醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理實(shí)踐與體會(huì)

1、第 PAGE6 頁(yè) 共 NUMPAGES6 頁(yè)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理實(shí)踐與體會(huì) - 工作體會(huì) - 【摘要】：p 】：p 】重慶新橋醫(yī)院狠抓醫(yī)保管理，借助信息化手段，上下聯(lián)動(dòng)，取得了顯著成效，并介紹了具體做法和體會(huì)?！娟P(guān)鍵詞】：p 】：p 】醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中的重要組成部分，保證醫(yī)保工作有條不紊地進(jìn)行，是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要基礎(chǔ)之一1。如何做好醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院管理工作，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益，是政府保障勞動(dòng)者權(quán)益和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重要工作。管理實(shí)踐健全組織機(jī)構(gòu)，人員落實(shí)到位：2022年在我院原有醫(yī)保辦公室的基礎(chǔ)上成立了醫(yī)?？?，增加了人員配備，2022年醫(yī)院又成立了醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組

2、，由醫(yī)教部、院務(wù)部等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人組成，分管副院長(zhǎng)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室成員由醫(yī)教部、院務(wù)部等人員組成。由醫(yī)教部主管，各個(gè)部門(mén)人員明確分工，相互配合，密切協(xié)同。加強(qiáng)政策學(xué)習(xí)，提高全員素質(zhì)：加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳力度，深入臨床科室具體檢查指導(dǎo)，每年組織科室醫(yī)保知識(shí)講座58次，到課1500余人次。定期為進(jìn)修生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，講授醫(yī)保政策注意事項(xiàng)。定期住院總會(huì)上講評(píng)收集臨床科室醫(yī)保管理方面存在的問(wèn)題。每月到全院各科室對(duì)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)糾正處理。周會(huì)講評(píng)醫(yī)保管理中的共性問(wèn)題，實(shí)行重點(diǎn)科室重點(diǎn)跟進(jìn)，重點(diǎn)講評(píng)。發(fā)揮科室積極性，主動(dòng)參與醫(yī)保管理：為確

3、保醫(yī)保各種政策能及時(shí)培訓(xùn)、落實(shí)到位，我院在臨床及醫(yī)保相關(guān)科室建立了醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員隊(duì)伍，各臨床科室選派1名責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)生和1名護(hù)士作為本科的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。制定了醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的主要職責(zé)為向科室其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問(wèn)題，監(jiān)督本科室醫(yī)?；颊吆侠頇z查、合理用藥情況，并重點(diǎn)分析p p 醫(yī)保費(fèi)用超定額原因并提出改進(jìn)方案。醫(yī)保工作中碰到問(wèn)題直接與醫(yī)?？茰贤?lián)系，渠道暢通，使醫(yī)院醫(yī)保工作協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)。強(qiáng)化信息手段，加大技術(shù)監(jiān)管力度：為了更好的控制醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用的不良增長(zhǎng)，促進(jìn)臨床醫(yī)師掌握醫(yī)保政策，醫(yī)?？婆c信息資料科從2022年12月開(kāi)始聯(lián)合研

4、制醫(yī)保監(jiān)控管理軟件，2022年5月開(kāi)始試運(yùn)行，7月底在全院各臨床科室開(kāi)始大規(guī)模應(yīng)用，對(duì)醫(yī)保病人的藥品、診療項(xiàng)目、自費(fèi)簽字手續(xù)及高值耗材使用審批手續(xù)實(shí)現(xiàn)電腦監(jiān)控管理，避免了管理中人為因素帶來(lái)的隨意性。醫(yī)保監(jiān)控軟件整合醫(yī)生工作站，實(shí)時(shí)監(jiān)控，提示藥品使用比例，提醒醫(yī)師統(tǒng)籌支付比例，及統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)金額，通過(guò)技術(shù)手段使主任和醫(yī)師了解整個(gè)病區(qū)醫(yī)保病人的費(fèi)用情況，及時(shí)有效控制費(fèi)用。討論醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。職工因疾病、負(fù)傷、生育時(shí)，由社會(huì)或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)。如中國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國(guó)職工的醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，避免浪費(fèi)。重慶

5、新橋醫(yī)院是第三軍醫(yī)大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，始建于1944年，現(xiàn)已發(fā)展成為一所設(shè)備先進(jìn)、學(xué)科齊全、技術(shù)力量雄厚，集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健等于一體的大型綜合性現(xiàn)代化教學(xué)醫(yī)院。作為國(guó)家首批三級(jí)甲等醫(yī)院，也是重慶市最早成為醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，經(jīng)過(guò)多年醫(yī)保管理的實(shí)踐，積累了一定的管理經(jīng)驗(yàn)，取得了一定成績(jī)，多次受到市級(jí)表彰。醫(yī)保管理是政策性很強(qiáng)的一項(xiàng)工作：在醫(yī)保管理工作中我們體會(huì)到醫(yī)保管理是政策性很強(qiáng)的一項(xiàng)工作，必須實(shí)時(shí)不斷地向受保群眾與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行政策宣傳。而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)院工作的諸多部門(mén)和環(huán)節(jié)，因此醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變觀念，正確定位，從外延擴(kuò)張到內(nèi)涵發(fā)展，狠抓制度落實(shí)、組織健全，醫(yī)院形成了健全的內(nèi)

6、部管理體系，必然會(huì)最大限度減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，使醫(yī)保管理部門(mén)管理難度降低，節(jié)約人力、物力消耗，可以把更多的精力投入到醫(yī)保擴(kuò)面、完善政策中去2。全院上下合力形成“全民醫(yī)保，全員全院參與”的局面，為患者提供“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、舒適”的醫(yī)療服務(wù)，只有這樣，才能使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。醫(yī)保費(fèi)用管控是醫(yī)保管理的中心工作：醫(yī)療保險(xiǎn)的最終目的是通過(guò)降低個(gè)人難以承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)提高參保人員的健康水平，堅(jiān)守醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全底線，是一個(gè)從上到下、從“收”到“管”到“支”的系統(tǒng)工程，是一個(gè)醫(yī)保中心、定點(diǎn)醫(yī)院、患者三方的一個(gè)“博弈游戲”，是醫(yī)保管理的中心工作，也是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的關(guān)鍵3。由

7、于各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平不同，各種結(jié)算管理辦法又各有優(yōu)缺點(diǎn)，想做到保醫(yī)患三方都滿(mǎn)意是很難的，特別是作為醫(yī)療服務(wù)提供主體的醫(yī)院必須做好的醫(yī)保費(fèi)用管控是任重而道遠(yuǎn)的。充分發(fā)揮醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員作用是搞好醫(yī)保管理的重要舉措：構(gòu)建一支高效的醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì)對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)保管理大有裨益。由于醫(yī)?？茖?zhuān)職的人員有限，定期組織科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員學(xué)習(xí)醫(yī)保的相關(guān)政策，分析p p 醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題，有助于提高整個(gè)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)保政策水平和執(zhí)行力。我院醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員制度的實(shí)施與不斷完善，通暢醫(yī)院內(nèi)部環(huán)節(jié)管控，對(duì)保障醫(yī)保政策的落實(shí)發(fā)揮了積極的作用。全方位多環(huán)節(jié)的質(zhì)控體系是深化醫(yī)保管理的必由之路：在醫(yī)保管理方面，要加強(qiáng)醫(yī)保患者合理檢查、合理用藥的環(huán)節(jié)質(zhì)控和出院病人的病歷質(zhì)量終末質(zhì)控相結(jié)合，加上完善的信息化管理手段，形成全方位多環(huán)節(jié)的質(zhì)控體系是深化醫(yī)保管理的必由之路。實(shí)踐證明，我們通過(guò)優(yōu)質(zhì)服務(wù)贏得了參?；颊?，隨著參保住院患者量的遞增，醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展是美好的。但是，應(yīng)該看到醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革雖已運(yùn)行多年，但一個(gè)令多方滿(mǎn)意的方案還遠(yuǎn)未達(dá)到，醫(yī)保管理工作任重而道遠(yuǎn)，須全社會(huì)的參與和支持，積極探索研究一條適合國(guó)情，既節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，又能提高服務(wù)效益的運(yùn)行模式，將是今后醫(yī)保管理者共同努力的方向?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】：p 】：p 1刑建麗,姚仲玲,孔若玫.實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)后醫(yī)療服務(wù)需求變化對(duì)醫(yī)