腹膜透析處方的制定及調(diào)整課件

1、腹膜透析處方的制定及調(diào)整腹膜透析的基本原理溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜透析的基本原理水的轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜的解剖阻力R1腹膜毛細(xì)血管內(nèi)不流動(dòng)液體層R2毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞R3毛細(xì)血管基底膜R4腹膜間質(zhì)R5腹膜間皮細(xì)胞R6腹膜內(nèi)不流動(dòng)的液體層腹腔腹膜毛細(xì)血管腹透液溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)彌散轉(zhuǎn)運(yùn)由膜兩側(cè)的濃度梯度決定，高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)。肌酐、尿素氮等小分子代謝廢物主要通過彌散清除由膜兩側(cè)的超濾率決定，水由毛細(xì)血管向腹透液超濾時(shí)，伴有溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)。中分子代謝廢物主要通過對(duì)流清除。對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)影響溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的因素腹膜微循環(huán)：微循環(huán)血流量、毛細(xì)血管數(shù)、毛細(xì)血管表面積及通透性腹膜透析膜：腹膜表面積和內(nèi)在通透性、超濾、電荷的作用透析液：生物相容性

2、、滲透壓增加彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的方法影響因素改善方法溶質(zhì)濃度差減少透析留腹時(shí)間，增加透析次數(shù)；增加留腹劑量有效腹膜面積增加留腹劑量；應(yīng)用血管活性物質(zhì)？溫度透析溫度不應(yīng)低于37有效彌散距離預(yù)防腹膜炎，防止腹膜增厚透析時(shí)間夜間濕腹影響對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)的因素對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)是由超濾所決定，因而增加超濾時(shí)就增加對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)。水的轉(zhuǎn)運(yùn)主要靠超濾完成超濾取決于腹膜兩側(cè)凈濾過壓梯度： 腹膜兩側(cè)的靜水壓差 血漿蛋白所致的膠體滲透壓梯度 透析液中葡萄糖所致的晶體滲透壓梯度與淋巴回流有關(guān)。病人的凈超濾量=實(shí)際超濾量-淋巴回流量（淋巴回流主要是指腹透液通過隔下腹膜的終末淋巴管開口匯入淋巴系統(tǒng)）影響淋巴回流的因素腹腔內(nèi)液體量 淋巴回流量腹腔內(nèi)壓力

3、 淋巴回流量橫隔淋巴管開放狀態(tài) 淋巴回流量體位臥位立位活動(dòng)增加腹透凈超濾的方法影響因素增加方法滲透壓差增加透析液葡萄糖濃度；減少透析液留腹時(shí)間；夜間干腹腹膜對(duì)水的通透性預(yù)防腹膜炎，防止腹膜增厚有效腹膜表面積？面積增加，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)加快，總體不能增加超濾量腹腔內(nèi)靜水壓減少留腹透析液劑量淋巴回流量減少留腹透析液劑量，減少腹膜淋巴管開放的藥物？增加腹透液劑量時(shí)的變化2L時(shí)，大部分病人在4小時(shí)尿素氮、肌酐基本達(dá)到平衡。2.5L時(shí)，達(dá)平衡時(shí)間4小時(shí)，濃度梯度增加，清除增加。有效腹膜表面積增加，清除增加。對(duì)清除率的凈作用提高20-25%左右葡萄糖達(dá)平衡時(shí)間延長(zhǎng)，葡萄糖梯度增加。腹腔內(nèi)壓增加，淋巴回流增加。對(duì)

4、凈超濾的影響不一，不能明顯增加超濾。2L增加至2.5L增加腹透液濃度的變化超濾量增加4.25%時(shí)，3小時(shí)內(nèi)超濾量增加，以后逐漸下降，至8-10小時(shí)出現(xiàn)反超濾對(duì)流增加，溶質(zhì)清除增加易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要時(shí)應(yīng)用1.5%增加至4.25%減少腹透液留腹時(shí)間的變化葡萄糖梯度增加，超濾量增加。溶質(zhì)梯度增加，溶質(zhì)清除量增加。透析次數(shù)增加，病人不易耐受，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，只是在為增加超濾時(shí)采用，或進(jìn)行APD時(shí)。增加CAPD 的清除率：最主要三種選擇增加交換次數(shù)增加留腹液量提高透析液濃度腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性的檢測(cè)腹膜平衡試驗(yàn)（peritoneal equilibration test,PET)1987年由T

5、wardowski提出，以確定腹膜的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性。在標(biāo)準(zhǔn)化條件下測(cè)得腹透液中與血液中肌酐和葡萄糖濃度比值（D/P），據(jù)此確定患者腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)類型。D/P值越大，溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)性能越好，溶質(zhì)清除越好；葡萄糖清除也增加，因而，超濾越差。根據(jù)D/P值，將腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性分為四類：高轉(zhuǎn)運(yùn)；高平均轉(zhuǎn)運(yùn)；低平均轉(zhuǎn)運(yùn)；低轉(zhuǎn)運(yùn)。腹膜透析的處方 腹膜平衡試驗(yàn)腹膜透析的處方 處方的內(nèi)容透析量透析液濃度保留時(shí)間透析方式透析處方透析液種類腹膜透析的基本方式 CAPDCAPD Continue Ambulatory Peritoneal Dialysis腹膜透析的基本方式 DAPDDAPD Day Ambulatory Peri

6、toneal Dialysis腹膜透析的基本方式 CCPDCCPD Continue Cyclic Peritoneal Dialysis腹膜透析的基本方式 NIPDNIPD Night Intermittent Peritoneal Dialysis腹膜透析的基本方式 IPDIPD Intermittent Peritoneal Dialysis腹膜透析的處方 處方的內(nèi)容透析量透析液濃度保留時(shí)間透析方式透析處方透析液種類腹膜透析的處方 透析液的種類PD-2PD-4氨基酸葡聚糖腹膜透析的處方 處方的內(nèi)容透析量透析液濃度保留時(shí)間透析方式透析處方透析液種類處方制定與調(diào)整的目標(biāo) 溶質(zhì)平衡 容量平衡

7、腹透的溶質(zhì)清除目標(biāo)K/DOQI 2006 Kt/V urea 1.7 / wk for all types of PD No Creatinine Clearance Target Continuous Therapy (middle molecule clearance)ISPD 2006 Kt/V urea 1.7 / week for CAPD and APD Creatinine Clearance 45L/wk for APD Continuous Therapy (middle molecule clearance)中國(guó)腹透SOP 2010 每周KT/V urea 1.7 容量平衡

8、的臨床目標(biāo)項(xiàng)目 標(biāo)準(zhǔn) 備注血壓體表水腫體重心胸比例正?；蚋撸恍杌蛐枋褂媒祲核幉荒[干體重？目標(biāo)體重或理想體重“Wizemann”不出現(xiàn)任何低血壓或高血壓的體重“Thomson”體重低于此值就出現(xiàn)低血壓男2ml/min CAPD：BSA1.7m2 242.0L/天 BSA1.7m2 352.0L/天殘腎GFR2ml/min CAPD：BSA1.7m2 352.0L/天 BSA1.7m2 462.03.0L/天初始處方的制定 初始處方的劑量 2 L3-4/天適用大多數(shù)人群評(píng)估患者參數(shù)體表面積臨床狀態(tài)殘余腎功能制定第1個(gè)月處方4周后進(jìn)行腹膜平衡試驗(yàn)透析充分性的評(píng)估和處方調(diào)整臨床評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估清除率評(píng)估

9、治療目標(biāo)達(dá)到，繼續(xù)治療，無(wú)需調(diào)整處方未達(dá)到，根據(jù)PET調(diào)整處方再次評(píng)估，確保透析充分性常規(guī)隨訪，評(píng)估透析充分性處方的制定及調(diào)整步驟初始處方的制定具體透析方法每次交換量與留置時(shí)間 交換量取決于患者的體表面積，腹腔耐受程度 留置時(shí)間取決于水分與溶質(zhì)的清除目標(biāo) 在腹膜功能評(píng)估之前，需根據(jù)早期的腹透超濾 效果及時(shí)調(diào)整留置時(shí)間！ 初始處方的制定 具體透析方法 2. 透析液的糖濃度與鈣濃度糖濃度取決于患者的容量狀態(tài)與尿量，盡量以1.5開始調(diào)整， 長(zhǎng)期的大劑量高糖透析有一系列副作用鈣濃度取決于患者鈣磷，甲狀旁腺素水平處方的調(diào)整及注意點(diǎn)初始處方制定后的調(diào)整流程定期透析充分性的評(píng)估和處方調(diào)整臨床評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估清除

10、率評(píng)估治療目標(biāo)達(dá)到，繼續(xù)治療，無(wú)需調(diào)整處方未達(dá)到，根據(jù)PET調(diào)整處方再次評(píng)估，確保透析充分性常規(guī)隨訪，評(píng)估透析充分性4周后進(jìn)行腹膜平衡試驗(yàn)腹膜功能的評(píng)估患者比例膜的類型4h時(shí)肌酐腹透液血清比(D/P) 特性 10%高轉(zhuǎn)運(yùn) 0.82 1.03膜效率很高溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)快葡萄糖的吸收快達(dá)到超濾目標(biāo)可能較難有低白蛋白血癥的危險(xiǎn) 53%高平均 0.65 0.81膜效率高溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)好超濾好 31%低平均 0.50 0.64膜的效率較低溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)有點(diǎn)慢超濾好 6%低轉(zhuǎn)運(yùn) 0.34 0.49膜的效率很低溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)慢沒有殘腎功能時(shí)很難達(dá)到目標(biāo)肌酐清除率超濾非常好我國(guó)患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能分布有所不同：H15，HA34，LA38，

11、L13PET對(duì)處方調(diào)整的意義溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)速率定義脫水效果溶質(zhì)清除選擇透析方式高轉(zhuǎn)運(yùn)HighD/P 0.81-1.03D/Do4ml/min采用CAPD CCPD 體表面積大者采用高劑量透析9升/天低轉(zhuǎn)運(yùn)LowD/P0.5D/Do 0.49-0.61佳不足高劑量PD 或HD 增加溶質(zhì)清除的方法: 處方調(diào)整的方法1）增加腹透液每次交換的留腹劑量 2）增加腹透液每次交換的留腹時(shí)間 3）增加腹透液交換次數(shù) 4）增加腹膜透析超濾量 處方調(diào)整中的容量平衡 臨床癥狀開始評(píng)估可逆因素飲食不當(dāng)培訓(xùn)不足生活方式不當(dāng)過度疲勞 留腹時(shí)間透析液濃度機(jī)械因素漏液梗阻包裹移位處方問題 通過腹透處方增加水分清除縮短腹透液的留腹時(shí)間,需要兼顧溶質(zhì)清除的充分性，許多溶質(zhì)特別是大中分子溶質(zhì)的清除與腹透液的留腹時(shí)間是呈正比的。增加腹透交換次數(shù)增加高滲透析液或艾考糊精透析液的應(yīng)用對(duì)于高轉(zhuǎn)運(yùn)的腹膜透析患者，可以改用DAPD治療。處方調(diào)整的方法通過非腹透處方： 加強(qiáng)利尿，限水，限鹽處方調(diào)整注意事項(xiàng)(1) 密切觀察殘腎功能的下降 溶質(zhì)清除的下降:尿毒癥癥狀的出現(xiàn)(