基于風(fēng)險規(guī)避原則的護(hù)理不良事件_(藍(lán))

1、 基于風(fēng)險規(guī)避(gub)原則的護(hù)理 不良事件管理共六十頁內(nèi)容提要(ni rn t yo)護(hù)理不良事件概述認(rèn)識風(fēng)險1護(hù)理不良事件案例應(yīng)對風(fēng)險2護(hù)理不良事件方法預(yù)防風(fēng)險3共六十頁一、制度保障：前饋管理二、環(huán)節(jié)控制(kngzh)：三、終末稽核：后饋管理護(hù)理質(zhì)量(zhling)的管理框架 共六十頁環(huán)節(jié)(hunji)控制終末稽核(jh)急重癥管理藥品管理毒麻藥管理跌倒風(fēng)險管理口服藥風(fēng)險管理醫(yī)囑、手術(shù)交接急救車管理標(biāo)示管理流程細(xì)節(jié)住院環(huán)境健康教育一級質(zhì)控二級質(zhì)控三級質(zhì)控制度保障不良事件培訓(xùn)理論技術(shù)培訓(xùn)護(hù)士條例風(fēng)險識別事前預(yù)防專項(xiàng)管理三級質(zhì)控教育培訓(xùn)護(hù)理質(zhì)量管理共六十頁醫(yī)療品質(zhì)(pnzh)的核心價值 病人安

2、全保護(hù)我的安全(nqun)治好我的病好好對待我共六十頁人們的法律意識的不斷提高與護(hù)士法律意識的相對不足(bz)，形成了鮮明的對比共六十頁護(hù)士(h shi)的心聲?共六十頁上班： 簡簡 單單下班(xi bn)： 安安 全全 “天不怕，地不怕，” 就怕下了班護(hù)士長還給打電話共六十頁 “外患不可測” “外患” 與 “內(nèi)憂(ni yu)” “內(nèi)憂可以防也”共六十頁指人類無法把握(bw)與不能確定的事故發(fā)生所導(dǎo)致?lián)p失的不確定性，也可以理解為實(shí)際情況與預(yù)期結(jié)果的偏離。特征：客觀性、永恒性、不定性、危害性1、風(fēng)險(fngxin)的概念共六十頁美國杜克大學(xué)定義： “遭受損失的可能性”這種 損失可以是病人的，也

3、可以是醫(yī)院為此付出(fch)的賠償代價，甚至影響到醫(yī)院丟掉市場份額。醫(yī)療風(fēng)險(fngxin)的概念共六十頁護(hù)理風(fēng)險：指在護(hù)理過程(guchng)中不安全因素直接或間接導(dǎo)致病人死亡或傷殘后果的可能性。特征：風(fēng)險水平高、風(fēng)險不確定性、 風(fēng)險復(fù)雜性、風(fēng)險后果嚴(yán)重、 存在于護(hù)理工作的各個環(huán)節(jié)。護(hù)理(hl)風(fēng)險的概念共六十頁醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性疾病自身(zshn)特點(diǎn)醫(yī)院管理因素藥品和醫(yī)療器械因素醫(yī)務(wù)人員因素患者因素醫(yī)療(ylio)護(hù)理風(fēng)險的成因共六十頁1、高度的的責(zé)任意識： 護(hù)理工作面對(min du)著“人”這一特殊服務(wù)對象，護(hù)理差錯事故直接關(guān)系到病人的疾苦和生命安危，是影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素，一旦出現(xiàn)

4、事故，差錯造成的損失將是無法換回和彌補(bǔ)的。2、疾病的復(fù)雜性3、病人的多元性護(hù)理(hl)工作的特殊性共六十頁錯誤很多都發(fā)生在常規(guī)工作中錯誤有時是因?yàn)楝F(xiàn)今醫(yī)療技術(shù)復(fù)雜造成錯誤有時是因?yàn)獒t(yī)患溝通不良造成錯誤很多是由于醫(yī)務(wù)人員不專心、不用心造成錯誤很多是因?yàn)槿狈Π踩恼兆o(hù)環(huán)境引起錯誤很多是因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員專業(yè)能力不足所致錯誤有時是因?yàn)獒t(yī)院系統(tǒng)(xtng)管理不當(dāng)所致發(fā)生(fshng)錯誤的原因共六十頁 護(hù)理(hl)不良事件是指在護(hù)理(hl)工作中，不在計劃中、為預(yù)計到或 通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯或護(hù)理事故。 護(hù)理不良事件是指傷害事件并非由疾病所致。 零缺陷是護(hù)理安全管理的理想追求2、護(hù)理(hl

5、)不良事件共六十頁常見不良護(hù)理不良事件(shjin)的種類管道滑脫給藥差錯跌倒自殺壓瘡意外傷害常見的不良事件共六十頁是個人原因如遺忘、粗心大意引起(ynq)防范對策為點(diǎn)名批評、通報、懲罰等弊端：個人問題與系統(tǒng)完全隔開不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗(yàn)傳統(tǒng)看待不良事件(shjin)觀點(diǎn)共六十頁原因次數(shù)百分比（%）評估不足8625.67溝通不良7321.79疾病因素5215.52管理不當(dāng)4914.63培訓(xùn)不到位226.57違規(guī)操作216.27能力不足205.97個人自律205.97服務(wù)不一致175.05環(huán)境因素133.88發(fā)生不良事件(shjin)的主要原因（335例）共六十頁項(xiàng)目（例數(shù)）百分比親身經(jīng)歷

6、發(fā)生不良事件有30761.0沒有19639.0工作5年以下8427.4工作5-10年4915.9工作10-20年10935.5工作20年以上6521.2重慶市調(diào)查(dio ch)503名護(hù)士共六十頁出現(xiàn)心理煩躁、壓抑苦悶怕家屬或知道后吵鬧不休、投訴怕領(lǐng)導(dǎo)知道后批評、扣獎金擔(dān)心自己丟面子不敢公開承認(rèn)自己的差錯護(hù)士發(fā)生不良事件后的心理狀況共六十頁項(xiàng)目例數(shù)參統(tǒng)人數(shù)所占比例（%）發(fā)生不良事件后不上報的可能性極其可能213265.63 可能825.00 無所謂13.13 不可能13.13 極其不可能13.13 2012年是否有不良事件未上報是1031.25 否2268.75 發(fā)生不良事件后不上報的原因上

7、報系統(tǒng)不完善00.00 不知道上報程序26.25 上報程序復(fù)雜412.50 未造成病人傷害，可以不上報1237.50 不想將事件擴(kuò)大1237.50 保護(hù)科內(nèi)護(hù)士618.75 不清楚是否夠得上不良事件928.13 事件發(fā)生后與病人良好溝通，病人表示原諒1546.88 怕領(lǐng)導(dǎo)知道后，認(rèn)為管理不到位515.63 怕扣科室獎金26.25 面子上過不去39.38 當(dāng)時沒想起要報，過了就忘了13.13 調(diào)查(dio ch)我院32名護(hù)士長共六十頁 任何的經(jīng)驗(yàn)(jngyn)都來源于教訓(xùn)共六十頁不良(bling)事件上報管理制度一、定義二、上報范圍三、管理方法1、制度(zhd)建設(shè)共六十頁護(hù)理(hl)不良事件

8、管理制度1、護(hù)理(hl)不良事件分為護(hù)理(hl)缺陷、護(hù)理(hl)差錯、護(hù)理(hl)事故、護(hù)理(hl)并發(fā)癥、護(hù)理(hl)投訴及其他意外突發(fā)事件。2、護(hù)理部制定處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，并不斷修改完善。3.、發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)立即向護(hù)士長匯報，迅速采取補(bǔ)救措施，盡量避免或 減輕對病人健康的損害，或?qū)p害降低到最低程度。同時，各種相關(guān)記錄、檢驗(yàn)報告、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時封存，以備鑒定。4、科室發(fā)生不良事件后，護(hù)士長在24小時內(nèi)口頭報總護(hù)士長及護(hù)理部；3個工作日之內(nèi)，護(hù)士長及時調(diào)查不良事件發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果，并組織討論、分析、制定整改措施及處理意見，填

9、寫護(hù)理不良事件上報表上報護(hù)理部；護(hù)理部接到上報后，在2個工作日內(nèi)組織安全管理小組調(diào)查核實(shí)，并提出處理意見；護(hù)理部每周在例會上對上周不良事件進(jìn)行通報及討論，并通過溝通信箱提出防范相關(guān)不良事件的措施及要求。5、對于情節(jié)或后果嚴(yán)重的差錯事故、投訴等應(yīng)立即上報，護(hù)理部及時指定人員協(xié)助調(diào)查處理。6、執(zhí)行非懲罰性護(hù)理不良事件報告制度，鼓勵積極上報未造成不良后果但存在安全隱患的事件以及有效杜絕差錯的事例。如不按規(guī)定報告、有意隱瞞已發(fā)生的護(hù)理不良事件，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處理。對于已上報的不良事件，情節(jié)或后果特別嚴(yán)重的、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)的、服務(wù)態(tài)度惡劣的，按照相關(guān)規(guī)定處理。如護(hù)士長有意隱瞞嚴(yán)重不良事件，給予

10、經(jīng)濟(jì)處罰，情節(jié)嚴(yán)重者給予待崗處理。7、醫(yī)院護(hù)理管理委員會每季度對不良事件進(jìn)行討論、分析，提出整改意見。選取部分典型、特殊的不良事件在護(hù)士長例會上交流。共六十頁如何上報(shng bo)不良事件密切(mqi)觀察病情及時采取措施、把損害降到最小嚴(yán)重不良事件一般不良事件立即上報護(hù)士長立即上報護(hù)士長護(hù)士長立即上報總護(hù)士長、護(hù)理管理委員會、護(hù)理部，并內(nèi)填寫護(hù)理不良事件報告單報護(hù)理部護(hù)士長24小時內(nèi)口頭上報總護(hù)士長、護(hù)理管理委員會、護(hù)理部，并于3個工作日內(nèi)填寫護(hù)理不良事件上報單總護(hù)士長立即電話上報護(hù)理部并與護(hù)理管理委員會人員到現(xiàn)場調(diào)查核實(shí)定人必要時護(hù)理部指員參與應(yīng)急處理總護(hù)士長護(hù)理管理委員會人員于2個工

11、作日內(nèi)到現(xiàn)場調(diào)查核實(shí)，并上報護(hù)理部提出整改措施共六十頁研究證實(shí)，不良事件報告系統(tǒng)是經(jīng)濟(jì)而有效的捕捉錯誤的方法從錯誤中學(xué)習(xí)是病人安全的第一步不以懲罰為手段的異常(ychng)事件報告系統(tǒng)是建立醫(yī)療體系的第一步3、為什么要上報不良(bling)事件共六十頁 報告(bogo)原則共六十頁 亡羊補(bǔ)牢(wng yng b lo) 未雨稠繆不良事件(shjin)上報制度的意義良好的上報機(jī)制及時的反饋健全規(guī)章制度事 后管 理預(yù) 防管 理激勵上報總結(jié)經(jīng)驗(yàn)完善管理、提高認(rèn)識共六十頁強(qiáng)制報告重大事故嚴(yán)重差錯報告形式主動報告差錯、缺陷、隱患、及薄弱環(huán)節(jié)共六十頁85/15法則85%不良事件與出錯的流程（系統(tǒng)）有關(guān)15

12、%問題為員工可控或個體行為有關(guān)容易犯錯是人的天性；不能改變?nèi)说奶煨?；能夠改的是工?gngzu)流程 改進(jìn)關(guān)鍵流程和環(huán)節(jié) 注重預(yù)防性前瞻性管理 運(yùn)用科學(xué)管理分析方法 鼓勵全員參與質(zhì)量管理 護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 出錯的天性(tinxng)與解決的途徑共六十頁關(guān)于不良事件方面的標(biāo)準(zhǔn)： 第三章 患者安全 跌倒、墜床、壓瘡 有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與工作流程。有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程（）第五章 護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn) 4節(jié)有主動報告護(hù)理不良事件制度與激勵(jl)措施，有針對不良事件成因分析及討論。 每年至少每百張床位報告10件（C） 每年至少每百張床位報告15件（B）每年

13、至少每百張床位報告20件（A）三甲醫(yī)院復(fù)審(fshn)要求共六十頁二、護(hù)理不良事件(shjin)案例應(yīng)對風(fēng)險共六十頁 護(hù)理(hl)風(fēng)險管理程序風(fēng)險(fngxin)識別風(fēng)險處理風(fēng)險衡量與評價管理效果評價共六十頁海恩法則：一起重大的飛行事故(shg)背后有29起事故征兆，每個征兆背后還有300起事故苗頭 29*300=8700 共六十頁一、任何一起重大事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果(ji gu)；二、再好的技術(shù)，再完美的章程，在實(shí)際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。護(hù)理(hl)風(fēng)險管理把問題解決在萌芽狀態(tài)。共六十頁海恩法則：1、首先任何生產(chǎn)過程都要進(jìn)行程序化，這樣使整個生產(chǎn)過程都可以進(jìn)行考量，

14、這是發(fā)現(xiàn)事故(shg)征兆的前提；2.對每一個程序都要劃分相應(yīng)的責(zé)任，可以找到相應(yīng)的負(fù)責(zé)人，要讓他們認(rèn)識到安全生產(chǎn)的重要性，以及安全事故帶來的巨大危害性；3.根據(jù)生產(chǎn)程序的可能性，列出每一個程序可能發(fā)生的事故，以及發(fā)生事故的先兆，培養(yǎng)員工對事故先兆的敏感性；4.在每一個程序上都要制定定期的檢查制度，及早發(fā)現(xiàn)事故的征兆；5.在任何程序上一旦發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故的隱患，要及時的報告，要及時的排除；6.在生產(chǎn)過程中，即使有一些小事故發(fā)生，可能是避免不了或者經(jīng)常發(fā)生，也應(yīng)引起足夠的重視，要及時排除。當(dāng)事人即使不能排除，也應(yīng)該向安全負(fù)責(zé)人報告，以便找出這些小事故的隱患，及時排除，避免安全事故的發(fā)生。共六十頁

15、冰山一角理論(lln)不良事件僅為冰山一角如果不重視征兆和苗頭排查，最終會成為重大事故的隱患。共六十頁人不可能不犯錯大部分的醫(yī)療不良事件并非全是因?yàn)閭€人的原因75%的醫(yī)療問題來自于管理(gunl)缺陷？醫(yī)療不良事件或 醫(yī)療疏失是由一連串 失誤所造成（乳酪理論）“瑞士奶酪(nilo)”原理 奶酪模型共六十頁看病開藥、打預(yù)防針（注意落實(shí)(lush)）會診：好兩個場（注意跟進(jìn)）還原現(xiàn)場護(hù)理(hl)風(fēng)險管理共六十頁2013年1月25日，醫(yī)囑黃體酮20mg肌注，取藥護(hù)士到藥房將黃體酮、縮宮素等藥物一同取回，護(hù)士XXX配藥時，將顏色相近的縮宮素1支與黃體酮10mg一起抽取，交給責(zé)任護(hù)士，隨即責(zé)任護(hù)士把縮宮

16、素1支與黃體酮10mg相混合的藥物，給懷孕中期的病人(bngrn)肌注，回治療室后發(fā)現(xiàn)有一個空安瓶為縮宮素立即報告護(hù)士長，馬上報告主管醫(yī)生及科室主任，予以緊急處理，幸無大礙，隨后病人(bngrn)經(jīng)治療后康復(fù)出院。案例(n l)1共六十頁問題：1、查對制度執(zhí)行不嚴(yán)2、安全意識不強(qiáng)3、特殊藥物的標(biāo)識不明顯4、依賴思想病房措施 ：1、從管理上培養(yǎng)護(hù)士的慎獨(dú)精神及責(zé)任心。2、加大力度對平時臨時醫(yī)囑(yzh)及長期擺液體檢查和督導(dǎo)。3、加大力度跟護(hù)士的查對執(zhí)行情況。4、當(dāng)事人作書面檢查，總結(jié)教訓(xùn)。5、加強(qiáng)?？扑幬镏R、相關(guān)理論學(xué)習(xí)。共六十頁1、嚴(yán)格查對制度(zhd)，特別是治療的前、中、后的查對培養(yǎng)護(hù)

17、理人員的安全意識。2、養(yǎng)成誰抽藥，誰注射的習(xí)慣，不依靠別人幫忙。 3、對兩種顏色、劑量相仿的藥物分開放置，標(biāo)識清楚。4、對本科作用相反的特殊藥物，必須標(biāo)識清楚，分開放置。5、加大護(hù)士長對本科人員的監(jiān)控力度。護(hù)士長提高安全意識，發(fā)現(xiàn)問題及時跟進(jìn)。 奶酪理論共六十頁案例(n l)2共六十頁問題分析1、未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，當(dāng)病人提出疑問時，未反復(fù)核對2、宣教不到位，未事先告知患者檢查的注意事項(xiàng)4、問題發(fā)生后未妥善解決5、工作流程有問題6、靜脈、口服(kuf)、外用藥物未分開放置7、未嚴(yán)格交接班，尤其是對病人做特殊檢查的交接班，8、護(hù)士及護(hù)士長安全意識不夠9、護(hù)士長未及時掌握護(hù)士的家庭情況。共六十頁1

18、、修改、優(yōu)化工作流程 （1）醫(yī)囑下達(dá)(xid)后，由辦公護(hù)士注明于白板上，并通知責(zé)任護(hù)士 （2）責(zé)任護(hù)士向病人做好宣教，告訴病人檢查的目的、注意事項(xiàng)，并將口服葡萄糖液注明床號，姓名，劑量準(zhǔn)備于治療臺 （3）中班護(hù)士查對，告訴病人檢查的目的、注意事項(xiàng)。 （4）夜班護(hù)士再后查對后發(fā)放于患者，告訴病人檢查的目的、注意事項(xiàng)。2、靜脈、口服、外用藥分開放置，標(biāo)識清楚。3、嚴(yán)格查對制度，特別是病人提出疑問時，護(hù)士要反復(fù)核對，無誤后方可執(zhí)行，不能自己想當(dāng)然。4、護(hù)士長掌握的護(hù)士的思想動態(tài)、家庭情況，以及病房病人的情況，合理排班。消除安全隱患。5、嚴(yán)格交接班，尤其是對病人做特殊檢查的交接班，6、提高護(hù)士及護(hù)士

19、長提高安全意識共六十頁案例(n l)3病人是一名患有骨髓異常(ychng)增生綜合癥（MDS）的危重病人，三系減低，病人6月21日做腸鏡，從6月20日晚8點(diǎn)開始服藥腸道準(zhǔn)備，夜間大便次數(shù)多，這幾天入量較少，主要靠靜脈營養(yǎng)維持。6月21日夜間，病人在跌倒前一直在走廊上坐著，期間護(hù)士多次勸其回屋休息，但病人始終不愿回屋；凌晨3點(diǎn)50分，我正準(zhǔn)備通知病人服用清潔腸道的藥，就聽見重物摔倒的聲音，立即跑到病人的床旁，看到陪護(hù)已將病人扶起并坐在床邊休息，我便查看病人情況并詢問跌倒經(jīng)過，然后立即通知醫(yī)生為其查體，醫(yī)生再次詢問跌倒經(jīng)過，其護(hù)工訴：病人在其病房門口準(zhǔn)備進(jìn)屋時，想用手扶住門，但門虛掩著，病人沒有發(fā)

20、覺，手一推門，將門推空，遂身體向門側(cè)傾倒。病人訴夜間屋里熱，睡不著，不愿麻煩別人，想讓陪護(hù)多休息，不想麻煩別人，自己就動了。急診CT檢查結(jié)果示：顳頂頂薄層混雜密度，右側(cè)腦球輕度受壓，由額葉頂硬膜下血腫，神經(jīng)外科醫(yī)生在床旁行右顳頂顳硬膜外下血腫鉆孔引流術(shù)，病人現(xiàn)在深度昏迷。共六十頁問題：1、未對重病人做特殊檢查進(jìn)行可行性的評估(pn )，責(zé)任護(hù)士未予醫(yī)生溝通2、未嚴(yán)格交接班，尤其是對重病人做特殊檢查的交接班，3、護(hù)理人員的安全意識欠缺4、病情觀察不嚴(yán)格，尤其是腸鏡等需要做腸道準(zhǔn)備，如腹瀉的次數(shù)、量、性質(zhì)等5、宣教不到位，特別是陪護(hù)安全方面的宣教。6、護(hù)士長的安全意識欠缺共六十頁1、加強(qiáng)對重病人做

21、特殊檢查可行性的評估，如做腸鏡患者能承受腸道準(zhǔn)備時腹瀉的能力。2、嚴(yán)格交接班，尤其是對重病人做特殊檢查的交接班，引起護(hù)理人員的安全意識。3、嚴(yán)密觀察患者病情，尤其是腸鏡等需要做腸道準(zhǔn)備，如腹瀉的次數(shù)、量、性質(zhì)等。4、加強(qiáng)對陪護(hù)安全方面的宣教，提高陪護(hù)人員對有跌倒因素患者的防范意識，并向陪護(hù)宣教，病人在那你就在那，不能離開病人一步。5、護(hù)士長提高安全意識，及時發(fā)現(xiàn)情況及時改進(jìn)?！安幌肼闊?m fan)別人”的思考宣教內(nèi)容與苦口婆心風(fēng)險人群“夜里起床一定不要怕麻煩叫護(hù)士”病房(bngfng)措施共六十頁共六十頁 預(yù)防(yfng)患者跌倒的循證管理防跌倒流(doli)程和制度護(hù)士長護(hù)士病人家屬醫(yī)生醫(yī)技護(hù)工清潔工入院風(fēng)險評估掛“防跌倒”牌防跌倒宣教并記錄采取安全措施跌倒正確處理