包括：特殊檢查、治療項目名稱檢查目的可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險患者或其法定代理人的意見和簽名經(jīng)治醫(yī)師簽名15、麻 醉 記 錄另頁書寫內(nèi)容包括：一般情況麻醉前用藥術(shù)前診斷、術(shù)中診斷麻醉方式麻醉期間用藥及手術(shù)中病人出現(xiàn)的異常情況和處理經(jīng)過手術(shù)起止時間麻醉效果麻醉醫(yī)師簽名16、手 術(shù) 記 錄術(shù)后24小時內(nèi)完成，另頁書寫要求術(shù)者書寫，特殊情況時可由第一助手書寫，術(shù)者簽名。內(nèi)容包括：一般項目手術(shù)日期、術(shù)前、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、術(shù)者及助手姓名、麻醉方法。手術(shù)經(jīng)過：體位、消毒、鋪巾、切口及止血病變部位、大小、與鄰近臟器

16、關(guān)系。手術(shù)方式與步驟，引流材料名稱、數(shù)量和放置位置，吸引物的性質(zhì)及數(shù)量送檢化驗、培養(yǎng)、病理標(biāo)本名稱及肉眼所見。術(shù)中病人情況，輸血量，特殊處理和搶救情況17、術(shù)后首次病程記錄參加手術(shù)的醫(yī)生在術(shù)后即時完成。要求另頁書寫，居中注明“術(shù)后首次病程記錄”字樣，另起一行記錄日期、時間。內(nèi)容包括：手術(shù)時間術(shù)中診斷麻醉方式手術(shù)方式手術(shù)簡要經(jīng)過術(shù)后處理措施術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。18、出院記錄（小結(jié)）出院記錄出院當(dāng)天或前一天要有病程記錄，記錄出院時病情、交待門診治療、隨訪、注意事項及有關(guān)搶救情況等如系自動出院一定要說明未完成的檢查、治療項目和出院后可能發(fā)生的風(fēng)險，患者或其監(jiān)護人愿意承擔(dān)責(zé)任的意見及簽字。上

17、級醫(yī)師同意出院意見19、死亡病例討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師另頁書寫，居中標(biāo)明“死亡病例討論記錄”，在病人死亡后的1周內(nèi)完成由科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持討論內(nèi)容包括討論日期主持及參加人員姓名、職稱討論綜合意見(發(fā)言內(nèi)容在“死亡病例討論記錄本”上記錄)上級醫(yī)師審核簽名/經(jīng)治醫(yī)師簽名（四）出院（死亡）記錄1、出院記錄（小結(jié)）由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時內(nèi)完成。一式兩份，另一份交病人自己保存。需有主治醫(yī)師或以上人員審核簽名。內(nèi)容包括：入院日期、出院日期入院情況入院診斷診治經(jīng)過出院診斷出院情況出院醫(yī)囑主治醫(yī)師/經(jīng)治醫(yī)師簽名2、死 亡 記 錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時之內(nèi)完成需有主治醫(yī)

18、師或以上人員審核簽名。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間（應(yīng)精確到分鐘）入院時情況、入院診斷診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、臨終搶救經(jīng)過）死亡原因(導(dǎo)致死亡的主要疾病或主要并發(fā)癥)死亡診斷家屬是否同意遺體解剖上級醫(yī)師審核簽名/經(jīng)治醫(yī)師簽名病 歷 書 寫 時 限 要 求即時完成：術(shù)后首次病程記錄；麻醉記錄；有麻醉并發(fā)癥的術(shù)后隨訪記錄；交班記錄；轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）記錄手術(shù)護理記錄及時完成：門急診病歷保護性醫(yī)療近親屬簽署同意書或關(guān)系人簽署同意書具體到分鐘：急診病歷挽救記錄死亡記錄醫(yī)囑危重患者的護理記錄6小時內(nèi)：搶救記錄；8小時內(nèi)：首次病程記錄；24小時內(nèi)：住院志（入院記錄）；24小時內(nèi)入出院記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄手術(shù)記錄；病例討論記錄；接班記錄；出院記錄；死亡記錄；48小時：主治醫(yī)師首次查房記錄一周內(nèi)：死亡病例討論記錄；一個月內(nèi)：階段小結(jié)術(shù)前：術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論記錄（五） 醫(yī) 囑 單醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫。執(zhí)行時間由護士書寫并