COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療課件(PPT 43頁)

1、 COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 呼吸科 李玉蘋COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第1頁，共43頁。內(nèi) 容概述COPD并發(fā)侵襲性曲菌病病因和發(fā)病機制診斷治療臨床實例介紹COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第2頁，共43頁。COPD的定義Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a preventable and treatable disease characterized by airflow limitation that is not fully reversible .The airflow li

2、mitation is usually progressive and is associated with an abnormal inflammatory response of the lung to noxious particles or gases, primarily caused by cigarette smoking, although COPD affects the lungs, it also produces significant systemic consequences.COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第3頁，共43頁。AECOPD的定義 1具有下列一項

3、以上主要癥狀： 呼吸困難，痰量增加和咳膿性痰。并伴有以下至少一項次要癥狀： 在過去5天內(nèi)有上呼吸道感染、胸悶、流涕、無原因的發(fā)熱、喘息加重、呼吸次數(shù)和心率比平時增加20以上。Anthonisen（1987年）COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第4頁，共43頁。ATS/ERS Position Paper , Eur Resir J, 2004,23:932 Rodriguez-Roisin R, Chest. 2000;117:398S-401S COPD 患者在穩(wěn)定狀態(tài)下出現(xiàn)持續(xù)的癥狀惡化，超出平時的正常變異，并需要調(diào)整原治療方案。AECOPD的定義 2COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和

4、治療第5頁，共43頁。AECOPD 病原學Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385s 80% 感染 20% 非感染細菌病原體 40 - 50%病毒感染30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10% 其它？環(huán)境因素服藥的依從性差COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第6頁，共43頁。AECOPD與感染細菌：2/3的AECOPD患者呼吸道有細菌定植痰細菌培養(yǎng)陽性率40-60%最常見：流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌，占30%-50%其他：銅綠假單胞菌、腸桿菌、其他革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌、其他革蘭陽性菌，占10%-15%COPD合并侵襲性肺曲菌

5、病的診斷和治療第7頁，共43頁。AECOPD與感染非典型病原體：肺炎衣原體和肺炎支原體，占5%-15%病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，占30%真菌？曲菌COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第8頁，共43頁。曲菌病的疾病譜根據(jù)宿主全身、局部的免疫狀態(tài)和吸入曲菌孢子的數(shù)量多少可表現(xiàn)為以下類型：定植過敏侵襲性急性、亞急性侵襲性肺曲菌病慢性壞死性肺曲菌病曲菌性氣管支氣管炎非侵襲性（腐物寄生：曲菌球）COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第9頁，共43頁。病理 血管侵犯， 無血管侵犯， 無血管侵犯，菌絲 凝固性壞死，出血梗死 肉芽腫性炎癥，炎癥壞死 局限在存在的空

6、 洞，無組織侵犯宿主 持續(xù)而嚴重的 粒細胞正常免疫抑制宿主：CGD 以前結(jié)構性肺病 粒細胞減少 激素治療，非粒細胞減少干細胞移植 輕度免疫損害 GVHD 實體器官移植宿主疾病過程 數(shù)天數(shù)周 數(shù)周數(shù)月 數(shù)月數(shù)年 IPA伴血管侵犯IPA無血管侵犯慢性侵襲性菌絲侵犯組織肺曲菌病的慢性形式COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第10頁，共43頁。內(nèi) 容COPD并發(fā)侵襲性曲菌病病因和發(fā)病機制診斷治療COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第11頁，共43頁。危險因素支氣管肺結(jié)構的改變反復使用激素（激素抑制肺泡巨噬細胞對曲菌孢子的吞噬作用，同時激素促進曲菌孢子發(fā)芽形成菌絲）病毒感染（流感病毒、CMV感染）反

7、復住院和廣譜抗生素的使用合并癥的影響（營養(yǎng)不良，糖尿病和嗜酒等）COPD合并IPA的病因及機制COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第12頁，共43頁。COPD合并IPA的病因及機制有創(chuàng)的醫(yī)療措施氣管插管、氣管切開、呼吸機及導管吸痰等，導致呼吸道機械損傷及外源性污染，也易致真菌感染；氣道的干預，直接降低氣道局部的抵抗力，更易發(fā)生真菌感染；酸堿失衡、CO2潴留以及靜脈高營養(yǎng)引起的酸性環(huán)境適宜真菌生長老年人，病程遷延，高齡及機體免疫功能低下等因素也增加了真菌感染的可能性牛穎梅,童朝暉.慢性阻塞性肺疾病合并侵襲性肺曲霉病的研究進展.中華結(jié)核和呼吸雜志2009年4月第32卷第4期295-297COPD

8、合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第13頁，共43頁。COPD合并曲霉菌感染的類型曲霉球慢性肺曲霉病慢性空洞形成性曲霉病慢性纖維化性曲霉病慢性壞死性曲霉病亞急性肺侵襲性曲霉病Wouter Meersseman,Fungal infections in COPD. Presented at 4th Trends in Medical Mycology (TIMM), Athens, Grace, Oct.18-21, 2009COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第14頁，共43頁。診斷-COPD合并慢性IPA的臨床表現(xiàn)無特異的臨床表現(xiàn)除原發(fā)病的癥狀、體征外，在疾病治療過程中，尤其是在疾病趨于好轉(zhuǎn)時

9、可出現(xiàn)不明原因的低熱、咳嗽、胸痛、咯血及呼吸困難，而且患者既往或者目前在應用多種廣譜抗菌藥物及激素的情況下，應考慮合并IPA的可能性臨床癥狀中尤以咯血具有提示性診斷價值牛穎梅,童朝暉.慢性阻塞性肺疾病合并侵襲性肺曲霉病的研究進展.中華結(jié)核和呼吸雜志2009年4月第32卷第4期295-297COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第15頁，共43頁。診斷-COPD合并急性IPA臨床特點以急性呼吸困難入院（表現(xiàn)為急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重）以嚴重的支氣管痙攣為主要表現(xiàn)；病人表現(xiàn)特有痛苦面容患者呼吸困難明顯，對激素，支氣管擴張劑和抗生素效果差，預后極差（死亡率達91%以上）多次痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)曲菌

10、，肺泡灌洗液或血清GM可升高；同時痰培養(yǎng)?？砂l(fā)現(xiàn)為多種病原菌混合感染支氣管鏡檢查COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第16頁，共43頁。診斷-COPD合并IPA的影像學特點COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第17頁，共43頁。COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第18頁，共43頁。COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第19頁，共43頁。COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第20頁，共43頁。CT提示兩上肺實變滲出尸檢提示兩上肺肺實質(zhì)壞死 和曲菌菌絲侵犯COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第21頁，共43頁。診斷-COPD合并急性IPA影像學特點肺部表現(xiàn)為段的實變或鍥形實變；結(jié)節(jié)；

11、結(jié)節(jié)伴空洞或磨玻璃陰影，可有少量胸腔積液（非特異性的抗生素治療無效的肺炎）COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第22頁，共43頁。診斷-COPD合并慢性IPA影像學特點肺部見多個空洞，空洞為厚壁、洞壁不規(guī)則，且常伴有空洞周圍浸潤陰影?？斩纯砂橛蟹尾繉嵶兒徒Y(jié)節(jié)狀改變。（可以一側(cè)為實變，另一側(cè)為空洞；空洞內(nèi)可有曲菌球，也可沒有）空洞和肺部浸潤陰影隨時間可慢慢擴大，肺實質(zhì)萎縮，周圍纖維化可伴有明顯的胸膜增厚COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第23頁，共43頁。COPD合并IPA的診斷P.Bulpa,A.Dive and Y.Sibille. Invasive pulmonary aspergi

12、llosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2007;30:782-800COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第24頁，共43頁。BALGM檢測優(yōu)于血清GM檢測Wouter Meersseman, Katrien Lagrou, Johan Maertens,et al., Galactomannan in Bronchoalveolar Lavage Fluid-A Tool for Diagnosing Aspergillosis in Intensive Care Unit Pa

13、tients. Am J Respir Crit Care Med Vol 177. pp 27-34, 2008COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第25頁，共43頁。伏立康唑可改善COPD合并IPA的患者預后2009年5月19th ECCMID報告Guinea J, Torres-Narbona M, Gijn P, et al., Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease: incidence, risk factors, and outcome. Clin Microb

14、iol Infect 2009;15(Suppl.4):P1747治療-COPD合并IPA的治療文獻COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第26頁，共43頁。研究目的和方法目的：在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者中，侵襲性肺曲霉?。↖PA）的發(fā)生率較高，盡管予以抗真菌治療，但死亡率仍很高。本研究評估了導致COPD合并IPA患者預后不佳的危險因素，以及抗真菌治療的效果方法：本研究前瞻性地收集了1999年11月至2008年3月就診的57例COPD合并IPA患者的信息，評價了臨床特征、合并細菌感染情況、激素/抗生素使用情況、抗真菌治療方案和預后等信息Guinea J, Torres-Narbona

15、M, Gijn P, et al., Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease: incidence, risk factors, and outcome. Clin Microbiol Infect 2009;15(Suppl.4):P1747COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第27頁，共43頁。研究結(jié)果 57例患者總死亡率為71.9% 四項獨立因素與不良預后相關(P 70%）與其它抗真菌藥物相比，使用伏立康唑治療可更顯著改善預后Guinea J, Torres-Narbo

16、na M, Gijn P, et al., Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease: incidence, risk factors, and outcome. Clin Microbiol Infect 2009;15(Suppl.4):P1747COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第30頁，共43頁。VERTIGO研究伏立康唑治療慢性肺曲霉病2009年TIMM會議報告Wouter Meersseman. Fungal infections in COPD. Present

17、ed at 4th Trends in Medical Mycology (TIMM), Athens, Grace, Oct.18-21, 2009COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第31頁，共43頁。Vertigo研究：基礎肺部情況Cadranel J, et al. Phase II trial of voriconazole for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. ATS May 200941位慢性肺病患者合并曲霉菌感染患者(氣道采樣)的基礎肺病情況COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第32頁，共43頁。Vertigo研

18、究:基礎危險因素 Cadranel J, et al. Phase II trial of voriconazole for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. ATS May 2009COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第33頁，共43頁。Vertigo研究：治療方案伏立康唑口服給藥起始劑量400mg 12小時 1次，共2次維持劑量200 mg 每日2次療程至少6個月，達到最佳反應后持續(xù)3個月給藥，最長不超過12個月Cadranel J, et al. Phase II trial of voriconazole for treatm

19、ent of chronic pulmonary aspergillosis. ATS May 2009COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第34頁，共43頁。Vertigo研究：6個月結(jié)果Cadranel J, et al. Phase II trial of voriconazole for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. ATS May 2009COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第35頁，共43頁。Vertigo研究：6個月結(jié)果Cadranel J, et al. Phase II trial of voriconazol

20、e for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. ATS May 2009CNPA：慢性壞死性肺曲霉病 CCPA：慢性空洞性肺曲霉病COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第36頁，共43頁。其它研究結(jié)果Juliette Camuset,Hilario Nunes,Marie-Christine Dombret,et al.,Treatment of Chronic Pulmonary Aspergillosis by Voriconazole in Nonimmunocompromised Patients. CHEST131,5 MAY,

21、2007:1435-1441應用伏立康唑治療CPA合并IPA后可控制患者病情的發(fā)展，明顯延長患者平均持續(xù)治療時間，患者治療時間更充裕預后更佳COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第37頁，共43頁。合理應用伏立康唑治療COPD合并IPA 2009年國際COPD雜志綜述Florence Ader,Anne-Lise Bienvenu,Blandine Rammaert,et al., Review:Management of invasive aspergillosis in patients with COPD: Rational use of voriconazole. Internatio

22、nal Journal of COPD 2009:4 279-287COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第38頁，共43頁。綜述目的伏立康唑是治療IPA的一線首選治療藥物應用伏立康唑治療COPD合并IPA時需考慮的特殊因素，包括COPD合并IPA的病生理過程診斷對開始抗真菌治療時機的影響Florence Ader,Anne-Lise Bienvenu,Blandine Rammaert,et al., Review:Management of invasive aspergillosis in patients with COPD: Rational use of voriconazole.

23、 International Journal of COPD 2009:4 279-287COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療第39頁，共43頁。綜述結(jié)論（1）COPD合并IPA的診斷與治療仍需更多探討高致死率和診斷治療延長有關：無特有癥狀，確診困難持續(xù)肺部感染，廣譜抗生素無效，CT胸片不正常時需重點檢查霉菌感染組織活檢、微生物學檢查、培養(yǎng)等是確診金標準，但難以獲得?？蓮澢w維支氣管采自深氣道分泌物和BAL的樣本培養(yǎng)和微生物學檢查敏感性和特異性約為50%結(jié)合非培養(yǎng)診斷工具如血清和/或BAL的GM與PCR及G試驗是重要的研究方向，可改善此類患者的總體預測值COPD患者出現(xiàn)快速進展的抗生素耐藥肺炎以及培養(yǎng)出曲霉菌或GM血清或BAL連續(xù)陽性時需考慮抗真菌治療Florence Ader,Anne-Lise Bienvenu,Blandine Rammaert,et al., Review:Management of invasive aspergillosis in patients with COPD: Rational use of voriconazole. International Journal of COPD 2009:4 279-287COPD合