膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的教學(xué)查房課件

1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的教學(xué)查房 病史簡介 患者趙之銀，女性,67歲，退休工人。因左膝疼痛10年加重8月于2014年10月21日入院,休息后不能緩解。X線示左膝骨性關(guān)節(jié)炎。完善相關(guān)檢查， 擇期手術(shù)。 ?？疲乎诵校笙ド阅[脹，屈曲內(nèi)翻畸形。活動度：伸5，屈90膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)骨性結(jié)構(gòu)股骨下端、脛骨上端、髕骨關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱關(guān)節(jié)外的韌帶結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板和交叉韌帶膝關(guān)節(jié)的功能及活動范圍活動范圍 過伸10 至屈曲135 功能范圍 0 90，下蹲要求117 旋轉(zhuǎn)運動范圍 伸直位時膝關(guān)節(jié)只有極小角度的旋轉(zhuǎn) 屈膝90時外旋可達45 內(nèi)旋達1030膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)疼痛腫脹畸形膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療保守療法手術(shù)

2、療法 關(guān)節(jié)清理 截骨術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù) 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 目前臨床常用治療三步曲： 藥物治療 關(guān)節(jié)清理關(guān)節(jié)置換 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）的主要目的是解除病變關(guān)節(jié)造成的疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，改善患膝關(guān)節(jié)功能，從而提高患者的生活質(zhì)量。在發(fā)達國家人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為對嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變實施外科重建的常規(guī)手術(shù)方法。我國對年齡50歲以上病變嚴(yán)重患者反復(fù)其他方法治療無效的考慮人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工全膝關(guān)節(jié)類型人工膝關(guān)節(jié)類型絞鏈?zhǔn)饺斯はリP(guān)節(jié)：嚴(yán)重骨和韌帶破壞以及骨腫瘤切除髁型人工膝關(guān)節(jié) ：適用韌帶基本正常其他類型：如增加旋轉(zhuǎn)動作或除伸曲動作型人工膝關(guān)節(jié)的構(gòu)造n股骨假體n脛骨假體n髕骨假

3、體人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥退行性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強直性脊柱炎的膝關(guān)節(jié)晚期病變創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎大面積的膝關(guān)節(jié)軟骨壞死或其他病變不能通過常規(guī)手術(shù)方法修復(fù)的病例感染性關(guān)節(jié)炎遺留的關(guān)節(jié)破壞，在確認(rèn)無感染的情況下可作為相對適應(yīng)癥其他非感染性關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)病損并伴有疼痛和功能障礙。如大關(guān)節(jié)病、血友病性關(guān)節(jié)炎涉及膝關(guān)節(jié)面的腫瘤切除后無法獲得良好關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)功能重建的病例人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌癥感染性關(guān)節(jié)炎髕骨切除術(shù)后或脛骨高位截骨術(shù)后骨儲量不足骨骼未成熟者神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥出血感染血管栓塞傷口愈合不良假體松動假體周圍骨折血管、神經(jīng)損傷術(shù)前護理 心理護理 患者因為長期膝關(guān)節(jié)

4、疼痛，又對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)不了解，所以會產(chǎn)生焦慮、緊張的心理。因此，術(shù)前對患者及家屬做好解釋，講解疾病的相關(guān)知識，并介紹成功病例幫助患者及家屬對此種手術(shù)有所認(rèn)識，消除疑慮，樹立信心。 行為訓(xùn)練 指導(dǎo)患者行深呼吸、有效咳嗽及利用床上拉環(huán)做引體向上和抬臀訓(xùn)練，教會患者行股四頭肌的靜力性收縮活動以及踝關(guān)節(jié)的主動活動。術(shù)前護理 （1）評估患者全身情況，包括一般情況和全身健康狀況。（2）完善各種檢查，積極治療基礎(chǔ)疾病，加強營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化食物。（3）訓(xùn)練床上排便，術(shù)前3天應(yīng)用便盆在床上練習(xí)小便， 以防術(shù)后因不習(xí)慣床上大小便而引起尿潴留或便秘（4）術(shù)前1天交叉配血400800 ml

5、，做皮膚過敏試驗及術(shù)野皮膚的準(zhǔn)備，徹底清潔，備皮時防止損傷皮膚（5）術(shù)晨常規(guī)禁食水。（6）為預(yù)防感染，術(shù)前、術(shù)中遵醫(yī)囑給予抗生素。 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護理 臥位： 平臥位，保持膝關(guān)節(jié)伸直懸空位。方法：在患者小腿足跟處置一軟枕墊高約20 cm，一般使用34天，促進患肢血液回流。 飲食： 術(shù)后6 h進食，鼓勵患者食高蛋白、高維生素的食物，多食新鮮水果及蔬菜，以利于身體康復(fù)。術(shù)后護理生命體征的監(jiān)測：應(yīng)用心電監(jiān)護儀密切監(jiān)測患者生命體征的變化，特別注意有無心肺功能的異常，必要時給予氧氣吸入，并注意病人意識狀態(tài)、面色、皮膚粘膜改變情況，嚴(yán)密觀察患肢末梢血運、足趾活動，皮膚溫度及足部的感覺，如有異常，及時通知醫(yī)生

6、發(fā)現(xiàn)異常及時處理。 引流管的護理：嚴(yán)密觀察局部傷口滲血情況，保持負(fù)壓引流通暢，注意負(fù)壓引流器吸力大小，并經(jīng)常擠壓引流管，使管腔內(nèi)滲出物及時流出，防止關(guān)節(jié)腔積液積血。術(shù)后出血一般600 ml800 ml，若10 h12 h出血量超過1 000 ml應(yīng)引起重視，認(rèn)真分析出血原因，及時給予正確處理;術(shù)后2448h;引流液量50ml后可予拔管。術(shù)后護理 疼痛的護理：手術(shù)后患者往往疼痛難忍，為減輕疼痛，一般選用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)止痛，未用鎮(zhèn)痛泵者可肌肉注射止痛藥物或口服止痛藥，同時做好心理護理，與患者多交流，轉(zhuǎn)移其注意力，以減輕疼痛。術(shù)后并發(fā)癥下肢靜脈栓塞感染膝關(guān)節(jié)僵硬假體松動并發(fā)癥的預(yù)防及護理 下肢深靜脈血栓

7、的預(yù)防：是關(guān)節(jié)手術(shù)后的常見并發(fā)癥，如果不采取預(yù)防措施，單膝術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率可達50%，雙膝術(shù)后發(fā)生率可達75%。下肢深靜脈血栓可導(dǎo)致肺栓塞，構(gòu)成生命威脅?；贾黠@的腫脹和靜脈走行有壓痛是下肢深靜脈血栓形成的典型癥狀和體征。術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成的有效方法有：術(shù)后抬高患肢并教會家屬24 h不間斷地從踝關(guān)節(jié)向膝關(guān)節(jié)擠壓腓腸肌，擠壓力量要向上，使肌肉處于被動活動的狀態(tài)，促進血液回流；術(shù)后遵醫(yī)囑即刻給予充氣治療儀促進血液循環(huán)；引流管要定時給予擠壓，保持有效通暢；麻醉過后，即可要求患者進行主動的踝泵功能練習(xí)，早期應(yīng)用下肢持續(xù)被動活動器（CPM），被動活動膝關(guān)節(jié)；使用藥物治療，術(shù)后不用止血藥物，并于

8、術(shù)后第1天皮下注射低分子肝素，連用7 d 感染的預(yù)防和護理：關(guān)節(jié)置換后，若出現(xiàn)感染，將導(dǎo)致手術(shù)失敗。感染主要包括傷口及關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染、尿路感染、肺部感染等，均可導(dǎo)致發(fā)熱。因此，要嚴(yán)密觀察患者體溫的變化和血液化驗值，保持傷口敷料的干燥，污染后要及時更換。傷口感染多發(fā)生在術(shù)后1周3周，患者主述疼痛加重，或減輕后又加重，體溫升高，脈搏快，白細(xì)胞增多，局部有紅、腫、熱、痛感。尿管的護理，尿管最好保留24 h，并且妥善固定，保持通暢。每日做好會陰護理， 鼓勵患者多飲水。為防止肺部感染，教會患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰盡量咳出，每日晨晚間護理時，為患者叩背，必要時做霧化吸入。由于老年人血液循環(huán)差，手術(shù)后臥床

9、，活動少，機體反應(yīng)低下，極易發(fā)生壓瘡，應(yīng)做到增加營養(yǎng)，保持患者床單的干燥清潔，避免身體與床接觸部位的摩擦力和剪切力，減少對組織的壓迫。平臥時，患者腳尖朝天，腳下可墊海綿墊已防足跟的壓瘡形成。定時幫助患者翻身，可減少背部壓瘡的形成。功能鍛煉 術(shù)前鍛煉：術(shù)前從病人入院起就教會病人鍛煉股四頭肌的等長收縮,每日2次,每次1520min,以病人不感疼痛及疲勞過度,同時鍛煉健側(cè)肢體以利術(shù)后下床活動。 術(shù)后第2天：即開始進行踝關(guān)節(jié)運動，指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮練習(xí)，每小時不少于100次,每日23次,以不引起病人疲勞及局部腫脹為宜。拔除引流管后開始被動活動髕股關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)。 術(shù)后36天：有條件者介入下肢CP

10、M活動，早期1040，根據(jù)傷口愈合情況來增加運動角度，到出院時達到90。 術(shù)后第2周：重點加強患肢不負(fù)重狀態(tài)下的主動運動，改變關(guān)節(jié)主動活動的范圍。 術(shù)后第3周：繼續(xù)行主動直腿抬高，鞏固訓(xùn)練效果，恢復(fù)負(fù)重能力，可下地行走，進行身體平衡訓(xùn)練，逐漸過渡到行走及上下樓梯訓(xùn)練。 出院時:教會患者脫離拐杖后正確的行走及上下樓梯的方法。假體的保護 不可蹲跪及過度扭曲膝關(guān)節(jié) 避免劇烈運動 選擇比較適合的運動，如步行等。 有需要時（如長途步行等），應(yīng)使用助行器，減少受傷機會。 避免負(fù)荷過重，加速關(guān)節(jié)軟骨磨損，應(yīng)注意控制體重和負(fù)托重件。 運動時應(yīng)避免作“蹲下站立”動作，或在半蹲姿勢作“膝部旋轉(zhuǎn)”。出院指導(dǎo)傷口護理：1.如傷口出現(xiàn)不正常情況，應(yīng)及時導(dǎo)醫(yī)院求診，如：紅腫；劇痛；滲液、流膿、傷口裂開；高熱等。2.在手術(shù)后3個月內(nèi)，膝關(guān)節(jié)輕微發(fā)熱和腫脹是正常的情況，不必驚慌.3.注意個人衛(wèi)生，沐浴后保持傷口干