糖尿病治療現(xiàn)狀與進(jìn)展新(ppt)課件

1、糖尿病治療現(xiàn)狀與進(jìn)展新詳解演示文稿（優(yōu)選）糖尿病治療現(xiàn)狀與進(jìn)展新注：*診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血漿血糖130mg/dl或（和）餐后2h200mg/dl或（和）OGTT曲線(xiàn)上3點(diǎn)超過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)（0125，30190，60180，120140，180125；其中30min或60min為1點(diǎn)；血糖測(cè)定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT調(diào)查年份（診斷標(biāo)準(zhǔn)）調(diào)查人數(shù)年齡范圍（歲）DM患病率（%）IGT患病率（%）篩選方法1980*（蘭州標(biāo)準(zhǔn)）30萬(wàn)全人群0.67尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群1986（WHO 1985）10萬(wàn)25-641.040.68饅頭餐2hPG篩

2、選高危人群1994（WHO 1985）21萬(wàn)25-642.282.12饅頭餐2hPG篩選高危人群2002（WHO 1999）10萬(wàn)18城市4.5農(nóng)村1.8IFG 2.71.6FBG篩選高危人群20072008（WHO 1999）4.6萬(wàn)209.715.5#OGTT一步法我國(guó)5次全國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況3中國(guó)2型糖尿病及IGT患病率顯著上升 患病率 (%)IGTDM中國(guó)糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/4.89.711.0024681012199419962007-2008Yang Wet al. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101.Chi

3、n J Epidemiol, 1998, 19(5):282-285.楊文英, Bull Med Res, 2002, 31(10): 26-27.Yang W, Bull Med Res, 2002, 31(10): 26-27.Chin J Epidemiol, 1998, 19(5):282-285.Yang W et al. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101.Ning et al. JAMA. 2013;310(9):948-59 患病率 (%)IGTDM4.89.715.50369121518199419962007-200

4、8中國(guó)2型糖尿病患病率形勢(shì)嚴(yán)峻糖尿病患病率: 11.6% 糖尿病前期患病率: 50.1%2011年2030年世界總?cè)丝跀?shù)(十億)7.08.3成年人口數(shù)(20-79歲,十億)4.45.6糖尿病全球患病率(%)8.39.9糖尿病患病人數(shù)(百萬(wàn))366552國(guó)家/地區(qū)2011年國(guó)家/地區(qū)2030年1.中國(guó)90.01.中國(guó)129.72.印度61.32.印度101.23.美國(guó)23.73.美國(guó)29.64.俄羅斯12.64.巴西19.65.巴西12.45.孟加拉國(guó)16.86.日本10.76.墨西哥16.47.墨西哥10.37.俄羅斯14.18.孟加拉國(guó)8.48.埃及12.49.埃及7.39.印度尼西亞11.

5、810.印度尼西亞7.310.巴基斯坦11.4糖尿病患病人數(shù)(20-79歲)排名前10位的國(guó)家/地區(qū) 單位:百萬(wàn)Diabetes Atlas, 5th edition, IDF, 2011.糖尿病患病率(%)(20-79歲)IDF 2011數(shù)據(jù)：糖尿病在全球快速流行中國(guó)糖尿病并發(fā)癥的代價(jià)許曼音等享受健康人生，糖尿病細(xì)說(shuō)與圖解.5045403530252015105046.722.313.317.7218%*313%*935%*直接醫(yī)療費(fèi)用（元）占患者百分比（%）* 與無(wú)并發(fā)癥患者相比耗費(fèi)增加的百分比每人直接醫(yī)療費(fèi)用（元）患者百分比（%）高血糖影響全身多個(gè)器官的健康糖尿病視網(wǎng)膜病變50%的失明由

6、糖尿病引起糖尿病腎病60%的慢性腎功能衰竭由糖尿病引起心腦血管疾病糖尿病神經(jīng)病變30%的截肢是糖尿病造成的50%的心腦血管疾病由糖尿病引起紀(jì)立農(nóng). 糖尿病.科學(xué)出版社, 2010年, 第一版, 9-10.HbA1c與2型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 HbA1c從10%降低到9%對(duì)減低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響要大于從7%降低到6%顯著降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病相關(guān)的死亡21%心肌梗塞14%截肢或致命性外周血管疾病43%12%卒 中微血管并發(fā)癥如腎病和失明37%HbA1c降低1%相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低比例P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P=0.035Stratton IM, et a

7、l. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.主要內(nèi)容2型糖尿病流行趨勢(shì)與危害糖尿病診斷進(jìn)展2型糖尿病治療現(xiàn)狀與進(jìn)展口服降糖藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展胰島素治療現(xiàn)狀與進(jìn)展糖尿病慢性并發(fā)癥治療進(jìn)展2型糖尿病減重治療糖代謝狀態(tài)（WHO 1999）糖代謝分類(lèi)靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.07.8糖耐量減低（IGT）7.07.8-11.1糖尿?。―M）7.011.1IFG或IGT統(tǒng)稱(chēng)為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）12糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO 1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄

8、糖水平mmol/L*1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖11.1 或2）空腹血糖（FPG）7.0 或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)（2h）血糖11.1(200)無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查復(fù)核注： 1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒(méi)有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間; 2)一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷IFG或IGT； 3）* 只有相對(duì)應(yīng)的2h毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿?。?h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且12.2mmol/L13HbA1c診斷糖尿??？ADA、WHO：HbA1C 6.5%作為診斷切

9、點(diǎn)我國(guó)：HbA1C診斷糖尿病切點(diǎn)的資料相對(duì)不足HbA1C測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠HbA1c診斷糖尿??？目前不推薦在我國(guó)將HbA1c作為診斷標(biāo)準(zhǔn)14主要內(nèi)容2型糖尿病流行趨勢(shì)與危害糖尿病診斷進(jìn)展2型糖尿病治療現(xiàn)狀與進(jìn)展口服降糖藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展胰島素治療現(xiàn)狀與進(jìn)展糖尿病慢性并發(fā)癥治療進(jìn)展2型糖尿病減重治療基于主要病理缺陷的傳統(tǒng)口服降糖藥物發(fā)展1950s1950s，SUs 用于臨床1960s1960s，雙胍類(lèi)用于臨床1990s1990s，TZDs 用于臨床1980s1980s，-糖苷酶抑制劑用于臨床胰島素分泌胰島素敏感性肝糖輸出小腸葡萄糖的吸收口服降糖藥物促進(jìn)胰島素分泌磺脲類(lèi)，格列奈類(lèi)雙胍類(lèi)，胰島素噻

10、唑烷二酮類(lèi)增加肌肉的葡萄糖攝取和代謝雙胍類(lèi)延緩碳水化合物的吸收糖苷酶抑制劑抑制肝糖的產(chǎn)生和輸出增加脂肪的合成和葡萄糖的代謝 常用降糖藥物的作用機(jī)制肝脂肪肌肉腸胰腺雙胍類(lèi)，胰島素噻唑烷二酮類(lèi)降糖有效降低血糖口服降糖藥HbA1c下降幅度(%)二甲雙胍1-2磺脲類(lèi)1-2格列奈類(lèi)0.3-1.5噻唑烷二酮類(lèi)1.0-1.5-糖苷酶抑制劑0.5-0.8中國(guó)2型糖尿病防治指南.2013年版低血糖(SU類(lèi)、格列奈類(lèi))體重增加(TZD、SU類(lèi)、格列奈類(lèi))水腫(TZD)GI副作用(雙胍類(lèi)、-糖苷酶抑制劑)然而，也存在一些不足常見(jiàn)口服降糖藥物的不良反應(yīng)0=無(wú)， =非常少見(jiàn)，1+=少 見(jiàn)，2+=偶爾，3+=中度，4+=

11、顯著，=下降，？=未知*推薦肝功能監(jiān)測(cè) GI：胃腸道Levetan C. Curr Med Res Opin. 2007 ;23(4):945-52.低血糖體重增加水腫GI副作用乳酸酸中毒肝毒性格列吡嗪1+1+00格列苯脲4+2+00格列美脲2+1+00瑞格列奈1+1+0000那格列奈1+?0000二甲雙胍002+1+0阿卡波糖0003+0米格列醇0003+00羅格列酮03+2+000*吡格列酮03+2+000*以低血糖為代價(jià)的達(dá)標(biāo)：獲益與風(fēng)險(xiǎn)并存ACCORDADVANCEVADTHbA1c(%，中位數(shù))1*6.4 vs. 7.56.3 vs. 7.06.9 vs. 8.5嚴(yán)重低血糖發(fā)生率(%

12、)1*16.2 vs. 5.12.7 vs. 1.521.2 vs. 9.9主要終點(diǎn)事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)110%10%12%全因死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)122%7%7%心血管死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)235%(p=0.02)12%25%*強(qiáng)化治療 vs. 標(biāo)準(zhǔn)治療； 與標(biāo)準(zhǔn)治療相比的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)Skyler JS, et al. Diabetes Care. 2009, 32:187-192.Schernthaner G. Wien Med Wochenschr. 2010;160(1-2):8-19. 繼發(fā)性失效：療效難以持久Defronzo RA. Diabetes. 2009;58(4):773-95 時(shí)間(年)糖化血紅蛋白

13、的改變(%)Alvarsson(N=39)Alvarsson(N=48)RECORD(N=272)Hanefeld(N=250)Charbonnel(N=313)UKPDS(N=1573)Chicago(N=230)ADOPT(N=1441)PERISCOPE(N=181)Tan(N=297)格列美脲格列苯脲SUGLY格列苯脲SU格列苯脲格列齊特格列苯脲格列齊特AODPT：磺脲類(lèi)、二甲雙胍、羅格列酮單藥治療的5年失效率分別為：34%、21%、15%Kahn SE, et al. N Engl J Med 2006;355:2427-43基于傳統(tǒng)病因發(fā)展的降糖藥物有效降糖，但副作用難以避免以低血

14、糖為代價(jià)的達(dá)標(biāo)，風(fēng)險(xiǎn)和獲益并存，困擾臨床應(yīng)用DM控制現(xiàn)狀不佳，而病因認(rèn)識(shí)不斷深入針對(duì)新病因、減少副作用成為DM治療的潛在需求23病因認(rèn)識(shí)不斷豐富從“三重唱”到“八重奏”胰島素分泌減少脂解作用增強(qiáng)葡萄糖攝取減少葡萄糖重吸收增加神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙腸促胰素作用減弱肝糖生成增加胰島細(xì)胞胰高血糖素分泌增加高血糖Defronzo RA. Diabetes. 2009;58(4):773-95 DPP-4抑制劑：開(kāi)啟了糖尿病口服藥物管理的新時(shí)代25Duez H, et al. Biochem Pharmacol.2012Apr 1;83(7):823-32.抑制食欲和食物攝取延緩胃排空心血管保護(hù)增加胰島素合成

15、和分泌降低胰高糖素分泌刺激細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖、存活減少細(xì)胞凋亡抑制肝糖輸出增加葡萄糖攝取DPP-4GLP-1降解失活DPP-4抑制劑(如安立澤)胃排空和胃酸分泌GLP-1飽腹感攝食GLP-1的作用 葡萄糖攝取 激活抗細(xì)胞凋亡酶 內(nèi)皮功能利尿鈉的排泄胰島素分泌/合成 胰高血糖素分泌 內(nèi)源性GLP-1濃度增加胰腺細(xì)胞減少釋放胰高血糖素葡萄糖輸出減少改善細(xì)胞，促進(jìn)胰島素的合成和釋放葡萄糖吸收利用、貯存增加DPP4抑制劑( 安立澤)傳統(tǒng)磺脲類(lèi)藥物僅能促進(jìn)細(xì)胞的胰島素分泌，可能會(huì)加速細(xì)胞凋亡，并增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)Drucker DJ. The biology of incretin hormones.Cell

16、Metab 2006;3:153165.DPP-4抑制劑作用于、細(xì)胞, 雙重調(diào)節(jié)血糖DPP-4抑制劑通過(guò)調(diào)節(jié)GLP-1水平，葡萄糖依賴(lài)性降糖DPP-4抑制劑葡萄糖依賴(lài)性促胰島素分泌，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低NauckM. A, etal.Diabetologia (1993) 36:741-744. Goke B, Gallwitz B,Eriksson J, et al. Int J Clin Pract.2010;64(12):1619-31.Fisman EZ et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004 Apr;11(2):135-43.時(shí)間（分鐘）GLP-

17、1安慰劑P0.05時(shí)間（分鐘）時(shí)間（分鐘）已在中國(guó)上市的基于腸促胰素治療代表性藥物30傳統(tǒng)藥物(以SU為例)DPP-4抑制劑降糖機(jī)制僅細(xì)胞，非葡萄糖依賴(lài)、細(xì)胞雙重作用，葡萄糖依賴(lài)性降糖療效有效有效，HbA1c降0.8-1.0%細(xì)胞保護(hù)作用否，繼發(fā)性失效率高是，療效持久低血糖風(fēng)險(xiǎn)高低體重增加不增加心血管安全性可疑風(fēng)險(xiǎn)不增加CV風(fēng)險(xiǎn)特殊人群用藥老年、腎功能不全患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加老年、腎功能不全患者耐受性良好DPP-4抑制劑能否繼承傳統(tǒng)降糖藥物優(yōu)勢(shì)同時(shí)，彌補(bǔ)不足嗎？國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南對(duì)DPP-4抑制劑的推薦S. E. Inzucchi, et al. Diabetologia DOI 10.1007/s

18、00125-012-2534-0指南關(guān)于DPP-4抑制劑的推薦2009AACE-ACE共識(shí)單藥和聯(lián)合的一線(xiàn)選擇2013年中國(guó)2型糖尿病防治指南二線(xiàn)備選2012年ADA-EASD聲明二線(xiàn)選擇Rodbard HW, et al. Endocr Pract.2009Sep-Oct;15(6):540-59.中國(guó)2型糖尿病防治指南 2010年版時(shí)間 (小時(shí))3060901208161220240GLP-1 (pmol/L) 時(shí)間 (分鐘)3060901200600GLP-1 (pmol/L) 利拉魯肽 7 天 0.006 mg/kg OD* (n=13; T2D)西格列汀12周 100 mg OD (

19、n=12; T2D)120180240進(jìn)餐Adapted from Degn et al. Diabetes 2004;53:118794; Aaboe et al. Diabetes Obes Metab 2010;12:32333 與DPP-4 抑制劑相比，GLP-1受體激動(dòng)劑使體內(nèi)GLP-1達(dá)到藥理濃度*利拉魯肽的GLP-1水平按照 1.5% 游離利拉魯肽量計(jì)算利拉魯肽藥理濃度的GLP-1才能夠發(fā)揮更好的降糖作用生理水平 GLP-11(15 mM 高糖鉗夾)藥理水平 GLP-12(15 mM 高糖鉗夾)00306090120時(shí)間 (分)100020003000400050006000胰島

20、素 (pmol/L)GLP-1 輸注時(shí)間(0.5 pmol/kg/min)010002000300040000306090120時(shí)間 (分)胰島素 (pmol/L)50006000GLP-1 輸注時(shí)間(1.0 pmol/kg/min)血漿 GLP-1:46 pM健康人血漿 GLP-1:41 pM2型糖尿病患者血漿 GLP-1:126 pM2型糖尿病患者Vilsbll et al. Diabetologia 2002;45:11119.9 Hjberg et al. Diabetologia 200810GLP-1受體激動(dòng)劑與DPP-4抑制劑的臨床特點(diǎn)GLP-1受體激動(dòng)劑臨床療效DPP-4抑制劑

21、+增強(qiáng)GLP-1活性1+增加胰島素合成和分泌1+增強(qiáng)細(xì)胞功能1-3+減少胰高糖素生成1+，降低0.8-1.5%降低A1C2,3+降低FPG 1-3,b+降低PPG1+胃腸道不良反應(yīng)1-3+減緩胃排空1,a-+減少熱量攝入1-+體重降低1-3-a Nausea and vomiting generally transient and mild to moderate in intensity with GLP-1 RAs.b Significantly greater effect with liraglutide or exenatide QW vs sitagliptin, but simi

22、lar for exenatide BID and sitagliptin. 1. DeFronzo RA, et al. Curr Med Res Opin. 2008;24:2943-2952. 2. Pratley R, et al. Lancet. 2010;375:1447-1465.3. Russell-Jones D, et al. Diabetes Care. 2012;35:252-258.SGLT-2抑制劑（鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，1）有兩種亞型，即SGLT1和SGLT2。小腸黏膜上的SGLT被命名為SGLT1；腎小管細(xì)胞上的被命名為SGLT2，SGLT2負(fù)責(zé)腎臟葡萄糖的重吸

23、收。90%的濾過(guò)葡萄糖在近曲腎小管前段通過(guò)SGLT-2轉(zhuǎn)運(yùn)體被重吸收，10%的濾過(guò)葡萄糖在近曲腎小管后段通過(guò)SGLT-1轉(zhuǎn)運(yùn)體被重吸收Idris I,et al. Diebetes Obes Metab. 2009小腸葡萄糖SGLT-2抑制劑尿液血管腎小球有兩種亞型，即SGLT1和SGLT2。目前臨床試驗(yàn)藥物： 卡格列凈 (Canagliflozin）：2013年3月批準(zhǔn)上市 達(dá)格列凈（Dapagliflozin）：臨床試驗(yàn)階段降糖療效：24周HbA1c降低0.8%，體重降低2kg不良反應(yīng)：葡萄糖經(jīng)腎臟排入尿液可能出現(xiàn)腎功能損害癥狀性低血壓泌尿系統(tǒng)感染真菌感染乳腺癌與膀胱癌等風(fēng)險(xiǎn)增加等副作用

24、SGLT-2抑制劑（2）主要內(nèi)容2型糖尿病流行趨勢(shì)與危害糖尿病診斷進(jìn)展2型糖尿病治療現(xiàn)狀與進(jìn)展口服降糖藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展胰島素治療現(xiàn)狀與進(jìn)展糖尿病慢性并發(fā)癥治療進(jìn)展2型糖尿病減重治療胰島素治療現(xiàn)狀與進(jìn)展胰島素類(lèi)似物的使用胰島素起始治療的進(jìn)展糖尿病管理理念的變化 每一代胰島素出現(xiàn)都是技術(shù)和綜合 療效的飛躍Time豬 /牛胰島素1922速效胰島素類(lèi)似物-諾和銳基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物-諾和平預(yù)混胰島素類(lèi)似物-諾和銳 301990s2000s基因合成 人胰島素1977動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類(lèi)似物更好的模擬生理胰島素分泌，起效快，作用時(shí)間短，不容易發(fā)生低血糖- 更安全、更方便改善了免疫原性- 減少過(guò)敏反應(yīng),

25、但模擬生理性胰島素分泌欠佳，易發(fā)生低血糖具有免疫原性，出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，易產(chǎn)生抗體影響療效胰島素類(lèi)似物概念：通過(guò)DNA重組技術(shù)合成并對(duì)其氨基酸序列進(jìn)行修飾，能與胰島素受體結(jié)合，功能及作用與人胰島素相似。使胰島素分子自我聚合能力減弱，保持單體與二聚體狀態(tài)，起效更快。特性：模擬生理性胰島素分泌，減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)于人胰島素，符合生理需求。種類(lèi)：有速效、長(zhǎng)效與預(yù)混制劑。胰島素類(lèi)似物具有優(yōu)越性，使用頻率明顯增加，門(mén)冬胰島素30、 50與精蛋白鋅賴(lài)脯胰島素25R、 50R均可每日三次注射，用于糖尿病簡(jiǎn)單強(qiáng)化治療。ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluVal

26、LeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B29A1AspTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysPro胰島素類(lèi)似物的化學(xué)結(jié)構(gòu)ProLysArgArgGlyB30Thr十四烷酸IGF-1受體結(jié)合Asp門(mén)冬胰島素：是Asp替代B28的Pro，使得其的分子間的聚合力降低；賴(lài)脯胰島素是Pro和Lys相互換位而成；甘精胰島素：是B鏈末端增加2個(gè)Arg，A21位置Gly取代Asp（天門(mén)冬氨酸）；地特胰島素：是去掉了B30的Thr，在B29連接了?；氖耐樗?。賴(lài)氨酸脯氨酸天門(mén)冬氨

27、酸蘇氨酸皮下組織Mol/l擴(kuò)散毛細(xì)血管膜103104105109Brange J, et al. Diabetes Care. 1990;13:923-54六聚體二聚體單體胰島素結(jié)構(gòu)的臨床意義常規(guī)人胰島素諾和銳 迅速解離諾和銳達(dá)峰時(shí)間: 90210 分達(dá)峰時(shí)間: 4060 分毛細(xì)血管壁皮下組織甘精胰島素結(jié)構(gòu)圖甘精胰島素分子結(jié)構(gòu)圖與人胰島素相比類(lèi)似物更加模擬生理（小時(shí)）500400300200100006001200180024000600胰腺胰島素分泌pmol/min時(shí)間不能很好模擬生理性胰島素分泌，是預(yù)混人胰島素治療中發(fā)生低血糖的重要原因人胰島素McSorley PT, et al. Cli

28、n Ther 2002; 24 (4): 530-9門(mén)冬胰島素30，更好模擬生理性胰島素分泌 速效與中效部分疊加少，減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)1. 2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）2. http:/guidelines/postmeal-glucose2013年中國(guó)2型糖尿病防治指南12011年IDF餐后血糖管理指南2胰島素類(lèi)似物的臨床優(yōu)勢(shì)得到指南充分肯定楊文英,等.中華糖尿病雜志.2012:4(10):607-12.* OGLDs：口服降糖藥物1楊文英,等.中華糖尿病雜志.2012:4(10):607-12.預(yù)混人胰島素轉(zhuǎn)換為門(mén)冬胰島素30治療后：改善血糖控制，更多患者HbA1c達(dá)標(biāo)（7

29、.0%）n = 1191T2DM*相比基線(xiàn)均 p9或空腹血糖11.1 mmolL的新診斷2型糖尿病患者可使用短期胰島素強(qiáng)化治療胰島素起始時(shí)機(jī)：2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）/2010中國(guó)2型糖尿病防治指南CDS2013版 2型糖尿病高血糖治療路徑生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)如血糖控制不達(dá)標(biāo) (HbA1c7.0%)，則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑一線(xiàn)藥物治療二線(xiàn)藥物治療三線(xiàn)藥物治療四線(xiàn)藥物治療二甲雙胍-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑胰島素促分泌劑或 -糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類(lèi)藥物或DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素或 每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類(lèi)藥

30、物或DPP-4抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或 每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物基礎(chǔ)胰島素或 每日1-2次預(yù)混胰島素-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類(lèi)/ DPP-4抑制劑-糖苷酶抑制劑/胰島素促分泌劑/噻唑烷二酮類(lèi)/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動(dòng)劑2型糖尿病胰島素治療路徑圖大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c7%胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物）或預(yù)混胰島素每日12次（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類(lèi)似物）胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日13次注射或預(yù)混胰島素類(lèi)似物每日3次注射或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）2013版中國(guó)2型糖尿病防治

31、指南（征求意見(jiàn)稿)57短期胰島素強(qiáng)化治療方案新診斷2型糖尿病HbA1c9%或FBG11.1 mmol/L短期胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日13次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或預(yù)混胰島素類(lèi)似物每日3次注射或治療時(shí)間：2周3個(gè)月治療目標(biāo)：FBG 3.9-7.2mmol/L非空腹血糖10.0mmol/L治療達(dá)標(biāo)且臨床緩解者：定期隨訪(fǎng)血糖再次升高者：（FBG7 mmol/L2hPPG 10.0mmol/L）重新起始藥物治療2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿)胰島素治療現(xiàn)狀與進(jìn)展胰島素類(lèi)似物的使用胰島素起始治療的進(jìn)展糖尿病管理理念的變化回顧糖尿病領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)演變及指南變化2013

32、DCCT/EDIC 30年：T1DM強(qiáng)化降糖獲益長(zhǎng)達(dá)18年患者應(yīng)應(yīng)盡早強(qiáng)化治療2004 CDS指南強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化降糖2005ADA指南、IDF指南強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化降糖2007 IDF：餐后血糖指南2008ADA指南：強(qiáng)化降糖，個(gè)體化降糖2010 IDF、CDS指南：血糖控制范圍放寬2001：DECODE餐后血糖的意義2006：DECODA餐后血糖的意義2012DCCT:強(qiáng)化降糖減少1型糖尿病并發(fā)癥1993UKPDS：強(qiáng)化降糖減少2型糖尿病微血管并發(fā)癥1998EDIC：早期強(qiáng)化降糖明顯獲益2004ACCORD： 強(qiáng)化降糖無(wú)心血管受益，死亡率明顯升高ADVANCE：微血管并發(fā)癥顯著減少，大血管病變未獲益VADT

33、 ：大血管和微血管風(fēng)險(xiǎn)均未見(jiàn)減少UKPDS 10年隨訪(fǎng)：強(qiáng)化治療減少大血管事件風(fēng)險(xiǎn)20082013版CDS指南2012 ADA/EASD立場(chǎng)聲明：以患者為中心的個(gè)體化治療60以患者為中心的治療糖尿病管理理念的變化1980s-2000s1: 嚴(yán)格控制血糖和治療創(chuàng)新的時(shí)代2012 及以后2,3:重新探索治療安全性和個(gè)體化治療的時(shí)代1. Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25(2):243-254 2. IDF. Available at: /webdata/docs/ GGT2D%2006%20Glucose%20control%20l

34、evels.pdf. Accessed 9 March 2012. 3. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2013;35(Suppl 1):S11-S66.VACCORDUKPDSADVANCEVADT612型糖尿病的病理生理學(xué)對(duì)臨床管理的影響糖尿病的病理生理學(xué)和疾病管理歷史沿革:對(duì)診療指南的影響1血糖控制和相關(guān)并發(fā)癥1-3認(rèn)為血糖越低越好1,2,4探討最佳治療方案5探討最佳治療時(shí)機(jī)4,5針對(duì)合并癥的治療5平衡安全性和獲益51980s-2000s: 嚴(yán)格控制血糖和治療創(chuàng)新的時(shí)代2013 及以后:再探索治療安全性和個(gè)體化治療的時(shí)代1.

35、Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011;17(Suppl 2):1-53. 2. Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405-12. 3. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-72; 4.International Diabetes Federation (IDF). Available at: /webdata/docs/ GGT2D%2006%20Glucose%20control%20levels.pdf. Accessed 9 March

36、2012. 5. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-S63.支持標(biāo)準(zhǔn)化診療指南的應(yīng)用患者的態(tài)度和期望的治療結(jié)果低血糖和其他不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)糖尿病病程預(yù)期壽命重大的合并癥已有的血管疾病資源及支持系統(tǒng)嚴(yán)格寬松意愿、依從性和自我管理能力好意愿、依從性和自我管理能力差低 高 新診斷 長(zhǎng)病程 長(zhǎng)短無(wú)少/輕度嚴(yán)重?zé)o少/輕度嚴(yán)重多少HbA1c 7.0% ：大部分成年患者HbA1c6.5%：病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、未合并心血管疾?。簾o(wú)低血糖或其他不良反應(yīng)）HbA1c8.0%：嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命短、有顯著血

37、管并發(fā)癥、或有嚴(yán)重的合并癥、糖尿病病程很長(zhǎng)、自我管理教育+適當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測(cè)+有效劑量的多種降糖藥治療仍難以達(dá)到常規(guī)治療目標(biāo)2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）;Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19 診療指南2013-個(gè)體化控糖目標(biāo)糖尿病與血糖控制-合理選擇降糖目標(biāo)越接近正常越好越早越好堅(jiān)持時(shí)間越長(zhǎng)越好越安全越好越合理越好中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)指 標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L） 空 腹4.4-7.0 非空腹10.0HbA1c（%）7.0血壓（mmHg）1.0 女 性1.3TG（mmol/L）1

38、.5LDL-C（mmol/L） 未合并冠心病2.6 合并冠心病1.8體重指數(shù)（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性2.5(22mg/g)3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率5年 高灌注、高濾過(guò)期 DM25年50%5-10年糖尿病腎病的治療69糖尿病腎病的治療70二、視網(wǎng)膜病變和失明病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見(jiàn)無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變 無(wú)異常非增殖期（NPDR）輕度非增殖期僅有微動(dòng)脈瘤中度非增殖期微動(dòng)脈瘤,存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度非增殖期出現(xiàn)下列任何一個(gè)改變，但無(wú)PDR表現(xiàn)1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.在兩個(gè)以上象限有靜脈串珠樣改變3.在一個(gè)以上

39、象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期(PDR)出現(xiàn)以下一種或多種改變：新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)71正常視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn)72輕度非增殖期73中度非增殖期74重度非增殖期75增殖期76糖尿病性黃斑水腫分級(jí)病變嚴(yán)重程度眼底檢查所見(jiàn)無(wú)明顯糖尿病性黃斑水腫后極部無(wú)明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病性黃斑水腫后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心77糖尿病眼底病變的篩查，隨診和治療糖尿病類(lèi)型首次檢查時(shí)間隨診時(shí)間1型發(fā)病3年后每

40、年1次2型確診時(shí)每年1次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3個(gè)月 NPDR中度：每3-12個(gè)月 NPDR重度： 每1-3個(gè)月糖尿病患者接受眼科檢查的首診和隨診時(shí)間建議78隨訪(fǎng)主要觀察指標(biāo)79三. 糖尿病神經(jīng)病變80診斷糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變糖尿病病史診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變臨床癥狀和體征與糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的表現(xiàn)相符以下4項(xiàng)檢查中如果任1項(xiàng)異常踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常)針刺痛覺(jué)異常振動(dòng)覺(jué)異常壓力覺(jué)異常排除其他病因引起的神經(jīng)病變81糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變臨床實(shí)用篩查和診斷流程82糖尿病自主神經(jīng)病變：尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)83糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防一般治療：控制血糖、血壓，糾正血

41、脂異常定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)在診斷糖尿病后至少每年篩查一次糖尿病周?chē)窠?jīng)病變對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔36個(gè)月進(jìn)行復(fù)查加強(qiáng)足部護(hù)理足部護(hù)理的教育84糖尿病神經(jīng)病變的治療對(duì)因治療積極嚴(yán)格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定神經(jīng)修復(fù)：甲鈷胺等抗氧化應(yīng)激：-硫辛酸等改善微循環(huán)：前列腺素類(lèi)似物（前列腺素E1和貝前列素鈉）、西洛他唑、己酮可可堿、山莨菪堿、鈣拮抗劑和活血化瘀類(lèi)中藥等改善代謝紊亂：醛糖還原酶抑制其他：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等85糖尿病神經(jīng)病變的治療對(duì)癥治療：按順序治療疼痛癥狀甲鈷胺和-硫辛酸傳統(tǒng)抗驚厥藥（丙戊酸鈉和卡馬西平等）新一代抗驚厥

42、藥(普瑞巴林和加巴噴丁等)度洛西汀三環(huán)類(lèi)抗憂(yōu)郁藥物（阿米替林、丙米嗪和新選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑西肽普蘭等)86四、下肢血管病變主要是指下肢動(dòng)脈病變，表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈的狹窄或閉塞糖尿病患者發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差下肢動(dòng)脈病變患者的主要死亡原因是心血管事件大多數(shù)無(wú)癥狀：僅10%20%有間歇性跛行87低診斷率50歲以上人群中對(duì)下肢動(dòng)脈病變的知曉率只有16.6%33.9%低治療率（使用率）抗血小板藥物（59.3%）、他汀類(lèi)藥物（20.3%）、硝酸鹽類(lèi)（24.1%）、ACEI或ARB類(lèi)藥物（41.3%）高致殘率和死亡率導(dǎo)致下肢缺血性潰瘍和截肢確診1年后心血管事件發(fā)生率達(dá)21.1

43、4%，與已發(fā)生心腦血管病變者再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)88周?chē)鷦?dòng)脈疾病篩查路徑ABI：ankle brachial index, 踝肱指數(shù)；TBI：toe brachial index，趾肱指數(shù)；PAD：peripheral arterial disease，周?chē)鷦?dòng)脈疾病89診斷90PAD的診斷91 PAD的分級(jí)Fontaine 分期Rutherford 分類(lèi)分 期臨床評(píng)估分 級(jí)分 類(lèi)臨床評(píng)估I無(wú)癥狀00無(wú)癥狀I(lǐng)Ia輕度間歇性跛行I1輕度間歇性跛行IIb中到重度間歇性跛行I2中度間歇性跛行I3重度間歇性跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5小部分組織缺失III6大部分組織缺失92

44、PAD的治療93治療方法94五. 糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的40倍大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的15%左右的糖尿病患者會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率95發(fā)病因素神經(jīng)病變：感覺(jué)減退的末梢神經(jīng)病變血管病變：缺血加重足病變感染：大多是革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌甚至合并有厭氧菌的混合感染96糖尿病足的危險(xiǎn)因素病史以往有過(guò)足潰瘍或截肢獨(dú)居的社會(huì)狀態(tài)經(jīng)濟(jì)條件差不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)赤足行走視力差彎腰困難老年合并腎病變97糖尿病足的危險(xiǎn)因素神經(jīng)病變有神經(jīng)病變的癥狀，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜間的疼痛血管狀態(tài)間歇

45、性跛行靜息痛足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失與體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色98糖尿病足的危險(xiǎn)因素皮膚顏色呈暗紅、發(fā)紫溫度明顯降低水腫趾甲異常胼胝潰瘍皮膚干燥足趾間皮膚糜爛骨/關(guān)節(jié)畸形鷹爪趾榔頭趾骨性突起關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙不合適的鞋襪99檢查周?chē)窠?jīng)病變而造成的感覺(jué)缺失10g的尼龍絲檢查128Hz的音叉檢查震動(dòng)覺(jué)用針檢查兩點(diǎn)辨別感覺(jué)用棉花絮檢查輕觸覺(jué)足跟反射下肢動(dòng)脈病變檢查觸診足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)多普勒超聲檢查ABI必要時(shí)可進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓、血管超聲、血管造影或CT、核磁血管造影檢查糖尿病足的篩查10010g尼龍絲檢查不要讓病人看見(jiàn)檢查過(guò)程每支腳上檢查三個(gè)部位大腳趾趾腹，足底第一、第三跖骨處避開(kāi)有潰瘍、胼胝、傷

46、疤和壞死組織的部位當(dāng)用力壓彎尼龍絲時(shí)，問(wèn)病人是否有觸壓感分別記錄雙腳各測(cè)試點(diǎn)的結(jié)果10110g尼龍絲檢查將尼龍絲垂直于測(cè)試點(diǎn)的皮膚表面用力使尼龍絲彎曲整個(gè)過(guò)程應(yīng)大約持續(xù)2秒種 102128Hz音叉檢查震動(dòng)覺(jué)患者不能看到檢查者在哪個(gè)部位應(yīng)用音叉音叉置于第一足趾末節(jié)趾骨背側(cè)的骨性部分垂直使用音叉，持續(xù)給予壓力重復(fù)兩次，但是至少一次為模擬，此時(shí)不振動(dòng)音叉如果患者正確回答三次中的兩次為陽(yáng)性，均回答錯(cuò)誤為陰性(有發(fā)生潰瘍的風(fēng)險(xiǎn))如果患者在大拇趾處不能感覺(jué)振動(dòng)，可以在近端重復(fù)檢查(踝、脛骨粗隆)103定期檢查患者是否存在糖尿病足的危險(xiǎn)因素識(shí)別出這些危險(xiǎn)因素教育患者及其家屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行足的保護(hù)穿著合適的鞋襪去除和糾正容易引起潰瘍的因素糖尿病足的預(yù)防糖尿病足治療困難，但預(yù)防十分有效104糖尿病足病教育內(nèi)容每天檢查雙足，特別是足趾間定期洗腳，用干布擦干洗腳時(shí)的水溫要合適，低于37不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足部避免赤足行走避免自行修剪胼胝或用化學(xué)制劑來(lái)處理胼胝或趾甲穿鞋前先檢查鞋內(nèi)有否異物或異常不穿過(guò)緊的或毛邊的襪子或鞋足部皮膚干燥可以使用油膏類(lèi)護(hù)膚品每天換襪子不穿高過(guò)膝蓋的襪子水平地剪趾甲由專(zhuān)業(yè)人員修除胼胝或過(guò)度角化的組織一旦有問(wèn)題，及時(shí)找到專(zhuān)科醫(yī)師或護(hù)士診治105主要內(nèi)容2型糖尿病流行趨勢(shì)與危害糖尿病