新修訂的病歷書寫基本規(guī)范課件

1、新修訂的病歷書寫基本規(guī)范中相關(guān)核心制度培訓(xùn)質(zhì)管辦2010年3月9日一、概述部分： 衛(wèi)生部新修訂的病歷書寫基本規(guī)范總計(jì)五章三十八條。 要求全國各級醫(yī)院執(zhí)行時限：2010年3月1日起用，原試行規(guī)范廢止。 新規(guī)范涉及到衛(wèi)生部發(fā)的與規(guī)范相關(guān)三個文件和一個條例要一并執(zhí)行落實(shí)。 1、規(guī)范第三十四條規(guī)定：住院病案首頁填寫質(zhì)控要求，要按照衛(wèi)生部（2001）286號文件規(guī)定執(zhí)行； 2、規(guī)范第三十五條規(guī)定：特殊檢查、特殊治療的界限是指衛(wèi)生部1994年發(fā)布醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第88條規(guī)定執(zhí)行； 3、規(guī)范第三十六條規(guī)定：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范另行制定。 4、規(guī)范第三十七條規(guī)定：電子病歷基本規(guī)范按照衛(wèi)生部：衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2

2、01024號文件衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)電子病歷基本規(guī)范（試行）的通知執(zhí)行。 5、規(guī)范第三十四條規(guī)定：住院病案首頁填寫質(zhì)控要求中（醫(yī)院感染診斷的填寫要求按照2006年6月15日發(fā)布的醫(yī)院感染管理辦法執(zhí)行。第二部分規(guī)范涉及到的核心醫(yī)療制度1、規(guī)范第二十二條第（三）項(xiàng)“上級醫(yī)師查房記錄”2、規(guī)范第二十二條第（四）項(xiàng)“疑難病例討論記錄”3、規(guī)范第二十二條第（五）項(xiàng)“交（接）班記錄”4、規(guī)范第二十二條第（八）項(xiàng)“搶救記錄”5、規(guī)范第二十二條第（十）項(xiàng)“會診記錄”6、規(guī)范第二十二條第（十二）項(xiàng)“術(shù)前討論記錄”7、規(guī)范第二十二條第（二十一）和（二十二）項(xiàng)“死亡討論記錄”和“死亡討論記錄”8、規(guī)范第二十二條第（二十三

3、）項(xiàng)“病重（病危）患者護(hù)理記錄”9、規(guī)范第二十五條：“輸血治療知情同意書”臨床用血審核制度；10、規(guī)范第二十八條：醫(yī)囑單及醫(yī)囑記錄要求；衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（2008版）醫(yī)療核心制度包括：1.首診負(fù)責(zé)制度、2.三級醫(yī)師查房制度、3.疑難病例討論制度、4.會診制度、5.危重患者搶救制度、6.手術(shù)分級制度、7.術(shù)前討論制度、8.死亡病例討論制度、9.分級護(hù)理制度、10.查對制度、11.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、12.交接班制度、13.臨床用血審核制度等。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。規(guī)范第22條第（三）項(xiàng)上級醫(yī)師查房記錄與三級醫(yī)師查房制度質(zhì)控要求三級醫(yī)師查房制度的要求（省略）行政科主任、主任醫(yī)師(含

4、副主任醫(yī)師)查房考核細(xì)則主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)查房細(xì)則1查房紀(jì)律和注意事項(xiàng) (1)三級醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。 (2)主任醫(yī)師查房時，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)查房細(xì)則( 3) 按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退,把握時間，一般在60-90分鐘內(nèi)。(4) 參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。 (5) 參加人員禁止隨地吐痰、吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。 (6) 查房過程中要遵守消毒隔離制度和保護(hù)性醫(yī)療制度(如對特殊病人

5、不宜在病人床邊提及的問題要安排在醫(yī)生辦公室進(jìn)行等)。主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)查房細(xì)則2.查房程序 按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。(1) 背：主任醫(yī)師帶領(lǐng)科室人員查房時，住院醫(yī)師要背誦式陳述“入院記錄”、“病程記錄”、擬診意見(印象)和“診療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)查房細(xì)則（2）查：主任醫(yī)師進(jìn)行五項(xiàng)檢查: 詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告; 檢查病歷質(zhì)量 檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況; 檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平，包括影像資料及心電圖等閱讀; 查詢病人對療效的感受和意見。主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師

6、)查房細(xì)則(3）問：結(jié)合所查病例由主任和下級醫(yī)師進(jìn)行雙向式提問、 回答或解答。按“三問”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求，即： 針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師回答; 針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯； 科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進(jìn)行解答。 主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)查房細(xì)則（4）講：主任醫(yī)師要結(jié)合所查病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評，達(dá)到“三講”要求： 結(jié)合病例進(jìn)行分析(即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析; 結(jié)合所查病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展，包括相關(guān)循證資料; 結(jié)合所查病例的病歷書寫質(zhì)量、對病例的療效觀察、服務(wù)質(zhì)

7、量以及可能存在的風(fēng)險及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評。主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)查房細(xì)則（5）解： 主任醫(yī)師要解決下級醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定; 解決欠妥的診療計(jì)劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。3. 查房檢查與評價 采用6個項(xiàng)目加總檢查評分法，由各考評專家檢查被查人員的查房水平。檢查內(nèi)容包括:查房的組織紀(jì)律及“背”、“查”、“問”、“講”、“解”水平。主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)查房細(xì)則背誦陳述的要求: 病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求; 病情觀察周密，體征判斷較準(zhǔn)確; 臨床思路清晰，有擬診意見和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范; 主動報(bào)告自我檢控存在的問題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn); 上級醫(yī)師補(bǔ)充意見主任醫(yī)

8、師(含副主任醫(yī)師)查房細(xì)則規(guī)范第二十二條第（四）項(xiàng)“疑難病例討論記錄”與疑難病例討論制度疑難病例討論制度要求（省略） （一）疑難病例的界定 1、從入住院 后時間上初步界定：入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。2、從專業(yè)學(xué)科進(jìn)界定：涉及其他學(xué)科的診治問題，在本學(xué)科無法解決的病例 ；規(guī)范第二十二條第21-22項(xiàng)“死亡記錄”和“疑難死亡討論記錄”疑難死亡病例討論制度細(xì)則要求：一、討論時限1一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行；2特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。3凡死亡病例，醫(yī)師均

9、應(yīng)詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內(nèi)進(jìn)行簽字。 規(guī)范第二十二條第21-22項(xiàng)“死亡記錄”和“死亡討論記錄”二、參加人員 1.主持人。一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加；2. 疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加。 規(guī)范第二十二條第21-22項(xiàng)“死亡記錄”和“疑難死亡討論記錄”三、討論內(nèi)容疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科討論。由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。 討論死亡原

10、因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、討論程序1經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。2管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補(bǔ)充入院后的診治情況，對死亡原因進(jìn)行分析。3其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。4.主持人對討論意見進(jìn)行總結(jié)。 規(guī)范第二十二條第21-22項(xiàng)“死亡記錄”和“疑難死亡討論記錄”五、討論記錄：由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，討論內(nèi)容簡要記載于疑難死亡病例討論登記本中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以疑難死亡病例討論記錄的形式置于病歷中，待本組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。 規(guī)范第二十二條第（五）項(xiàng)“交（接）班記錄”與交（接）班制度規(guī)范

11、第二十二條第（八）項(xiàng)“搶救記錄”與危重病人搶救制度 危重病人搶救范圍：凡病情緊急危及生命立即進(jìn)行搶救及監(jiān)護(hù)者,均應(yīng)列為危重?fù)尵炔±?，包括?、各種原因所致的昏迷；2、各種原因所致的休克；3、各種原因所致的呼吸、心跳驟停(包括麻醉意外)；4、嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：規(guī)范第二十二條第（八）項(xiàng)“搶救記錄”與危重病人搶救制度5、各種原因所致的嚴(yán)重心力衰竭，心肌缺血及心率失常(全心衰、急性心肌梗塞、阿斯綜合征、重癥心絞痛等)；6、各種原因所致的彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)；7、各種原因所致的高血壓危象；8、各種原因所致的心包堵塞；規(guī)范第二十二條第（八）項(xiàng)“搶救記錄”與危重病人搶救制度9、各種原因所致

12、的重度急、慢性呼吸衰竭(肺心病、休克肺、急性呼吸窘迫綜合癥、氣管異物、肺梗塞、羊水栓塞、高血壓氣胸、急性大量胸腔積液、呼吸肌麻痹等)；10、急性大咯血(支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄、肺結(jié)核等)；11、各種原因所致的喉梗阻(急性喉炎、白喉等)；12、急性肝、腎功能衰竭(重肝、尿毒癥、肝腎綜合癥等)：規(guī)范第二十二條第（八）項(xiàng)“搶救記錄”與危重病人搶救制度危重病人搶救范圍：13、嚴(yán)重顱腦損傷，腦疝；14、海綿竇血栓形成，重型腦出血；15、大面積燒傷；16、各種原因所致的急性彌漫性腹膜炎(各種腹腔臟器穿孔)；17、重度急性出血壞死性胰腺炎； 18、重癥急性溶血危象(輸血反應(yīng)、血型不合、蠶豆黃、免疫性溶血性

13、貧血等)；4、規(guī)范第二十二條第（八）項(xiàng)“搶救記錄”與危重病人搶救制度 危重病人搶救范圍： 19、急性粒細(xì)胞缺乏，急性再障； 20、各種藥物、食物或毒物急性中毒； 21、甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、高滲性昏迷等； 22、破傷風(fēng)、氣性壞疽等特殊感染病情嚴(yán)重者； 23、重癥剝脫性皮炎； 24、自縊、刎頸、電擊傷、溺水、墜樓、嚴(yán)重利器傷、扼傷、爆炸傷、車禍傷等；規(guī)范第二十二條第（八）項(xiàng)“搶救記錄”與危重病人搶救制度危重病人搶救范圍 25、嚴(yán)重多發(fā)性或復(fù)合性創(chuàng)傷； 26、上頸椎損傷伴高位截癱或四肢癱瘓； 27、急性青光眼。5、規(guī)范第二十二條第（十）項(xiàng)“會診記錄”與會診制度 會診制度的主要要求

14、：（一）醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等五種。（二）急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。 一、門診、急診會診實(shí)施細(xì)則（一）門診會診細(xì)則1首診醫(yī)師應(yīng)在以下情形請其他科醫(yī)師對病人進(jìn)行會診（1）首診為經(jīng)治醫(yī)師，綜合病史、查體、輔助檢查，考慮排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先請本科出診的主治醫(yī)師以上醫(yī)師會診，考慮非本?？萍膊?，請其他科會診；（2）首診為主治醫(yī)師以上醫(yī)師，經(jīng)問診、查體或輔助檢查后，考慮病人非本?？萍膊?，或合并他科疾病，可直接請他科醫(yī)師會診。 一、門診、急診

15、會診實(shí)施細(xì)則（一）門診會診細(xì)則2會診前，首診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作（1）規(guī)范書寫門診病歷，標(biāo)明會診的科室及會診目的；（2）必要的輔助檢查；（3）向患者或家屬解釋清楚，告知到他科會診的程序，取得理解與配合；（4）患者為慢診，一般狀態(tài)較好，可自行前往他科會診；（5）患者為慢診 ，一般狀態(tài)差，可由導(dǎo)診員護(hù)送到他科會診；（6）患者為急診，且可以轉(zhuǎn)送，應(yīng)陪送到急診科，與接診醫(yī)師交待清楚再返回；一、門診、急診會診實(shí)施細(xì)則（一）門診會診細(xì)則（7）患者為急危重病人，不宜立即轉(zhuǎn)運(yùn)，應(yīng)請相關(guān)專科醫(yī)師到場會診，并實(shí)施救治，待病情穩(wěn)定后交由相關(guān)?？漆t(yī)師。3會診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作：（1）詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體，提必要的檢查

16、，綜合分析，明確診斷，予以治療；（2）接診醫(yī)師為經(jīng)治醫(yī)師，患者病情較復(fù)雜，應(yīng)請本?？瞥鲈\的主治醫(yī)師以上醫(yī)師會診；（3）接到他科醫(yī)師前往會診請求時，會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師以上醫(yī)師，應(yīng)先向本科其他出診醫(yī)師交待工作，然后前往；一、門診、急診會診實(shí)施細(xì)則（一）門診會診細(xì)則（4）到他科診室會診，患者病情均較復(fù)雜，以本科疾病為主的，應(yīng)收入院治療，若病情危重，則先實(shí)施救治，待適于轉(zhuǎn)運(yùn)時，護(hù)送到病房。4門診多科會診（1）首診科室報(bào)告門診部，門診部主任到場，或委派專人到場，組織會診；（2）門診部主任或主任委托人向患者家屬做好解釋工作，取得理解與配合；（3）對重危患者先實(shí)施救治，待病情穩(wěn)定按主病收入相關(guān)科室住院治療

17、。（二）急診科會診細(xì)則1急診病人出現(xiàn)以下情形需要急診室首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會診：（1）經(jīng)過問病史、查體初步排除本?？萍膊?；（2）依據(jù)病史、輔助檢查基本排除本?？萍膊?；（3）病人合并其它專科情況，需要綜合治療；（4）病人病因難以明確，如發(fā)熱、昏迷、腹痛等病癥；（5）危重病人搶救需多學(xué)科醫(yī)師共同完成的情形。 （二）急診科會診細(xì)則2首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會診的同時要做好以下工作：（1）依據(jù)患者或家屬的主訴書寫急診病歷，準(zhǔn)確記錄生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等；（2）為明確診斷，做必要急診化驗(yàn)、影像檢查（CT、MRI、超聲等），為診斷提供參考依據(jù)；（3）視病情做必要的緊急處置：外傷止血包扎，骨折

18、簡單固定，建立輸血輸液通路，心肺復(fù)蘇等。（4）視當(dāng)時病人的綜合情況，可將病人送到被請會診的醫(yī)師處，也可將被請醫(yī)師請來會診。（5）向病人或家屬做好解釋說明工作，取得理解與配合。 （二）急診科會診細(xì)則3會診醫(yī)師接到會診請求后應(yīng)做好以下工作：（1）到達(dá)時限：會診醫(yī)師在急診室值班的，應(yīng)立即到場；會診醫(yī)師在病房值班的，應(yīng)在5-10分鐘內(nèi)到場；（2）綜合首診醫(yī)師的病情介紹、病人或家屬的陳述、?？撇轶w、各種檢查結(jié)果，做出初步診斷，給予正確處置：1）病情較輕的可留急診用藥觀察；2）病情較重或診斷不確切的，建議入院進(jìn)一步檢查治療；3）病情危重，現(xiàn)場實(shí)施搶救，如氣管切開、氣管插管、心肺復(fù)蘇等； （二）急診科會診細(xì)

19、則（3）出現(xiàn)以下情形，會診醫(yī)師要及時請上級醫(yī)師到場解決問題1）不能確定診斷；2）會診后經(jīng)過用藥及處置，患者病情未見好轉(zhuǎn)二、住院病房會診細(xì)則（一）科內(nèi)會診細(xì)則 1科內(nèi)會診，即全科會診或全科查房，每周1次，固定時間進(jìn)行。有急危重病例可隨時進(jìn)行全科會診，由科主任或主任委托的教授或副教授主持，做好記錄。 2會診病例的提出：（1）本組主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師提出；二、住院病房會診細(xì)則（2）組內(nèi)疑難病例，經(jīng)三級醫(yī)師查房，診斷和治療仍不明確；（3）組內(nèi)急、危、重病例，診治不明確或治療效果不好；（4）外科系統(tǒng)的術(shù)前會診也屬科內(nèi)會診的一種形式，另行制定“術(shù)前會診制度實(shí)施細(xì)則”。二、住院病房會診細(xì)則 3會診前準(zhǔn)

20、備：（1）經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料，熟知患者病情，包括入院情況、診治經(jīng)過、目前存在的問題、各種檢查結(jié)果異常情況，及時完成病程記錄，各種化驗(yàn)檢查單附于病歷中；（2）主持會診的醫(yī)師提前查閱被會診患者的病歷，結(jié)合會診目的查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料；（3）其他醫(yī)師也應(yīng)了解即將會診的患者的病情。 二、住院病房會診細(xì)則（4）會診討論由查房者主持，常采用先民主后集中形式，首先是管床各級醫(yī)師發(fā)表自己的意見，然后其他組醫(yī)師發(fā)表意見，最后，主持人總結(jié)分析，補(bǔ)充或更正診斷，提出進(jìn)一步檢查項(xiàng)目和治療處置方案；（5）全科會診也兼有教學(xué)查房的功能，是實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師等各級醫(yī)師學(xué)習(xí)和交流的機(jī)會，應(yīng)大膽發(fā)言討論，提出問題，解決問題。二、

21、住院病房會診細(xì)則 5會診后（1）經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真書寫會診記錄，真實(shí)完整地表達(dá)全科討論情況；（2）本組的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師向患者或家屬告知會診結(jié)論，特殊檢查及治療征得知情同意，簽字后方可實(shí)施；（3）及時執(zhí)行會診確定的診療方案；（4）會診主持者在24小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師記錄情況和醫(yī)囑執(zhí)行情況；（5）科室建立全科會診記錄本，指定專人將每次全科會診內(nèi)容記錄下來。 二、住院病房會診細(xì)則（二）科間會診細(xì)則1會診的提出：（1）涉及其他學(xué)科的診治問題，在本學(xué)科無法解決的病例，可提出科間會診；（2）主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意，經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，內(nèi)容應(yīng)真實(shí)，便于會診醫(yī)師充分掌握患者的信息，進(jìn)行正確的分析；

22、（3）一般情況下提普通會診，普通會診的含義是： a 其他科情況為次要矛盾，可擇期診療； b 患者病情較輕，生命體征平穩(wěn)。二、住院病房會診細(xì)則（2）患者病情較輕，生命體征平穩(wěn)。（4）急會診的條件： 1）患者病情突然變化，疑似合并其他學(xué)科疾病； 2）患者已知合并他科疾病，現(xiàn)有加劇趨勢，需緊急治療； 3）危重癥患者搶救，需要他科協(xié)助。二、住院病房會診細(xì)則 2會診前準(zhǔn)備（1）經(jīng)治醫(yī)師及時記錄病程，詳實(shí)反映患者病情變化，各種檢查結(jié)果附于病歷中；（2）與病人或家屬溝通，取得理解與配合。3會診到達(dá)時限（1）普通會診：當(dāng)天完成，最晚不超過24小時；（2）急會診：醫(yī)院為每個科室配備1部會診移動電話，由當(dāng)班會診醫(yī)

23、師持有，自接到急會診單或電話請求，會診醫(yī)師必須于10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。 二、住院病房會診細(xì)則 4對會診醫(yī)師的要求（1）必須為本院的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師；（2）如會診醫(yī)師對患者的診治不明確，應(yīng)請上級醫(yī)師前來會診，解決問題。（3）會診醫(yī)師白天只負(fù)責(zé)全院其他科室的會診，不負(fù)責(zé)本科內(nèi)值班。本科值白班醫(yī)師由專人負(fù)責(zé)（周六、周日除外）。二、住院病房會診細(xì)則5會診進(jìn)行（1）會診醫(yī)師到病房詢問病史、查體，回到辦公室翻閱病歷，匯總信息，提出診療意見，在會診單中詳細(xì)記錄；（2）主治醫(yī)師或以上醫(yī)師應(yīng)陪同會診醫(yī)師，并做必要的病史補(bǔ)充。如主治醫(yī)師或以上醫(yī)師有特殊醫(yī)療工作不能陪同，需經(jīng)治醫(yī)師陪同會診醫(yī)師工作。二、住院

24、病房會診細(xì)則6會診后經(jīng)治醫(yī)師及時記錄會診情況，向患者或家屬告知會診意見，管床醫(yī)師執(zhí)行會診意見，特殊檢查或治療應(yīng)征得知情同意后方可進(jìn)行。全院會診細(xì)則 1會診提出：（1）患者病情復(fù)雜，需三個或三個以上學(xué)科共同參與診治；（2）除急、危重癥患者以外，至少提前1天，科室填寫會診申請單，送交醫(yī)務(wù)科；會診申請單內(nèi)容包括： 1）患者病情介紹，在診治上需解決的問題； 2）擬會診時間； 3）擬請會診人員； 4）科室主任簽字或蓋章。（3）醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)通知相關(guān)會診醫(yī)師。全院會診細(xì)則2會診前準(zhǔn)備（1）向患者及家屬告知，取得理解與配合；（2）經(jīng)治醫(yī)師完成各種記錄，各項(xiàng)檢查結(jié)果附于病歷中，影像片收集齊全；全院會診細(xì)則 3會診

25、進(jìn)行（1）醫(yī)務(wù)科長或科長委托人到達(dá)科室協(xié)調(diào)會診，確認(rèn)擬請的會診醫(yī)師均到場，及時聯(lián)系未到場的醫(yī)師，若有擬請會診醫(yī)師因故不能前來會診，需立即落實(shí)，更改會診醫(yī)師；（2）提請會診的科室主任主持會診，管床經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)報(bào)告病歷，提出擬解決的問題，主治醫(yī)師和主治醫(yī)師以上醫(yī)師做補(bǔ)充。（3）會診醫(yī)師到病房進(jìn)一步詢問病史，查體；（4）各位會診醫(yī)師回會診室，提出各?？圃\治意見；（5）科室主任總結(jié)發(fā)言。全院會診細(xì)則4會診后（1）經(jīng)治醫(yī)師將會診意見詳細(xì)記錄于病歷中，并請上級醫(yī)師審閱蓋章；（2）執(zhí)行會診意見，進(jìn)一步提輔助檢查，或更改治療方案；（3）主治醫(yī)師或以上醫(yī)師向病人或家屬告知會診結(jié)論，并簽署知情同意書后方可進(jìn)行特殊

26、的檢查及治療。全院會診細(xì)則3會診進(jìn)行（1）醫(yī)務(wù)科長或科長委托人協(xié)調(diào)并落實(shí)會診人員；（2）提請會診的科室主任主持，管床主治醫(yī)師詳細(xì)報(bào)告病歷，提出擬解決 的問題，醫(yī)療組長做病情補(bǔ)充；（3）會診醫(yī)師到病房查病人，進(jìn)一步詢問病史，查體；（4）各位會診醫(yī)師回到會診室討論，提出各自的診治意見；（5）科室主任根據(jù)各位會診醫(yī)師的意見做總結(jié)發(fā)言；（6）管床醫(yī)師做好會診記錄； 全院會診細(xì)則4會診后（1）經(jīng)治醫(yī)師將會診意見詳細(xì)記錄于病歷中，并請上級醫(yī)師審閱蓋章；（2）執(zhí)行會診意見，進(jìn)一步提出輔助檢查，或更改治療方案；（3）管床主治醫(yī)師或以上醫(yī)師向病人或家屬告知會診結(jié)果，得到知情，并簽署同意書后方可進(jìn)行特殊的檢查及治

27、療。院際會診細(xì)則1會診提出（1）疑難復(fù)雜病例經(jīng)科內(nèi)會診、院內(nèi)會診后，診斷仍不明確，或治療上仍存在困難的病例；（2）患者存在本院未開設(shè)的學(xué)科范圍的疾病；（3）醫(yī)療組填寫院際會診申請單，經(jīng)科主任同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科；（4）醫(yī)務(wù)科與擬邀請會診醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科電話聯(lián)系，請求落實(shí)，并 告知時間與地點(diǎn)，簡介患者病史等資料，陳述會診目的。 院際會診細(xì)則 2會診前準(zhǔn)備（1）向患者及家屬告知會診的目的，征得同意并簽字；（2）經(jīng)治醫(yī)師完成各種記錄，各項(xiàng)檢查結(jié)果附于病歷中，影像片收集齊全。院際會診細(xì)則3會診進(jìn)行（1）醫(yī)務(wù)科長或科長委托人協(xié)調(diào)并落實(shí)會診人員；（2）提請會診的科室主任主持，管床主治醫(yī)師詳細(xì)報(bào)告病歷，提出擬

28、解決 的問題，醫(yī)療組長做病情補(bǔ)充；（3）會診醫(yī)師到病房查病人，進(jìn)一步詢問病史，查體；（4）各位會診醫(yī)師回到會診室討論，提出各自的診治意見；（5）科室主任根據(jù)各位會診醫(yī)師的意見做總結(jié)發(fā)言；（6）管床醫(yī)師做好會診記錄；院際會診細(xì)則4會診后（1）經(jīng)治醫(yī)師將會診意見詳細(xì)記錄于病歷中，并請上級醫(yī)師審閱蓋章；（2）執(zhí)行會診意見，進(jìn)一步提出輔助檢查，或更改治療方案；（3）管床主治醫(yī)師或以上醫(yī)師向病人或家屬告知會診結(jié)果，得到知情，并簽署同意書后方可進(jìn)行特殊的檢查及治療。6、規(guī)范第二十二條第（十二）項(xiàng)“術(shù)前討論記錄”與術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度 （一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討

29、論。（二）術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。（三）討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。（四）對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論各專業(yè)手術(shù) 納入討論范圍：

30、1、一類（甲）手術(shù)2、二類（乙）手術(shù)3、三類（丙）手術(shù)對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論例如各?？埔唬祝╊愂中g(shù) 須要討論：1.普通外科：全胃切除術(shù)、胃癌擴(kuò)大根治術(shù);2.心胸外科：縱隔腫瘤切除術(shù); 3.神經(jīng)外科：經(jīng)幕上、下入路各種腫瘤切除術(shù); 4.泌尿外科：腎上腺手術(shù); 5.燒傷整形外科：異體皮開窗、自體皮嵌入術(shù) 6.骨傷科： 全關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù); 7.婦產(chǎn)科： 子宮癌根治術(shù); 8.眼科手術(shù): 玻璃體切割術(shù); 9.耳鼻咽喉科: 喉癌根治術(shù); 10.口腔頜面外科 : 唇裂修復(fù)術(shù)及正中裂修復(fù)術(shù); 11。各科室新開展的各種手術(shù) 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展

31、的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論例如：各?？?二（乙）類手術(shù) 須要討論 1.普通外科：胃部及十二指腸手術(shù)、胃腸吻合術(shù); 2.心胸外科：心包部分切除術(shù) 3.神經(jīng)外科：椎管內(nèi)外各種手術(shù); 4.泌尿外科：前列腺摘除術(shù); 5.燒傷整形外科：切(削)痂、植皮術(shù); 6.骨傷科：脊柱側(cè)彎矯形術(shù); 7.婦產(chǎn)科：外陰廣泛切除術(shù) 8.眼科手術(shù): 放射狀板層角膜切開術(shù); 9.耳鼻咽喉科: 蝶竇、篩竇手術(shù); 10.口腔頜面外科 : 上下頜骨各種手術(shù) 特殊手術(shù) 的范圍凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（3）高風(fēng)險手術(shù)；（4）本單位新開展的手術(shù)；（5）無主患者、可能

32、引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。規(guī)范第二十七條：“病危（病重）通知書”與病重病危的標(biāo)準(zhǔn)劃分 一、呼吸系統(tǒng)危病重咯血100-500ML支氣管哮喘急性呼吸窘迫綜合癥呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作重癥肺炎肺栓塞胸腔積液自發(fā)性氣胸規(guī)范第二十七條：“病危（病重）通知書”與病重病危的標(biāo)準(zhǔn)劃分二、心血管系統(tǒng)急危病重急性心力衰竭慢性心力衰竭急性冠脈綜合癥致命性心律失常高血壓急癥主動脈夾層動脈瘤心包積液與心包填塞急性心肌炎規(guī)范第二十七條：“病危（病重）通知書”與病重病危的標(biāo)準(zhǔn)劃分三、消化系統(tǒng)急危病重急性出血性胃炎消化性潰瘍穿孔肝性腦病膽道感染急性胰腺炎急性腹膜炎上消化道出血下消化道出血急性闌尾炎急性腸梗阻規(guī)范第二十七條：“病危（病重）通知書”與病重病危的標(biāo)準(zhǔn)劃分四、泌尿系統(tǒng)急危病重陰囊腫痛腎絞痛急性尿潴留尿路感染急性腎衰竭慢性腎衰竭規(guī)范第二十七條：“病危（病重）通知書”與病重病危的標(biāo)準(zhǔn)劃分五、血液系統(tǒng)急危病重急性出血性疾病過敏性紫癜彌散性血管內(nèi)凝血輸血、輸