冠心病各種治療方法的對(duì)比和選擇選擇和最佳方案避免決策失誤ppt課件

1、急性冠脈綜合癥的正確診斷和治療中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院楊躍進(jìn).臨床醫(yī)學(xué)實(shí)際科學(xué)；診斷、治療患者的疾病，給予二級(jí)預(yù)防；為患者解除病痛效力；需求：實(shí)際指點(diǎn)、臨床實(shí)際； 特別是實(shí)際與實(shí)際嚴(yán)密結(jié)合.心內(nèi)科醫(yī)師主任的義務(wù)處理心血管病患者的診斷、治療和二級(jí)預(yù)防問題做到： 及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)患者疾病作出診斷有病或 無病。 采取及時(shí)、準(zhǔn)確地急救措施危重、急癥。 選擇最正確治療方案非危重、急癥，進(jìn)展 治療。牢記：循證醫(yī)學(xué)原那么 正確診斷是有效治療的前提。 診斷過程：是“透過景象看本質(zhì)的過程，可 憑臨床閱歷，但必需有證據(jù)支持。 治療要有根據(jù)指南、實(shí)際、實(shí)際驗(yàn)證.冠心病診斷分以下五類 原發(fā)心源性猝死 心絞痛勞力

2、、自發(fā)、混合、變異、 臥位、微血管性 心肌梗死ST段上抬，非 ST段上抬型； 透壁、非透壁；Q波、非Q波 心力衰竭 心律失常.心絞痛anginia分型 WHO分型 Braunwald分型 初發(fā)2月內(nèi) 勞力型 穩(wěn)定 穩(wěn)定型本質(zhì)：冠脈病變穩(wěn)定 惡化 自發(fā)型 不穩(wěn)定型本質(zhì)： 病變不穩(wěn)定 混合型 變異型 變異型冠脈痙攣性閉塞 微血管型 微血管型X-Syndrom.不穩(wěn)定性心絞痛unstable angina (Braunwald 分類) 臨床情況Clinical circumstance A(繼發(fā)型) B(原發(fā)性) C(MI后2周) 型：新(初)發(fā)(2月)UA A B C 無自發(fā)嚴(yán)重程度 型：亞急性(

3、1月)自發(fā)型 A B C (severity) UA ,48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作 型：急性(30，否那么AMI或非心絞痛；臨床特點(diǎn)是“ 心絞痛病癥呈一過性；是由于冠脈固定狹窄70%所致；發(fā)作時(shí)可有ECG ST段，緩解后ST段迅速恢復(fù)等電位線，這有確診價(jià)值；無心絞痛發(fā)作時(shí)，ECG多正常，這不能除外勞力性心絞痛的診斷。心肌酶-，TnT-；運(yùn)動(dòng)ECG和/或同位素實(shí)驗(yàn)多，即可確診。.加拿大心血管學(xué)會(huì)CCS對(duì)勞力型心絞痛的分級(jí)分 級(jí) 標(biāo) 準(zhǔn)I 普通日常活動(dòng)不引起心絞痛，只需走路快、費(fèi)力、 騎車方誘發(fā)；II 日常膂力活動(dòng)稍受限，飽餐后、遇冷、心情激動(dòng) 時(shí)受限更明顯；III 日常膂力活動(dòng)明顯受限，普通速度步行1里路

4、或 上一層樓即可引起發(fā)作；IIII 細(xì)微活動(dòng)即可引起心絞痛，甚至休憩時(shí) 亦有。 反響了冠脈貯藏受損的程度，或能反響冠脈狹窄病變的 嚴(yán)重和彌漫程度 .自發(fā)型心絞痛心絞痛發(fā)作與勞力運(yùn)動(dòng)、猛烈活動(dòng)、用力要素?zé)o關(guān)；常在靜息情況下發(fā)作心絞痛或夜間發(fā)作痛醒；病癥同勞力型心絞痛，病癥重些；需含NTG方可緩解，也可自行緩解；可出汗、面色慘白；繼續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不等5-15分鐘，不30分鐘，呈一過性；心絞痛發(fā)作時(shí)，ECG有ST段下移，緩解后多數(shù)迅速回到等電位線，少數(shù)可遺留ST-T改動(dòng)；.無心絞痛發(fā)作時(shí)，ECG多正常，也可有ST-T改動(dòng)；心肌酶學(xué)普通不高，但TnT可。由于冠脈固定狹窄不重30，也呈“一過性否那么AMI；

5、發(fā)作時(shí)伴ECG相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)一過性ST段上抬，胸痛緩解后ST段迅速回至等電位線，即有確診價(jià)值；.部分患者胸痛緩解后有再灌注心律失常VT甚至Vf產(chǎn)生暈厥；ECG監(jiān)測(cè)或Holter假設(shè)發(fā)現(xiàn)一過性ST段上抬，方能診斷為變異型心絞痛；由于冠脈有或無固定性狹窄的根底上，發(fā)生了冠脈痙攣性閉塞所致；假設(shè)以后發(fā)生AMI，那么部位與以往ST段上抬的部位一致；心肌酶普通不高，嚴(yán)重時(shí)可升高，TnT可以；ECG、同位素運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)普通均為-，可有少數(shù)為。. 微血管型心絞痛x綜合征典型的勞力型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)伴ECG ST 段一過性下移； 運(yùn)動(dòng)ECG；冠脈造影正常、麥角新堿激發(fā)實(shí)驗(yàn)-除外冠脈痙攣；同位素運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)可以-，也可，前者居

6、多；能夠是微血管痙攣或功能失調(diào)所致；臨床預(yù)后好。.混合型心絞痛勞力自發(fā)型心絞痛在有勞力型心絞痛病史的根底上，又有自發(fā)發(fā)作；并有勞力和自發(fā)型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)；由于冠脈固定狹窄病變的根底上斑塊破裂，血小板聚集、血栓構(gòu)成和痙攣，致急性狹窄所致；或固定狹窄嚴(yán)重，張力稍添加即瀕臨閉塞而引起心絞痛發(fā)作；也可由于一支冠脈固定狹窄的根底上，另一支冠脈斑塊破裂，血小板聚集、血栓構(gòu)成和痙攣，致急性狹窄所致；屬于不穩(wěn)定性心絞痛。.穩(wěn)定勞力型心絞痛穩(wěn)定：發(fā)作誘因、頻度、程度、繼續(xù)時(shí)間等均在一段時(shí)間內(nèi)如數(shù)月相對(duì)穩(wěn)定，如猛烈 運(yùn)動(dòng)那么誘發(fā)，不做該運(yùn)動(dòng)不發(fā)作；勞力型：典型勞力型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)；多為單支或多支病變固定狹窄和穩(wěn)定

7、斑塊；治療效果好，突發(fā)為AMI少；穩(wěn)定是相對(duì)的?？砷L(zhǎng)期穩(wěn)定，也可變化成惡化勞力型心絞痛，產(chǎn)生AMI。.初發(fā)勞力型心絞痛病史在一月內(nèi)多在2周內(nèi)；典型勞力型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)；多由冠脈斑塊破裂所致；屬不穩(wěn)定性心絞痛；極易發(fā)生AMI。.惡化勞力型心絞痛原有勞力型心絞痛的根底；近期惡化、即發(fā)作頻繁、程度重、繼續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；由于冠脈固定狹窄根底上并發(fā)斑塊破裂，致狹窄忽然加重；或一支冠脈固定狹窄的根底上，另一支冠脈斑塊破裂所致；屬不穩(wěn)定性心絞痛。.臥位型心絞痛平臥位時(shí)即發(fā)生心絞痛包括中午、夜間；心絞痛發(fā)作時(shí)需坐起、甚至站起即可減輕或緩解；過去有多年勞力性心絞痛病史10年，并有冠狀動(dòng)脈貯藏受損加重的過程，最終開展到

8、嚴(yán)重受損，冠脈病變多為多支和嚴(yán)重狹窄病變；機(jī)制：由冠脈供血嚴(yán)重減少和左室收縮功能相對(duì)好，這一矛盾所決議，冠脈貯藏極低，故在平臥后，回心血量添加即可引起心臟作功添加，而誘發(fā)心絞痛；也與舒張功能異常有關(guān)。這是勞力型心絞痛中的“ 極型即極度勞力型心絞痛。 .心絞痛的治療急救治療 控制發(fā)作常規(guī)治療 預(yù)防復(fù)發(fā)冠脈再通治療徹底根治.心絞痛的急救處置臨床上不同類型的心絞痛的病理生理根底不同，但緩解心絞痛的急救措施那么類似。程序如下： 心絞痛發(fā)作 除去誘因 立刻含服NTG、硝苯地平 NTG IV 監(jiān)護(hù) 嗎啡 IV 吸氧 不緩解30 思索AMI.去除誘因假設(shè)心絞痛由于勞力猛烈活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、用力要素誘發(fā)，那么去除勞

9、力誘因后，心絞痛能隨之迅速緩解?？诤琋TG：NTG 0.6-1.2mg(1-2# S.LISDN 5mg S.LISND 口腔噴霧劑如易順脈等，口噴2-4次5分鐘后可反復(fù)運(yùn)用絕大多數(shù)心絞痛均能在3-5 左右緩解.NTG緩解心絞痛的作用機(jī)制： 擴(kuò)張V 左心前負(fù)荷 室壁張力 心肌耗氧量 心內(nèi)膜下供血 擴(kuò)張A 左室后負(fù)荷 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和側(cè)枝循環(huán) 心肌供血.口含鈣拮抗劑硝苯地平 5mg S.L 可反復(fù)2-3次；對(duì)NTG SL 反響欠佳、或伴BP、或冠脈痙攣為主的心絞痛普通都能湊效；機(jī)制：擴(kuò)冠添加冠脈供血； 降血壓使左室后負(fù)荷 心肌耗氧 量 。.嗎啡：對(duì)上述處置仍未緩解的心絞痛提示心肌缺血嚴(yán)重而廣泛CA

10、D病史長(zhǎng)，冠脈病變嚴(yán)重，ST段0.2mv；假設(shè)長(zhǎng)時(shí)間缺血30 多會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的結(jié)果AMI、低血壓或心源性休克，甚至死亡；應(yīng)建立V通道，給予NTG IV10-20g/min可漸加量每3-5 遞增5 g /min，至SBP降低10-20mmHg；立刻給予嗎啡3-5mgIV,3-5 可反復(fù)，總量10mg;多數(shù)患者在3-5 后會(huì)明顯減輕，10-15 左右會(huì)完全緩解伴ECG缺血減輕或漸消逝的證據(jù)ST段漸回到根底形狀.嗎啡是目前緩解心絞痛和心肌缺血的最有效、作用最強(qiáng)的藥物；機(jī)制不清楚，能夠與中樞性交感神經(jīng)傳出抑制，擴(kuò)張了外周小A、小V，降低心肌耗氧量，以及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等綜協(xié)作用；同時(shí)應(yīng)給予吸氧，繼續(xù)心電監(jiān)測(cè)。

11、親密察看病情變化胸痛、HR、BP、ECG ST 段。.心絞痛發(fā)作一旦控制，應(yīng) 預(yù)防復(fù)發(fā)-見常規(guī)治療；心絞痛發(fā)作經(jīng)上述處置仍不能緩解，特別已30 時(shí)，應(yīng)思索有AMI的能夠；治療應(yīng)按AMI處置，并檢查心肌酶以確診，或應(yīng)留意其鑒別診斷，除外心絞痛的診斷。有條件應(yīng)行急診冠脈造影，PCI或CABG。.心絞痛的常規(guī)治療預(yù)防復(fù)發(fā) 原那么：降低心肌耗氧量添加冠脈供血+穩(wěn)定斑塊 心肌耗氧量的決議要素： HRSBp 心肌收縮力 室壁張力.勞力型心絞痛重要是：使心肌耗氧量 ， 使HR、SBP和心肌收縮力、室壁張力 用藥：硝酸酯-受體阻滯劑 目的：HR控制在60次/min左右， 血壓控制在110/70mmHg左右。.

12、自發(fā)型心絞痛主要是穩(wěn)定斑塊添加冠脈供血抗血小板：ASA、抵克力得，或氯吡格雷抗凝：肝素、低分子肝素 抗痙攣添加冠脈供血：硝酸酯鈣拮抗劑他丁類混合型心絞痛治那么降低心肌耗氧量穩(wěn)定斑塊添加冠脈供血措施：抗血小板、抗凝加上硝酸酯-受體阻滯劑 鈣拮抗劑+他丁類.變異型心絞痛治那么：抗痙攣穩(wěn)定斑塊用藥：硝酸酯鈣拮抗劑+他丁類臥位型心絞痛治那么：降低心肌耗氧量添加冠脈供血用藥：結(jié)合運(yùn)用硝酸酯-受體阻滯劑鈣拮抗劑微血管型心絞痛按勞力型心絞痛處置初發(fā)勞力、惡化勞力型心絞痛降低心肌耗氧量穩(wěn)定斑塊?？寡“?、抗凝，硝酸酯-受體阻滯劑+他丁類.冠脈再通治療根治治療PTCA支架植入術(shù) 根據(jù)病變情況選擇 至少要有一支7

13、0 狹窄病變CABG術(shù).ACS的治療措施選擇 藥物、PCI、CABG STACS：PCI/溶栓 首選 藥物 根本治療 CABG 適宜不能行PCI者 非STACS：藥物 根底治療 PCI 藥物不能控制，可選 CABG 適宜藥物不能控制， 又不能行PCI者.4. 降膽固醇、穩(wěn)定斑塊: 抗炎癥 (hs-CRP)、感染 (他汀類)1. 抗血小板粘附 / 激活作用 /聚集反響: (ASA, 抵克力得，氯吡格雷，IIb/IIIa 抑制劑)2. 抗凝血酶: (肝素/低份子肝素)3.抗心肌缺血、減少壞死面積: 受體阻滯劑、硝酸鹽類等血小板IIb/IIIa受體 人纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白凝塊ACS的藥物治療及其

14、 藥理作用機(jī)制.PCI-CURE: 長(zhǎng)期治療RR降低31% 0.000.050.100.150100200300400隨訪天數(shù)累積風(fēng)險(xiǎn)率撫慰劑 + ASAClopidogrel + ASA10終點(diǎn)：心肌梗死或心血管死亡從隨機(jī)分組到研討終了心血管死亡或MI的Kaplan-Meier 累積風(fēng)險(xiǎn)率12.6%8.8%31% RRR(P 0.002)Mehta SR et al. Lancet 2001; 358: 52733. A. 到PCI的中位時(shí)間B .PCI 后30天BA.CREDO：波立維治療1年的益處27% RRRp = 0.02Clopidogrel*撫慰劑*#心梗，中風(fēng)或死亡(%)隨機(jī)化

15、后的月數(shù)0369128.5%11.5%0510 見效早 受害隨著時(shí)間添加良好治療的病人 Steinhubl SR et al. JAMA, 2002;288(19): 2411 2420.15* On top of standard therapy including ASA# All patients received clopidogrel post PCI up to day 28.CREDO：波立維預(yù)先治療的早期療效*From PCI to 28 days, on top of standard therapy including ASA (325mg from randomizati

16、on to Day 28) PT= PretreatmentUTVR: Urgent Target Vessel RevascularizationSteinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 242038.6 % RRR p = 0.05隨機(jī)化后天數(shù)10987654321007142128PT- 波立維 30 ,伴出汗、惡心、嘔吐、面色慘白，含NTG 1-2不緩解，ECG前壁V1-6、下壁II、 III、 AVF、 V7-9導(dǎo)聯(lián)ST或CLBBB即可確診。不用等待酶學(xué)結(jié)果。只需臨床病癥不典型，或ECG改動(dòng)難以判

17、別時(shí)，方依賴酶學(xué)的支持來確診。.AMI的特殊表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn) 急性肺水腫大缺血，小梗死以暈厥為首發(fā)表現(xiàn) AVB伴大汗、面色慘白、HR3040bpm以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)AVB伴BP 、HR以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn) 伴惡心、嘔吐、大汗淋漓.AMI的鑒別診斷自動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤胸痛猛烈，無ECG變化心絞痛胸痛30 , 含NTG未恢復(fù)者； 年齡70歲； 發(fā)病12hr，只需有胸痛，ST即應(yīng)溶栓，因發(fā)病時(shí)間不一定是完全閉塞的時(shí)間；同部位再堵塞：只需胸痛ST ，也要溶栓，因有大量存活心肌老年人溶栓70歲：對(duì)高危患者如廣泛前壁、休克，也應(yīng)試溶，否那么死亡率太高，但有1-2顱內(nèi)出血的并發(fā)癥，應(yīng)讓家屬了解并簽字溶栓劑

18、的選擇：根據(jù)病情高危與否，及費(fèi)用情況來定。對(duì)年輕的高?；颊撸M(fèi)用不是問題時(shí)，應(yīng)首選r-tPA.溶栓治療的存在問題再通率低，TIMI II/III級(jí)血流率6080 TIMI III級(jí)血流率4050忌諱癥適宜溶栓者僅50左右出血并發(fā)癥消化道出血1-2，顱內(nèi)出血0.5-1%.新型溶栓劑 r-PA(Reteplase)tPA的缺失、變異體 TNK-t-PA(Tenecteplase) n-PA(Lanoteplase) 葡激酶(Staphylokinase)尿激酶原Pro-UK或稱： 重組單連尿激酶型纖溶酶原激活劑Saruplase).t-PA及其缺失變異體的構(gòu)造特點(diǎn).小劑量溶栓PTCA結(jié)合療法結(jié)合溶

19、栓和PTCA的優(yōu)點(diǎn)，使再通率90%, TIMI III級(jí)血流率80PACT研討 tPA50mg 開通率 60 Placebo (造影 34 挽救性PTCA TIMI III級(jí) 77 直接PTCA 血流率 79Speed研討： 62(n323)患者溶栓者行介入治療，勝利率88%.急診PTCA支架優(yōu)點(diǎn)： 冠脈再通率高，約90； TIMI III級(jí)血流率高達(dá)85； 再閉率很低； 無出血并發(fā)癥； 忌諱癥很少。缺陷： 需求一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員； 難以普及到基層醫(yī)院。. 藥物治療 硝酸酯 -受體阻滯劑 無忌諱癥者均必需運(yùn)用 ACEI、ARBS 抗血小板、抗凝 鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時(shí)運(yùn)用 G-I-K

20、：可用可不用，最好不用 降脂藥.低血壓多見于AMI早期，下壁MI多見；緣由：迷走神經(jīng)過度反射Bezold-Jarisch反射 低血容量、藥物過量、RV MI、心源性休克、 氣胸、肺栓塞等；急救：啊托品：0.5-1mg IV， 5-10 可反復(fù)一次； 多巴胺：3-5g/kg/min ivgtt升壓； 血壓很低者(2.2L/min/m2, PCWP18mmHg；表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥，面色慘白、出汗和肺部干、濕羅音；床旁X線片：肺水腫征象；治療原那么PCWP，SV和CO；用藥：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心劑。.心衰的治療措施取坐位，減少回心血量吸氧：高流量或面罩給氧，糾正低氧血癥嗎啡：為首選，3-5mg

21、IV，5-10 可反復(fù)，總量15mg， 減輕肺水腫有特效 機(jī)制：控張V容量血管，減少回心血量，減輕肺瘀血 抑制呼吸，減輕胸腔的泵入血作用 鎮(zhèn)靜利尿劑：首選速尿20-40mg IV或丁尿胺1-2mgIV；有排 尿即能降低PCWP和肺水腫.血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)V降低PCWP 減輕肺水腫； 擴(kuò)A 降低外周阻力SV、CO+PCWP 硝普鈉：10-20g/min ivgtt，根據(jù)血壓漸加量， 使血壓維持在100/60mmHg上、下為宜。 NTG ：10-50 g/min ivgtt。 -受體阻滯劑。強(qiáng)心：用于上述仍不能控制的心衰， -受體激動(dòng)劑 多巴胺5-10 g/kg/min ivgtt； 多巴酚丁胺5-1

22、0 g/kg/min ivgtt； 洋地黃：西地蘭0.4-0.8mgIV分3-4次，作用弱些。 磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)可試用。.其它：嚴(yán)厲控制入量50mmHg，Po250mmHg，或吸純氧都不能糾正的低氧血癥，提示肺水腫極重或ARDS，胸片可顯示一側(cè)或雙側(cè)“ 大白肺，應(yīng)給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸。血液超濾：對(duì)腎衰無尿者可運(yùn)用。.心源性休克多見于不同部位的第二次大面積AMI早期，或見于初次大面積MI發(fā)生心衰后開展而來，以及大面積缺血反復(fù)發(fā)作的結(jié)果；死亡率高達(dá)90；緣由是大面積心肌缺血或壞死，SV、CO ；血液動(dòng)力學(xué)屬Forrest IIII型，即CI18mmHg；治那么是升壓、CO和

23、組織灌注和降低PCWP。.用藥升壓藥：多巴胺5-10g/kg/min維持血壓，是維持生命的前提，必要時(shí)可靜推5-10mg，可反復(fù)，偶而需求運(yùn)用超大劑量如2000 g/min30 g/kg/min，方能維持血壓；擴(kuò)血管：首選硝普鈉，也可用NTG，應(yīng)從小劑量開場(chǎng)，10-40 g/min，可SV和CO，降低PCWP，添加組織灌注。臨床上能察看到心源性休克患者用上硝普鈉后，血壓上升，脈搏變得有力，末梢微循環(huán)大大改善，酸中毒得以糾正；IABP可SV和CO 10-20，添加冠脈灌注，從而可改善或穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。普通用于CAA、PTCA或CABG手術(shù)前的輔助。本身不能改善心源性休克的預(yù)后。急診PTCA或溶栓

24、治療假設(shè)能使IRCA有效再通，可使病死率降低至40-50%。.機(jī)械并發(fā)癥包括心室游離壁破裂、室間隔穿孔和乳頭肌斷裂；表現(xiàn)為忽然嚴(yán)重心衰、甚至休克；或心衰忽然加重，出現(xiàn)心源性休克；左室游離壁破裂者表現(xiàn)為忽然死亡，伴ECG電機(jī)械分別；可聞及新出現(xiàn)的心臟雜音；應(yīng)在多巴胺IABP下行CABG修補(bǔ)術(shù)；MI后心絞痛系不穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)按前述方案治療和急救；再堵塞或堵塞延展不論是原部位，還是非原部位，只需胸痛伴ST段，都應(yīng)首先給予再灌注治療包括溶栓治療或急診PTCA。.堵塞恢復(fù)期出院前治療 冠脈左室造影該當(dāng)做，或必需做 血運(yùn)重建治療 PTCA支架植入 CABG，行室壁瘤切除 或心室減容術(shù) 降脂治療他丁類.左室

25、冠脈造影必要性：了解冠脈解剖和心功能形狀，為進(jìn)一步治療提供科學(xué)根據(jù) 冠脈狹窄60%，服藥，降脂治療 冠脈狹窄70，PTCA支架植入 左主干病變、多支病變至少一支為100， 估計(jì)PTCA難以勝利 CABG 室壁瘤 手術(shù)切除心室減容.冠脈血運(yùn)重建(Revascularization)術(shù)患者得益 IRCA：AP、ReMI風(fēng)險(xiǎn) MI區(qū)功能恢復(fù)，預(yù)防心室重構(gòu)和心衰 閉塞病變勝利率高達(dá)80 非IRCA：消除隱患，降低ReMI產(chǎn)生心源性 休克的風(fēng)險(xiǎn) 大室壁瘤：切除術(shù)后心室減容，預(yù)防心室重 構(gòu)和心衰.否那么，患者有如下風(fēng)險(xiǎn) IRCA嚴(yán)重狹窄：有心絞痛發(fā)作，Re MI IRCA閉塞：堵塞區(qū)功能降低左室重構(gòu)心臟擴(kuò)

26、展和心衰產(chǎn)生 非IRCA狹窄或閉塞Re MI、心源性休克、左室重構(gòu)、擴(kuò)展、心衰構(gòu)成 LM：有猝死能夠 大室壁瘤：心室重構(gòu)心臟擴(kuò)展、心衰產(chǎn)生因此，為了患者的徹底康復(fù)和減少心肌缺血和Re-MI甚至心源性休克或猝死的風(fēng)險(xiǎn)，AMI患者在恢復(fù)期，必需做CAALVG，并行血運(yùn)重建治療PTCACABG .冠心病診斷中的誤區(qū)整天胸悶，口含硝酸甘油無效，繼續(xù)數(shù)小時(shí)發(fā)作，惶惶不可整天-根本不是冠心病靜息ECG-ST-T改動(dòng) -均缺乏以診斷為CHD 無典型病癥 T波改動(dòng)，沒有演化的冠狀T波運(yùn)動(dòng)ECG實(shí)驗(yàn)踏板，踏車-也不能診斷為CHD 無典型AP 假陽性率高達(dá)30-40% 假陰性率高達(dá)20%靜息同位素心肌灌注影象-對(duì)

27、CHD診斷無價(jià)值 無病癥，無OMI史CXR-對(duì)無OMI的CHD-無診斷價(jià)值靜息超聲-對(duì)無MI的CHD-無診斷價(jià)值.典型AP發(fā)作+發(fā)作時(shí)一過性ST段下移反復(fù)發(fā)作胸痛，病癥典型，口含NTG3-5分鐘均有效同位素運(yùn)動(dòng)心肌顯象-缺血再充填 準(zhǔn)確性95%運(yùn)動(dòng)心電圖+伴典型AP發(fā)作 準(zhǔn)確性90%運(yùn)動(dòng)藥物負(fù)荷echo-一過性RWMA準(zhǔn)確性8090%典型心絞痛發(fā)作史- 臨床準(zhǔn)確性90%診斷CHD 最有意義的證據(jù).心絞痛的治療誤區(qū)多年勞累性心絞痛，單純藥物治療出現(xiàn)，心衰回絕冠造檢查，盲目藥物治療，高?；颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重后果冠脈多支病變，不能，回絕搭橋，出現(xiàn)ReMI，CHF， 失去治療時(shí)機(jī)反對(duì)冠造，介入和，以致延誤治療

28、時(shí)機(jī)以介入出現(xiàn)再狹窄，出現(xiàn)再堵的理由，拒做血運(yùn)重建，產(chǎn)生不良后果.診斷ACS誤區(qū)典型AP發(fā)作者，來ER，被漏診而放走病癥不典型，老來急診，被留觀，多年診為CHD，最終冠造正常。胸痛發(fā)作時(shí)，不做ECG抓診斷根據(jù)胸痛緩解后，不復(fù)查ECGST段恢復(fù)情況，有始無終。TNTI檢查，未到7-8小時(shí)，就否認(rèn)ACS。對(duì)夜間發(fā)作的自發(fā)性AP 變異性的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)缺乏，放回后急性AMI。對(duì)初發(fā)勞力性和自發(fā)性AP發(fā)作，認(rèn)識(shí)缺乏，在ER或回家后發(fā)生AMI。不能嚴(yán)密察看病情，服藥不督促，發(fā)病不測(cè)血壓，心率和ECG，以致誤診。.的治療錯(cuò)誤僅給予普通治療，未加強(qiáng)治療，因不到位而難以控制發(fā)作反復(fù)發(fā)作時(shí)，僅給予，未加強(qiáng)控制復(fù)發(fā)，任其反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生，心衰和心源性休克對(duì)反復(fù)發(fā)作，心痛定無效者，不能及時(shí)給嗎啡，控制缺血，那么，心衰和心源性休克對(duì)一次缺血，下降者，不能及時(shí)診斷出，以致出現(xiàn)不良后果對(duì)反復(fù)心絞痛